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CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES PARA TITULAR Y BENEFICIARIOS
Según Ley 26790 y su Reglamento D.S. 009-97-SA modificado por el D.S. 001-98-SA y
según Ley 29344 y su Reglamento D.S. 008-2012-SA, los beneficios cubiertos bajo el
presente contrato serán pagados de acuerdo a lo estipulado en los Planes de Salud.
Ninguna exclusión considerada en la capa Compleja compromete la cobertura de los
diagnósticos contemplados en la capa Simple. Las prestaciones de salud tendrán
exclusiones relacionadas con:
A. Todo procedimiento o terapia, que no contribuye a la recuperación o rehabilitación
del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
• Cirugías electivas (no recuperativa ni rehabilitadora)
• Cirugía plástica
• Odontología estética
• Tratamiento de periodoncia u ortodoncia
• Cura de reposo o de sueño
• Tratamiento de infertilidad
• Tratamiento de várices con fines estéticos.
• Lentes de contacto
B. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.
C. Asimismo, se racionalizará el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de ruedas,
anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.) así como los procedimientos, terapias o
intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación.
Otras exclusiones de acuerdo a ley.
Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones de cobertura
complementaria. Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en el inciso
precedente, no se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de un tratamiento
médico y/o quirúrgico no cubierto por este plan así como los gastos derivados y/o
relacionados con lo siguiente:
1. Enfermedades pre-existentes, declaradas o no al inicio de la vigencia del presente
plan de salud (contrato), o diagnosticados dentro del periodo de carencia; salvo
para el caso de los diagnósticos que se encuentran comprendidos en lo señalado
en la Ley N° 29561 y su Reglamento D.S. N° 008-2012-SA, que establece la
continuidad en la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud, no aplicando los periodos de carencia ni de espera.
2. Enfermedades, lesiones, defectos: congénitos de acuerdo a la Clasificación
Internacional de Enfermedades CIE-10 (ver anexo adjunto), adquiridos al nacer y/o
de origen genético (hereditario o no hereditario); manifestadas en cualquier etapa
de la vida (salvo que se otorgue como una cobertura especifica en el plan de
salud). Excepción1: Se brinda cobertura a los niños cuya concepción fue dentro de
la vigencia del plan de salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción
sea dentro del mes de nacimiento, y/o para aquellos que hayan tenido cobertura
de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad
de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 - Ley que establece la Continuidad en
la Cobertura de Preexistencia en el plan de salud de las Entidades Prestadoras de
Salud. Excepción2: Cuando está especificado en el plan de salud, se brindará
cobertura a las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), comunicación
interauricular del corazón (CIA) y cobertura de quiste tirogloso como patologías
congénitas no diagnosticadas antes del ingreso al plan.
3. Estudios, pruebas y/o screening genéticos (intra o extrauterinos) y tratamientos
genéticos a excepción de los asegurados que cuentan con cobertura de
Enfermedades Congénitas; en los que los estudios y pruebas genéticas, si serán
sujetas a cobertura.
4. Tratamiento y operaciones derivadas de hallux valgus, pie plano, varo o valgo.
5. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra
declarada o no declarada, conflicto armado (civil o internacional), servicio militar o
policial de cualquier índole tanto en tiempo de paz como en tiempo de guerra.
Como elemento activo de guerrilla, rebelión, sedición, motín, conmoción contra el
orden público, terrorismo, huelga y/o tumulto popular, revoluciones, actos
vandálicos o delictivos, actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento,
exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa.
6. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de fenómenos
catastróficos de la naturaleza.
7. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos
radioactivos así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica.
8. Lesiones sufridas como consecuencia de la participación de deportes y/o
actividades consideradas peligrosas o de alto riesgo por la EPS tales como: pesca,
buceo, canotaje, surfing, kayac, rafting, etc. Snowboarding, rugby, montañismo,
alpinismo o andinismo, downhill, rappel, escalada, trekking. Ala delta, bungee
jumping, paracaidismo, puenting, parapente, paramotor, sky-surf, vuelo libre,
tirolesa o canopoy. Cacería, carreras de caballo. Conducción de bicicletas, motos
(motocross u otros), motocicletas, motonetas, móviles areneros, automóviles,
lanchas, jetski, botes o vehículos de competencia. Participación como piloto o
acompañante en carreras de velocidad, entrenamiento o resistencia. Viajes en
vuelos no comerciales (piloto y acompañantes), vuelos en globos aerostáticos.
Accidentes producidos a bomberos por alta exposición al riesgo.
9. Lesiones autoinflingidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente no
sano, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que se
ha tratado de legítima defensa sustentado con denuncia policial.
10. Enfermedades y tratamientos médico-quirúrgicas resultantes del uso o adicción de
las drogas, psicofármacos, estupefacientes de cualquier tipo o uso excesivo de
alcohol en forma aguda o crónica; así como, las lesiones por accidentes que se
produzcan en situación de embriaguez o bajo influencia de drogas si dicha
situación de embriaguez o influencia es registrada en la historia clínica. En caso
de embriaguez también podrá contarse con el dosaje respectivo (nivel > 0.5 g/dl).
En caso de accidente vehicular sólo aplica al conductor.
11. Evaluaciones y tratamientos médicos y/o quirúrgicos de cualquier grado de
sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida, raquitismo, anorexia nerviosa, y los
derivados de estos diagnósticos. Programas de reducción de peso, liposucción,
lipoescultura, e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores.
12. Alimentación y cama de acompañantes. Todo tipo de servicios de confort personal
durante la hospitalización como habitación tipo suite, televisores, radios, celulares,
teléfonos, batas, etc. Asimismo, todo tipo de gasto por concepto de transporte o
alojamiento.
13. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por
decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su
curación y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o
medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier
estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un
diagnóstico determinado.
14. Todos los gastos efectuados por concepto de vitaminas, sus derivados y
minerales, salvo las requeridas para carencias vitamínicas documentadas, control
prenatal y postnatal, osteoporosis y vitamina K en hemorragias. No se cubre
carboximaltosa de hierro. No se cubre nutrición enteral y parenteral.
15. Suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas
y sus derivados, levaduras, probióticos o cualquier producto nutracéutico),
estimulantes del apetito, anabólicos, energizantes, antioxidantes, antiasténicos,
productos geriátricos, reconstituyentes y leches maternizadas.
16. Medicamentos y/o tratamientos utilizados con fines placebo o de utilidad no
demostrada. Medicamentos neurotónicos y nootrópicos. Medicamentos
hemostáticos. No se cubren edulcorantes.
17. Todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente implementación
o nueva tecnología deberá tener el debido sustento científico que brinde un
beneficio clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos
médicos ya existentes (Medicina Basada en Evidencias, nivel de Evidencia IIa de
la Agency for Healthcare Reserch an Quality - AHRQ) y deberá ser presentado por
el proveedor de salud y contractualmente aprobado por la EPS para poder ser
cubierto. No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos,
medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de período de prueba o
investigación. En cáncer rige adicionalmente la National Center Comprehensive
Network de los Estados Unidos de Norte América (NCCN). No se cubren estudios,
procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos que no hayan
sido considerados en las categorías de evidencia y consenso nivel 1 o 2A por la
NCCN (National Comprehensive Cancer Network de Estados Unidos de
Norteamérica). Para más información (en inglés) puede consultar a: www.nccn.org.
18. No están cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos (medicamentos,
insumos, implantes o material quirúrgico) considerados médicamente no
necesarios (no sustentados en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia
IIa de la Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ) y que en la
evaluación realizada por organismos referentes (Food and Drug Administration -
FDA, European Medicine Agency - EMA o Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Helath - CADTH) y DIGEMID (Dirección General de
Medicamentos Insumas y Drogas) y que no cuenten con la aprobación expresa
para la indicación específica para los que son solicitados.
19. Consultas, pruebas auxiliares y tratamientos preventivos, curativos o
rehabilitadores médicos, psicológicos o psiquiátricos relacionados con los
diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos mentales y del
Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades CIE 10, así como
tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos de atención,
lenguaje, habilidades sociales y del aprendizaje; a excepción de lo detallado
específicamente en el beneficio de Salud Mental en el plan de salud. No se cubre
electroencefalograma para cefaleas o problemas de memoria o atención.
20. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación
del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria. Cirugías electivas (no
recuperativas ni rehabilitadoras), cirugía plástica, odontolgía estética. A excepción
de los casos necesarios de cirugía reconstructiva, como consecuencia de un
accidente que haya sido indubitablemente informado y aceptado por MAPFRE
EPS para efectos de la presente excepción (de aplicar la excepción no se cubrirá
la reconstrucción dental con material que contenga titanio). No se cubre cirugía
reconstructiva en ningún otro caso, incluida la reconstrucción post cirugía
oncológica.
21. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de
extremidades como várices y telangiectasias. Medias para várices.
22. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia, hiperhidrosis u otros
trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco colocación o retiro de
tatuajes ni piercing.
23. Tratamientos médicos ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia, gigantomastia ni
diastasis de músculos rectos del abdomen.
24. Diagnósticos, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización
(tanto en infertilidad primaria como secundaria), anticoncepción, el costo del DIU
(dispositivo intrauterino) y sus complicaciones. Excepción: se cubre el
procedimiento de inserción y extracción del DIU, ligadura de trompas y vasectomía
tal como se indica en el beneficio de Planificación Familiar en el plan de salud.
25. Disfunción eréctil y/o sexual, trastornos de la libido, cambio de sexo.
26. Todo gasto de salud realizado en el extranjero por concepto de enfermedad o
accidente: honorarios médicos, procedimientos auxiliares, hospitalizaciones,
medicinas, implementos, etc. Medicamentos no comercializados a nivel nacional.
27. Todo gasto por concepto de chequeo médico y/o despistaje de enfermedades de
una persona sana, excepto los que se realicen de acuerdo a programa preventivo
especificado en el plan de salud. Tampoco los gastos relacionados a evaluaciones
para obtención de licencias, empleo, u otros.
28. Dispositivos para la columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único fin sea
implantarlo). Separadores interespinosos e intervertebrales (Coflex, Coflex-F,
Diam, DCI, entre otros). Discos intervertebrales protésicos. Tampoco se cubren las
cirugías híbridas de la columna ni los procedimientos mínimamente invasivos1
Según Ley 26790 y su Reglamento D.S. 009-97-SA modificado por el D.S. 001-98-SA y
según Ley 29344 y su Reglamento D.S. 008-2012-SA, los beneficios cubiertos bajo el
presente contrato serán pagados de acuerdo a lo estipulado en los Planes de Salud.
Ninguna exclusión considerada en la capa Compleja compromete la cobertura de los
diagnósticos contemplados en la capa Simple. Las prestaciones de salud tendrán
exclusiones relacionadas con:
A. Todo procedimiento o terapia, que no contribuye a la recuperación o rehabilitación
del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
• Cirugías electivas (no recuperativa ni rehabilitadora)
• Cirugía plástica
• Odontología estética
• Tratamiento de periodoncia u ortodoncia
• Cura de reposo o de sueño
• Tratamiento de infertilidad
• Tratamiento de várices con fines estéticos.
• Lentes de contacto
B. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.
C. Asimismo, se racionalizará el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de ruedas,
anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.) así como los procedimientos, terapias o
intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación.
Otras exclusiones de acuerdo a ley.
Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones de cobertura
complementaria. Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas en el inciso
precedente, no se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de un tratamiento
médico y/o quirúrgico no cubierto por este plan así como los gastos derivados y/o
relacionados con lo siguiente:
1. Enfermedades pre-existentes, declaradas o no al inicio de la vigencia del presente
plan de salud (contrato), o diagnosticados dentro del periodo de carencia; salvo
para el caso de los diagnósticos que se encuentran comprendidos en lo señalado
en la Ley N° 29561 y su Reglamento D.S. N° 008-2012-SA, que establece la
continuidad en la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud, no aplicando los periodos de carencia ni de espera.
2. Enfermedades, lesiones, defectos: congénitos de acuerdo a la Clasificación
Internacional de Enfermedades CIE-10 (ver anexo adjunto), adquiridos al nacer y/o
de origen genético (hereditario o no hereditario); manifestadas en cualquier etapa
de la vida (salvo que se otorgue como una cobertura especifica en el plan de
salud). Excepción1: Se brinda cobertura a los niños cuya concepción fue dentro de
la vigencia del plan de salud de la entidad empleadora actual y cuya inscripción
sea dentro del mes de nacimiento, y/o para aquellos que hayan tenido cobertura
de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a continuidad
de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 - Ley que establece la Continuidad en
la Cobertura de Preexistencia en el plan de salud de las Entidades Prestadoras de
Salud. Excepción2: Cuando está especificado en el plan de salud, se brindará
cobertura a las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), comunicación
interauricular del corazón (CIA) y cobertura de quiste tirogloso como patologías
congénitas no diagnosticadas antes del ingreso al plan.
3. Estudios, pruebas y/o screening genéticos (intra o extrauterinos) y tratamientos
genéticos a excepción de los asegurados que cuentan con cobertura de
Enfermedades Congénitas; en los que los estudios y pruebas genéticas, si serán
sujetas a cobertura.
4. Tratamiento y operaciones derivadas de hallux valgus, pie plano, varo o valgo.
5. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra
declarada o no declarada, conflicto armado (civil o internacional), servicio militar o
policial de cualquier índole tanto en tiempo de paz como en tiempo de guerra.
Como elemento activo de guerrilla, rebelión, sedición, motín, conmoción contra el
orden público, terrorismo, huelga y/o tumulto popular, revoluciones, actos
vandálicos o delictivos, actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento,
exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa.
6. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de fenómenos
catastróficos de la naturaleza.
7. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos
radioactivos así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica.
8. Lesiones sufridas como consecuencia de la participación de deportes y/o
actividades consideradas peligrosas o de alto riesgo por la EPS tales como: pesca,
buceo, canotaje, surfing, kayac, rafting, etc. Snowboarding, rugby, montañismo,
alpinismo o andinismo, downhill, rappel, escalada, trekking. Ala delta, bungee
jumping, paracaidismo, puenting, parapente, paramotor, sky-surf, vuelo libre,
tirolesa o canopoy. Cacería, carreras de caballo. Conducción de bicicletas, motos
(motocross u otros), motocicletas, motonetas, móviles areneros, automóviles,
lanchas, jetski, botes o vehículos de competencia. Participación como piloto o
acompañante en carreras de velocidad, entrenamiento o resistencia. Viajes en
vuelos no comerciales (piloto y acompañantes), vuelos en globos aerostáticos.
Accidentes producidos a bomberos por alta exposición al riesgo.
9. Lesiones autoinflingidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente no
sano, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que se
ha tratado de legítima defensa sustentado con denuncia policial.
10. Enfermedades y tratamientos médico-quirúrgicas resultantes del uso o adicción de
las drogas, psicofármacos, estupefacientes de cualquier tipo o uso excesivo de
alcohol en forma aguda o crónica; así como, las lesiones por accidentes que se
produzcan en situación de embriaguez o bajo influencia de drogas si dicha
situación de embriaguez o influencia es registrada en la historia clínica. En caso
de embriaguez también podrá contarse con el dosaje respectivo (nivel > 0.5 g/dl).
En caso de accidente vehicular sólo aplica al conductor.
11. Evaluaciones y tratamientos médicos y/o quirúrgicos de cualquier grado de
sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida, raquitismo, anorexia nerviosa, y los
derivados de estos diagnósticos. Programas de reducción de peso, liposucción,
lipoescultura, e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores.
12. Alimentación y cama de acompañantes. Todo tipo de servicios de confort personal
durante la hospitalización como habitación tipo suite, televisores, radios, celulares,
teléfonos, batas, etc. Asimismo, todo tipo de gasto por concepto de transporte o
alojamiento.
13. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por
decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su
curación y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o
medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier
estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un
diagnóstico determinado.
14. Todos los gastos efectuados por concepto de vitaminas, sus derivados y
minerales, salvo las requeridas para carencias vitamínicas documentadas, control
prenatal y postnatal, osteoporosis y vitamina K en hemorragias. No se cubre
carboximaltosa de hierro. No se cubre nutrición enteral y parenteral.
15. Suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales (hierbas
y sus derivados, levaduras, probióticos o cualquier producto nutracéutico),
estimulantes del apetito, anabólicos, energizantes, antioxidantes, antiasténicos,
productos geriátricos, reconstituyentes y leches maternizadas.
16. Medicamentos y/o tratamientos utilizados con fines placebo o de utilidad no
demostrada. Medicamentos neurotónicos y nootrópicos. Medicamentos
hemostáticos. No se cubren edulcorantes.
17. Todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente implementación
o nueva tecnología deberá tener el debido sustento científico que brinde un
beneficio clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos
médicos ya existentes (Medicina Basada en Evidencias, nivel de Evidencia IIa de
la Agency for Healthcare Reserch an Quality - AHRQ) y deberá ser presentado por
el proveedor de salud y contractualmente aprobado por la EPS para poder ser
cubierto. No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos,
medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de período de prueba o
investigación. En cáncer rige adicionalmente la National Center Comprehensive
Network de los Estados Unidos de Norte América (NCCN). No se cubren estudios,
procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos oncológicos que no hayan
sido considerados en las categorías de evidencia y consenso nivel 1 o 2A por la
NCCN (National Comprehensive Cancer Network de Estados Unidos de
Norteamérica). Para más información (en inglés) puede consultar a: www.nccn.org.
18. No están cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos (medicamentos,
insumos, implantes o material quirúrgico) considerados médicamente no
necesarios (no sustentados en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia
IIa de la Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ) y que en la
evaluación realizada por organismos referentes (Food and Drug Administration -
FDA, European Medicine Agency - EMA o Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Helath - CADTH) y DIGEMID (Dirección General de
Medicamentos Insumas y Drogas) y que no cuenten con la aprobación expresa
para la indicación específica para los que son solicitados.
19. Consultas, pruebas auxiliares y tratamientos preventivos, curativos o
rehabilitadores médicos, psicológicos o psiquiátricos relacionados con los
diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos mentales y del
Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades CIE 10, así como
tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos de atención,
lenguaje, habilidades sociales y del aprendizaje; a excepción de lo detallado
específicamente en el beneficio de Salud Mental en el plan de salud. No se cubre
electroencefalograma para cefaleas o problemas de memoria o atención.
20. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación
del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria. Cirugías electivas (no
recuperativas ni rehabilitadoras), cirugía plástica, odontolgía estética. A excepción
de los casos necesarios de cirugía reconstructiva, como consecuencia de un
accidente que haya sido indubitablemente informado y aceptado por MAPFRE
EPS para efectos de la presente excepción (de aplicar la excepción no se cubrirá
la reconstrucción dental con material que contenga titanio). No se cubre cirugía
reconstructiva en ningún otro caso, incluida la reconstrucción post cirugía
oncológica.
21. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial de
extremidades como várices y telangiectasias. Medias para várices.
22. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia, hiperhidrosis u otros
trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco colocación o retiro de
tatuajes ni piercing.
23. Tratamientos médicos ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia, gigantomastia ni
diastasis de músculos rectos del abdomen.
24. Diagnósticos, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización
(tanto en infertilidad primaria como secundaria), anticoncepción, el costo del DIU
(dispositivo intrauterino) y sus complicaciones. Excepción: se cubre el
procedimiento de inserción y extracción del DIU, ligadura de trompas y vasectomía
tal como se indica en el beneficio de Planificación Familiar en el plan de salud.
25. Disfunción eréctil y/o sexual, trastornos de la libido, cambio de sexo.
26. Todo gasto de salud realizado en el extranjero por concepto de enfermedad o
accidente: honorarios médicos, procedimientos auxiliares, hospitalizaciones,
medicinas, implementos, etc. Medicamentos no comercializados a nivel nacional.
27. Todo gasto por concepto de chequeo médico y/o despistaje de enfermedades de
una persona sana, excepto los que se realicen de acuerdo a programa preventivo
especificado en el plan de salud. Tampoco los gastos relacionados a evaluaciones
para obtención de licencias, empleo, u otros.
28. Dispositivos para la columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único fin sea
implantarlo). Separadores interespinosos e intervertebrales (Coflex, Coflex-F,
Diam, DCI, entre otros). Discos intervertebrales protésicos. Tampoco se cubren las
cirugías híbridas de la columna ni los procedimientos mínimamente invasivos1
ablativos con químicos, láser, o radiofrecuencia: nucleoplastía discectomía o
discolisis, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía, aguja seca.
29. Suministro de órtesis (como silla de ruedas, corsés, fajas, botas ortopédicas,
rodilleras, tobilleras, coderas, collarines, remodelador craneal, zapatos y plantillas
ortopédicas, soportes de zapatos de cualquier tipo entre otros), ni prótesis
externas (oculares, de extremidades, audífonos, implante mamario, prótesis
dentales, entre otros), ni prótesis ortopédicas. No se cubren audífonos, gafas,
implante coclear, lentes intraoculares multifocales. Excepciones: Sólo se cubren
los lentes intraoculares monofocales para tratamiento de cataratas bajo beneficio
de prótesis.
30. Compra o alquiler de equipos médicos tales como: glucómetros, bombas de
infusión, bombas de insulina (incluye insumos), termómetros, tensiómetros,
respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica,
aspiradores, assit cough, dispositivos CPAP o similares, neuro estimuladores
cerebrales, equipos ambulatorios para rehabilitación, entre otros. No se cubren
tiras reactivas y lancetas para glucometría.
31. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el
Síndrome Complejo Relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y
complicaciones.
32. Bloqueadores solares para fines preventivos y estéticos, así como productos
dermatocosméticos, humectantes, exfoliantes, antiaging, despigmetantes, cremas
neutras, jabones, shampúes y productos para higiene personal.
33. Cuidado podiátrico (a excepción de los brindados a través de PROGRAMA PARA
ENFERMEDADES CRÓNICAS "VIVIR EN SALUD" Diabetes), así como cuidados
de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles.
34. Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional como acupuntura,
homeopatía, quiropraxia, entre otros, salvo que se detalle específicamente en el
Plan de Salud. No se cubren tratamientos de rehabilitación en gimnasios.
35. Sangre, sus derivados y similares (plasma, albúmina, paquetes globulares,
plaquetas, factores de coagulación, eritropoyetina, plasma rico en plaquetas y
similares) incluidas las pruebas de compatibilidad y los insumos necesarios para la
transfusión.
36. Trasplante de órganos y tejidos, y su costo. Referente al trasplante de órganos, las
exclusiones por las que no se pagarán los beneficios por cualquier tratamiento,
procedimiento, servicio, cirugía o suministro son: condiciones que provengan como
resultado de o tengan relación a un trasplante que no sea de los órganos cubiertos
o que no haya sido previamente aprobado por la EPS. Trasplantes experimentales.
Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar
órganos humanos. Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibiloidad y
pruebas de selección de posibles donantes. Trasplantes haploidenticos. No se
cubre el reembolso en el Perú ni en el extranjero. No están cubiertos tampoco los
implantes cocleares, injertos óseos, ni los implantes de células madre en cualquier
zona anatómica.
37. Cirugías relacionadas a la estructura dental (pieza dentaria, alveolo y hueso
alveolar, encía y tejido periodontal), independiente del profesional de la salud que
la practique. Piezas extruidas ni sus consecuencias. Tampoco se cubren los
implantes dentales, ortodoncia, periodoncia, los gastos relacionados con la higiene
bucal, las prótesis dentales y férulas. Y cualquier procedimiento con fines estéticos
o cosméticos.
38. Tratamiento de condiciones de salud o patologías relacionadas a la articulación
temporomandibular.
39. Trastorno del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida.
Tratamientos de educación especial, dificultades para el aprendizaje. Trastornos
del desarrollo y crecimiento. Tratamientos para trastornos de déficit de atención o
hiperactividad.
40. Lentes de contacto, anteojos, lentes intraoculares o intervenciones quirúrgicas
para corrección de defectos de refracción visual. No se cubre monturas ni
cristales, lágrimas naturales (excepto síndrome de ojo seco). Tratamiento
degenerativo macular atribuido a la edad.
41. Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las
ofrecidas en la clínica durante la hospitalización o en domicilio. Atenciones,
tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos u
odontólogos profesionales colegiados. Excepción: para otros servicios
paramédicos como Medicina Física y Rehabilitación se requiere de la indicación y
supervisión del médico fisiatra colegiado; sesiones con el foniatra, cuando cumpla
las indicaciones del médico otorrino; evaluaciones neuropsicológicas, cuando son
indicadas por el médico neurólogo.
42. Epidemias de Capa Compleja, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o
Pandemias declaradas por la OMS.
43. Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina. Ecografías 3D y
4D en gestantes. Excepción: Se podrá cubrir un máximo de tres ecografías 3D
adicionales en el caso de diagnóstico ecográfico de malformación Congénita en la
ecografía bidimensional.
44. Maternidad en Capa Compleja ya sea de la trabajadora, de la cónyuge o
concubina del trabajador o hija menor de 18 años, siempre que la fecha de
concepción sea anterior al ingreso de la afiliada al plan de salud.
45. Modificadores de la respuesta biológica tales como interferones, interleukinas,
factor estimulante de colonias, y anticuerpos monoclonales u otros tratamiento
biológicos como inhibidores de la tirosinkinasa, antiangiogénicos, inhibidores del
proteosoma u otras similares a excepción de los detallados en el plan de salud.
46. Vacunas distintas a las ofrecidas en el Plan de Salud de la EPS.
47. No se cubre inmunoterapia ni lisados bacterianos. No se cubre medicamentos
inmunoestimulantes y terapias biológicas preventivas.
48. En caso de trastornos alérgicos, no se cubren procedimientos de desensibilización
o pruebas relacionadas (inmunomoduladores, inmunoglobulinas, oligonucleótidos).
49. Tratamientos con hormonas, tales como hormona de crecimiento, testosterona,
eritropoyetina, análogos de la somatostatina, inhibidores de hormonas (excepto las
indicadas para el tratamiento de menopausia, hipotiroidismo y osteoporosis).
Medicamentos para tratamiento de osteopenia.
50. Nimodipino se cubre sólo en casos de hemorragia subaracnoidea.
51. Apnea del sueño.
52. Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o
secundaria. Excepciones: se cubre ácido acetil salicílico ("aspirina"), warfarina,
clopidogrel, heparinas, otros anticoagulantes orales, metformina, montelukast en
asma, gastroprotectores frente al uso de gastrolesivos, profilácticos para migraña y
profilaxis antibiótica en cirugía.
53. La cobertura oncológica solo se extiende a cubrir gastos única y exclusivamente
relacionados con el tratamiento del cáncer. Los gastos por enfermedad y/o
condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o
directamente afectada por la enfermedad oncológica serán cubiertas bajo la
cobertura ambulatoria u hospitalaria según sea el caso.
54. Para tratamiento oncológico, sólo se cubrirá un (1) Pet Scan al año.
55. Atenciones a domicilio, a excepción de lo detallado específicamente en el plan de
salud.
56. Sepelio para los casos en el que el diagnóstico no sea o no haya sido materia de
cobertura de este plan de salud.
57. Viscosuplementación (ácido hialurónico, derivados y similares) para ninguna
condición de salud osteoarticular. Microresonancia magnética.
58. Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a diagnósticos o
tratamientos no cubiertos por el Plan de Salud contratado.
59. Pruebas no invasivas para evaluación o diagnóstico de hígado graso,
esteatohepatitis, fibrosis o cirrosis hepática (Fibromax, Fibrotest, Actitest, entre
otras). No se cubre test de tolerancia a la insulina. Excepción: FIBROSCAN se
cubre sólo en casos de Hepatitis Viral Crónica B o C para diferenciar si se
encuentra en estadio de Cirrosis. Se realiza 1 vez por año siempre que no se
tenga diagnóstico de Cirrosis.
60. Score de Calcio para enfermedades cardiovasculares y angiotomografía coronaria
para decisión de terapia hipolipemiante.
61. Dispositivos de cierre vascular mediante sutura o grapa post punción arterial
percutánea (Perclose Proglide, Prostar, Star Close, entre otros).
62. Paneles de diagnóstico rápido de patógenos múltiples para infecciones (Filmarray,
Verigene, Maldi-Tof). Excepción: estudio de líquido cefalorraquídeo.
63. Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura
hubiese sido cubierto por error, la EPS no estará obligada a continuar asumiendo
el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificación del error.
64. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado en los Proveedores de
Salud, y en el caso de reembolso, honorarios superiores a la Tarifa pactada en el
Plan de Salud. Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos, insumos,
material médico o procedimientos diagnósticos terapéuticos por encima de los
costos establecidos por MAPFRE EPS (tanto a crédito como a reembolso).
65. IMPORTANTE: Las exclusiones adjuntas, aplican al plan de salud contratado
salvo que se encuentren incluidas como coberturas específicas en el plan de
salud, en cuyo caso serán otorgadas únicamente bajo la modalidad y condiciones
expresamente señaladas en el plan.2
discolisis, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía, aguja seca.
29. Suministro de órtesis (como silla de ruedas, corsés, fajas, botas ortopédicas,
rodilleras, tobilleras, coderas, collarines, remodelador craneal, zapatos y plantillas
ortopédicas, soportes de zapatos de cualquier tipo entre otros), ni prótesis
externas (oculares, de extremidades, audífonos, implante mamario, prótesis
dentales, entre otros), ni prótesis ortopédicas. No se cubren audífonos, gafas,
implante coclear, lentes intraoculares multifocales. Excepciones: Sólo se cubren
los lentes intraoculares monofocales para tratamiento de cataratas bajo beneficio
de prótesis.
30. Compra o alquiler de equipos médicos tales como: glucómetros, bombas de
infusión, bombas de insulina (incluye insumos), termómetros, tensiómetros,
respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica,
aspiradores, assit cough, dispositivos CPAP o similares, neuro estimuladores
cerebrales, equipos ambulatorios para rehabilitación, entre otros. No se cubren
tiras reactivas y lancetas para glucometría.
31. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el
Síndrome Complejo Relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y
complicaciones.
32. Bloqueadores solares para fines preventivos y estéticos, así como productos
dermatocosméticos, humectantes, exfoliantes, antiaging, despigmetantes, cremas
neutras, jabones, shampúes y productos para higiene personal.
33. Cuidado podiátrico (a excepción de los brindados a través de PROGRAMA PARA
ENFERMEDADES CRÓNICAS "VIVIR EN SALUD" Diabetes), así como cuidados
de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles.
34. Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional como acupuntura,
homeopatía, quiropraxia, entre otros, salvo que se detalle específicamente en el
Plan de Salud. No se cubren tratamientos de rehabilitación en gimnasios.
35. Sangre, sus derivados y similares (plasma, albúmina, paquetes globulares,
plaquetas, factores de coagulación, eritropoyetina, plasma rico en plaquetas y
similares) incluidas las pruebas de compatibilidad y los insumos necesarios para la
transfusión.
36. Trasplante de órganos y tejidos, y su costo. Referente al trasplante de órganos, las
exclusiones por las que no se pagarán los beneficios por cualquier tratamiento,
procedimiento, servicio, cirugía o suministro son: condiciones que provengan como
resultado de o tengan relación a un trasplante que no sea de los órganos cubiertos
o que no haya sido previamente aprobado por la EPS. Trasplantes experimentales.
Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados para reemplazar
órganos humanos. Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibiloidad y
pruebas de selección de posibles donantes. Trasplantes haploidenticos. No se
cubre el reembolso en el Perú ni en el extranjero. No están cubiertos tampoco los
implantes cocleares, injertos óseos, ni los implantes de células madre en cualquier
zona anatómica.
37. Cirugías relacionadas a la estructura dental (pieza dentaria, alveolo y hueso
alveolar, encía y tejido periodontal), independiente del profesional de la salud que
la practique. Piezas extruidas ni sus consecuencias. Tampoco se cubren los
implantes dentales, ortodoncia, periodoncia, los gastos relacionados con la higiene
bucal, las prótesis dentales y férulas. Y cualquier procedimiento con fines estéticos
o cosméticos.
38. Tratamiento de condiciones de salud o patologías relacionadas a la articulación
temporomandibular.
39. Trastorno del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida.
Tratamientos de educación especial, dificultades para el aprendizaje. Trastornos
del desarrollo y crecimiento. Tratamientos para trastornos de déficit de atención o
hiperactividad.
40. Lentes de contacto, anteojos, lentes intraoculares o intervenciones quirúrgicas
para corrección de defectos de refracción visual. No se cubre monturas ni
cristales, lágrimas naturales (excepto síndrome de ojo seco). Tratamiento
degenerativo macular atribuido a la edad.
41. Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las
ofrecidas en la clínica durante la hospitalización o en domicilio. Atenciones,
tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos u
odontólogos profesionales colegiados. Excepción: para otros servicios
paramédicos como Medicina Física y Rehabilitación se requiere de la indicación y
supervisión del médico fisiatra colegiado; sesiones con el foniatra, cuando cumpla
las indicaciones del médico otorrino; evaluaciones neuropsicológicas, cuando son
indicadas por el médico neurólogo.
42. Epidemias de Capa Compleja, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o
Pandemias declaradas por la OMS.
43. Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina. Ecografías 3D y
4D en gestantes. Excepción: Se podrá cubrir un máximo de tres ecografías 3D
adicionales en el caso de diagnóstico ecográfico de malformación Congénita en la
ecografía bidimensional.
44. Maternidad en Capa Compleja ya sea de la trabajadora, de la cónyuge o
concubina del trabajador o hija menor de 18 años, siempre que la fecha de
concepción sea anterior al ingreso de la afiliada al plan de salud.
45. Modificadores de la respuesta biológica tales como interferones, interleukinas,
factor estimulante de colonias, y anticuerpos monoclonales u otros tratamiento
biológicos como inhibidores de la tirosinkinasa, antiangiogénicos, inhibidores del
proteosoma u otras similares a excepción de los detallados en el plan de salud.
46. Vacunas distintas a las ofrecidas en el Plan de Salud de la EPS.
47. No se cubre inmunoterapia ni lisados bacterianos. No se cubre medicamentos
inmunoestimulantes y terapias biológicas preventivas.
48. En caso de trastornos alérgicos, no se cubren procedimientos de desensibilización
o pruebas relacionadas (inmunomoduladores, inmunoglobulinas, oligonucleótidos).
49. Tratamientos con hormonas, tales como hormona de crecimiento, testosterona,
eritropoyetina, análogos de la somatostatina, inhibidores de hormonas (excepto las
indicadas para el tratamiento de menopausia, hipotiroidismo y osteoporosis).
Medicamentos para tratamiento de osteopenia.
50. Nimodipino se cubre sólo en casos de hemorragia subaracnoidea.
51. Apnea del sueño.
52. Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o
secundaria. Excepciones: se cubre ácido acetil salicílico ("aspirina"), warfarina,
clopidogrel, heparinas, otros anticoagulantes orales, metformina, montelukast en
asma, gastroprotectores frente al uso de gastrolesivos, profilácticos para migraña y
profilaxis antibiótica en cirugía.
53. La cobertura oncológica solo se extiende a cubrir gastos única y exclusivamente
relacionados con el tratamiento del cáncer. Los gastos por enfermedad y/o
condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o
directamente afectada por la enfermedad oncológica serán cubiertas bajo la
cobertura ambulatoria u hospitalaria según sea el caso.
54. Para tratamiento oncológico, sólo se cubrirá un (1) Pet Scan al año.
55. Atenciones a domicilio, a excepción de lo detallado específicamente en el plan de
salud.
56. Sepelio para los casos en el que el diagnóstico no sea o no haya sido materia de
cobertura de este plan de salud.
57. Viscosuplementación (ácido hialurónico, derivados y similares) para ninguna
condición de salud osteoarticular. Microresonancia magnética.
58. Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a diagnósticos o
tratamientos no cubiertos por el Plan de Salud contratado.
59. Pruebas no invasivas para evaluación o diagnóstico de hígado graso,
esteatohepatitis, fibrosis o cirrosis hepática (Fibromax, Fibrotest, Actitest, entre
otras). No se cubre test de tolerancia a la insulina. Excepción: FIBROSCAN se
cubre sólo en casos de Hepatitis Viral Crónica B o C para diferenciar si se
encuentra en estadio de Cirrosis. Se realiza 1 vez por año siempre que no se
tenga diagnóstico de Cirrosis.
60. Score de Calcio para enfermedades cardiovasculares y angiotomografía coronaria
para decisión de terapia hipolipemiante.
61. Dispositivos de cierre vascular mediante sutura o grapa post punción arterial
percutánea (Perclose Proglide, Prostar, Star Close, entre otros).
62. Paneles de diagnóstico rápido de patógenos múltiples para infecciones (Filmarray,
Verigene, Maldi-Tof). Excepción: estudio de líquido cefalorraquídeo.
63. Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura
hubiese sido cubierto por error, la EPS no estará obligada a continuar asumiendo
el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificación del error.
64. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado en los Proveedores de
Salud, y en el caso de reembolso, honorarios superiores a la Tarifa pactada en el
Plan de Salud. Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos, insumos,
material médico o procedimientos diagnósticos terapéuticos por encima de los
costos establecidos por MAPFRE EPS (tanto a crédito como a reembolso).
65. IMPORTANTE: Las exclusiones adjuntas, aplican al plan de salud contratado
salvo que se encuentren incluidas como coberturas específicas en el plan de
salud, en cuyo caso serán otorgadas únicamente bajo la modalidad y condiciones
expresamente señaladas en el plan.2
CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES PARA AFILIADOS INDEPENDIENTES
(HIJOS ENTRE 18 Y 28 AÑOS, Y PADRES)
Según Ley 26790 y su Reglamento D.S. 009-97-SA modificado por el D.S. 001-98-SA
y según Ley 29344 y su Reglamento D.S. 008-2010-SA y el D.S. 016-2009-SA del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), los beneficios cubiertos bajo el presente
contrato serán pagados de acuerdo a lo estipulado en los Planes de Salud. Ninguna
exclusión considerada en la capa Compleja compromete la cobertura de los
diagnósticos contemplados en el PEAS. Las prestaciones de salud tendrán
exclusiones relacionadas con:
A. Todo procedimiento o terapia, que no contribuye a la recuperación o rehabilitación
del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
• Cirugías electivas (no recuperativa ni rehabilitadora)
• Cirugía plástica
• Odontología estética
• Tratamiento de periodoncia u ortodoncia
• Cura de reposo o de sueño
• Tratamiento de infertilidad
• Tratamiento de várices con fines estéticos.
• Lentes de contacto
B. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.
C. Asimismo, se racionalizará el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de ruedas,
anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.) así como los procedimientos, terapias o
intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación.
Otras exclusiones de acuerdo a ley.
Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones de cobertura
complementaria al PEAS. Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas
en el inciso precedente, no se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de
un tratamiento médico y/o quirúrgico no cubierto por este plan así como los gastos
derivados y/o relacionados con lo siguiente:
1. Enfermedades pre-existentes, declaradas o no al inicio de la vigencia del presente
plan de salud (contrato), o diagnosticados dentro del periodo de carencia; salvo
para el caso de los diagnósticos que se encuentran comprendidos en lo señalado
en la Ley N° 29561 y su Reglamento D.S. N° 008-2012-SA, que establece la
continuidad en la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud, no aplicando los periodos de carencia ni de espera. Para
los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán sólo las condiciones
indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en salud (PEAS), de acuerdo al
detalle de las prestaciones a financiar.
2. Enfermedades, lesiones, defectos: congénitos de acuerdo a la Clasificación
Internacional de Enfermedades CIE-10 (ver anexo adjunto), adquiridos al nacer
y/o de origen genético (hereditario o no hereditario); manifestadas en cualquier
etapa de la vida (salvo que se otorgue como una cobertura especifica en el plan
de salud). Excepción1: Se brinda cobertura a los niños cuya concepción fue
dentro de la vigencia del plan de salud de la entidad empleadora actual y cuya
inscripción sea dentro del mes de nacimiento, y/o para aquellos que hayan tenido
cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 - Ley que establece la
Continuidad en la Cobertura de Preexistencia en el plan de salud de las Entidades
Prestadoras de Salud. Excepción2: Cuando está especificado en el plan de
salud, se brindará cobertura a las malformaciones arteriovenosas cerebrales
(MAV), comunicación interauricular del corazón (CIA) y cobertura de quiste
tirogloso como patologías congénitas no diagnosticadas antes del ingreso al plan.
Para los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán sólo las condiciones
indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), de acuerdo al
detalle de las prestaciones a financiar: sífilis congénita y complicaciones,
neumonía congénita, hipotiroidismo congénito, paladar hendido, hidrocefalia
congénita, displasia congénita de cadera.
3. Estudios, pruebas y/o screening genéticos (intra o extrauterinos) y tratamientos
genéticos a excepción de los asegurados que cuentan con cobertura de
Enfermedades Congénitas; en los que los estudios y pruebas genéticas, si serán
sujetas a cobertura.
4. Tratamiento y operaciones derivadas de hallux valgus, pie plano, varo o valgo.
5. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra
declarada o no declarada, conflicto armado (civil o internacional), servicio militar
o policial de cualquier índole tanto en tiempo de paz como en tiempo de guerra.
Como elemento activo de guerrilla, rebelión, sedición, motín, conmoción contra el
orden público, terrorismo, huelga y/o tumulto popular, revoluciones, actos
vandálicos o delictivos, actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento,
exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa.
6. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de fenómenos
catastróficos de la naturaleza.
7. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear,
isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica.
8. Lesiones sufridas como consecuencia de la participación de deportes y/o
actividades consideradas peligrosas o de alto riesgo por la EPS tales como:
pesca, buceo, canotaje, surfing, kayac, rafting, etc. Snowboarding, rugby,
montañismo, alpinismo o andinismo, downhill, rappel, escalada, trekking. Ala
delta, bungee jumping, paracaidismo, puenting, parapente, paramotor, sky-surf,
vuelo libre, tirolesa o canopoy. Cacería, carreras de caballo. Conducción de
bicicletas, motos (motocross u otros), motocicletas, motonetas, móviles areneros,
automóviles, lanchas, jetski, botes o vehículos de competencia. Participación
como piloto o acompañante en carreras de velocidad, entrenamiento o
resistencia. Viajes en vuelos no comerciales (piloto y acompañantes), vuelos en
globos aerostáticos. Accidentes producidos a bomberos por alta exposición al
riesgo.
9. Lesiones autoinflingidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente no
sano, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que
se ha tratado de legítima defensa sustentado con denuncia policial.
10. Enfermedades y tratamientos médico-quirúrgicas resultantes del uso o adicción
de las drogas, psicofármacos, estupefacientes de cualquier tipo o uso excesivo
de alcohol en forma aguda o crónica; así como, las lesiones por accidentes que
se produzcan en situación de embriaguez o bajo influencia de drogas si dicha
situación de embriaguez o influencia es registrada en la historia clínica. En caso
de embriaguez también podrá contarse con el dosaje respectivo (nivel > 0.5 g/dl).
En caso de accidente vehicular sólo aplica al conductor.
11. Evaluaciones y tratamientos médicos y/o quirúrgicos de cualquier grado de
sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida, raquitismo, anorexia nerviosa, y los
derivados de estos diagnósticos. Programas de reducción de peso, liposucción,
lipoescultura, e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos
liporeductores. Para los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán
sólo las condiciones indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS), de acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar.
12. Alimentación y cama de acompañantes. Todo tipo de servicios de confort personal
durante la hospitalización como habitación tipo suite, televisores, radios,
celulares, teléfonos, batas, etc. Asimismo, todo tipo de gasto por concepto de
transporte o alojamiento.
13. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por
decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su
curación y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o
medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier
estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un
diagnóstico determinado.
14. Todos los gastos efectuados por concepto de vitaminas, sus derivados y
minerales, salvo las requeridas para carencias vitamínicas documentadas, control
prenatal y postnatal, osteoporosis y vitamina K en hemorragias. No se cubre
carboximaltosa de hierro. No se cubre nutrición enteral y parenteral.
15. Suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales
(hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos o cualquier producto
nutracéutico), estimulantes del apetito, anabólicos, energizantes, antioxidantes,
antiasténicos, productos geriátricos, reconstituyentes y leches maternizadas.
16. Medicamentos y/o tratamientos utilizados con fines placebo o de utilidad no
demostrada. Medicamentos neurotónicos y nootrópicos. Medicamentos
hemostáticos. No se cubren edulcorantes.
17. Todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente
implementación o nueva tecnología deberá tener el debido sustento científico que
brinde un beneficio clínico relevante frente a los fármacos, insumos o
procedimientos médicos ya existentes (Medicina Basada en Evidencias, nivel de
Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Reserch an Quality - AHRQ) y deberá
ser presentado por el proveedor de salud y contractualmente aprobado por la EPS
para poder ser cubierto. No se cubren productos, servicios, procedimientos,
insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de período de
prueba o investigación. En cáncer rige adicionalmente la National Center
Comprehensive Network de los Estados Unidos de Norte América (NCCN). No se
cubren estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos
oncológicos que no hayan sido considerados en las categorías de evidencia y
consenso nivel 1 o 2A por la NCCN (National Comprehensive Cancer Network de
Estados Unidos de Norteamérica). Para más información (en inglés) puede
consultar a: www.nccn.org.
18. No están cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos (medicamentos,
insumos, implantes o material quirúrgico) considerados médicamente no
necesarios (no sustentados en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia
IIa de la Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ) y que en la
evaluación realizada por organismos referentes (Food and Drug Administration -
FDA, European Medicine Agency - EMA o Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Helath - CADTH) y DIGEMID (Dirección General de
Medicamentos Insumas y Drogas) y que no cuenten con la aprobación expresa
para la indicación específica para los que son solicitados.
19. Consultas, pruebas auxiliares y tratamientos preventivos, curativos o
rehabilitadores médicos, psicológicos o psiquiátricos relacionados con los
diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos mentales y del
Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades CIE 10, así como
tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos de atención,
lenguaje, habilidades sociales y del aprendizaje; a excepción de lo detallado
específicamente en el beneficio de Salud Mental en el plan de salud. No se cubre
electroencefalograma para cefaleas o problemas de memoria o atención. Para
los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán solo las condiciones
indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), de acuerdo al
detalle de las prestaciones a financiar, como ansiedad, esquizofrenia, alcoholismo
y depresión. (Ver anexo).
20. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación
del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria. Cirugías electivas (no
recuperativas ni rehabilitadoras), cirugía plástica, odontología estética. A
excepción de los casos necesarios de cirugía reconstructiva, como consecuencia
de un accidente que haya sido indubitablemente informado y aceptado por Mapfre
EPS para efectos de la presente excepción (de aplicar la excepción no se cubrirá
la reconstrucción dental con materiales que incluyan titanio). No se cubre cirugía
reconstructiva en ningún otro caso, incluida la reconstrucción post cirugía
oncológica.
21. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial
de extremidades como várices y telangiectasias. Medias para várices.1
(HIJOS ENTRE 18 Y 28 AÑOS, Y PADRES)
Según Ley 26790 y su Reglamento D.S. 009-97-SA modificado por el D.S. 001-98-SA
y según Ley 29344 y su Reglamento D.S. 008-2010-SA y el D.S. 016-2009-SA del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), los beneficios cubiertos bajo el presente
contrato serán pagados de acuerdo a lo estipulado en los Planes de Salud. Ninguna
exclusión considerada en la capa Compleja compromete la cobertura de los
diagnósticos contemplados en el PEAS. Las prestaciones de salud tendrán
exclusiones relacionadas con:
A. Todo procedimiento o terapia, que no contribuye a la recuperación o rehabilitación
del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria:
• Cirugías electivas (no recuperativa ni rehabilitadora)
• Cirugía plástica
• Odontología estética
• Tratamiento de periodoncia u ortodoncia
• Cura de reposo o de sueño
• Tratamiento de infertilidad
• Tratamiento de várices con fines estéticos.
• Lentes de contacto
B. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinflingidas.
C. Asimismo, se racionalizará el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de ruedas,
anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.) así como los procedimientos, terapias o
intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación.
Otras exclusiones de acuerdo a ley.
Exclusiones y limitaciones adicionales de las prestaciones de cobertura
complementaria al PEAS. Adicionalmente a las exclusiones y limitaciones indicadas
en el inciso precedente, no se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de
un tratamiento médico y/o quirúrgico no cubierto por este plan así como los gastos
derivados y/o relacionados con lo siguiente:
1. Enfermedades pre-existentes, declaradas o no al inicio de la vigencia del presente
plan de salud (contrato), o diagnosticados dentro del periodo de carencia; salvo
para el caso de los diagnósticos que se encuentran comprendidos en lo señalado
en la Ley N° 29561 y su Reglamento D.S. N° 008-2012-SA, que establece la
continuidad en la cobertura de preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades
Prestadoras de Salud, no aplicando los periodos de carencia ni de espera. Para
los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán sólo las condiciones
indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en salud (PEAS), de acuerdo al
detalle de las prestaciones a financiar.
2. Enfermedades, lesiones, defectos: congénitos de acuerdo a la Clasificación
Internacional de Enfermedades CIE-10 (ver anexo adjunto), adquiridos al nacer
y/o de origen genético (hereditario o no hereditario); manifestadas en cualquier
etapa de la vida (salvo que se otorgue como una cobertura especifica en el plan
de salud). Excepción1: Se brinda cobertura a los niños cuya concepción fue
dentro de la vigencia del plan de salud de la entidad empleadora actual y cuya
inscripción sea dentro del mes de nacimiento, y/o para aquellos que hayan tenido
cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 - Ley que establece la
Continuidad en la Cobertura de Preexistencia en el plan de salud de las Entidades
Prestadoras de Salud. Excepción2: Cuando está especificado en el plan de
salud, se brindará cobertura a las malformaciones arteriovenosas cerebrales
(MAV), comunicación interauricular del corazón (CIA) y cobertura de quiste
tirogloso como patologías congénitas no diagnosticadas antes del ingreso al plan.
Para los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán sólo las condiciones
indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), de acuerdo al
detalle de las prestaciones a financiar: sífilis congénita y complicaciones,
neumonía congénita, hipotiroidismo congénito, paladar hendido, hidrocefalia
congénita, displasia congénita de cadera.
3. Estudios, pruebas y/o screening genéticos (intra o extrauterinos) y tratamientos
genéticos a excepción de los asegurados que cuentan con cobertura de
Enfermedades Congénitas; en los que los estudios y pruebas genéticas, si serán
sujetas a cobertura.
4. Tratamiento y operaciones derivadas de hallux valgus, pie plano, varo o valgo.
5. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de actos de guerra
declarada o no declarada, conflicto armado (civil o internacional), servicio militar
o policial de cualquier índole tanto en tiempo de paz como en tiempo de guerra.
Como elemento activo de guerrilla, rebelión, sedición, motín, conmoción contra el
orden público, terrorismo, huelga y/o tumulto popular, revoluciones, actos
vandálicos o delictivos, actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento,
exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa.
6. Lesiones o enfermedades adquiridas como consecuencia de fenómenos
catastróficos de la naturaleza.
7. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear,
isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica.
8. Lesiones sufridas como consecuencia de la participación de deportes y/o
actividades consideradas peligrosas o de alto riesgo por la EPS tales como:
pesca, buceo, canotaje, surfing, kayac, rafting, etc. Snowboarding, rugby,
montañismo, alpinismo o andinismo, downhill, rappel, escalada, trekking. Ala
delta, bungee jumping, paracaidismo, puenting, parapente, paramotor, sky-surf,
vuelo libre, tirolesa o canopoy. Cacería, carreras de caballo. Conducción de
bicicletas, motos (motocross u otros), motocicletas, motonetas, móviles areneros,
automóviles, lanchas, jetski, botes o vehículos de competencia. Participación
como piloto o acompañante en carreras de velocidad, entrenamiento o
resistencia. Viajes en vuelos no comerciales (piloto y acompañantes), vuelos en
globos aerostáticos. Accidentes producidos a bomberos por alta exposición al
riesgo.
9. Lesiones autoinflingidas o producidas voluntariamente o estando mentalmente no
sano, intento de suicidio, peleas, riñas, salvo aquellas en que se demuestre que
se ha tratado de legítima defensa sustentado con denuncia policial.
10. Enfermedades y tratamientos médico-quirúrgicas resultantes del uso o adicción
de las drogas, psicofármacos, estupefacientes de cualquier tipo o uso excesivo
de alcohol en forma aguda o crónica; así como, las lesiones por accidentes que
se produzcan en situación de embriaguez o bajo influencia de drogas si dicha
situación de embriaguez o influencia es registrada en la historia clínica. En caso
de embriaguez también podrá contarse con el dosaje respectivo (nivel > 0.5 g/dl).
En caso de accidente vehicular sólo aplica al conductor.
11. Evaluaciones y tratamientos médicos y/o quirúrgicos de cualquier grado de
sobrepeso, obesidad, obesidad mórbida, raquitismo, anorexia nerviosa, y los
derivados de estos diagnósticos. Programas de reducción de peso, liposucción,
lipoescultura, e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos
liporeductores. Para los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán
sólo las condiciones indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS), de acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar.
12. Alimentación y cama de acompañantes. Todo tipo de servicios de confort personal
durante la hospitalización como habitación tipo suite, televisores, radios,
celulares, teléfonos, batas, etc. Asimismo, todo tipo de gasto por concepto de
transporte o alojamiento.
13. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por
decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su
curación y/o rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o
medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica ni cualquier
estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un
diagnóstico determinado.
14. Todos los gastos efectuados por concepto de vitaminas, sus derivados y
minerales, salvo las requeridas para carencias vitamínicas documentadas, control
prenatal y postnatal, osteoporosis y vitamina K en hemorragias. No se cubre
carboximaltosa de hierro. No se cubre nutrición enteral y parenteral.
15. Suplementos alimenticios, suplementos nutricionales, productos naturales
(hierbas y sus derivados, levaduras, probióticos o cualquier producto
nutracéutico), estimulantes del apetito, anabólicos, energizantes, antioxidantes,
antiasténicos, productos geriátricos, reconstituyentes y leches maternizadas.
16. Medicamentos y/o tratamientos utilizados con fines placebo o de utilidad no
demostrada. Medicamentos neurotónicos y nootrópicos. Medicamentos
hemostáticos. No se cubren edulcorantes.
17. Todo equipo, fármaco, insumo o procedimiento médico de reciente
implementación o nueva tecnología deberá tener el debido sustento científico que
brinde un beneficio clínico relevante frente a los fármacos, insumos o
procedimientos médicos ya existentes (Medicina Basada en Evidencias, nivel de
Evidencia IIa de la Agency for Healthcare Reserch an Quality - AHRQ) y deberá
ser presentado por el proveedor de salud y contractualmente aprobado por la EPS
para poder ser cubierto. No se cubren productos, servicios, procedimientos,
insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de período de
prueba o investigación. En cáncer rige adicionalmente la National Center
Comprehensive Network de los Estados Unidos de Norte América (NCCN). No se
cubren estudios, procedimientos y tratamientos médicos o quirúrgicos
oncológicos que no hayan sido considerados en las categorías de evidencia y
consenso nivel 1 o 2A por la NCCN (National Comprehensive Cancer Network de
Estados Unidos de Norteamérica). Para más información (en inglés) puede
consultar a: www.nccn.org.
18. No están cubiertos los servicios, procedimientos o tratamientos (medicamentos,
insumos, implantes o material quirúrgico) considerados médicamente no
necesarios (no sustentados en Medicina Basada en Evidencia, Nivel de Evidencia
IIa de la Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ) y que en la
evaluación realizada por organismos referentes (Food and Drug Administration -
FDA, European Medicine Agency - EMA o Canadian Agency for Drugs and
Technologies in Helath - CADTH) y DIGEMID (Dirección General de
Medicamentos Insumas y Drogas) y que no cuenten con la aprobación expresa
para la indicación específica para los que son solicitados.
19. Consultas, pruebas auxiliares y tratamientos preventivos, curativos o
rehabilitadores médicos, psicológicos o psiquiátricos relacionados con los
diagnósticos comprendidos en el capítulo V, Trastornos mentales y del
Comportamiento, del Código Internacional de Enfermedades CIE 10, así como
tratamientos para corregir trastornos de conducta, trastornos de atención,
lenguaje, habilidades sociales y del aprendizaje; a excepción de lo detallado
específicamente en el beneficio de Salud Mental en el plan de salud. No se cubre
electroencefalograma para cefaleas o problemas de memoria o atención. Para
los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán solo las condiciones
indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), de acuerdo al
detalle de las prestaciones a financiar, como ansiedad, esquizofrenia, alcoholismo
y depresión. (Ver anexo).
20. Todo procedimiento o terapia que no contribuya a la recuperación o rehabilitación
del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria. Cirugías electivas (no
recuperativas ni rehabilitadoras), cirugía plástica, odontología estética. A
excepción de los casos necesarios de cirugía reconstructiva, como consecuencia
de un accidente que haya sido indubitablemente informado y aceptado por Mapfre
EPS para efectos de la presente excepción (de aplicar la excepción no se cubrirá
la reconstrucción dental con materiales que incluyan titanio). No se cubre cirugía
reconstructiva en ningún otro caso, incluida la reconstrucción post cirugía
oncológica.
21. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para insuficiencia venosa superficial
de extremidades como várices y telangiectasias. Medias para várices.1
22. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia, hiperhidrosis u otros
trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco colocación o retiro de
tatuajes ni piercing.
23. Tratamientos médicos ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia, gigantomastia
ni diastasis de músculos rectos del abdomen.
24. Diagnósticos, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización
(tanto en infertilidad primaria como secundaria), anticoncepción, el costo del DIU
(dispositivo intrauterino) y sus complicaciones. Excepción: se cubre el
procedimiento de inserción y extracción del DIU, ligadura de trompas y
vasectomía tal como se indica en el beneficio de Planificación Familiar en el plan
de salud. Para los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán solo las
condiciones indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS),
de acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar.
25. Disfunción eréctil y/o sexual, trastornos de la libido, cambio de sexo.
26. Todo gasto de salud realizado en el extranjero por concepto de enfermedad o
accidente: honorarios médicos, procedimientos auxiliares, hospitalizaciones,
medicinas, implementos, etc. Medicamentos no comercializados a nivel nacional.
27. Todo gasto por concepto de chequeo médico y/o despistaje de enfermedades de
una persona sana, excepto los que se realicen de acuerdo a programa preventivo
especificado en el plan de salud y/o los que se realicen de acuerdo al programa
preventivo especificado en el plan de salud con cobertura de PEAS. Tampoco los
gastos relacionados a evaluaciones para obtención de licencias, empleo, u otros.
28. Dispositivos para la columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único fin sea
implantarlo). Separadores interespinosos e intervertebrales (Coflex, Coflex-F,
Diam, DCI, entre otros). Discos intervertebrales protésicos. Tampoco se cubren
las cirugías híbridas de la columna ni los procedimientos mínimamente invasivos
ablativos con químicos, láser, o radiofrecuencia: nucleoplastía discectomía o
discolisis, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía, aguja seca.
29. Suministro de órtesis (como silla de ruedas, corsés, fajas, botas ortopédicas,
rodilleras, tobilleras, coderas, collarines, remodelador craneal, zapatos y plantillas
ortopédicas, soportes de zapatos de cualquier tipo entre otros), ni prótesis
externas (oculares, de extremidades, audífonos, implante mamario, prótesis
dentales, entre otros), ni prótesis ortopédicas. No se cubren audífonos, gafas,
implante coclear, lentes intraoculares multifocales. Excepciones: Sólo se cubren
los lentes intraoculares monofocales para tratamiento de cataratas bajo beneficio
de prótesis. Se cubren las prótesis internas bajo beneficio de prótesis.
30. Compra o alquiler de equipos médicos tales como: glucómetros, bombas de
infusión, bombas de insulina (incluye insumos), termómetros, tensiómetros,
respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica,
aspiradores, assit cough, dispositivos CPAP o similares, neuro estimuladores
cerebrales, equipos ambulatorios para rehabilitación, entre otros. No se cubren
tiras reactivas y lancetas para glucometría.
31. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el
Síndrome Complejo Relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y
complicaciones. Para los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán
solo las condiciones indicadas en el Plan de Aseguramiento en Salud (PEAS), de
acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar: infección por VIH y SIDA.
32. Bloqueadores solares para fines preventivos y estéticos, así como productos
dermatocosméticos, humectantes, exfoliantes, antiaging, despigmetantes,
cremas neutras, jabones, shampúes y productos para higiene personal.
33. Cuidado podiátrico (a excepción de los brindados a través de PROGRAMA PARA
ENFERMEDADES CRÓNICAS "VIVIR EN SALUD" Diabetes), así como cuidados
de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles.
34. Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional como acupuntura,
homeopatía, quiropraxia, entre otros, salvo que se detalle específicamente en el
Plan de Salud. No se cubren tratamientos de rehabilitación en gimnasios.
35. Sangre, sus derivados y similares (plasma, albúmina, paquetes globulares,
plaquetas, factores de coagulación, eritropoyetina, plasma rico en plaquetas y
similares) incluidas las pruebas de compatibilidad y los insumos necesarios para
la transfusión.
36. Trasplante de órganos y tejidos, y su costo. Referente al trasplante de órganos,
las exclusiones por las que no se pagarán los beneficios por cualquier tratamiento,
procedimiento, servicio, cirugía o suministro son: condiciones que provengan
como resultado de o tengan relación a un trasplante que no sea de los órganos
cubiertos o que no haya sido previamente aprobado por la EPS. Trasplantes
experimentales. Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados
para reemplazar órganos humanos. Exámenes, evaluaciones, estudios de
histocompatibiloidad y pruebas de selección de posibles donantes. Trasplantes
haploidenticos. No se cubre el reembolso en el Perú ni en el extranjero. No están
cubiertos tampoco los implantes cocleares, injertos óseos, ni los implantes de
células madre en cualquier zona anatómica.
37. Cirugías relacionadas a la estructura dental (pieza dentaria, alveolo y hueso
alveolar, encía y tejido periodontal), independiente del profesional de la salud que
la practique. Piezas extruidas ni sus consecuencias. Tampoco se cubren los
implantes dentales, ortodoncia, periodoncia, los gastos relacionados con la
higiene bucal, las prótesis dentales y férulas. Y cualquier procedimiento con fines
estéticos o cosméticos.
38. Tratamiento de condiciones de salud o patologías relacionadas a la articulación
temporomandibular.
39. Trastorno del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida.
Tratamientos de educación especial, dificultades para el aprendizaje. Trastornos
del desarrollo y crecimiento. Tratamientos para trastornos de déficit de atención o
hiperactividad.
40. Lentes de contacto, anteojos, lentes intraoculares o intervenciones quirúrgicas
para corrección de defectos de refracción visual. No se cubre monturas ni
cristales, lágrimas naturales (excepto síndrome de ojo seco). Tratamiento
degenerativo macular atribuido a la edad. Para los afiliados hijos de 18 a 28 años
y padres, se cubrirán solo las condiciones indicadas en el Plan de Aseguramiento
en Salud (PEAS), de acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar.
41. Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las
ofrecidas en la clínica durante la hospitalización o en domicilio. Atenciones,
tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos u
odontólogos profesionales colegiados. Excepción: para otros servicios
paramédicos como Medicina Física y Rehabilitación se requiere de la indicación
y supervisión del médico fisiatra colegiado; sesiones con el foniatra, cuando
cumpla las indicaciones del médico otorrino; evaluaciones neuropsicológicas,
cuando son indicadas por el médico neurólogo.
42. Epidemias de Capa Compleja, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o
Pandemias declaradas por la OMS.
43. Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina. Ecografías 3D y
4D en gestantes.
44. Maternidad en Capa Compleja ya sea de la trabajadora, de la cónyuge o
concubina del trabajador o hija menor de 18 años, siempre que la fecha de
concepción sea anterior al ingreso de la afiliada al plan de salud, a excepción de
las condiciones indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS),
de acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar. Para los afiliados hijos de 18
a 28 años y padres, se cubrirán sólo las condiciones indicadas en el Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS), de acuerdo al detalle de las prestaciones a
financiar.
45. Modificadores de la respuesta biológica tales como interferones, interleukinas,
factor estimulante de colonias, y anticuerpos monoclonales u otros tratamiento
biológicos como inhibidores de la tirosinkinasa, antiangiogénicos, inhibidores del
proteosoma u otras similares a excepción de los detallados en el plan de salud.
46. Vacunas distintas a las ofrecidas en el Plan de Salud de la EPS.
47. No se cubre inmunoterapia ni lisados bacterianos. No se cubre medicamentos
inmunoestimulantes y terapias biológicas preventivas.
48. En caso de trastornos alérgicos, no se cubren procedimientos de
desensibilización o pruebas relacionadas (inmunomoduladores,
inmunoglobulinas, oligonucleótidos).
49. Tratamientos con hormonas, tales como hormona de crecimiento, testosterona,
eritropoyetina, análogos de la somatostatina, inhibidores de hormonas (excepto
las indicadas para el tratamiento de menopausia, hipotiroidismo y osteoporosis).
Medicamentos para tratamiento de osteopenia.
50. Nimodipino se cubre sólo en casos de hemorragia subaracnoidea.
51. Apnea del sueño.
52. Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o
secundaria. Excepciones: se cubre ácido acetil salicílico ("aspirina"), warfarina,
clopidogrel, heparinas, otros anticoagulantes orales, metformina, montelukast en
asma, gastroprotectores frente al uso de gastrolesivos, profilácticos para migraña
y profilaxis antibiótica en cirugía.
53. La cobertura oncológica solo se extiende a cubrir gastos única y exclusivamente
relacionados con el tratamiento del cáncer. Los gastos por enfermedad y/o
condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o
directamente afectada por la enfermedad oncológica serán cubiertas bajo la
cobertura ambulatoria u hospitalaria según sea el caso.
54. Para tratamiento oncológico, sólo se cubrirá un (1) Pet Scan al año.
55. Atenciones a domicilio, a excepción de lo detallado específicamente en el plan de
salud.
56. Sepelio para los casos en el que el diagnóstico no sea o no haya sido materia de
cobertura de este plan de salud.
57. Viscosuplementación (ácido hialurónico, derivados y similares) para ninguna
condición de salud osteoarticular. Microresonancia magnética.
58. Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a diagnósticos o
tratamientos no cubiertos por el Plan de Salud contratado.
59. Pruebas no invasivas para evaluación o diagnóstico de hígado graso,
esteatohepatitis, fibrosis o cirrosis hepática (Fibromax, Fibrotest, Actitest, entre
otras). No se cubre test de tolerancia a la insulina. Excepción: FIBROSCAN se
cubre sólo en casos de Hepatitis Viral Crónica B o C para diferenciar si se
encuentra en estadio de Cirrosis. Se realiza 1 vez por año siempre que no se
tenga diagnóstico de Cirrosis.
60. Score de Calcio para enfermedades cardiovasculares y angiotomografía
coronaria para decisión de terapia hipolipemiante.
61. Dispositivos de cierre vascular mediante sutura o grapa post punción arterial
percutánea (Perclose Proglide, Prostar, Star Close, entre otros).
62. Paneles de diagnóstico rápido de patógenos múltiples para infecciones
(Filmarray, Verigene, Maldi-Tof). Excepción: estudio de líquido cefalorraquídeo.
63. Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura
hubiese sido cubierto por error, la EPS no estará obligada a continuar asumiendo
el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificación del error.
64. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado en los Proveedores de
Salud, y en el caso de reembolso, honorarios superiores a la Tarifa pactada en el
Plan de Salud. Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos,
insumos, material médico o procedimientos diagnósticos terapéuticos por encima
de los costos establecidos por Mapfre EPS (tanto a crédito como a reembolso).
65. IMPORTANTE: Las exclusiones adjuntas, aplican al plan de salud contratado
salvo que se encuentren incluidas como coberturas específicas en el plan de
salud, caso en el cual serán otorgadas únicamente bajo la modalidad y
condiciones expresamente señaladas en el plan.
66. El detalle del Plan de Beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra
página web: www.mapfre.com.pe y en la página web del Ministerio de Salud:
www.minsa.gob.pe2
trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco colocación o retiro de
tatuajes ni piercing.
23. Tratamientos médicos ni quirúrgicos relacionados a ginecomastia, gigantomastia
ni diastasis de músculos rectos del abdomen.
24. Diagnósticos, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización
(tanto en infertilidad primaria como secundaria), anticoncepción, el costo del DIU
(dispositivo intrauterino) y sus complicaciones. Excepción: se cubre el
procedimiento de inserción y extracción del DIU, ligadura de trompas y
vasectomía tal como se indica en el beneficio de Planificación Familiar en el plan
de salud. Para los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán solo las
condiciones indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS),
de acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar.
25. Disfunción eréctil y/o sexual, trastornos de la libido, cambio de sexo.
26. Todo gasto de salud realizado en el extranjero por concepto de enfermedad o
accidente: honorarios médicos, procedimientos auxiliares, hospitalizaciones,
medicinas, implementos, etc. Medicamentos no comercializados a nivel nacional.
27. Todo gasto por concepto de chequeo médico y/o despistaje de enfermedades de
una persona sana, excepto los que se realicen de acuerdo a programa preventivo
especificado en el plan de salud y/o los que se realicen de acuerdo al programa
preventivo especificado en el plan de salud con cobertura de PEAS. Tampoco los
gastos relacionados a evaluaciones para obtención de licencias, empleo, u otros.
28. Dispositivos para la columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único fin sea
implantarlo). Separadores interespinosos e intervertebrales (Coflex, Coflex-F,
Diam, DCI, entre otros). Discos intervertebrales protésicos. Tampoco se cubren
las cirugías híbridas de la columna ni los procedimientos mínimamente invasivos
ablativos con químicos, láser, o radiofrecuencia: nucleoplastía discectomía o
discolisis, proloterapia, ozonoterapia, biacuplastía, aguja seca.
29. Suministro de órtesis (como silla de ruedas, corsés, fajas, botas ortopédicas,
rodilleras, tobilleras, coderas, collarines, remodelador craneal, zapatos y plantillas
ortopédicas, soportes de zapatos de cualquier tipo entre otros), ni prótesis
externas (oculares, de extremidades, audífonos, implante mamario, prótesis
dentales, entre otros), ni prótesis ortopédicas. No se cubren audífonos, gafas,
implante coclear, lentes intraoculares multifocales. Excepciones: Sólo se cubren
los lentes intraoculares monofocales para tratamiento de cataratas bajo beneficio
de prótesis. Se cubren las prótesis internas bajo beneficio de prótesis.
30. Compra o alquiler de equipos médicos tales como: glucómetros, bombas de
infusión, bombas de insulina (incluye insumos), termómetros, tensiómetros,
respirador o ventilador mecánico, pulsoxímetro, nebulizadores, cama clínica,
aspiradores, assit cough, dispositivos CPAP o similares, neuro estimuladores
cerebrales, equipos ambulatorios para rehabilitación, entre otros. No se cubren
tiras reactivas y lancetas para glucometría.
31. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el
Síndrome Complejo Relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y
complicaciones. Para los afiliados hijos de 18 a 28 años y padres, se cubrirán
solo las condiciones indicadas en el Plan de Aseguramiento en Salud (PEAS), de
acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar: infección por VIH y SIDA.
32. Bloqueadores solares para fines preventivos y estéticos, así como productos
dermatocosméticos, humectantes, exfoliantes, antiaging, despigmetantes,
cremas neutras, jabones, shampúes y productos para higiene personal.
33. Cuidado podiátrico (a excepción de los brindados a través de PROGRAMA PARA
ENFERMEDADES CRÓNICAS "VIVIR EN SALUD" Diabetes), así como cuidados
de los pies relacionados con callos, pies planos, arcos débiles, pies débiles.
34. Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional como acupuntura,
homeopatía, quiropraxia, entre otros, salvo que se detalle específicamente en el
Plan de Salud. No se cubren tratamientos de rehabilitación en gimnasios.
35. Sangre, sus derivados y similares (plasma, albúmina, paquetes globulares,
plaquetas, factores de coagulación, eritropoyetina, plasma rico en plaquetas y
similares) incluidas las pruebas de compatibilidad y los insumos necesarios para
la transfusión.
36. Trasplante de órganos y tejidos, y su costo. Referente al trasplante de órganos,
las exclusiones por las que no se pagarán los beneficios por cualquier tratamiento,
procedimiento, servicio, cirugía o suministro son: condiciones que provengan
como resultado de o tengan relación a un trasplante que no sea de los órganos
cubiertos o que no haya sido previamente aprobado por la EPS. Trasplantes
experimentales. Equipos artificiales o mecánicos, así como artefactos diseñados
para reemplazar órganos humanos. Exámenes, evaluaciones, estudios de
histocompatibiloidad y pruebas de selección de posibles donantes. Trasplantes
haploidenticos. No se cubre el reembolso en el Perú ni en el extranjero. No están
cubiertos tampoco los implantes cocleares, injertos óseos, ni los implantes de
células madre en cualquier zona anatómica.
37. Cirugías relacionadas a la estructura dental (pieza dentaria, alveolo y hueso
alveolar, encía y tejido periodontal), independiente del profesional de la salud que
la practique. Piezas extruidas ni sus consecuencias. Tampoco se cubren los
implantes dentales, ortodoncia, periodoncia, los gastos relacionados con la
higiene bucal, las prótesis dentales y férulas. Y cualquier procedimiento con fines
estéticos o cosméticos.
38. Tratamiento de condiciones de salud o patologías relacionadas a la articulación
temporomandibular.
39. Trastorno del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida.
Tratamientos de educación especial, dificultades para el aprendizaje. Trastornos
del desarrollo y crecimiento. Tratamientos para trastornos de déficit de atención o
hiperactividad.
40. Lentes de contacto, anteojos, lentes intraoculares o intervenciones quirúrgicas
para corrección de defectos de refracción visual. No se cubre monturas ni
cristales, lágrimas naturales (excepto síndrome de ojo seco). Tratamiento
degenerativo macular atribuido a la edad. Para los afiliados hijos de 18 a 28 años
y padres, se cubrirán solo las condiciones indicadas en el Plan de Aseguramiento
en Salud (PEAS), de acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar.
41. Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las
ofrecidas en la clínica durante la hospitalización o en domicilio. Atenciones,
tratamientos o procedimientos realizados por personas que no sean médicos u
odontólogos profesionales colegiados. Excepción: para otros servicios
paramédicos como Medicina Física y Rehabilitación se requiere de la indicación
y supervisión del médico fisiatra colegiado; sesiones con el foniatra, cuando
cumpla las indicaciones del médico otorrino; evaluaciones neuropsicológicas,
cuando son indicadas por el médico neurólogo.
42. Epidemias de Capa Compleja, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o
Pandemias declaradas por la OMS.
43. Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina. Ecografías 3D y
4D en gestantes.
44. Maternidad en Capa Compleja ya sea de la trabajadora, de la cónyuge o
concubina del trabajador o hija menor de 18 años, siempre que la fecha de
concepción sea anterior al ingreso de la afiliada al plan de salud, a excepción de
las condiciones indicadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS),
de acuerdo al detalle de las prestaciones a financiar. Para los afiliados hijos de 18
a 28 años y padres, se cubrirán sólo las condiciones indicadas en el Plan Esencial
de Aseguramiento en Salud (PEAS), de acuerdo al detalle de las prestaciones a
financiar.
45. Modificadores de la respuesta biológica tales como interferones, interleukinas,
factor estimulante de colonias, y anticuerpos monoclonales u otros tratamiento
biológicos como inhibidores de la tirosinkinasa, antiangiogénicos, inhibidores del
proteosoma u otras similares a excepción de los detallados en el plan de salud.
46. Vacunas distintas a las ofrecidas en el Plan de Salud de la EPS.
47. No se cubre inmunoterapia ni lisados bacterianos. No se cubre medicamentos
inmunoestimulantes y terapias biológicas preventivas.
48. En caso de trastornos alérgicos, no se cubren procedimientos de
desensibilización o pruebas relacionadas (inmunomoduladores,
inmunoglobulinas, oligonucleótidos).
49. Tratamientos con hormonas, tales como hormona de crecimiento, testosterona,
eritropoyetina, análogos de la somatostatina, inhibidores de hormonas (excepto
las indicadas para el tratamiento de menopausia, hipotiroidismo y osteoporosis).
Medicamentos para tratamiento de osteopenia.
50. Nimodipino se cubre sólo en casos de hemorragia subaracnoidea.
51. Apnea del sueño.
52. Medicamentos o tratamientos prescritos con fines de prevención primaria o
secundaria. Excepciones: se cubre ácido acetil salicílico ("aspirina"), warfarina,
clopidogrel, heparinas, otros anticoagulantes orales, metformina, montelukast en
asma, gastroprotectores frente al uso de gastrolesivos, profilácticos para migraña
y profilaxis antibiótica en cirugía.
53. La cobertura oncológica solo se extiende a cubrir gastos única y exclusivamente
relacionados con el tratamiento del cáncer. Los gastos por enfermedad y/o
condición no oncológica que haya sido causada, agravada, complicada o
directamente afectada por la enfermedad oncológica serán cubiertas bajo la
cobertura ambulatoria u hospitalaria según sea el caso.
54. Para tratamiento oncológico, sólo se cubrirá un (1) Pet Scan al año.
55. Atenciones a domicilio, a excepción de lo detallado específicamente en el plan de
salud.
56. Sepelio para los casos en el que el diagnóstico no sea o no haya sido materia de
cobertura de este plan de salud.
57. Viscosuplementación (ácido hialurónico, derivados y similares) para ninguna
condición de salud osteoarticular. Microresonancia magnética.
58. Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a diagnósticos o
tratamientos no cubiertos por el Plan de Salud contratado.
59. Pruebas no invasivas para evaluación o diagnóstico de hígado graso,
esteatohepatitis, fibrosis o cirrosis hepática (Fibromax, Fibrotest, Actitest, entre
otras). No se cubre test de tolerancia a la insulina. Excepción: FIBROSCAN se
cubre sólo en casos de Hepatitis Viral Crónica B o C para diferenciar si se
encuentra en estadio de Cirrosis. Se realiza 1 vez por año siempre que no se
tenga diagnóstico de Cirrosis.
60. Score de Calcio para enfermedades cardiovasculares y angiotomografía
coronaria para decisión de terapia hipolipemiante.
61. Dispositivos de cierre vascular mediante sutura o grapa post punción arterial
percutánea (Perclose Proglide, Prostar, Star Close, entre otros).
62. Paneles de diagnóstico rápido de patógenos múltiples para infecciones
(Filmarray, Verigene, Maldi-Tof). Excepción: estudio de líquido cefalorraquídeo.
63. Si un siniestro que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura
hubiese sido cubierto por error, la EPS no estará obligada a continuar asumiendo
el gasto por atenciones relacionadas a dicho siniestro a partir de la fecha de
identificación del error.
64. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado en los Proveedores de
Salud, y en el caso de reembolso, honorarios superiores a la Tarifa pactada en el
Plan de Salud. Tampoco se reconocerán sobrecostos de medicamentos,
insumos, material médico o procedimientos diagnósticos terapéuticos por encima
de los costos establecidos por Mapfre EPS (tanto a crédito como a reembolso).
65. IMPORTANTE: Las exclusiones adjuntas, aplican al plan de salud contratado
salvo que se encuentren incluidas como coberturas específicas en el plan de
salud, caso en el cual serán otorgadas únicamente bajo la modalidad y
condiciones expresamente señaladas en el plan.
66. El detalle del Plan de Beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra
página web: www.mapfre.com.pe y en la página web del Ministerio de Salud:
www.minsa.gob.pe2
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