Seguros De Salud | Integral
SEGURO KYODAI SALUD PLAN BASE
Tope Anual por Usuario: S/ 500,000.00
Desde
S/ 131.00/mes
1
PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA FAMILIAR
KYODAI SALUD
ÍNDICE
CAPITULO I
DEFINICIONES 2
CAPITULO II
BASES DEL CONTRATO 7
CAPITULO III
COBERTURA DEL SEGURO 17
CAPITULO IV
EXCLUSIONES DEL SEGURO 24
CAPITULO V
PROCEDIMIENTO EN CASO DE UN SINIESTRO 28
CAPITULO VI
LA PÓLIZA DESPUES DE UN SINIESTRO 31
PÓLIZA DE SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA FAMILIAR
KYODAI SALUD
ÍNDICE
CAPITULO I
DEFINICIONES 2
CAPITULO II
BASES DEL CONTRATO 7
CAPITULO III
COBERTURA DEL SEGURO 17
CAPITULO IV
EXCLUSIONES DEL SEGURO 24
CAPITULO V
PROCEDIMIENTO EN CASO DE UN SINIESTRO 28
CAPITULO VI
LA PÓLIZA DESPUES DE UN SINIESTRO 31
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CAPITULO I
DEFINICIONES
1.1. Accidente
Evento fortuito, originado por una fuerza o agente externo repentino, violento, involuntario, imprevisto y
ocasional, que ocurre durante el período de vigencia de la cobertura y afectó al Asegurado causándole
heridas y/o lesiones corporales que puedan ser auscultadas médicamente con certeza.
1.2. Asegurado
Se denomina Asegurado a:
a) El titular que aparezca como tal en esta póliza.
b) Los dependientes de dicho titular, siempre y cuando hayan sido inscritos y aceptados bajo los
términos de esta póliza y se encuentren expresamente nominados como tales en los
Condicionados Particulares.
1.3. Beneficiario
Persona designada en la póliza por el Asegurado que tiene derecho a los beneficios indemnizatorios
en caso de muerte accidental del titular del seguro.
1.4. Beneficio Máximo Anual por Enfermedad
Límite máximo de indemnización que se reconocerá por cada enfermedad o accidente cubiertos por la
póliza, durante la vigencia anual de la misma.
1.5. Beneficio Máximo Anual por Persona
Según se indica en la Tabla de Beneficios que forma parte de la póliza, representa el límite máximo de
indemnización que se otorga a cada Asegurado, a consecuencia de una o varias enfermedades o
accidentes cubiertos por la póliza, durante la vigencia anual de la misma.
1.6. Beneficio Máximo de por Vida por Persona
Según se indica en la Tabla de Beneficios que forma parte de la póliza, representa el límite máximo de
indemnización que se otorga a cada Asegurado durante toda su vida, a consecuencia de una o varias
enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza.
1.7. Clausulas Adicionales
Son aquellas condiciones especiales, accesorias que forman parte de la presente póliza, que permiten
extender o ampliar las coberturas, incluyendo riesgos no contemplados o expresamente excluidos en
las condiciones generales.
1.8. Coaseguro
Porcentaje de los gastos cubiertos que el Asegurado debe asumir una vez aplicado el deducible
correspondiente, según lo indicado en la tabla de beneficios.
1.9. Condiciones Generales
Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas que rigen el presente contrato. Su aplicación puede ser
modificada por otras cláusulas contractuales incluidas en la póliza de seguro.
1.10. Condiciones Particulares
Documento que contiene los datos de identificación del Contratante y/o Asegurado y del interés
asegurado y demás condiciones del aseguramiento relativas al riesgo individualizado aplicables a este
seguro. La tabla de beneficios forma parte de las Condiciones Particulares.
CAPITULO I
DEFINICIONES
1.1. Accidente
Evento fortuito, originado por una fuerza o agente externo repentino, violento, involuntario, imprevisto y
ocasional, que ocurre durante el período de vigencia de la cobertura y afectó al Asegurado causándole
heridas y/o lesiones corporales que puedan ser auscultadas médicamente con certeza.
1.2. Asegurado
Se denomina Asegurado a:
a) El titular que aparezca como tal en esta póliza.
b) Los dependientes de dicho titular, siempre y cuando hayan sido inscritos y aceptados bajo los
términos de esta póliza y se encuentren expresamente nominados como tales en los
Condicionados Particulares.
1.3. Beneficiario
Persona designada en la póliza por el Asegurado que tiene derecho a los beneficios indemnizatorios
en caso de muerte accidental del titular del seguro.
1.4. Beneficio Máximo Anual por Enfermedad
Límite máximo de indemnización que se reconocerá por cada enfermedad o accidente cubiertos por la
póliza, durante la vigencia anual de la misma.
1.5. Beneficio Máximo Anual por Persona
Según se indica en la Tabla de Beneficios que forma parte de la póliza, representa el límite máximo de
indemnización que se otorga a cada Asegurado, a consecuencia de una o varias enfermedades o
accidentes cubiertos por la póliza, durante la vigencia anual de la misma.
1.6. Beneficio Máximo de por Vida por Persona
Según se indica en la Tabla de Beneficios que forma parte de la póliza, representa el límite máximo de
indemnización que se otorga a cada Asegurado durante toda su vida, a consecuencia de una o varias
enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza.
1.7. Clausulas Adicionales
Son aquellas condiciones especiales, accesorias que forman parte de la presente póliza, que permiten
extender o ampliar las coberturas, incluyendo riesgos no contemplados o expresamente excluidos en
las condiciones generales.
1.8. Coaseguro
Porcentaje de los gastos cubiertos que el Asegurado debe asumir una vez aplicado el deducible
correspondiente, según lo indicado en la tabla de beneficios.
1.9. Condiciones Generales
Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas que rigen el presente contrato. Su aplicación puede ser
modificada por otras cláusulas contractuales incluidas en la póliza de seguro.
1.10. Condiciones Particulares
Documento que contiene los datos de identificación del Contratante y/o Asegurado y del interés
asegurado y demás condiciones del aseguramiento relativas al riesgo individualizado aplicables a este
seguro. La tabla de beneficios forma parte de las Condiciones Particulares.
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1.11. Condiciones Especiales
Documento que contiene modificaciones o extensiones o exclusiones relativas a coberturas específicas
aplicables a una póliza determinada.
1.12. Condición preexistente
Cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico
colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación
de la Declaración Jurada de Salud.
No se considera condición preexistente aquella que se haya generado o por la que el asegurado y/o
beneficiario haya recibido cobertura durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el periodo
inmediatamente anterior, aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de
enfermedades o asistencia médica diferente
1.13. Contratante
Persona que celebra con La Positiva el contrato de seguro, no necesariamente es la misma persona
que el Asegurado, recaen sobre esta persona los derechos –si corresponde- y/u obligaciones
emanados del contrato de seguro. El contratante es el único que puede solicitar enmiendas a la póliza.
Asimismo es el que fija y solicita los montos asegurados y los riesgos que necesita.
1.14. Declaración Jurada de Salud
Cuestionario que el Asegurado completa al momento de solicitar el seguro, en el cuál manifiesta si él,
sus dependientes o parientes cercanos, padecen o han padecido de alguna enfermedad anterior al
inicio de este seguro.
1.15. Deducible
Importe fijo de gastos cubiertos que será por cuenta del Asegurado y cuyo monto y forma de
aplicación se especifica en la tabla de beneficios de esta póliza de seguro.
1.16. Dependiente
El cónyuge, hijos y/o pareja que sean declarados como dependientes al momento de la contratación
del seguro o en el trascurso de vigencia del mismo. En el caso de los hijos se mantienen en la
cobertura en calidad de dependiente hasta los veintiseis (26) años.
Los titulares podrán inscribir a sus dependientes bajo los términos de esta póliza, en los casos y
circunstancias siguientes:
− En la fecha en que el titular se inscribe
− En la fecha en que el titular los declara ante La Positiva como dependientes, comunicación que
debe ser efectuada, dentro de un periodo máximo de treinta (30) días celebrado el matrimonio, o
de declarada la adopción, de ser el caso
− Los hijos cuyo nacimiento haya sido cubierto por la presente póliza deben ser inscritos dentro de
los 30 días siguientes al alumbramiento.
Los recién nacidos estarán cubiertos desde la fecha de su nacimiento, y no estarán sujetos al periodo
de espera ni a selección médica siempre que la solicitud de inclusión en la póliza se realice antes de
que se cumplan treinta (30) días contados desde la fecha de nacimiento.
Si no se notifica oportunamente, La Positiva tiene derecho a exigir la Declaración Jurada de Salud del
niño(a), cuyo formato será entregado por La Positiva reservándose el derecho de aceptarlo o excluirlo
de acuerdo a las condiciones de riesgo evidenciadas.
1.17. Donante
Persona, viva o fallecida, a la cual se le ha extraído uno o más órganos y/o tejidos para que sirvan de
1.11. Condiciones Especiales
Documento que contiene modificaciones o extensiones o exclusiones relativas a coberturas específicas
aplicables a una póliza determinada.
1.12. Condición preexistente
Cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico
colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación
de la Declaración Jurada de Salud.
No se considera condición preexistente aquella que se haya generado o por la que el asegurado y/o
beneficiario haya recibido cobertura durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el periodo
inmediatamente anterior, aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de
enfermedades o asistencia médica diferente
1.13. Contratante
Persona que celebra con La Positiva el contrato de seguro, no necesariamente es la misma persona
que el Asegurado, recaen sobre esta persona los derechos –si corresponde- y/u obligaciones
emanados del contrato de seguro. El contratante es el único que puede solicitar enmiendas a la póliza.
Asimismo es el que fija y solicita los montos asegurados y los riesgos que necesita.
1.14. Declaración Jurada de Salud
Cuestionario que el Asegurado completa al momento de solicitar el seguro, en el cuál manifiesta si él,
sus dependientes o parientes cercanos, padecen o han padecido de alguna enfermedad anterior al
inicio de este seguro.
1.15. Deducible
Importe fijo de gastos cubiertos que será por cuenta del Asegurado y cuyo monto y forma de
aplicación se especifica en la tabla de beneficios de esta póliza de seguro.
1.16. Dependiente
El cónyuge, hijos y/o pareja que sean declarados como dependientes al momento de la contratación
del seguro o en el trascurso de vigencia del mismo. En el caso de los hijos se mantienen en la
cobertura en calidad de dependiente hasta los veintiseis (26) años.
Los titulares podrán inscribir a sus dependientes bajo los términos de esta póliza, en los casos y
circunstancias siguientes:
− En la fecha en que el titular se inscribe
− En la fecha en que el titular los declara ante La Positiva como dependientes, comunicación que
debe ser efectuada, dentro de un periodo máximo de treinta (30) días celebrado el matrimonio, o
de declarada la adopción, de ser el caso
− Los hijos cuyo nacimiento haya sido cubierto por la presente póliza deben ser inscritos dentro de
los 30 días siguientes al alumbramiento.
Los recién nacidos estarán cubiertos desde la fecha de su nacimiento, y no estarán sujetos al periodo
de espera ni a selección médica siempre que la solicitud de inclusión en la póliza se realice antes de
que se cumplan treinta (30) días contados desde la fecha de nacimiento.
Si no se notifica oportunamente, La Positiva tiene derecho a exigir la Declaración Jurada de Salud del
niño(a), cuyo formato será entregado por La Positiva reservándose el derecho de aceptarlo o excluirlo
de acuerdo a las condiciones de riesgo evidenciadas.
1.17. Donante
Persona, viva o fallecida, a la cual se le ha extraído uno o más órganos y/o tejidos para que sirvan de
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trasplante al cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirúrgico
diagnosticado médicamente necesario.
1.18. Emergencia accidental
Accidente que requiere atención médica dentro de las 48 horas de ocurrido el evento y que pone en
peligro la salud del Asegurado como por ejemplo:
a) Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas, etc.
b) Heridas cortantes de cualquier etiología.
c) Quemaduras de cualquier etiología.
d) Mordeduras de animales y picaduras de insectos con reacción alérgica.
1.19. Endoso
Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifican algunos de los términos y
condiciones de la misma o se transmite a un tercero total o parcialmente los derechos, beneficios y/u
obligaciones emanados de la póliza.
1.20. Emergencia médica
Crisis aguda e imprevisible en la salud del Asegurado que se manifieste con gravedad y severidad tal,
que ponga en peligro la vida del Asegurado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus
órganos por lo que requiere de atención médica de emergencia.
1.21. Enfermedad
Alteración en la salud regular y normal del Asegurado que ocasione una condición anómala y/o
patológica que amerite atención, tratamiento médico y/o quirúrgico y se encuentre dentro de la
cobertura de esta póliza de seguro.
1.22. Enfermedad Congénita
Toda aquella enfermedad adquirida durante el período embrionario-fetal y perinatal, la cual puede
manifestarse y diagnosticarse en el nacimiento o después durante todo el trascurso de la vida. Está
definición incluye pero no se limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo a
la Clasificación Internacional de Enfermedades décima edición de la Organización Mundial de Salud.
1.23. Enfermedad Hereditaria
Toda aquella enfermedad cuya característica principal es su supervivencia de generación en
generación, trasmitiéndose de padres a hijos y así sucesivamente.
1.24. Gastos cubiertos bajo el beneficio máximo anual por persona
Gastos usuales, acostumbrados y razonables, incurridos por un Asegurado durante la vigencia de esta
póliza, en exceso del deducible y coaseguro, que son amparados por esta póliza hasta los límites
contratados, y se encuentren incluidos en la Tabla de Beneficios.
1.25. Inicio del Seguro
Es la fecha que aparece en las Condiciones Particulares de la póliza para cada Asegurado a partir de
la cual comienzan a regir los beneficios del seguro, sujetos los períodos de carencia y espera
establecidas en la presente póliza, así como al pago de la prima correspondiente de acuerdo a lo
establecido en el numeral 2.2. de la presente póliza.
1.26. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)
Son los establecimientos de salud públicos, privados o mixtos, que tienen como objetivo la prestación
de servicio de salud. Estas instituciones son acreditadas, autorizadas, categorizadas y registradas, de
acuerdo a los dispositivos legales vigentes e involucra a los Centros médicos, Centros de salud,
Clínicas, Consultorios, Hospitales, Institutos, Policlínicos y Puestos de salud
trasplante al cuerpo de otra persona, mediante un procedimiento quirúrgico
diagnosticado médicamente necesario.
1.18. Emergencia accidental
Accidente que requiere atención médica dentro de las 48 horas de ocurrido el evento y que pone en
peligro la salud del Asegurado como por ejemplo:
a) Traumatismo: Luxaciones, esguinces, fracturas, etc.
b) Heridas cortantes de cualquier etiología.
c) Quemaduras de cualquier etiología.
d) Mordeduras de animales y picaduras de insectos con reacción alérgica.
1.19. Endoso
Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifican algunos de los términos y
condiciones de la misma o se transmite a un tercero total o parcialmente los derechos, beneficios y/u
obligaciones emanados de la póliza.
1.20. Emergencia médica
Crisis aguda e imprevisible en la salud del Asegurado que se manifieste con gravedad y severidad tal,
que ponga en peligro la vida del Asegurado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus
órganos por lo que requiere de atención médica de emergencia.
1.21. Enfermedad
Alteración en la salud regular y normal del Asegurado que ocasione una condición anómala y/o
patológica que amerite atención, tratamiento médico y/o quirúrgico y se encuentre dentro de la
cobertura de esta póliza de seguro.
1.22. Enfermedad Congénita
Toda aquella enfermedad adquirida durante el período embrionario-fetal y perinatal, la cual puede
manifestarse y diagnosticarse en el nacimiento o después durante todo el trascurso de la vida. Está
definición incluye pero no se limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo a
la Clasificación Internacional de Enfermedades décima edición de la Organización Mundial de Salud.
1.23. Enfermedad Hereditaria
Toda aquella enfermedad cuya característica principal es su supervivencia de generación en
generación, trasmitiéndose de padres a hijos y así sucesivamente.
1.24. Gastos cubiertos bajo el beneficio máximo anual por persona
Gastos usuales, acostumbrados y razonables, incurridos por un Asegurado durante la vigencia de esta
póliza, en exceso del deducible y coaseguro, que son amparados por esta póliza hasta los límites
contratados, y se encuentren incluidos en la Tabla de Beneficios.
1.25. Inicio del Seguro
Es la fecha que aparece en las Condiciones Particulares de la póliza para cada Asegurado a partir de
la cual comienzan a regir los beneficios del seguro, sujetos los períodos de carencia y espera
establecidas en la presente póliza, así como al pago de la prima correspondiente de acuerdo a lo
establecido en el numeral 2.2. de la presente póliza.
1.26. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)
Son los establecimientos de salud públicos, privados o mixtos, que tienen como objetivo la prestación
de servicio de salud. Estas instituciones son acreditadas, autorizadas, categorizadas y registradas, de
acuerdo a los dispositivos legales vigentes e involucra a los Centros médicos, Centros de salud,
Clínicas, Consultorios, Hospitales, Institutos, Policlínicos y Puestos de salud
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1.27. Médicamente necesario o Necesidad Médica.
Servicio o suministros ordenados y proporcionados por un Hospital, un Médico u otro Proveedor de
servicios de salud, y:
- Que sean apropiados al diagnostico o tratamiento de la enfermedad del Asegurado o al accidente;
- Que sean congruentes con las normas de prácticas médicas o profesionales aceptadas;
- Que no exceden en alcance, duración o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar
un diagnóstico, o tratamiento seguro y adecuado.
- Que no sean primordialmente para el confort ó la conveniencia personal del Asegurado, de su
familia, de su Médico u otro Proveedor;
- Que sea el nivel de servicio o suministro más apropiado que pueda ser proporcionado sin riesgo al
Asegurado, y el que, en el caso de la atención de un paciente internado, no pueda administrarse a
un paciente externo sin incurrir en riesgo.
1.28 Órgano
Es aquella parte del organismo humano que realiza una función fisiológica específica.
1.29 Período de beneficio
Lapso de un (1) año a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza y continúa por períodos
sucesivos de un (1) año contados a partir de las fechas respectivas de renovación.
Se encuentra estrictamente ligado y restringido al periodo de vigencia de la póliza.
1.30 Período de carencia
El periodo de días calendario contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza,
establecida en las Condiciones Particulares, en el cual no se reconocerá ninguna cobertura o gasto a
excepción de las coberturas por accidentes o de las siguientes enfermedades agudas: Apendicitis,
Infarto Agudo al Miocardio, Accidente Cerebro Vascular (hemorragia cerebral aguda) , las cuales
demandan una atención por el servicio de emergencia. Estas excepciones no se aplicaran en los casos
que se identifiquen como condiciones pre-existentes.
El periodo de carencia no será aplicable a las enfermedades preexistentes indicadas en la Declaración
Jurada de Salud por el Asegurado que se hayan generado o por las que el Asegurado haya recibido
coberturas durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el periodo inmediato anterior, aun
cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de enfermedades o asistencia
médica diferente
1.31 Periodo de espera
Aquel periodo de días calendario contados , a partir del inicio de vigencia de la póliza establecido en
las Condiciones Particulares, durante el cual La Positiva no cubre determinados riesgos establecidos
en la presente póliza. Los periodos de espera son los siguientes:
a) El periodo de espera para el Beneficio de Maternidad será de 18 (dieciocho) meses contados a
partir del inicio de la vigencia de la póliza.
b) Solo se cubrirán después de 10 (diez) meses de incorporación en la Póliza, siempre y cuando no
hayan sido pre-existentes al inicio de la misma, el tratamiento y/o cirugía relacionados con:
− Extracción de amígdalas, adenoides y resección submucosa del septum nasal de los
cornetes.
− Cataratas, Pterigion y Glaucoma.
− Cáncer
− Tumores malignos, oncológicos y Tumoraciones benignas
− Sinusitis.
− Utero y/o anexos, quistes, mamas y prolapsos genitales.
− Cirrosis Hepática.
1.27. Médicamente necesario o Necesidad Médica.
Servicio o suministros ordenados y proporcionados por un Hospital, un Médico u otro Proveedor de
servicios de salud, y:
- Que sean apropiados al diagnostico o tratamiento de la enfermedad del Asegurado o al accidente;
- Que sean congruentes con las normas de prácticas médicas o profesionales aceptadas;
- Que no exceden en alcance, duración o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar
un diagnóstico, o tratamiento seguro y adecuado.
- Que no sean primordialmente para el confort ó la conveniencia personal del Asegurado, de su
familia, de su Médico u otro Proveedor;
- Que sea el nivel de servicio o suministro más apropiado que pueda ser proporcionado sin riesgo al
Asegurado, y el que, en el caso de la atención de un paciente internado, no pueda administrarse a
un paciente externo sin incurrir en riesgo.
1.28 Órgano
Es aquella parte del organismo humano que realiza una función fisiológica específica.
1.29 Período de beneficio
Lapso de un (1) año a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza y continúa por períodos
sucesivos de un (1) año contados a partir de las fechas respectivas de renovación.
Se encuentra estrictamente ligado y restringido al periodo de vigencia de la póliza.
1.30 Período de carencia
El periodo de días calendario contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la póliza,
establecida en las Condiciones Particulares, en el cual no se reconocerá ninguna cobertura o gasto a
excepción de las coberturas por accidentes o de las siguientes enfermedades agudas: Apendicitis,
Infarto Agudo al Miocardio, Accidente Cerebro Vascular (hemorragia cerebral aguda) , las cuales
demandan una atención por el servicio de emergencia. Estas excepciones no se aplicaran en los casos
que se identifiquen como condiciones pre-existentes.
El periodo de carencia no será aplicable a las enfermedades preexistentes indicadas en la Declaración
Jurada de Salud por el Asegurado que se hayan generado o por las que el Asegurado haya recibido
coberturas durante la vigencia de un contrato de seguro que cubrió el periodo inmediato anterior, aun
cuando dicho beneficio haya tenido origen en una póliza de seguro de enfermedades o asistencia
médica diferente
1.31 Periodo de espera
Aquel periodo de días calendario contados , a partir del inicio de vigencia de la póliza establecido en
las Condiciones Particulares, durante el cual La Positiva no cubre determinados riesgos establecidos
en la presente póliza. Los periodos de espera son los siguientes:
a) El periodo de espera para el Beneficio de Maternidad será de 18 (dieciocho) meses contados a
partir del inicio de la vigencia de la póliza.
b) Solo se cubrirán después de 10 (diez) meses de incorporación en la Póliza, siempre y cuando no
hayan sido pre-existentes al inicio de la misma, el tratamiento y/o cirugía relacionados con:
− Extracción de amígdalas, adenoides y resección submucosa del septum nasal de los
cornetes.
− Cataratas, Pterigion y Glaucoma.
− Cáncer
− Tumores malignos, oncológicos y Tumoraciones benignas
− Sinusitis.
− Utero y/o anexos, quistes, mamas y prolapsos genitales.
− Cirrosis Hepática.
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1.37 Siniestro
Es la manifestación concreta del riesgo asegurado relacionado con las coberturas, beneficios o
servicios otorgados por la presente póliza.
1.38 Tabla de Beneficios
Documento que contiene las coberturas, sumas aseguradas, deducibles, beneficios y servicios
otorgados por la presente póliza.
1.39 Tejido
Se denomina al conjunto de células similares y especializadas que unidas realizan una función
determinada.
1.40 Terapia médica experimental
Se refiere a todo aquel tratamiento, medicación, droga, dispositivo, procedimiento o servicio
relacionado a un diagnóstico o condición particular cuando una de las siguientes características existe:
- La terapia para la condición médica particular, no es aprobada por la FDA (Food and Drug
Administration – Agencia del Gobierno de Estados Unidos responsable de la regulación de
alimentos, medicamentos, suplementos alimenticios, cosméticos, aparatos médicos, productos
biológicos y productos hemáticos).
- La terapia no cumple con los niveles de evidencia Ia y IIa bajo el parámetro de la Medicina
Basada en Evidencia de acuerdo a las guías (National Guideline Clearinghouse) de la Agency for
Health Care, Research and Quality de los EE.UU.
- La terapia está sujeta a:
a) Protocolo de investigación escrito.
b) Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la facilidad médica tratante en
la cual se hace referencia a que la terapia se encuentra en etapa de investigación, o indica
que el resultado de la terapia es incierto, o que presenta un riesgo inusual o incierto.
c) Ensayos clínicos en fase I y II de investigación, o si la terapia es el brazo experimental de un
ensayo clínico fase II, de acuerdo a lo estipulado por la FDA y el departamento de Servicios
Humanos y de Salud (HHS).
1.41 Trasplante de órganos y/o tejido
Se refiere al procedimiento quirúrgico, declarado médicamente necesario, que se requiera efectuar
durante el período de vigencia de esta póliza, mediante el cual se reemplaza o trasplanta total o
parcialmente, de un donante vivo o fallecido, cualquier órgano y/o tejido.
1.42 Usual , Acostumbrado y Razonable
1.42.1 Usual: Es el cargo cobrado con mayor frecuencia por un proveedor, correspondiente a un servicio o
suministro específico.
1.42.2 Acostumbrado: Es el cargo que está dentro del rango de los honorarios usuales cobrados por los
Proveedores con capacitación y experiencia similares (con respecto a Proveedores profesionales), o
instalaciones y equipos disponibles (con respecto a Proveedores institucionales) por el mismo servicio
o suministro dentro de una zona geográfica o socioeconómica determinada.
1.42.3 Razonable: Es el cargo usual y acostumbrado o, en la opinión del Médico Auditor de La Positiva, se
justifica en virtud de las circunstancias especiales de un caso específico.
1.37 Siniestro
Es la manifestación concreta del riesgo asegurado relacionado con las coberturas, beneficios o
servicios otorgados por la presente póliza.
1.38 Tabla de Beneficios
Documento que contiene las coberturas, sumas aseguradas, deducibles, beneficios y servicios
otorgados por la presente póliza.
1.39 Tejido
Se denomina al conjunto de células similares y especializadas que unidas realizan una función
determinada.
1.40 Terapia médica experimental
Se refiere a todo aquel tratamiento, medicación, droga, dispositivo, procedimiento o servicio
relacionado a un diagnóstico o condición particular cuando una de las siguientes características existe:
- La terapia para la condición médica particular, no es aprobada por la FDA (Food and Drug
Administration – Agencia del Gobierno de Estados Unidos responsable de la regulación de
alimentos, medicamentos, suplementos alimenticios, cosméticos, aparatos médicos, productos
biológicos y productos hemáticos).
- La terapia no cumple con los niveles de evidencia Ia y IIa bajo el parámetro de la Medicina
Basada en Evidencia de acuerdo a las guías (National Guideline Clearinghouse) de la Agency for
Health Care, Research and Quality de los EE.UU.
- La terapia está sujeta a:
a) Protocolo de investigación escrito.
b) Consentimiento escrito o protocolo de investigación usado por la facilidad médica tratante en
la cual se hace referencia a que la terapia se encuentra en etapa de investigación, o indica
que el resultado de la terapia es incierto, o que presenta un riesgo inusual o incierto.
c) Ensayos clínicos en fase I y II de investigación, o si la terapia es el brazo experimental de un
ensayo clínico fase II, de acuerdo a lo estipulado por la FDA y el departamento de Servicios
Humanos y de Salud (HHS).
1.41 Trasplante de órganos y/o tejido
Se refiere al procedimiento quirúrgico, declarado médicamente necesario, que se requiera efectuar
durante el período de vigencia de esta póliza, mediante el cual se reemplaza o trasplanta total o
parcialmente, de un donante vivo o fallecido, cualquier órgano y/o tejido.
1.42 Usual , Acostumbrado y Razonable
1.42.1 Usual: Es el cargo cobrado con mayor frecuencia por un proveedor, correspondiente a un servicio o
suministro específico.
1.42.2 Acostumbrado: Es el cargo que está dentro del rango de los honorarios usuales cobrados por los
Proveedores con capacitación y experiencia similares (con respecto a Proveedores profesionales), o
instalaciones y equipos disponibles (con respecto a Proveedores institucionales) por el mismo servicio
o suministro dentro de una zona geográfica o socioeconómica determinada.
1.42.3 Razonable: Es el cargo usual y acostumbrado o, en la opinión del Médico Auditor de La Positiva, se
justifica en virtud de las circunstancias especiales de un caso específico.