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EPS PLAN MULTIEMPRESA
Tope Anual por Usuario: S/ 1,500,000.00
Desde
S/ 184.17/mes
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CONDICIONES GENERALES DEL
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS REGULARES
CLAUSULA PRIMERA.- ANTECEDENTES
LA EPS es una persona jurídica constituida con arreglo a lo dispuesto en la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobada mediante Ley N° 26790, así
como su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, y demás
normas complementarias.
LA EPS tiene por objeto exclusivo prestar servicios de atención para la salud llevando a
cabo sus operaciones en mérito a la autorización de funcionamiento que le ha otorgado la
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
LA ENTIDAD EMPLEADORA (EE) es la empresa o institución pública o privada que
emplea trabajadores bajo relación de dependencia; la que paga pensiones; y, las
cooperativas de trabajadores. Las EE se crean como personas jurídicas sujetas a lo
dispuesto en las normas de su constitución; y, a fin de otorgar coberturas de salud a sus
trabajadores contrata con las EPS programas o planes de salud elegidos por los
trabajadores, actuando como su representante a efectos contractuales.
La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las
prestaciones de Capa Simple definidas en el inciso f) del artículo 2° y en el Anexo 1 del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, las cuales
pueden ser prestadas por ESSALUD o por las EPS. Asimismo, la cobertura del citado
Régimen comprende las prestaciones de Capa Compleja definidas en el inciso g) del
artículo 2º del citado Reglamento, a cargo de ESSALUD.
Para efecto de las presentes Condiciones Generales entiéndase como "LOS
ASEGURADOS" a los trabajadores registrados en el Libro de Planillas de LA ENTIDAD
EMPLEADORA, y a sus derechohabientes legales.
CLAUSULA SEGUNDA.- OBJETO
Mediante el presente contrato, LA EPS brinda a los trabajadores de LA ENTIDAD
EMPLEADORA y a sus derechohabientes legales, las prestaciones de salud
correspondientes a la Capa Simple descrita en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N°
26790, constituyendo una cobertura obligatoria sujeta a los límites y condiciones señalados
más adelante.
Las partes podrán contratar una cobertura complementaria a la cobertura obligatoria que
comprenda las atenciones de salud correspondientes a la Capa Compleja.
La contratación de la cobertura complementaria es voluntaria y se regirá conforme a las
reglas establecidas en las Condiciones Particulares adjuntas al presente documento.
CONDICIONES GENERALES DEL
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS REGULARES
CLAUSULA PRIMERA.- ANTECEDENTES
LA EPS es una persona jurídica constituida con arreglo a lo dispuesto en la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobada mediante Ley N° 26790, así
como su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, y demás
normas complementarias.
LA EPS tiene por objeto exclusivo prestar servicios de atención para la salud llevando a
cabo sus operaciones en mérito a la autorización de funcionamiento que le ha otorgado la
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
LA ENTIDAD EMPLEADORA (EE) es la empresa o institución pública o privada que
emplea trabajadores bajo relación de dependencia; la que paga pensiones; y, las
cooperativas de trabajadores. Las EE se crean como personas jurídicas sujetas a lo
dispuesto en las normas de su constitución; y, a fin de otorgar coberturas de salud a sus
trabajadores contrata con las EPS programas o planes de salud elegidos por los
trabajadores, actuando como su representante a efectos contractuales.
La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las
prestaciones de Capa Simple definidas en el inciso f) del artículo 2° y en el Anexo 1 del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, las cuales
pueden ser prestadas por ESSALUD o por las EPS. Asimismo, la cobertura del citado
Régimen comprende las prestaciones de Capa Compleja definidas en el inciso g) del
artículo 2º del citado Reglamento, a cargo de ESSALUD.
Para efecto de las presentes Condiciones Generales entiéndase como "LOS
ASEGURADOS" a los trabajadores registrados en el Libro de Planillas de LA ENTIDAD
EMPLEADORA, y a sus derechohabientes legales.
CLAUSULA SEGUNDA.- OBJETO
Mediante el presente contrato, LA EPS brinda a los trabajadores de LA ENTIDAD
EMPLEADORA y a sus derechohabientes legales, las prestaciones de salud
correspondientes a la Capa Simple descrita en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N°
26790, constituyendo una cobertura obligatoria sujeta a los límites y condiciones señalados
más adelante.
Las partes podrán contratar una cobertura complementaria a la cobertura obligatoria que
comprenda las atenciones de salud correspondientes a la Capa Compleja.
La contratación de la cobertura complementaria es voluntaria y se regirá conforme a las
reglas establecidas en las Condiciones Particulares adjuntas al presente documento.
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CLAUSULA TERCERA.- COBERTURA OBLIGATORIA Y CONDICIONES DE
OTORGAMIENTO
LA EPS otorga cobertura obligatoria a LOS ASEGURADOS, consistente en las
prestaciones de recuperación de la salud y las prestaciones preventivas y promocionales
comprendidas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790.
La cobertura obligatoria incluye la atención de las contingencias de la Capa Simple y la
atención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
La cobertura obligatoria detallada en el Plan de Salud adjunto contempla los mismos
beneficios para todos LOS ASEGURADOS, independientemente de la remuneración del
trabajador. En tal sentido, sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes
son iguales para todos.
La cobertura obligatoria comprende la atención de todas las dolencias preexistentes y las
prestaciones que forman parte de la misma se otorgan sin límite de suma asegurada.
CLAUSULA CUARTA.- PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD
Como parte de la cobertura obligatoria, LA EPS otorgará a favor de LOS ASEGURADOS
prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica,
tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos
que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la Capa Simple,
incluyendo medicinas e insumos médicos.
Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad que
consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto,
extendiéndose al período del puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
Las prestaciones de recuperación de la salud se otorgan hasta la solución total de las
contingencias de la Capa Simple que aquejen a LOS ASEGURADOS.
CLAUSULA QUINTA.- PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula precedente, como parte de la cobertura
obligatoria, LA EPS otorgará prestaciones preventivo - promocionales, dirigidas a prevenir
la aparición de enfermedades; y, minimizar las causas y los factores de riesgo; comprende
las siguientes actividades:
Educación y promoción de la salud.
Inmunizaciones o vacunaciones.
Evaluación y control de riesgos.
Las prestaciones preventivo promocionales que se otorgan obligatoriamente deben
detallarse expresamente en el Plan de Salud, señalándose su periodicidad y otorgamiento
diferenciado por edad y sexo.
CLAUSULA TERCERA.- COBERTURA OBLIGATORIA Y CONDICIONES DE
OTORGAMIENTO
LA EPS otorga cobertura obligatoria a LOS ASEGURADOS, consistente en las
prestaciones de recuperación de la salud y las prestaciones preventivas y promocionales
comprendidas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790.
La cobertura obligatoria incluye la atención de las contingencias de la Capa Simple y la
atención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo.
La cobertura obligatoria detallada en el Plan de Salud adjunto contempla los mismos
beneficios para todos LOS ASEGURADOS, independientemente de la remuneración del
trabajador. En tal sentido, sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes
son iguales para todos.
La cobertura obligatoria comprende la atención de todas las dolencias preexistentes y las
prestaciones que forman parte de la misma se otorgan sin límite de suma asegurada.
CLAUSULA CUARTA.- PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD
Como parte de la cobertura obligatoria, LA EPS otorgará a favor de LOS ASEGURADOS
prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica,
tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos
que sean necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la Capa Simple,
incluyendo medicinas e insumos médicos.
Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad que
consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto,
extendiéndose al período del puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
Las prestaciones de recuperación de la salud se otorgan hasta la solución total de las
contingencias de la Capa Simple que aquejen a LOS ASEGURADOS.
CLAUSULA QUINTA.- PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula precedente, como parte de la cobertura
obligatoria, LA EPS otorgará prestaciones preventivo - promocionales, dirigidas a prevenir
la aparición de enfermedades; y, minimizar las causas y los factores de riesgo; comprende
las siguientes actividades:
Educación y promoción de la salud.
Inmunizaciones o vacunaciones.
Evaluación y control de riesgos.
Las prestaciones preventivo promocionales que se otorgan obligatoriamente deben
detallarse expresamente en el Plan de Salud, señalándose su periodicidad y otorgamiento
diferenciado por edad y sexo.
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En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención
preventiva, esta será considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones
previstas en el Plan de Salud.
CLAUSULA SEXTA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS
CONTRATADAS
1. Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria en las presentes Condiciones
Generales:
a) Las prestaciones económicas de cualquier índole, salvo las que fueran
materia de pacto especial;
b) Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, aunque no fueren amparadas
por el asegurador;
c) Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o
rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria;
- Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
. Cirugía Plástica
. Odontología de Estética
- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia
- Curas de reposo y del sueño
- Lentes de contacto.
d) Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
2. LA EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de rueda,
anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o
intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la
determinación de tales limitaciones serán de aplicación las normas que dicte ESSALUD.
Las exclusiones y limitaciones deberán constar en el Plan de Salud.
CLAUSULA SETIMA.- DE LOS ASEGURADOS DE LA COBERTURA OBLIGATORIA
LA EPS otorgará la cobertura obligatoria mencionada en las cláusulas anteriores a los
trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA y a sus derechohabientes, siempre que
mantengan la condición de dependencia y de afiliados regulares del Régimen Contributivo
de la Seguridad Social en Salud y en tanto no elijan que ESSALUD les otorgue íntegramente
la cobertura del citado Régimen.
En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención
preventiva, esta será considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones
previstas en el Plan de Salud.
CLAUSULA SEXTA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS
CONTRATADAS
1. Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria en las presentes Condiciones
Generales:
a) Las prestaciones económicas de cualquier índole, salvo las que fueran
materia de pacto especial;
b) Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, aunque no fueren amparadas
por el asegurador;
c) Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o
rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria;
- Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
. Cirugía Plástica
. Odontología de Estética
- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia
- Curas de reposo y del sueño
- Lentes de contacto.
d) Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
2. LA EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de rueda,
anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o
intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la
determinación de tales limitaciones serán de aplicación las normas que dicte ESSALUD.
Las exclusiones y limitaciones deberán constar en el Plan de Salud.
CLAUSULA SETIMA.- DE LOS ASEGURADOS DE LA COBERTURA OBLIGATORIA
LA EPS otorgará la cobertura obligatoria mencionada en las cláusulas anteriores a los
trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA y a sus derechohabientes, siempre que
mantengan la condición de dependencia y de afiliados regulares del Régimen Contributivo
de la Seguridad Social en Salud y en tanto no elijan que ESSALUD les otorgue íntegramente
la cobertura del citado Régimen.
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CLAUSULA OCTAVA.- PERSONAS NO INCLUIDAS EN LA COBERTURA
OBLIGATORIA
LA EPS no brindará cobertura obligatoria a las personas destacadas en LA ENTIDAD
EMPLEADORA por alguna empresa o entidad que se dedique a la intermediación laboral
que le provea de mano de obra o de servicios de cualquier clase. En tales casos, la
cobertura obligatoria debe ser contratada por la empresa o entidad que se dedica a la
intermediación laboral.
Tampoco se otorgará cobertura a los trabajadores de los contratistas o subcontratistas de
LA ENTIDAD EMPLEADORA, ni a los trabajadores independientes, ni a las personas que
han celebrado convenios de prácticas pre-profesionales o de formación laboral juvenil con
LA ENTIDAD EMPLEADORA, o cualquier otra persona que no tenga la calidad de
asegurado regular del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como a
los trabajadores que hayan elegido mantener íntegramente su cobertura en ESSALUD.
CLAUSULA NOVENA.- DERECHO DE COBERTURA OBLIGATORIA
Los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA que hayan elegido el Plan de Salud
gozarán de su cobertura, siempre que cumplan con alguno de los siguientes requisitos:
- Cuenten con tres meses consecutivos de aportaciones al Régimen Contributivo de
la Seguridad Social en Salud; o,
- Cuenten con cuatro meses de aportaciones no consecutivas al Régimen Contributivo
de la Seguridad Social en Salud dentro de los seis meses calendario anteriores al
mes en que se inició la contingencia.
- En el caso de maternidad, la condición adicional para el goce de las prestaciones es
que el titular del seguro se encuentre afiliado al Régimen Contributivo de la Seguridad
Social en Salud al tiempo de la concepción.
- En caso de accidente basta que exista afiliación a LA EPS.
- Se encuentren gozando del derecho de latencia descrito en la cláusula siguiente.
Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en
el que se requiere la prestación.
La cobertura obligatoria a favor de LOS ASEGURADOS se iniciará el primer día del mes
siguiente a la fecha de la suscripción del presente contrato. Asimismo, los trabajadores que
ingresen a LA ENTIDAD EMPLEADORA con posterioridad a la suscripción del presente
contrato, y que opten por la cobertura de LA EPS, serán cubiertos desde la fecha de inicio
de sus labores. En ambos casos se deberá cumplir con cualquiera de los requisitos
mencionados en la presente cláusula.
Los trabajadores que optaron por mantener su cobertura en ESSALUD y que
posteriormente decidan incorporarse al Plan de Salud contratado, iniciarán su cobertura a
partir del primer día del mes siguiente a la fecha en que solicitaron a su empleador su
incorporación a dicho Plan.
En caso de maternidad, ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del trabajador,
o de sus hijas derechohabientes, la condición para el goce de la cobertura del presente
CLAUSULA OCTAVA.- PERSONAS NO INCLUIDAS EN LA COBERTURA
OBLIGATORIA
LA EPS no brindará cobertura obligatoria a las personas destacadas en LA ENTIDAD
EMPLEADORA por alguna empresa o entidad que se dedique a la intermediación laboral
que le provea de mano de obra o de servicios de cualquier clase. En tales casos, la
cobertura obligatoria debe ser contratada por la empresa o entidad que se dedica a la
intermediación laboral.
Tampoco se otorgará cobertura a los trabajadores de los contratistas o subcontratistas de
LA ENTIDAD EMPLEADORA, ni a los trabajadores independientes, ni a las personas que
han celebrado convenios de prácticas pre-profesionales o de formación laboral juvenil con
LA ENTIDAD EMPLEADORA, o cualquier otra persona que no tenga la calidad de
asegurado regular del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como a
los trabajadores que hayan elegido mantener íntegramente su cobertura en ESSALUD.
CLAUSULA NOVENA.- DERECHO DE COBERTURA OBLIGATORIA
Los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA que hayan elegido el Plan de Salud
gozarán de su cobertura, siempre que cumplan con alguno de los siguientes requisitos:
- Cuenten con tres meses consecutivos de aportaciones al Régimen Contributivo de
la Seguridad Social en Salud; o,
- Cuenten con cuatro meses de aportaciones no consecutivas al Régimen Contributivo
de la Seguridad Social en Salud dentro de los seis meses calendario anteriores al
mes en que se inició la contingencia.
- En el caso de maternidad, la condición adicional para el goce de las prestaciones es
que el titular del seguro se encuentre afiliado al Régimen Contributivo de la Seguridad
Social en Salud al tiempo de la concepción.
- En caso de accidente basta que exista afiliación a LA EPS.
- Se encuentren gozando del derecho de latencia descrito en la cláusula siguiente.
Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en
el que se requiere la prestación.
La cobertura obligatoria a favor de LOS ASEGURADOS se iniciará el primer día del mes
siguiente a la fecha de la suscripción del presente contrato. Asimismo, los trabajadores que
ingresen a LA ENTIDAD EMPLEADORA con posterioridad a la suscripción del presente
contrato, y que opten por la cobertura de LA EPS, serán cubiertos desde la fecha de inicio
de sus labores. En ambos casos se deberá cumplir con cualquiera de los requisitos
mencionados en la presente cláusula.
Los trabajadores que optaron por mantener su cobertura en ESSALUD y que
posteriormente decidan incorporarse al Plan de Salud contratado, iniciarán su cobertura a
partir del primer día del mes siguiente a la fecha en que solicitaron a su empleador su
incorporación a dicho Plan.
En caso de maternidad, ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del trabajador,
o de sus hijas derechohabientes, la condición para el goce de la cobertura del presente
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contrato es que el trabajador se encuentre afiliado al Régimen Contributivo de la Seguridad
Social en Salud al tiempo de la concepción.
CLAUSULA DECIMA.- DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA DE DESEMPLEO
En caso de desempleo o de suspensión perfecta de labores, los trabajadores regulares
que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos,
durante los tres años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores y sus
derechohabientes, tienen derecho a las prestaciones previstas en las Cláusulas Cuarta y
Quinta de las presentes Condiciones Generales, a razón de dos meses de latencia por cada
cinco meses de aportación, conforme a lo establecido en el Decreto de Urgencia N° 008-
2000 y los artículos 11° y 12° del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
Los períodos de latencia que se generen no podrán exceder de doce meses consecutivos,
contados a partir de la fecha de cese o pérdida de la cobertura ocasionada por la
suspensión perfecta de labores.
Los períodos de aportación que se hayan computado efectivamente para otorgar los
períodos de latencia, no se considerarán para el cómputo de los períodos de calificación de
los próximos períodos de latencia que se generen.
Las prestaciones se brindarán de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N° 004-
2000-TR, que modifica los artículos 37° y 38° del Decreto Supremo No. 009-97-SA.
LOS ASEGURADOS tienen derecho a las prestaciones contempladas en la presente
cláusula, aun cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla con el pago de las
aportaciones correspondientes a los períodos computables para acceder a tal derecho, sin
perjuicio de las facultades de LA EPS de cobrar las obligaciones que pudiera estar
adeudando LA ENTIDAD EMPLEADORA por tales períodos.
LA EPS se obliga a otorgar la cobertura obligatoria descrita en el presente contrato a los
trabajadores que hayan disuelto su vínculo laboral con LA ENTIDAD EMPLEADORA antes
del inicio de vigencia de las presentes Condiciones Generales, siempre que se encuentren
gozando del derecho de latencia y hasta completar seis (6) meses posteriores al cese de la
relación laboral.
Cuando una entidad empleadora cambia de EPS, la nueva EPS contratada deberá asumir
las obligaciones de la anterior derivadas de la aplicación del artículo 37° del Decreto
Supremo No. 009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo N° 004-2000-TR.
Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de
LA EPS, correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre
suspendido en forma perfecta, salvo los copagos.
CLAUSULA DECIMO PRIMERA.- LUGAR DE PRESTACION DEL SERVICIO
Las prestaciones, ya sean las correspondientes a la cobertura obligatoria o a la cobertura
complementaria, se otorgarán en los establecimientos indicados en el Plan de Salud, en el
cual consta la dirección de los establecimientos y su número de registro ante SUSALUD.
contrato es que el trabajador se encuentre afiliado al Régimen Contributivo de la Seguridad
Social en Salud al tiempo de la concepción.
CLAUSULA DECIMA.- DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA DE DESEMPLEO
En caso de desempleo o de suspensión perfecta de labores, los trabajadores regulares
que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos,
durante los tres años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores y sus
derechohabientes, tienen derecho a las prestaciones previstas en las Cláusulas Cuarta y
Quinta de las presentes Condiciones Generales, a razón de dos meses de latencia por cada
cinco meses de aportación, conforme a lo establecido en el Decreto de Urgencia N° 008-
2000 y los artículos 11° y 12° del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
Los períodos de latencia que se generen no podrán exceder de doce meses consecutivos,
contados a partir de la fecha de cese o pérdida de la cobertura ocasionada por la
suspensión perfecta de labores.
Los períodos de aportación que se hayan computado efectivamente para otorgar los
períodos de latencia, no se considerarán para el cómputo de los períodos de calificación de
los próximos períodos de latencia que se generen.
Las prestaciones se brindarán de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N° 004-
2000-TR, que modifica los artículos 37° y 38° del Decreto Supremo No. 009-97-SA.
LOS ASEGURADOS tienen derecho a las prestaciones contempladas en la presente
cláusula, aun cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla con el pago de las
aportaciones correspondientes a los períodos computables para acceder a tal derecho, sin
perjuicio de las facultades de LA EPS de cobrar las obligaciones que pudiera estar
adeudando LA ENTIDAD EMPLEADORA por tales períodos.
LA EPS se obliga a otorgar la cobertura obligatoria descrita en el presente contrato a los
trabajadores que hayan disuelto su vínculo laboral con LA ENTIDAD EMPLEADORA antes
del inicio de vigencia de las presentes Condiciones Generales, siempre que se encuentren
gozando del derecho de latencia y hasta completar seis (6) meses posteriores al cese de la
relación laboral.
Cuando una entidad empleadora cambia de EPS, la nueva EPS contratada deberá asumir
las obligaciones de la anterior derivadas de la aplicación del artículo 37° del Decreto
Supremo No. 009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo N° 004-2000-TR.
Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de
LA EPS, correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre
suspendido en forma perfecta, salvo los copagos.
CLAUSULA DECIMO PRIMERA.- LUGAR DE PRESTACION DEL SERVICIO
Las prestaciones, ya sean las correspondientes a la cobertura obligatoria o a la cobertura
complementaria, se otorgarán en los establecimientos indicados en el Plan de Salud, en el
cual consta la dirección de los establecimientos y su número de registro ante SUSALUD.
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En casos de emergencia se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en
otros establecimientos, con cargo a rembolsar los gastos incurridos; sólo en los casos de
prestaciones brindadas en lugares donde no existan Entidades Vinculadas al Plan de Salud
contratado, el reembolso de los gastos se efectuará de acuerdo a las condiciones
establecidas en la Red 1 del Plan de Salud.
LA EPS informará a LA ENTIDAD EMPLEADORA de la interrupción o cese del servicio
que brinde en alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Salud,
dentro de los plazos siguientes:
1. En el caso que sea el establecimiento el que tome la decisión de interrumpir el servicio,
en un plazo no menor a cinco (5) días hábiles previos al cese.
2. En el caso de suspensión de la inscripción en el Registro de SUSALUD, en un plazo no
mayor a dos (2) días hábiles de recibida la notificación por LA EPS.
Se entenderá cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, la que a su vez, en el día, deberá poner en conocimiento de
este hecho a LOS ASEGURADOS.
CLAUSULA DECIMO SEGUNDA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS
De conformidad con el artículo 62° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, LA EPS es
responsable frente a LOS ASEGURADOS por los servicios que preste con infraestructura
propia o de terceros, ya sea por las prestaciones correspondientes a la cobertura obligatoria
o a la cobertura complementaria, sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en
otras personas naturales o jurídicas.
CLAUSULA DECIMO TERCERA.- APORTES
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria, LA ENTIDAD
EMPLEADORA pagará a LA EPS los aportes indicados en los anexos adjuntos, los mismos
que incluyen los tributos de ley.
Los aportes serán pagados mensualmente, debiendo cancelarse antes de la fecha de pago
de las aportaciones a ESSALUD por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
La falta de pago oportuno de los aportes pactados determina la aplicación de intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o, en su defecto, por las
tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente, hasta su total
cancelación, sin necesidad de intimación para la constitución en mora.
Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de
LA EPS, correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre
suspendido en forma perfecta, salvo los copagos.
En casos de emergencia se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en
otros establecimientos, con cargo a rembolsar los gastos incurridos; sólo en los casos de
prestaciones brindadas en lugares donde no existan Entidades Vinculadas al Plan de Salud
contratado, el reembolso de los gastos se efectuará de acuerdo a las condiciones
establecidas en la Red 1 del Plan de Salud.
LA EPS informará a LA ENTIDAD EMPLEADORA de la interrupción o cese del servicio
que brinde en alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Salud,
dentro de los plazos siguientes:
1. En el caso que sea el establecimiento el que tome la decisión de interrumpir el servicio,
en un plazo no menor a cinco (5) días hábiles previos al cese.
2. En el caso de suspensión de la inscripción en el Registro de SUSALUD, en un plazo no
mayor a dos (2) días hábiles de recibida la notificación por LA EPS.
Se entenderá cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, la que a su vez, en el día, deberá poner en conocimiento de
este hecho a LOS ASEGURADOS.
CLAUSULA DECIMO SEGUNDA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS
De conformidad con el artículo 62° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, LA EPS es
responsable frente a LOS ASEGURADOS por los servicios que preste con infraestructura
propia o de terceros, ya sea por las prestaciones correspondientes a la cobertura obligatoria
o a la cobertura complementaria, sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en
otras personas naturales o jurídicas.
CLAUSULA DECIMO TERCERA.- APORTES
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria, LA ENTIDAD
EMPLEADORA pagará a LA EPS los aportes indicados en los anexos adjuntos, los mismos
que incluyen los tributos de ley.
Los aportes serán pagados mensualmente, debiendo cancelarse antes de la fecha de pago
de las aportaciones a ESSALUD por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
La falta de pago oportuno de los aportes pactados determina la aplicación de intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o, en su defecto, por las
tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente, hasta su total
cancelación, sin necesidad de intimación para la constitución en mora.
Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de
LA EPS, correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre
suspendido en forma perfecta, salvo los copagos.
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CLAUSULA DECIMO CUARTA.- REEMBOLSO DE LAS PRESTACIONES
Cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla la obligación de pago de los aportes, y
ocurra una contingencia a alguno de LOS ASEGURADOS, LA EPS se encuentra obligada
a cubrirlo.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, en concordancia con lo dispuesto en el
Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado mediante Decreto Supremo N°
020-2006-TR, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD EMPLEADORA el
reembolso de los gastos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas
máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.
CLAUSULA DECIMO QUINTA.- DERECHO DE REPETICION
LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a cumplir las normas de salud ocupacional que se
establezcan con arreglo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento
comprobado de las normas antes señaladas, LA EPS se encuentra obligada a cubrirla.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA
ENTIDAD EMPLEADORA el reembolso de los costos de todas las prestaciones brindadas,
conforme a lo dispuesto en el Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado
por el Decreto Supremo N° 020-2006-TR, incluyendo los intereses compensatorios y
moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas activas máximas
autorizadas por la Ley o por la autoridad competente.
CLAUSULA DECIMO SEXTA.- COPAGOS
En concordancia con lo dispuesto en el Artículo 42° del Decreto Supremo N° 009-97-SA,
las prestaciones materia del presente contrato están sujetas a copagos a cargo de LOS
ASEGURADOS, los cuales se indican en el Plan de Salud elegido.
Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la
votación, los copagos no excederán el 2% de la remuneración mensual del trabajador por
cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10% de dicho ingreso por cada atención de
carácter hospitalario.
No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia mientras
subsista el estado de grave riesgo para la vida o la salud de LOS ASEGURADOS, ni la
prestación de maternidad correspondiente a la Capa Simple, ni las prestaciones preventivas
y promocionales.
CLAUSULA DECIMO SÉTIMA.- REAJUSTE DE APORTES O COPAGOS
LA EPS podrá reajustar el monto de los aportes y/o copagos, únicamente por las causales
que detallada y expresamente constan en las presentes Condiciones Generales del
Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para afiliados regulares,
o adenda, correspondiente al Plan de Salud elegido, siempre que se cumpla con las
condiciones señaladas en la presente cláusula.
CLAUSULA DECIMO CUARTA.- REEMBOLSO DE LAS PRESTACIONES
Cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla la obligación de pago de los aportes, y
ocurra una contingencia a alguno de LOS ASEGURADOS, LA EPS se encuentra obligada
a cubrirlo.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, en concordancia con lo dispuesto en el
Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado mediante Decreto Supremo N°
020-2006-TR, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD EMPLEADORA el
reembolso de los gastos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas
máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.
CLAUSULA DECIMO QUINTA.- DERECHO DE REPETICION
LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a cumplir las normas de salud ocupacional que se
establezcan con arreglo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento
comprobado de las normas antes señaladas, LA EPS se encuentra obligada a cubrirla.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA
ENTIDAD EMPLEADORA el reembolso de los costos de todas las prestaciones brindadas,
conforme a lo dispuesto en el Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado
por el Decreto Supremo N° 020-2006-TR, incluyendo los intereses compensatorios y
moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas activas máximas
autorizadas por la Ley o por la autoridad competente.
CLAUSULA DECIMO SEXTA.- COPAGOS
En concordancia con lo dispuesto en el Artículo 42° del Decreto Supremo N° 009-97-SA,
las prestaciones materia del presente contrato están sujetas a copagos a cargo de LOS
ASEGURADOS, los cuales se indican en el Plan de Salud elegido.
Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la
votación, los copagos no excederán el 2% de la remuneración mensual del trabajador por
cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10% de dicho ingreso por cada atención de
carácter hospitalario.
No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia mientras
subsista el estado de grave riesgo para la vida o la salud de LOS ASEGURADOS, ni la
prestación de maternidad correspondiente a la Capa Simple, ni las prestaciones preventivas
y promocionales.
CLAUSULA DECIMO SÉTIMA.- REAJUSTE DE APORTES O COPAGOS
LA EPS podrá reajustar el monto de los aportes y/o copagos, únicamente por las causales
que detallada y expresamente constan en las presentes Condiciones Generales del
Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para afiliados regulares,
o adenda, correspondiente al Plan de Salud elegido, siempre que se cumpla con las
condiciones señaladas en la presente cláusula.
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