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EPS PLAN MULTIEMPRESA + ADC 1 O EPS PLAN ESTANDAR
Tope Anual por Usuario: S/ 2,500,000.00
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S/ 219.88/mes
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CONDICIONES GENERALES DEL
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS REGULARES
CLAUSULA PRIMERA.- ANTECEDENTES
LA EPS es una persona jurídica constituida con arreglo a lo dispuesto en la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobada mediante Ley N° 26790, así
como su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, y demás
normas complementarias.
LA EPS tiene por objeto exclusivo prestar servicios de atención para la salud llevando a
cabo sus operaciones en mérito a la autorización de funcionamiento que le ha otorgado la
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
LA ENTIDAD EMPLEADORA (EE) es la empresa o institución pública o privada que
emplea trabajadores bajo relación de dependencia; la que paga pensiones; y, las
cooperativas de trabajadores. Las EE se crean como personas jurídicas sujetas a lo
dispuesto en las normas de su constitución; y, a fin de otorgar coberturas de salud a sus
trabajadores contrata con las EPS programas o planes de salud elegidos por los
trabajadores, actuando como su representante a efectos contractuales.
La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las
prestaciones de Capa Simple definidas en el inciso f) del artículo 2° y en el Anexo 1 del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, las cuales
pueden ser prestadas por ESSALUD o por las EPS. Asimismo, la cobertura del citado
Régimen comprende las prestaciones de Capa Compleja definidas en el inciso g) del
artículo 2º del citado Reglamento, a cargo de ESSALUD.
Para efecto de las presentes Condiciones Generales entiéndase como "LOS
ASEGURADOS" a los trabajadores registrados en el Libro de Planillas de LA ENTIDAD
EMPLEADORA, y a sus derechohabientes legales.
CLAUSULA SEGUNDA.- OBJETO
Mediante el presente contrato, LA EPS brinda a los trabajadores de LA ENTIDAD
EMPLEADORA y a sus derechohabientes legales, las prestaciones de salud
correspondientes a la Capa Simple descrita en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N°
26790, constituyendo una cobertura obligatoria sujeta a los límites y condiciones señalados
más adelante.
Las partes podrán contratar una cobertura complementaria a la cobertura obligatoria que
comprenda las atenciones de salud correspondientes a la Capa Compleja.
La contratación de la cobertura complementaria es voluntaria y se regirá conforme a las
reglas establecidas en las Condiciones Particulares adjuntas al presente documento.
CONDICIONES GENERALES DEL
CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS REGULARES
CLAUSULA PRIMERA.- ANTECEDENTES
LA EPS es una persona jurídica constituida con arreglo a lo dispuesto en la Ley de
Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobada mediante Ley N° 26790, así
como su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, y demás
normas complementarias.
LA EPS tiene por objeto exclusivo prestar servicios de atención para la salud llevando a
cabo sus operaciones en mérito a la autorización de funcionamiento que le ha otorgado la
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
LA ENTIDAD EMPLEADORA (EE) es la empresa o institución pública o privada que
emplea trabajadores bajo relación de dependencia; la que paga pensiones; y, las
cooperativas de trabajadores. Las EE se crean como personas jurídicas sujetas a lo
dispuesto en las normas de su constitución; y, a fin de otorgar coberturas de salud a sus
trabajadores contrata con las EPS programas o planes de salud elegidos por los
trabajadores, actuando como su representante a efectos contractuales.
La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las
prestaciones de Capa Simple definidas en el inciso f) del artículo 2° y en el Anexo 1 del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, las cuales
pueden ser prestadas por ESSALUD o por las EPS. Asimismo, la cobertura del citado
Régimen comprende las prestaciones de Capa Compleja definidas en el inciso g) del
artículo 2º del citado Reglamento, a cargo de ESSALUD.
Para efecto de las presentes Condiciones Generales entiéndase como "LOS
ASEGURADOS" a los trabajadores registrados en el Libro de Planillas de LA ENTIDAD
EMPLEADORA, y a sus derechohabientes legales.
CLAUSULA SEGUNDA.- OBJETO
Mediante el presente contrato, LA EPS brinda a los trabajadores de LA ENTIDAD
EMPLEADORA y a sus derechohabientes legales, las prestaciones de salud
correspondientes a la Capa Simple descrita en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N°
26790, constituyendo una cobertura obligatoria sujeta a los límites y condiciones señalados
más adelante.
Las partes podrán contratar una cobertura complementaria a la cobertura obligatoria que
comprenda las atenciones de salud correspondientes a la Capa Compleja.
La contratación de la cobertura complementaria es voluntaria y se regirá conforme a las
reglas establecidas en las Condiciones Particulares adjuntas al presente documento.
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En casos de emergencia se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en
otros establecimientos, con cargo a rembolsar los gastos incurridos; sólo en los casos de
prestaciones brindadas en lugares donde no existan Entidades Vinculadas al Plan de Salud
contratado, el reembolso de los gastos se efectuará de acuerdo a las condiciones
establecidas en la Red 1 del Plan de Salud.
LA EPS informará a LA ENTIDAD EMPLEADORA de la interrupción o cese del servicio
que brinde en alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Salud,
dentro de los plazos siguientes:
1. En el caso que sea el establecimiento el que tome la decisión de interrumpir el servicio,
en un plazo no menor a cinco (5) días hábiles previos al cese.
2. En el caso de suspensión de la inscripción en el Registro de SUSALUD, en un plazo no
mayor a dos (2) días hábiles de recibida la notificación por LA EPS.
Se entenderá cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, la que a su vez, en el día, deberá poner en conocimiento de
este hecho a LOS ASEGURADOS.
CLAUSULA DECIMO SEGUNDA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS
De conformidad con el artículo 62° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, LA EPS es
responsable frente a LOS ASEGURADOS por los servicios que preste con infraestructura
propia o de terceros, ya sea por las prestaciones correspondientes a la cobertura obligatoria
o a la cobertura complementaria, sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en
otras personas naturales o jurídicas.
CLAUSULA DECIMO TERCERA.- APORTES
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria, LA ENTIDAD
EMPLEADORA pagará a LA EPS los aportes indicados en los anexos adjuntos, los mismos
que incluyen los tributos de ley.
Los aportes serán pagados mensualmente, debiendo cancelarse antes de la fecha de pago
de las aportaciones a ESSALUD por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
La falta de pago oportuno de los aportes pactados determina la aplicación de intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o, en su defecto, por las
tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente, hasta su total
cancelación, sin necesidad de intimación para la constitución en mora.
Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de
LA EPS, correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre
suspendido en forma perfecta, salvo los copagos.
En casos de emergencia se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en
otros establecimientos, con cargo a rembolsar los gastos incurridos; sólo en los casos de
prestaciones brindadas en lugares donde no existan Entidades Vinculadas al Plan de Salud
contratado, el reembolso de los gastos se efectuará de acuerdo a las condiciones
establecidas en la Red 1 del Plan de Salud.
LA EPS informará a LA ENTIDAD EMPLEADORA de la interrupción o cese del servicio
que brinde en alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Salud,
dentro de los plazos siguientes:
1. En el caso que sea el establecimiento el que tome la decisión de interrumpir el servicio,
en un plazo no menor a cinco (5) días hábiles previos al cese.
2. En el caso de suspensión de la inscripción en el Registro de SUSALUD, en un plazo no
mayor a dos (2) días hábiles de recibida la notificación por LA EPS.
Se entenderá cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, la que a su vez, en el día, deberá poner en conocimiento de
este hecho a LOS ASEGURADOS.
CLAUSULA DECIMO SEGUNDA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS
De conformidad con el artículo 62° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, LA EPS es
responsable frente a LOS ASEGURADOS por los servicios que preste con infraestructura
propia o de terceros, ya sea por las prestaciones correspondientes a la cobertura obligatoria
o a la cobertura complementaria, sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en
otras personas naturales o jurídicas.
CLAUSULA DECIMO TERCERA.- APORTES
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria, LA ENTIDAD
EMPLEADORA pagará a LA EPS los aportes indicados en los anexos adjuntos, los mismos
que incluyen los tributos de ley.
Los aportes serán pagados mensualmente, debiendo cancelarse antes de la fecha de pago
de las aportaciones a ESSALUD por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
La falta de pago oportuno de los aportes pactados determina la aplicación de intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o, en su defecto, por las
tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente, hasta su total
cancelación, sin necesidad de intimación para la constitución en mora.
Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de
LA EPS, correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre
suspendido en forma perfecta, salvo los copagos.
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CLAUSULA DECIMO CUARTA.- REEMBOLSO DE LAS PRESTACIONES
Cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla la obligación de pago de los aportes, y
ocurra una contingencia a alguno de LOS ASEGURADOS, LA EPS se encuentra obligada
a cubrirlo.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, en concordancia con lo dispuesto en el
Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado mediante Decreto Supremo N°
020-2006-TR, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD EMPLEADORA el
reembolso de los gastos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas
máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.
CLAUSULA DECIMO QUINTA.- DERECHO DE REPETICION
LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a cumplir las normas de salud ocupacional que se
establezcan con arreglo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento
comprobado de las normas antes señaladas, LA EPS se encuentra obligada a cubrirla.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA
ENTIDAD EMPLEADORA el reembolso de los costos de todas las prestaciones brindadas,
conforme a lo dispuesto en el Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado
por el Decreto Supremo N° 020-2006-TR, incluyendo los intereses compensatorios y
moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas activas máximas
autorizadas por la Ley o por la autoridad competente.
CLAUSULA DECIMO SEXTA.- COPAGOS
En concordancia con lo dispuesto en el Artículo 42° del Decreto Supremo N° 009-97-SA,
las prestaciones materia del presente contrato están sujetas a copagos a cargo de LOS
ASEGURADOS, los cuales se indican en el Plan de Salud elegido.
Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la
votación, los copagos no excederán el 2% de la remuneración mensual del trabajador por
cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10% de dicho ingreso por cada atención de
carácter hospitalario.
No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia mientras
subsista el estado de grave riesgo para la vida o la salud de LOS ASEGURADOS, ni la
prestación de maternidad correspondiente a la Capa Simple, ni las prestaciones preventivas
y promocionales.
CLAUSULA DECIMO SÉTIMA.- REAJUSTE DE APORTES O COPAGOS
LA EPS podrá reajustar el monto de los aportes y/o copagos, únicamente por las causales
que detallada y expresamente constan en las presentes Condiciones Generales del
Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para afiliados regulares,
o adenda, correspondiente al Plan de Salud elegido, siempre que se cumpla con las
condiciones señaladas en la presente cláusula.
CLAUSULA DECIMO CUARTA.- REEMBOLSO DE LAS PRESTACIONES
Cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla la obligación de pago de los aportes, y
ocurra una contingencia a alguno de LOS ASEGURADOS, LA EPS se encuentra obligada
a cubrirlo.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, en concordancia con lo dispuesto en el
Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado mediante Decreto Supremo N°
020-2006-TR, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD EMPLEADORA el
reembolso de los gastos de las prestaciones brindadas, incluyendo los intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas
máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente.
CLAUSULA DECIMO QUINTA.- DERECHO DE REPETICION
LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a cumplir las normas de salud ocupacional que se
establezcan con arreglo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento
comprobado de las normas antes señaladas, LA EPS se encuentra obligada a cubrirla.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA
ENTIDAD EMPLEADORA el reembolso de los costos de todas las prestaciones brindadas,
conforme a lo dispuesto en el Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado
por el Decreto Supremo N° 020-2006-TR, incluyendo los intereses compensatorios y
moratorios a las tasas que pacten las partes o en su defecto a las tasas activas máximas
autorizadas por la Ley o por la autoridad competente.
CLAUSULA DECIMO SEXTA.- COPAGOS
En concordancia con lo dispuesto en el Artículo 42° del Decreto Supremo N° 009-97-SA,
las prestaciones materia del presente contrato están sujetas a copagos a cargo de LOS
ASEGURADOS, los cuales se indican en el Plan de Salud elegido.
Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la
votación, los copagos no excederán el 2% de la remuneración mensual del trabajador por
cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10% de dicho ingreso por cada atención de
carácter hospitalario.
No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia mientras
subsista el estado de grave riesgo para la vida o la salud de LOS ASEGURADOS, ni la
prestación de maternidad correspondiente a la Capa Simple, ni las prestaciones preventivas
y promocionales.
CLAUSULA DECIMO SÉTIMA.- REAJUSTE DE APORTES O COPAGOS
LA EPS podrá reajustar el monto de los aportes y/o copagos, únicamente por las causales
que detallada y expresamente constan en las presentes Condiciones Generales del
Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para afiliados regulares,
o adenda, correspondiente al Plan de Salud elegido, siempre que se cumpla con las
condiciones señaladas en la presente cláusula.
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En los anexos de las presentes Condiciones Generales, se especifican de forma expresa y
detallada los plazos de vigencia de los aportes voluntarios de los trabajadores, de los
copagos, y de los aportes a ser pagados por LA ENTIDAD EMPLEADORA, sus
condiciones de reajuste y las causales para proceder al reajuste.
El reajuste de aportes y/o copagos, si los hubiera, será aplicado en períodos semestrales a
partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Las partes podrán acordar un
plazo menor.
Para el reajuste de los aportes y/o copagos LA EPS deberá cursar a LA ENTIDAD
EMPLEADORA, con una anticipación no menor a quince (15) días útiles previos al
vencimiento del plazo pactado para la vigencia de los aportes y copagos, una comunicación
escrita, con conocimiento de LOS ASEGURADOS, manifestando la intención de reajustar
tales montos. Los reajustes que no sean materia de observación por las partes, entrarán en
vigencia a partir del primer día del mes siguiente. En caso de no existir acuerdo se aplicará
la cláusula resolutoria del contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, dentro de los plazos
acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD
EMPLEADORA, con conocimiento de LOS ASEGURADOS, los reportes de la
siniestralidad, conteniendo la información mínima establecida en el Anexo 3, debidamente
sustentada, señalando las medidas correctivas orientadas a la racionalización del gasto en
prestaciones.
Las partes podrán acordar la entrega de los reportes previstos en la presente cláusula en
plazos menores con la finalidad de evaluar el comportamiento de la siniestralidad en forma
anticipada al plazo fijado para su revisión.
CLAUSULA DECIMO OCTAVA.- INFORMACION
LA ENTIDAD EMPLEADORA proporcionará a LA EPS, en la forma y en los plazos que
acuerden las partes, la información señalada en las Condiciones Particulares. Es
responsabilidad de LA ENTIDAD EMPLEADORA informar a LA EPS sobre la renuncia al
Plan, el cese o la suspensión de la relación laboral del trabajador, dentro de los cinco (5)
días útiles siguientes a la ocurrencia. En el caso de la inclusión de trabajadores al Plan, LA
ENTIDAD EMPLEADORA informará a LA EPS dentro de los primeros quince (15) días
anteriores al mes en que se dará inicio a la cobertura; se dará inicio a la cobertura el primer
día del mes siguiente. Asimismo, LA ENTIDAD EMPLEADORA informará mensualmente
a LA EPS sobre el monto total de la planilla de los trabajadores afiliados al Plan de Salud
contratado. La información que LA EPS requiera deberá guardar una razonable relación
con el objeto de este contrato.
Los resultados de la realización de exámenes médicos o la declaración de salud que
pudieran requerirse a LOS ASEGURADOS, no podrán dar lugar al rechazo o exclusiones
de LOS ASEGURADOS, excepto en cuanto a la cobertura complementaria, no obligatoria.
En los anexos de las presentes Condiciones Generales, se especifican de forma expresa y
detallada los plazos de vigencia de los aportes voluntarios de los trabajadores, de los
copagos, y de los aportes a ser pagados por LA ENTIDAD EMPLEADORA, sus
condiciones de reajuste y las causales para proceder al reajuste.
El reajuste de aportes y/o copagos, si los hubiera, será aplicado en períodos semestrales a
partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Las partes podrán acordar un
plazo menor.
Para el reajuste de los aportes y/o copagos LA EPS deberá cursar a LA ENTIDAD
EMPLEADORA, con una anticipación no menor a quince (15) días útiles previos al
vencimiento del plazo pactado para la vigencia de los aportes y copagos, una comunicación
escrita, con conocimiento de LOS ASEGURADOS, manifestando la intención de reajustar
tales montos. Los reajustes que no sean materia de observación por las partes, entrarán en
vigencia a partir del primer día del mes siguiente. En caso de no existir acuerdo se aplicará
la cláusula resolutoria del contrato.
Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, dentro de los plazos
acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD
EMPLEADORA, con conocimiento de LOS ASEGURADOS, los reportes de la
siniestralidad, conteniendo la información mínima establecida en el Anexo 3, debidamente
sustentada, señalando las medidas correctivas orientadas a la racionalización del gasto en
prestaciones.
Las partes podrán acordar la entrega de los reportes previstos en la presente cláusula en
plazos menores con la finalidad de evaluar el comportamiento de la siniestralidad en forma
anticipada al plazo fijado para su revisión.
CLAUSULA DECIMO OCTAVA.- INFORMACION
LA ENTIDAD EMPLEADORA proporcionará a LA EPS, en la forma y en los plazos que
acuerden las partes, la información señalada en las Condiciones Particulares. Es
responsabilidad de LA ENTIDAD EMPLEADORA informar a LA EPS sobre la renuncia al
Plan, el cese o la suspensión de la relación laboral del trabajador, dentro de los cinco (5)
días útiles siguientes a la ocurrencia. En el caso de la inclusión de trabajadores al Plan, LA
ENTIDAD EMPLEADORA informará a LA EPS dentro de los primeros quince (15) días
anteriores al mes en que se dará inicio a la cobertura; se dará inicio a la cobertura el primer
día del mes siguiente. Asimismo, LA ENTIDAD EMPLEADORA informará mensualmente
a LA EPS sobre el monto total de la planilla de los trabajadores afiliados al Plan de Salud
contratado. La información que LA EPS requiera deberá guardar una razonable relación
con el objeto de este contrato.
Los resultados de la realización de exámenes médicos o la declaración de salud que
pudieran requerirse a LOS ASEGURADOS, no podrán dar lugar al rechazo o exclusiones
de LOS ASEGURADOS, excepto en cuanto a la cobertura complementaria, no obligatoria.
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En ningún caso LOS ASEGURADOS pagarán el costo del citado examen médico, debiendo
definirse en las Condiciones Particulares la persona que asumirá el costo de dicho
procedimiento.
LA EPS, a través de LA ENTIDAD EMPLEADORA, proporcionará a los trabajadores
afiliados copia del Plan de Salud contratado, de las presentes Condiciones Generales y de
las Condiciones Particulares.
CLAUSULA DECIMO NOVENA.- PLAZO
El presente contrato se celebra por un plazo de un año, comenzando a regir a partir del
primer día del mes siguiente a su suscripción y quedará automáticamente renovado por
igual plazo bajo los mismos términos y condiciones, salvo que alguna de las partes
manifieste, mediante aviso escrito cursado a la otra con sesenta (60) días de anticipación
al vencimiento del plazo, su voluntad de no renovarlo o modificarlo.
CLAUSULA VIGESIMA.- RESOLUCION
Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:
1. La solicitud expresa del cincuenta por ciento (50%) más uno de los trabajadores afiliados
al Plan de Salud. Si los trabajadores decidieran convocar a elección de una nueva
Entidad Prestadora de Salud, la resolución del contrato se hará efectiva en un plazo no
menor a cuarenta y cinco (45) días contados a partir de la recepción de la solicitud de
resolución, por la Entidad Empleadora. Si los trabajadores decidieran retornar a
ESSALUD, la resolución entrará en vigencia el primer día del mes siguiente al de su
adopción.
2. El incumplimiento en el pago de tres aportes consecutivos, o no consecutivos, dentro
del período de ejecución contractual en curso. En las Condiciones Particulares se
pueden establecer como causales de resolución otros plazos de vencimiento de pago
de aportes insolutos.
3. Sin perjuicio de lo mencionado en el numeral anterior, por el cumplimiento parcial, tardío
o defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes contenidas en
las Condiciones Generales o Particulares. Para tal efecto, la parte que se perjudica con
el incumplimiento requerirá notarialmente a la otra para que satisfaga tal requerimiento
en el plazo de treinta (30) días calendario, bajo pena de resolución del contrato. Si el
requerimiento no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato quedará
automáticamente resuelto.
En ningún caso LOS ASEGURADOS pagarán el costo del citado examen médico, debiendo
definirse en las Condiciones Particulares la persona que asumirá el costo de dicho
procedimiento.
LA EPS, a través de LA ENTIDAD EMPLEADORA, proporcionará a los trabajadores
afiliados copia del Plan de Salud contratado, de las presentes Condiciones Generales y de
las Condiciones Particulares.
CLAUSULA DECIMO NOVENA.- PLAZO
El presente contrato se celebra por un plazo de un año, comenzando a regir a partir del
primer día del mes siguiente a su suscripción y quedará automáticamente renovado por
igual plazo bajo los mismos términos y condiciones, salvo que alguna de las partes
manifieste, mediante aviso escrito cursado a la otra con sesenta (60) días de anticipación
al vencimiento del plazo, su voluntad de no renovarlo o modificarlo.
CLAUSULA VIGESIMA.- RESOLUCION
Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:
1. La solicitud expresa del cincuenta por ciento (50%) más uno de los trabajadores afiliados
al Plan de Salud. Si los trabajadores decidieran convocar a elección de una nueva
Entidad Prestadora de Salud, la resolución del contrato se hará efectiva en un plazo no
menor a cuarenta y cinco (45) días contados a partir de la recepción de la solicitud de
resolución, por la Entidad Empleadora. Si los trabajadores decidieran retornar a
ESSALUD, la resolución entrará en vigencia el primer día del mes siguiente al de su
adopción.
2. El incumplimiento en el pago de tres aportes consecutivos, o no consecutivos, dentro
del período de ejecución contractual en curso. En las Condiciones Particulares se
pueden establecer como causales de resolución otros plazos de vencimiento de pago
de aportes insolutos.
3. Sin perjuicio de lo mencionado en el numeral anterior, por el cumplimiento parcial, tardío
o defectuoso de cualquier otra de las obligaciones de una de las partes contenidas en
las Condiciones Generales o Particulares. Para tal efecto, la parte que se perjudica con
el incumplimiento requerirá notarialmente a la otra para que satisfaga tal requerimiento
en el plazo de treinta (30) días calendario, bajo pena de resolución del contrato. Si el
requerimiento no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato quedará
automáticamente resuelto.
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4. Cuando por aplicación de lo establecido en la Cláusula Décimo Sétima de las presentes
Condiciones Generales, no haya acuerdo respecto al reajuste de los aportes y/o
copagos propuesto por LA EPS. En tales casos, el contrato quedará resuelto a los treinta
(30) días calendario siguientes a la fecha en que LA EPS reciba de LA ENTIDAD
EMPLEADORA por escrito su negativa o si transcurren treinta (30) días calendario
desde la recepción de la propuesta de reajuste de los aportes sin que se responda a
dicha propuesta.
Las partes quedan obligadas al cumplimiento de sus obligaciones hasta el momento en que
se haga efectiva la resolución.
CLAUSULA VIGESIMO PRIMERA.- DOMICILIO
Las partes señalan como domicilio el que se indica en la introducción del presente contrato,
a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a
este contrato, salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio por
escrito y con cargo de recepción.
CLAUSULA VIGESIMO SEGUNDA.- CONTINUIDAD DE LA ATENCION
En el caso que concluya el plazo de vigencia del contrato y LA ENTIDAD EMPLEADORA
no cuente con los servicios de otra Entidad Prestadora de Salud, LA EPS continuará
prestando los servicios de salud en las mismas condiciones pactadas por un periodo
máximo de sesenta (60) días calendarios. Durante ese lapso, LA ENTIDAD
EMPLEADORA y/o los trabajadores afiliados al Plan de Salud, según el caso, continuarán
efectuando los aportes correspondientes.
Culminado ese plazo, las prestaciones de salud correrán a cargo de ESSALUD hasta la
fecha de inicio de la vigencia del contrato de prestación de servicios de seguridad social en
salud con otra Entidad Prestadora de Salud.
Para que opere esta cláusula es condición necesaria que LA ENTIDAD EMPLEADORA
haya convocado a elección de Plan de Salud y de la Entidad Prestadora de Salud con
anterioridad al vencimiento del plazo del contrato vigente.
CLAUSULA VIGESIMO TERCERA.- SISTEMA DE REFERENCIAS
LA EPS se obliga a atender a LOS ASEGURADOS que requieran sus servicios. Si el
diagnóstico efectuado por LA EPS determina que el tratamiento excede las coberturas
contratadas, incluyendo la cobertura complementaria, o que por su complejidad excede la
capacidad de resolución de los establecimientos indicados en el Plan de Salud, siempre
que no sean coberturas a su cargo, coordinará la referencia del paciente a ESSALUD. La
responsabilidad de LA EPS sólo terminará cuando el paciente sea admitido por ESSALUD.
4. Cuando por aplicación de lo establecido en la Cláusula Décimo Sétima de las presentes
Condiciones Generales, no haya acuerdo respecto al reajuste de los aportes y/o
copagos propuesto por LA EPS. En tales casos, el contrato quedará resuelto a los treinta
(30) días calendario siguientes a la fecha en que LA EPS reciba de LA ENTIDAD
EMPLEADORA por escrito su negativa o si transcurren treinta (30) días calendario
desde la recepción de la propuesta de reajuste de los aportes sin que se responda a
dicha propuesta.
Las partes quedan obligadas al cumplimiento de sus obligaciones hasta el momento en que
se haga efectiva la resolución.
CLAUSULA VIGESIMO PRIMERA.- DOMICILIO
Las partes señalan como domicilio el que se indica en la introducción del presente contrato,
a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a
este contrato, salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio por
escrito y con cargo de recepción.
CLAUSULA VIGESIMO SEGUNDA.- CONTINUIDAD DE LA ATENCION
En el caso que concluya el plazo de vigencia del contrato y LA ENTIDAD EMPLEADORA
no cuente con los servicios de otra Entidad Prestadora de Salud, LA EPS continuará
prestando los servicios de salud en las mismas condiciones pactadas por un periodo
máximo de sesenta (60) días calendarios. Durante ese lapso, LA ENTIDAD
EMPLEADORA y/o los trabajadores afiliados al Plan de Salud, según el caso, continuarán
efectuando los aportes correspondientes.
Culminado ese plazo, las prestaciones de salud correrán a cargo de ESSALUD hasta la
fecha de inicio de la vigencia del contrato de prestación de servicios de seguridad social en
salud con otra Entidad Prestadora de Salud.
Para que opere esta cláusula es condición necesaria que LA ENTIDAD EMPLEADORA
haya convocado a elección de Plan de Salud y de la Entidad Prestadora de Salud con
anterioridad al vencimiento del plazo del contrato vigente.
CLAUSULA VIGESIMO TERCERA.- SISTEMA DE REFERENCIAS
LA EPS se obliga a atender a LOS ASEGURADOS que requieran sus servicios. Si el
diagnóstico efectuado por LA EPS determina que el tratamiento excede las coberturas
contratadas, incluyendo la cobertura complementaria, o que por su complejidad excede la
capacidad de resolución de los establecimientos indicados en el Plan de Salud, siempre
que no sean coberturas a su cargo, coordinará la referencia del paciente a ESSALUD. La
responsabilidad de LA EPS sólo terminará cuando el paciente sea admitido por ESSALUD.
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LA EPS se obliga a informar a LOS ASEGURADOS su derecho a ser referidos a ESSALUD
en caso que el diagnóstico y el tratamiento excedan la cobertura contratada.
En caso que ESSALUD no admita al paciente, LA EPS queda obligada a continuar con el
tratamiento hasta su culminación, quedando a salvo su derecho de reclamar el costo de la
atención únicamente a ESSALUD.
En los casos de emergencias médicas o accidentes se actuará conforme a lo establecido
en la normatividad vigente.
CLAUSULA VIGESIMO CUARTA.- SOLUCION DE CONTROVERSIAS
Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre LA ENTIDAD
EMPLEADORA y LA EPS, así como las que se susciten entre LA EPS y LOS
ASEGURADOS, derivadas de las presentes Condiciones Generales o de las Condiciones
Particulares del Contrato, serán resueltas a través de un arbitraje en salud, de conformidad
con los respectivos reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD, a
cuyas normas se someten las partes.
Las partes podrán optar asimismo, en cualquier momento, por solucionar las controversias
mencionadas en el párrafo anterior, a través de algunos de los procedimientos
conciliatorios, conforme a lo establecido en las disposiciones y reglamentos del Centro de
Conciliación y Arbitraje de SUSALUD, con las únicas limitaciones que puedan establecerse
en la normatividad de la materia.
CLAUSULA VIGESIMO QUINTA – GARANTÍA
La EPS se obliga a continuar brindando cobertura a las atenciones de salud de los
trabajadores y sus derechohabientes, en términos y condiciones equivalentes, por aquellas
contingencias diagnosticadas y no resueltas, determinadas y cubiertas en un anterior plan
de salud de una EPS, de conformidad a lo dispuesto en la Ley N° 29561, Ley que establece
la continuidad de cobertura de preexistencias en el plan de salud de las Entidades
Prestadoras de Salud y su Reglamento.
CLAUSULA VIGESIMO SEXTA.- DEFINICIONES
Para efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las
Condiciones Particulares, se entenderá por:
a. Accidente.- Toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u
ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la
persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los
médicos de una manera cierta.
b. Accidente de Trabajo.- Toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en
el centro de trabajo o con ocasión del trabajo causada por acción imprevista fortuita
u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre
la persona del trabajador, independientemente de su voluntad o debido al esfuerzo
del mismo.
LA EPS se obliga a informar a LOS ASEGURADOS su derecho a ser referidos a ESSALUD
en caso que el diagnóstico y el tratamiento excedan la cobertura contratada.
En caso que ESSALUD no admita al paciente, LA EPS queda obligada a continuar con el
tratamiento hasta su culminación, quedando a salvo su derecho de reclamar el costo de la
atención únicamente a ESSALUD.
En los casos de emergencias médicas o accidentes se actuará conforme a lo establecido
en la normatividad vigente.
CLAUSULA VIGESIMO CUARTA.- SOLUCION DE CONTROVERSIAS
Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre LA ENTIDAD
EMPLEADORA y LA EPS, así como las que se susciten entre LA EPS y LOS
ASEGURADOS, derivadas de las presentes Condiciones Generales o de las Condiciones
Particulares del Contrato, serán resueltas a través de un arbitraje en salud, de conformidad
con los respectivos reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de SUSALUD, a
cuyas normas se someten las partes.
Las partes podrán optar asimismo, en cualquier momento, por solucionar las controversias
mencionadas en el párrafo anterior, a través de algunos de los procedimientos
conciliatorios, conforme a lo establecido en las disposiciones y reglamentos del Centro de
Conciliación y Arbitraje de SUSALUD, con las únicas limitaciones que puedan establecerse
en la normatividad de la materia.
CLAUSULA VIGESIMO QUINTA – GARANTÍA
La EPS se obliga a continuar brindando cobertura a las atenciones de salud de los
trabajadores y sus derechohabientes, en términos y condiciones equivalentes, por aquellas
contingencias diagnosticadas y no resueltas, determinadas y cubiertas en un anterior plan
de salud de una EPS, de conformidad a lo dispuesto en la Ley N° 29561, Ley que establece
la continuidad de cobertura de preexistencias en el plan de salud de las Entidades
Prestadoras de Salud y su Reglamento.
CLAUSULA VIGESIMO SEXTA.- DEFINICIONES
Para efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las
Condiciones Particulares, se entenderá por:
a. Accidente.- Toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u
ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la
persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los
médicos de una manera cierta.
b. Accidente de Trabajo.- Toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en
el centro de trabajo o con ocasión del trabajo causada por acción imprevista fortuita
u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre
la persona del trabajador, independientemente de su voluntad o debido al esfuerzo
del mismo.
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