Seguros De Salud | Integral
MEDICVIDA NACIONAL
Tope Anual por Usuario: S/ 9,600,000.00
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MEDICVIDA NACIONAL
CONDICIONES GENERALES
INDICE
INTRODUCCIÓN
CONDICIONES TÉCNICAS
1. Objeto del seguro
2. Evaluación de asegurabilidad
3. Personas aseguradas
4. Beneficio máximo anual por persona
5. Períodos de carencia y espera
6. Gastos cubiertos
7. Coberturas
8. Gastos no cubiertos y exclusiones
9. Pagos a cargo del asegurado
CONDICIONES OPERATIVAS
10. Procedimiento para solicitar la cobertura en el Perú
11. Procedimiento para solicitar la cobertura en el extranjero
12. Relación de proveedores médicos afiliados a Pacífico Seguros en el Perú
13. Pago de beneficios
14. Tarifa para pagos por atención bajo la modalidad de reembolso
CONDICIONES LEGALES
15. Contrato de seguro
16. Objeto del seguro
17. Bases del contrato
18. Diferencias entre la propuesta y la póliza
19. Declaraciones
20. Residencia
21. Coberturas y exclusiones
22. Procedimiento para el tratamiento de las preexistencias
23. Vigencia de la póliza, continuidad de la cobertura, ajustes y modificaciones
del contrato
24. Modificaciones de condiciones contractuales durante la vigencia del
contrato del seguro
25. Determinación de la prima y ajuste
26. Incumplimiento del pago de la prima – efectos
27. Rehabilitación
28. Agravación del riesgo – Deber de informar
29. Indemnización de los Siniestros
30. Nulidad del contrato de seguro
31. Resolución del contrato
32. Terminación del contrato de seguros
33. Reticencia y/o declaración inexacta
34. Revisión de los siniestros
35. Solicitud de cobertura fraudulenta
36. Subrogación y otros seguros
CONDICIONES GENERALES
INDICE
INTRODUCCIÓN
CONDICIONES TÉCNICAS
1. Objeto del seguro
2. Evaluación de asegurabilidad
3. Personas aseguradas
4. Beneficio máximo anual por persona
5. Períodos de carencia y espera
6. Gastos cubiertos
7. Coberturas
8. Gastos no cubiertos y exclusiones
9. Pagos a cargo del asegurado
CONDICIONES OPERATIVAS
10. Procedimiento para solicitar la cobertura en el Perú
11. Procedimiento para solicitar la cobertura en el extranjero
12. Relación de proveedores médicos afiliados a Pacífico Seguros en el Perú
13. Pago de beneficios
14. Tarifa para pagos por atención bajo la modalidad de reembolso
CONDICIONES LEGALES
15. Contrato de seguro
16. Objeto del seguro
17. Bases del contrato
18. Diferencias entre la propuesta y la póliza
19. Declaraciones
20. Residencia
21. Coberturas y exclusiones
22. Procedimiento para el tratamiento de las preexistencias
23. Vigencia de la póliza, continuidad de la cobertura, ajustes y modificaciones
del contrato
24. Modificaciones de condiciones contractuales durante la vigencia del
contrato del seguro
25. Determinación de la prima y ajuste
26. Incumplimiento del pago de la prima – efectos
27. Rehabilitación
28. Agravación del riesgo – Deber de informar
29. Indemnización de los Siniestros
30. Nulidad del contrato de seguro
31. Resolución del contrato
32. Terminación del contrato de seguros
33. Reticencia y/o declaración inexacta
34. Revisión de los siniestros
35. Solicitud de cobertura fraudulenta
36. Subrogación y otros seguros
37. Información médica e historia clínica
38. Comunicaciones y domicilio de las partes
39. Prescripción liberatoria
40. Mecanismo de solución de controversias
41. Defensoría del asegurado
42. Tributos
43. Reclamos por insatisfacción de los asegurados
44. Cesión de Cartera
45. Base legal
GLOSARIO: TÉRMINOS Y DEFINICIONES
38. Comunicaciones y domicilio de las partes
39. Prescripción liberatoria
40. Mecanismo de solución de controversias
41. Defensoría del asegurado
42. Tributos
43. Reclamos por insatisfacción de los asegurados
44. Cesión de Cartera
45. Base legal
GLOSARIO: TÉRMINOS Y DEFINICIONES
INTRODUCCIÓN
De conformidad con la SOLICITUD DE SEGURO presentada por el CONTRATANTE
y/o ASEGURADO TITULAR, con la respectiva Declaración Jurada de Salud, cuya
veracidad constituye causa determinante de la celebración del presente contrato, así
como con los resultados de la evaluación de ASEGURABILIDAD, en los casos que
corresponda; y de acuerdo a lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y
sus documentos Anexos (CONDICIONES DEL BENEFICIO DE ASISTENCIA MEDICA
Y DEL VIAJERO EN EL EXTRANJERO), así como también en las CONDICIONES
PARTICULARES, Especiales y Endosos que se adjunten; El Pacífico-Peruano Suiza
Compañía de Seguros y Reaseguros, en adelante denominada PACÍFICO SEGUROS,
conviene en asegurar al CONTRATANTE y/o ASEGURADO TITULAR y en caso los
tuviere, a sus DEPENDIENTE(S) inscritos(s)en la Póliza, en adelante el
ASEGURADO, contra los riesgos de ENFERMEDAD y ACCIDENTE, con sujeción a la
TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza,
en los términos y condiciones siguientes:
Los términos señalados a continuación en mayúsculas, se encuentran definidos en el
GLOSARIO de estas CONDICIONES GENERALES.
CONDICIONES TÉCNICAS
Artículo 1°
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente Contrato de Seguro, PACÍFICO SEGUROS conviene en pagar
los gastos médicos cubiertos que sufra el ASEGURADO a consecuencia de una
ENFERMEDAD, condición médica O ACCIDENTE, que requiera tratamiento médico o
quirúrgico cubierto por la Póliza, ya sea en el Perú o en el Extranjero, de acuerdo a lo
establecido en estas CONDICIONES GENERALES y hasta los límites y condiciones
señalados en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza.
Artículo 2°
EVALUACIÓN DE ASEGURABILIDAD
PACÍFICO SEGUROS define, para fines de ASEGURABILIDAD, las políticas y los
procesos de SUSCRIPCIÓN DE PÓLIZAS DE SALUD y emisión de la póliza, teniendo
como documento base la Declaración Jurada de Salud firmada por el ASEGURADO
TITULAR, cuya veracidad y exactitud exigen la manifestación más completa de sus
antecedentes, síntomas, dolencias, ENFERMEDADES y tratamientos, así como
también los de sus DEPENDIENTES, lo cual es importante para la estimación del
riesgo y es base para la celebración del contrato.
El ASEGURADO TITULAR y sus DEPENDIENTES de ser el caso, debieron haber
suministrado toda la información requerida por PACÍFICO SEGUROS sobre su estado
de SALUD, antes de la emisión de esta Póliza; y asimismo, autorizaron a los
profesionales o instituciones públicas y privadas donde hayan sido o sean tratados, a
fin de que suministren por su cuenta toda la información necesaria para integrar una
cabal y completa historia clínica en cada caso.
De conformidad con la SOLICITUD DE SEGURO presentada por el CONTRATANTE
y/o ASEGURADO TITULAR, con la respectiva Declaración Jurada de Salud, cuya
veracidad constituye causa determinante de la celebración del presente contrato, así
como con los resultados de la evaluación de ASEGURABILIDAD, en los casos que
corresponda; y de acuerdo a lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y
sus documentos Anexos (CONDICIONES DEL BENEFICIO DE ASISTENCIA MEDICA
Y DEL VIAJERO EN EL EXTRANJERO), así como también en las CONDICIONES
PARTICULARES, Especiales y Endosos que se adjunten; El Pacífico-Peruano Suiza
Compañía de Seguros y Reaseguros, en adelante denominada PACÍFICO SEGUROS,
conviene en asegurar al CONTRATANTE y/o ASEGURADO TITULAR y en caso los
tuviere, a sus DEPENDIENTE(S) inscritos(s)en la Póliza, en adelante el
ASEGURADO, contra los riesgos de ENFERMEDAD y ACCIDENTE, con sujeción a la
TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza,
en los términos y condiciones siguientes:
Los términos señalados a continuación en mayúsculas, se encuentran definidos en el
GLOSARIO de estas CONDICIONES GENERALES.
CONDICIONES TÉCNICAS
Artículo 1°
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente Contrato de Seguro, PACÍFICO SEGUROS conviene en pagar
los gastos médicos cubiertos que sufra el ASEGURADO a consecuencia de una
ENFERMEDAD, condición médica O ACCIDENTE, que requiera tratamiento médico o
quirúrgico cubierto por la Póliza, ya sea en el Perú o en el Extranjero, de acuerdo a lo
establecido en estas CONDICIONES GENERALES y hasta los límites y condiciones
señalados en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza.
Artículo 2°
EVALUACIÓN DE ASEGURABILIDAD
PACÍFICO SEGUROS define, para fines de ASEGURABILIDAD, las políticas y los
procesos de SUSCRIPCIÓN DE PÓLIZAS DE SALUD y emisión de la póliza, teniendo
como documento base la Declaración Jurada de Salud firmada por el ASEGURADO
TITULAR, cuya veracidad y exactitud exigen la manifestación más completa de sus
antecedentes, síntomas, dolencias, ENFERMEDADES y tratamientos, así como
también los de sus DEPENDIENTES, lo cual es importante para la estimación del
riesgo y es base para la celebración del contrato.
El ASEGURADO TITULAR y sus DEPENDIENTES de ser el caso, debieron haber
suministrado toda la información requerida por PACÍFICO SEGUROS sobre su estado
de SALUD, antes de la emisión de esta Póliza; y asimismo, autorizaron a los
profesionales o instituciones públicas y privadas donde hayan sido o sean tratados, a
fin de que suministren por su cuenta toda la información necesaria para integrar una
cabal y completa historia clínica en cada caso.
Si el ASEGURADO ha pasado por una evaluación de ASEGURABILIDAD a
requerimiento de PACÍFICO SEGUROS antes de la emisión de la Póliza, toda la
información obtenida pasará a formar parte del archivo personal de SALUD del
ASEGURADO.
Artículo 3°
PERSONAS ASEGURADAS
Esta PÓLIZA cubre al ASEGURADO TITULAR y podrá cubrir también a sus
DEPENDIENTES a facultad de PACIFICO SEGUROS sujeto al límite del BENEFICIO
MÁXIMO ANUAL por persona establecido en las CONDICIONES PARTICULARES
con tal de que residan en el Perú y gocen de buena SALUD, es decir que al momento
de la contratación no se encuentre padeciendo de una condición de salud, enfermedad
o dolencia preexistente, salvo que haya sido materia de cobertura por un contrato de
seguro anterior a este seguro, conforme a lo establecido en la Ley N° 28770; y/o que
cumplan con los requisitos de asegurabilidad previstos por PACÍFICO SEGUROS.
Pueden ser DEPENDIENTES las personas señaladas en el Glosario de Términos y
Definiciones, siempre que se haya pagado la prima correspondiente y consten en las
CONDICIONES PARTICULARES.
La edad límite de ingreso a la cobertura de la póliza para el ASEGURADO TITULAR y
su cónyuge o conviviente registrado como DEPENDIENTE, se establecerá en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
La edad límite de ingreso a la Póliza para los hijos registrados como
DEPENDIENTES se establecerán en las CONDICIONES PARTICULARES de la
Póliza, pudiendo luego continuar ASEGURADOS bajo una Póliza individual,
manteniendo la continuidad de su seguro, con las mismas condiciones, pagando la
prima correspondiente al rango de edad según tarifa vigente a la fecha de la
contratación de la nueva póliza.
El hijo recién nacido de Madres cuyo PARTO tenga derecho de cobertura bajo esta
póliza y haya ocurrido durante su vigencia, podrá ser incluido en el seguro desde el
primer día de nacido, siempre que se presente la SOLICITUD DE SEGURO dentro de
los 30 días calendarios posteriores al nacimiento. En estos casos no se aplicará el
período de carencia y espera. Si la SOLICITUD DE SEGURO es presentada con
posterioridad a los 30 días las coberturas se activarán a partir de la fecha de la
solicitud. Los hijos adoptados y los hijos del(la) cónyuge o conviviente del
ASEGURADO TITULAR podrán ser incluidos en el seguro desde el primer día en que
adquieran la condición jurídica como tales, siempre que se presente a PACÍFICO
SEGUROS la SOLICITUD DEL SEGURO dentro de los sesenta (60) días calendario
posteriores a ello. Esta condición no aplica si el único ASEGURADO de la póliza es el
Padre.
Asimismo, el/la cónyuge o conviviente al(a) que se refiere el Artículo 326° del Código
Civil, sólo podrá ser incluido(a) en el seguro desde el primer día de haber adquirido el
estado civil o derecho legal correspondiente, debiendo el ASEGURADO TITULAR
solicitar su inclusión a PACIFICO SEGUROS y cumplir con los requisitos señalados en
el primer párrafo de este artículo. Para ello, PACIFICO SEGUROS podrá solicitar los
documentos que acrediten dicha condición civil.
requerimiento de PACÍFICO SEGUROS antes de la emisión de la Póliza, toda la
información obtenida pasará a formar parte del archivo personal de SALUD del
ASEGURADO.
Artículo 3°
PERSONAS ASEGURADAS
Esta PÓLIZA cubre al ASEGURADO TITULAR y podrá cubrir también a sus
DEPENDIENTES a facultad de PACIFICO SEGUROS sujeto al límite del BENEFICIO
MÁXIMO ANUAL por persona establecido en las CONDICIONES PARTICULARES
con tal de que residan en el Perú y gocen de buena SALUD, es decir que al momento
de la contratación no se encuentre padeciendo de una condición de salud, enfermedad
o dolencia preexistente, salvo que haya sido materia de cobertura por un contrato de
seguro anterior a este seguro, conforme a lo establecido en la Ley N° 28770; y/o que
cumplan con los requisitos de asegurabilidad previstos por PACÍFICO SEGUROS.
Pueden ser DEPENDIENTES las personas señaladas en el Glosario de Términos y
Definiciones, siempre que se haya pagado la prima correspondiente y consten en las
CONDICIONES PARTICULARES.
La edad límite de ingreso a la cobertura de la póliza para el ASEGURADO TITULAR y
su cónyuge o conviviente registrado como DEPENDIENTE, se establecerá en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
La edad límite de ingreso a la Póliza para los hijos registrados como
DEPENDIENTES se establecerán en las CONDICIONES PARTICULARES de la
Póliza, pudiendo luego continuar ASEGURADOS bajo una Póliza individual,
manteniendo la continuidad de su seguro, con las mismas condiciones, pagando la
prima correspondiente al rango de edad según tarifa vigente a la fecha de la
contratación de la nueva póliza.
El hijo recién nacido de Madres cuyo PARTO tenga derecho de cobertura bajo esta
póliza y haya ocurrido durante su vigencia, podrá ser incluido en el seguro desde el
primer día de nacido, siempre que se presente la SOLICITUD DE SEGURO dentro de
los 30 días calendarios posteriores al nacimiento. En estos casos no se aplicará el
período de carencia y espera. Si la SOLICITUD DE SEGURO es presentada con
posterioridad a los 30 días las coberturas se activarán a partir de la fecha de la
solicitud. Los hijos adoptados y los hijos del(la) cónyuge o conviviente del
ASEGURADO TITULAR podrán ser incluidos en el seguro desde el primer día en que
adquieran la condición jurídica como tales, siempre que se presente a PACÍFICO
SEGUROS la SOLICITUD DEL SEGURO dentro de los sesenta (60) días calendario
posteriores a ello. Esta condición no aplica si el único ASEGURADO de la póliza es el
Padre.
Asimismo, el/la cónyuge o conviviente al(a) que se refiere el Artículo 326° del Código
Civil, sólo podrá ser incluido(a) en el seguro desde el primer día de haber adquirido el
estado civil o derecho legal correspondiente, debiendo el ASEGURADO TITULAR
solicitar su inclusión a PACIFICO SEGUROS y cumplir con los requisitos señalados en
el primer párrafo de este artículo. Para ello, PACIFICO SEGUROS podrá solicitar los
documentos que acrediten dicha condición civil.
La COMPAÑÍA no está obligada a aceptar como asegurados a los DEPENDIENTES
del ASEGURADO TITULAR en la Póliza
Artículo 4º
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA
Los gastos pagados por PACÍFICO SEGUROS durante la vigencia anual de la Póliza,
no podrá exceder en ningún caso el límite contratado como BENEFICIO MÁXIMO
ANUAL especificado en la TABLA DE BENEFICIOS.
El BENEFICIO MÁXIMO ANUAL contratado aplica independientemente para cada
ASEGURADO y es consumido según las atenciones médicas cubiertas y pagadas de
cada uno de ellos. En caso de consumir totalmente el BENEFICIO MÁXIMO ANUAL
no se procederá a su rehabilitación, hasta la siguiente vigencia del seguro, siempre
que la póliza haya sido renovada y pagada.
También se podrán considerar límites máximos para algunas coberturas indicadas en
las CONDICIONES PARTICULARES de la póliza.
Artículo 5°
PERÍODOS DE CARENCIA Y ESPERA
a) Período de Carencia
Es el período de tiempo establecido en las CONDICIONES PARTICULARES,
contado desde la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Póliza para tener
derecho a los beneficios que otorga el presente contrato. Durante dicho período
no se brindarán las coberturas del seguro.
Las condiciones de SALUD que se presenten dentro de este periodo no serán
cubiertas durante la vigencia de la Póliza siendo susceptibles de ser excluidas
formalmente de la cobertura a través del endoso correspondiente.
Sólo están exceptuadas del período de carencia las EMERGENCIAS
ACCIDENTALES y las siguientes EMERGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS:
apendicitis, ENFERMEDAD cerebro vascular aguda (isquémico o hemorrágico),
SINDROME CORONARIO AGUDO, salvo que las ENFERMEDADES
mencionadas sean consideradas preexistentes, en cuyo caso no serán materia de
cobertura.
b) Período de Espera
Es el período establecido en la TABLA DE BENEFICIOS, contado desde la fecha
de ingreso del ASEGURADO a la Póliza durante el cual ciertas ENFERMEDADES
y procedimientos no están cubiertos. A diferencia del periodo de carencia, todo
DIAGNÓSTICO o ENFERMEDAD manifestado durante este período sí estará
sujeto a cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período de
espera.
Durante el periodo de espera los gastos relacionados con las ENFERMEDADES y
procedimientos sujetos de espera, no serán considerados como gastos cubiertos
bajo esta Póliza.
El período de espera aplica para las siguientes condiciones de salud y será el que
se establezca en las CONDICIONES PARTICULARES de la presente póliza.
del ASEGURADO TITULAR en la Póliza
Artículo 4º
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA
Los gastos pagados por PACÍFICO SEGUROS durante la vigencia anual de la Póliza,
no podrá exceder en ningún caso el límite contratado como BENEFICIO MÁXIMO
ANUAL especificado en la TABLA DE BENEFICIOS.
El BENEFICIO MÁXIMO ANUAL contratado aplica independientemente para cada
ASEGURADO y es consumido según las atenciones médicas cubiertas y pagadas de
cada uno de ellos. En caso de consumir totalmente el BENEFICIO MÁXIMO ANUAL
no se procederá a su rehabilitación, hasta la siguiente vigencia del seguro, siempre
que la póliza haya sido renovada y pagada.
También se podrán considerar límites máximos para algunas coberturas indicadas en
las CONDICIONES PARTICULARES de la póliza.
Artículo 5°
PERÍODOS DE CARENCIA Y ESPERA
a) Período de Carencia
Es el período de tiempo establecido en las CONDICIONES PARTICULARES,
contado desde la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Póliza para tener
derecho a los beneficios que otorga el presente contrato. Durante dicho período
no se brindarán las coberturas del seguro.
Las condiciones de SALUD que se presenten dentro de este periodo no serán
cubiertas durante la vigencia de la Póliza siendo susceptibles de ser excluidas
formalmente de la cobertura a través del endoso correspondiente.
Sólo están exceptuadas del período de carencia las EMERGENCIAS
ACCIDENTALES y las siguientes EMERGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS:
apendicitis, ENFERMEDAD cerebro vascular aguda (isquémico o hemorrágico),
SINDROME CORONARIO AGUDO, salvo que las ENFERMEDADES
mencionadas sean consideradas preexistentes, en cuyo caso no serán materia de
cobertura.
b) Período de Espera
Es el período establecido en la TABLA DE BENEFICIOS, contado desde la fecha
de ingreso del ASEGURADO a la Póliza durante el cual ciertas ENFERMEDADES
y procedimientos no están cubiertos. A diferencia del periodo de carencia, todo
DIAGNÓSTICO o ENFERMEDAD manifestado durante este período sí estará
sujeto a cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período de
espera.
Durante el periodo de espera los gastos relacionados con las ENFERMEDADES y
procedimientos sujetos de espera, no serán considerados como gastos cubiertos
bajo esta Póliza.
El período de espera aplica para las siguientes condiciones de salud y será el que
se establezca en las CONDICIONES PARTICULARES de la presente póliza.
1. Para toda condición de gestación o EMBARAZO, incluyendo las consultas
pre-natales, exámenes auxiliares, COMPLICACIONES DEL EMBARAZO así
como las del PARTO y del PUERPERIO.
2. Para TRASPLANTE de órganos y tejidos, incluyendo la consulta,
hospitalización, exámenes auxiliares, tratamientos y complicaciones tanto del
donante elegido como del receptor.
3. Para las siguientes ENFERMEDADES y PROCEDIMIENTOS, incluyendo
pruebas diagnósticas, TRATAMIENTOS, COMPLICACIONES y sus
CONSECUENCIAS:
a) ENFERMEDADES del útero, trompas y ovarios.
b) ENFERMEDADES de la mama (con excepción de cáncer de mama el
mismo que iniciará luego de terminado el período de carencia)
c) ENFERMEDADES de la columna vertebral que requieran intervenciones
invasivas o quirúrgicas., incluyendo hernias del núcleo pulposo, estenosis
espinal, listesis, aplastamiento vertebral, compresión medular y radicular.
d) Hemorroides.
e) Litiasis vesicular y/o de la vía biliar; ENFERMEDADES de la vesícula
biliar.
f) Cirrosis hepática.
g) Litiasis del sistema urinario.
h) Adenoma de próstata.
i) Catarata, glaucoma, degeneración macular húmeda.
j) ENFERMEDADES tiroideas.
k) ENFERMEDAD cerebrovascular (con excepción del accidente cerebro
vascular aguda, isquémico o hemorrágico).
l) ENFERMEDAD cardiovascular incluida la dislipidemia (con excepción de
infarto agudo de miocardio y angina inestable).
m) Hipertensión arterial.
n) Asma.
o) Diabetes Mellitus.
p) Hiperhidrosis.
q) Osteoporosis
r) Extirpación de amígdalas o adenoides, resección submucosa del septum
nasal de los cornetes, sinusitis.
s) Procedimiento de Artroscopía.( exceptuando los casos de EMERGENCIA
ACCIDENTAL)
t) Procedimiento de Litotricia.
u) Polisomnografía.
4. Las ENFERMEDADES a consecuencia del Virus del VIH y Hepatitis C, el
período de espera será el que se establezca en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza.
5. Las ENFERMEDADES relacionadas a enfermedades congénitas no
diagnosticadas, el periodo de espera será el que se establezca en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
pre-natales, exámenes auxiliares, COMPLICACIONES DEL EMBARAZO así
como las del PARTO y del PUERPERIO.
2. Para TRASPLANTE de órganos y tejidos, incluyendo la consulta,
hospitalización, exámenes auxiliares, tratamientos y complicaciones tanto del
donante elegido como del receptor.
3. Para las siguientes ENFERMEDADES y PROCEDIMIENTOS, incluyendo
pruebas diagnósticas, TRATAMIENTOS, COMPLICACIONES y sus
CONSECUENCIAS:
a) ENFERMEDADES del útero, trompas y ovarios.
b) ENFERMEDADES de la mama (con excepción de cáncer de mama el
mismo que iniciará luego de terminado el período de carencia)
c) ENFERMEDADES de la columna vertebral que requieran intervenciones
invasivas o quirúrgicas., incluyendo hernias del núcleo pulposo, estenosis
espinal, listesis, aplastamiento vertebral, compresión medular y radicular.
d) Hemorroides.
e) Litiasis vesicular y/o de la vía biliar; ENFERMEDADES de la vesícula
biliar.
f) Cirrosis hepática.
g) Litiasis del sistema urinario.
h) Adenoma de próstata.
i) Catarata, glaucoma, degeneración macular húmeda.
j) ENFERMEDADES tiroideas.
k) ENFERMEDAD cerebrovascular (con excepción del accidente cerebro
vascular aguda, isquémico o hemorrágico).
l) ENFERMEDAD cardiovascular incluida la dislipidemia (con excepción de
infarto agudo de miocardio y angina inestable).
m) Hipertensión arterial.
n) Asma.
o) Diabetes Mellitus.
p) Hiperhidrosis.
q) Osteoporosis
r) Extirpación de amígdalas o adenoides, resección submucosa del septum
nasal de los cornetes, sinusitis.
s) Procedimiento de Artroscopía.( exceptuando los casos de EMERGENCIA
ACCIDENTAL)
t) Procedimiento de Litotricia.
u) Polisomnografía.
4. Las ENFERMEDADES a consecuencia del Virus del VIH y Hepatitis C, el
período de espera será el que se establezca en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza.
5. Las ENFERMEDADES relacionadas a enfermedades congénitas no
diagnosticadas, el periodo de espera será el que se establezca en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
6. Cirugía profiláctica del cáncer de mama y ovario, el período de espera será el
que se establezca en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
El período de Espera y las excepciones indicadas en el numeral 3 aplican solamente a
ENFERMEDADES que no sean preexistentes.
Los períodos de carencia y/o de espera, se darán por cumplidos en el supuesto que
éstos hubieren terminado durante la vigencia de los contratos de seguro anteriores, ya
sea con PACIFICO SEGUROS o con la otra compañía de seguros donde haya estado
cubierto el ASEGURADO con un seguro de asistencia médica durante el periodo
inmediato anterior al presente contrato, según lo indicado en las CONDICIONES
PARTICULARES de la póliza.
Artículo 6°
GASTOS CUBIERTOS
Esta Póliza cubre los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al
tratamiento de una ENFERMEDAD, condición médica o ACCIDENTE bajo cobertura,
sea por atención médica hospitalaria o ambulatoria, en el país y hasta el límite del
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL por ASEGURADO.
Las coberturas están sujetas a los COPAGOS, COASEGUROS y límites máximos por
cobertura que se establezcan en la TABLA DE BENEFICIOS. En caso se haya
contratado la póliza con DEDUCIBLE ANUAL, el seguro empieza a regir luego de
consumirse el monto señalado para dicho deducible.
A tales efectos el ASEGURADO deberá hacer uso del servicio de atención al crédito
para los casos de atención médica hospitalaria y/o ambulatoria, así como para las
coberturas señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS, exclusivamente en las redes de
PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS para estos servicios o bajo la modalidad de
atención a REEMBOLSO, según las condiciones que se indican en la TABLA DE
BENEFICIOS. No se cubrirá el uso de ambas modalidades en simultáneo para una
misma atención salvo convenio establecido con los PROVEEDORES MÉDICOS
AFILIADOS..
a) GASTOS CUBIERTOS EN CASOS DE HOSPITALIZACIÓN:
- Habitación individual o bipersonal.
- Sala de operaciones, de recuperación, cuidados intensivos y/o intermedios.
- Exámenes de laboratorio y/o servicios de imágenes.
- Medicamentos, oxígeno, anestésicos y otros materiales e insumos necesarios
relacionados con el DIAGNÓSTICO y tratamiento, incluidos los insumos
necesarios para transfusión sanguínea.
- Todo examen o estudio especializado requerido y debidamente justificado,
siendo suficiente la solicitud y justificación del médico a cargo del tratamiento.
- Yeso acrílico. Tratamientos en Medicina Física y Rehabilitación.
- Honorarios médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita
hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.
- Hemoterapia: sólo los exámenes del(los) donante(s) calificado(s), incluyendo
los exámenes de compatibilidad sanguínea y los exámenes de descarte de
ENFERMEDADES infecciosas de transmisión por hemoderivados de las
unidades utilizadas.
que se establezca en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
El período de Espera y las excepciones indicadas en el numeral 3 aplican solamente a
ENFERMEDADES que no sean preexistentes.
Los períodos de carencia y/o de espera, se darán por cumplidos en el supuesto que
éstos hubieren terminado durante la vigencia de los contratos de seguro anteriores, ya
sea con PACIFICO SEGUROS o con la otra compañía de seguros donde haya estado
cubierto el ASEGURADO con un seguro de asistencia médica durante el periodo
inmediato anterior al presente contrato, según lo indicado en las CONDICIONES
PARTICULARES de la póliza.
Artículo 6°
GASTOS CUBIERTOS
Esta Póliza cubre los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al
tratamiento de una ENFERMEDAD, condición médica o ACCIDENTE bajo cobertura,
sea por atención médica hospitalaria o ambulatoria, en el país y hasta el límite del
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL por ASEGURADO.
Las coberturas están sujetas a los COPAGOS, COASEGUROS y límites máximos por
cobertura que se establezcan en la TABLA DE BENEFICIOS. En caso se haya
contratado la póliza con DEDUCIBLE ANUAL, el seguro empieza a regir luego de
consumirse el monto señalado para dicho deducible.
A tales efectos el ASEGURADO deberá hacer uso del servicio de atención al crédito
para los casos de atención médica hospitalaria y/o ambulatoria, así como para las
coberturas señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS, exclusivamente en las redes de
PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS para estos servicios o bajo la modalidad de
atención a REEMBOLSO, según las condiciones que se indican en la TABLA DE
BENEFICIOS. No se cubrirá el uso de ambas modalidades en simultáneo para una
misma atención salvo convenio establecido con los PROVEEDORES MÉDICOS
AFILIADOS..
a) GASTOS CUBIERTOS EN CASOS DE HOSPITALIZACIÓN:
- Habitación individual o bipersonal.
- Sala de operaciones, de recuperación, cuidados intensivos y/o intermedios.
- Exámenes de laboratorio y/o servicios de imágenes.
- Medicamentos, oxígeno, anestésicos y otros materiales e insumos necesarios
relacionados con el DIAGNÓSTICO y tratamiento, incluidos los insumos
necesarios para transfusión sanguínea.
- Todo examen o estudio especializado requerido y debidamente justificado,
siendo suficiente la solicitud y justificación del médico a cargo del tratamiento.
- Yeso acrílico. Tratamientos en Medicina Física y Rehabilitación.
- Honorarios médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita
hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.
- Hemoterapia: sólo los exámenes del(los) donante(s) calificado(s), incluyendo
los exámenes de compatibilidad sanguínea y los exámenes de descarte de
ENFERMEDADES infecciosas de transmisión por hemoderivados de las
unidades utilizadas.
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