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1 v.05.2016
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA
AFILIADOS POTESTATIVOS
N° CONTRATO 6110-XXXXXXXX
Consten en el presente documento las Condiciones Generales del Contrato de Prestación
de Servicios de Seguridad Social en Salud que celebran de una parte SANITAS PERU S.A.
Entidad Prestadora de Salud, con R.U.C. N° 20523470761, con domicilio en Av. Rivera
Navarrete N° 543, Distrito de San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, representada por
el señor Norberto Novoa Cotrino identificado con CE 001206923, según poder inscrito en la
Partida Electrónica N° 12377418, a quien en adelante se le denominará "LA EPS" y de la otra
parte XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, identificado con XXXXXXXXXXXXX con domicilio en
XXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXXX a quien en adelante se le denominará "EL AFILIADO",
en los términos y condiciones siguientes:
PR IM ER A. - PR IN CI P I O S G EN E R AL E S
1.1 El presente contrato se rige de acuerdo a las normas vigentes en la Ley N° 26790 - Ley
de Modernización de la Seguridad Social en Salud - y su Reglamento aprobado mediante
Decreto Supremo N° 009-97-SA.
1.2 Se consideran Afiliados Potestativos a todas aquellas personas que no reúnen los
requisitos para una afiliación regular.
1.3 Los avisos y comunicaciones que intercambian las partes contratantes deberán ser
formuladas por escrito, con constancia de recepción, bajo sanción de tenerse por no
cursadas.
S EG UN D A. - CO B E RT UR AS
2.1 “LA EPS”, otorga a “EL AFILIADO” y sus dependientes debidamente inscritos en este
Plan de Salud, cobertura en salud que comprende las siguientes prestaciones:
2.1.1 Prestaciones de recuperación de la salud hasta la solución total de la dolencia,
respetando los límites de cobertura y la vigencia del Plan de Salud.
Estas incluyen:
a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.
b) Medicinas e insumos médicos de acuerdo a petitorio.
c) Servicios de rehabilitación.
2.1.2 Prestación de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre
gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al
cuidado de la salud del recién nacido.
2.1.3 Prestaciones de prevención y promoción de la salud que se indican en el Plan
Mínimo de Atención a que se refiere el Anexo N° 2 del Decreto Supremo 009-97-
SA, las mismas que se describen en documento anexo diferenciadas según edad y
sexo y detallándose la periodicidad del beneficio.
2.2 La cobertura comprende las prestaciones referidas al Plan Mínimo de Atención detallado
en el Anexo Nº 2 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA. Adicionalmente, se podrán
contratar coberturas complementarias y adicionales, las cuales se regirán por los límites
y condiciones establecidas en las Condiciones Particulares. Las preexistencias podrán
ser objeto de cobertura complementaria.
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA
AFILIADOS POTESTATIVOS
N° CONTRATO 6110-XXXXXXXX
Consten en el presente documento las Condiciones Generales del Contrato de Prestación
de Servicios de Seguridad Social en Salud que celebran de una parte SANITAS PERU S.A.
Entidad Prestadora de Salud, con R.U.C. N° 20523470761, con domicilio en Av. Rivera
Navarrete N° 543, Distrito de San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, representada por
el señor Norberto Novoa Cotrino identificado con CE 001206923, según poder inscrito en la
Partida Electrónica N° 12377418, a quien en adelante se le denominará "LA EPS" y de la otra
parte XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, identificado con XXXXXXXXXXXXX con domicilio en
XXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXXX a quien en adelante se le denominará "EL AFILIADO",
en los términos y condiciones siguientes:
PR IM ER A. - PR IN CI P I O S G EN E R AL E S
1.1 El presente contrato se rige de acuerdo a las normas vigentes en la Ley N° 26790 - Ley
de Modernización de la Seguridad Social en Salud - y su Reglamento aprobado mediante
Decreto Supremo N° 009-97-SA.
1.2 Se consideran Afiliados Potestativos a todas aquellas personas que no reúnen los
requisitos para una afiliación regular.
1.3 Los avisos y comunicaciones que intercambian las partes contratantes deberán ser
formuladas por escrito, con constancia de recepción, bajo sanción de tenerse por no
cursadas.
S EG UN D A. - CO B E RT UR AS
2.1 “LA EPS”, otorga a “EL AFILIADO” y sus dependientes debidamente inscritos en este
Plan de Salud, cobertura en salud que comprende las siguientes prestaciones:
2.1.1 Prestaciones de recuperación de la salud hasta la solución total de la dolencia,
respetando los límites de cobertura y la vigencia del Plan de Salud.
Estas incluyen:
a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.
b) Medicinas e insumos médicos de acuerdo a petitorio.
c) Servicios de rehabilitación.
2.1.2 Prestación de maternidad, que consiste en el cuidado de la salud de la madre
gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al
cuidado de la salud del recién nacido.
2.1.3 Prestaciones de prevención y promoción de la salud que se indican en el Plan
Mínimo de Atención a que se refiere el Anexo N° 2 del Decreto Supremo 009-97-
SA, las mismas que se describen en documento anexo diferenciadas según edad y
sexo y detallándose la periodicidad del beneficio.
2.2 La cobertura comprende las prestaciones referidas al Plan Mínimo de Atención detallado
en el Anexo Nº 2 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA. Adicionalmente, se podrán
contratar coberturas complementarias y adicionales, las cuales se regirán por los límites
y condiciones establecidas en las Condiciones Particulares. Las preexistencias podrán
ser objeto de cobertura complementaria.
2 v.05.2016
T ERC E R A. - E X CLU S I O N E S Y LIM IT AC IO N E S
3.1 Este Seguro no cubre:
3.1.1 Curas de reposo o de sueño.
3.1.2 Cirugía plástica que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente
por ser de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.
3.1.3 Cirugía estética para fines de embellecimiento.
3.1.4 Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
3.1.5 Odontología estética, periodoncia y ortodoncia.
3.1.6 Lentes de contacto.
3.2 “LA EPS” podrá establecer otras exclusiones que serán aplicables únicamente a las
coberturas complementarias y adicionales. Para la validez de dichas exclusiones es
requisito indispensable que las mismas consten en las Condiciones Particulares y en el
Plan de Salud.
3.3 La atención del parto se sujeta a las limitaciones establecidas en el numeral 4.1.
CU ART A. - I NI CI O D E L A CO B ERT U R A Y P ER IO DO D E C AR E N CI A
4.1 La fecha de inicio de cobertura constará en el Plan de Salud. En caso de maternidad, es
condición para el goce de las prestaciones que la gestante se encuentre afiliada a “LA
EPS” al tiempo de la concepción, dejándose potestad a “LA EPS” de comprobar
médicamente esta condición.
Los recién nacidos quedarán cubiertos por el Plan de Salud contratado hasta el trigésimo
día de vida post natal.
4.2 El período de carencia es de tres (3) meses, salvo pacto en contrario que lo reduzca.
4.3 No existe período de carencia en caso de:
- Accidentes;
- Atención de Emergencia según la definición establecida por el Decreto Supremo N°
061-2002-SA;
- Renovación o rehabilitación inmediata de este contrato; o traslado desde ESSALUD,
otra EPS o Compañía de Seguros, de haber estado afiliado por lo menos doce (12)
meses consecutivos con algún tipo de seguro por prestaciones de salud, cuya
vigencia hubiere expirado en no más de treinta (30) días calendario antes del inicio
del presente contrato.
4.4 La incorporación de nuevos dependientes al presente contrato constará en una cláusula
adicional, quedando sujetos al periodo de carencia, salvo pacto en contrario que lo
reduzca. El incorporado al Plan de Salud dentro de los treinta (30) días de nacido
quedará exceptuado del periodo de carencia.
QUINTA.- PERÍODO DE ESPERA
“LA EPS” podrá aplicar un periodo de espera variable, dependiendo de la complejidad de la
dolencia, el cual se establecerá como acuerdo de partes y constará en el Plan de Salud. Se
computará desde la incorporación de “EL AFILIADO” a “LA EPS”.
T ERC E R A. - E X CLU S I O N E S Y LIM IT AC IO N E S
3.1 Este Seguro no cubre:
3.1.1 Curas de reposo o de sueño.
3.1.2 Cirugía plástica que no contribuya a la recuperación o rehabilitación del paciente
por ser de naturaleza cosmética, estética o suntuaria.
3.1.3 Cirugía estética para fines de embellecimiento.
3.1.4 Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
3.1.5 Odontología estética, periodoncia y ortodoncia.
3.1.6 Lentes de contacto.
3.2 “LA EPS” podrá establecer otras exclusiones que serán aplicables únicamente a las
coberturas complementarias y adicionales. Para la validez de dichas exclusiones es
requisito indispensable que las mismas consten en las Condiciones Particulares y en el
Plan de Salud.
3.3 La atención del parto se sujeta a las limitaciones establecidas en el numeral 4.1.
CU ART A. - I NI CI O D E L A CO B ERT U R A Y P ER IO DO D E C AR E N CI A
4.1 La fecha de inicio de cobertura constará en el Plan de Salud. En caso de maternidad, es
condición para el goce de las prestaciones que la gestante se encuentre afiliada a “LA
EPS” al tiempo de la concepción, dejándose potestad a “LA EPS” de comprobar
médicamente esta condición.
Los recién nacidos quedarán cubiertos por el Plan de Salud contratado hasta el trigésimo
día de vida post natal.
4.2 El período de carencia es de tres (3) meses, salvo pacto en contrario que lo reduzca.
4.3 No existe período de carencia en caso de:
- Accidentes;
- Atención de Emergencia según la definición establecida por el Decreto Supremo N°
061-2002-SA;
- Renovación o rehabilitación inmediata de este contrato; o traslado desde ESSALUD,
otra EPS o Compañía de Seguros, de haber estado afiliado por lo menos doce (12)
meses consecutivos con algún tipo de seguro por prestaciones de salud, cuya
vigencia hubiere expirado en no más de treinta (30) días calendario antes del inicio
del presente contrato.
4.4 La incorporación de nuevos dependientes al presente contrato constará en una cláusula
adicional, quedando sujetos al periodo de carencia, salvo pacto en contrario que lo
reduzca. El incorporado al Plan de Salud dentro de los treinta (30) días de nacido
quedará exceptuado del periodo de carencia.
QUINTA.- PERÍODO DE ESPERA
“LA EPS” podrá aplicar un periodo de espera variable, dependiendo de la complejidad de la
dolencia, el cual se establecerá como acuerdo de partes y constará en el Plan de Salud. Se
computará desde la incorporación de “EL AFILIADO” a “LA EPS”.
3 v.05.2016
S E XT A. - M O D ALI D AD D E P R E ST AC I Ó N D E L S ER V IC IO
6.1 Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos que forman parte de la
infraestructura propia de “LA EPS”, así como en las entidades vinculadas indicadas en
el Plan de Salud.
6.2 Se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en otros establecimientos de
salud no registrados en SUSALUD, con cargo a rembolsar los gastos incurridos, de
acuerdo a los límites establecidos en el Plan de Salud y a los parámetros de reembolso
existentes, previamente informados a “EL AFILIADO”.
6.3 “LA EPS” informará por escrito a “EL AFILIADO”, con una anticipación no menor a
quince (15) días calendario, su decisión de resolver el contrato de prestación de servicios
de salud que brinde en alguna de las Entidades Vinculadas mencionadas en el Plan de
Salud, en cuyo caso “LA EPS” asegurará la continuidad de los servicios de salud en
otras Entidades Vinculadas de su Red Asistencial.
6.4 Cuando la resolución de contrato o interrupción de los servicios de salud haya sido
decidida por la Entidad Vinculada, “LA EPS” debe informar por escrito a “EL AFILIADO”
dentro de los tres (3) días siguientes de ocurrido este hecho. Igualmente, “LA EPS”
asegurará la continuidad de los servicios de salud en otras Entidades Vinculadas de la
red asistencial.
SÉTIMA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS
7.1 De conformidad con el artículo 62° del Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado
mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, “LA EPS” asume ante "EL AFILIADO" la
responsabilidad por los servicios prestados en los establecimientos de salud que forman
parte de la infraestructura propia y en las Entidades Vinculadas indicadas en el Plan de
Salud.
7.2 Son aplicables las reglas de nulidad de estipulaciones sobre exoneración y limitación de
responsabilidades establecidas en el artículo 1328° del Código Civil, comprendiendo a
los supuestos de culpa leve.
O CT AV A. - R ET R IB UC IÓ N
8.1 Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura contratada, "EL AFILIADO"
pagará de acuerdo a la periodicidad y condiciones pactadas, a “LA EPS”, la retribución
indicada en el Anexo 1, que incluye los tributos de ley y gastos, el cual forma parte
integrante del presente contrato.
8.2 La falta de pago de una retribución dentro de los plazos establecidos dará lugar a la
mora automática, sin necesidad de intimación previa a "EL AFILIADO", quedando desde
ese momento suspendida la cobertura materia del presente contrato.
8.3 Si "EL AFILIADO" que ha incurrido en mora cumple con ponerse al día en las
retribuciones adeudadas, recobrará el derecho a gozar de los beneficios de este contrato
a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que
en ningún caso responderá “LA EPS” por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o
a consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que “EL AFILIADO” se
encontrara en mora en el pago de las retribuciones.
S E XT A. - M O D ALI D AD D E P R E ST AC I Ó N D E L S ER V IC IO
6.1 Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos que forman parte de la
infraestructura propia de “LA EPS”, así como en las entidades vinculadas indicadas en
el Plan de Salud.
6.2 Se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en otros establecimientos de
salud no registrados en SUSALUD, con cargo a rembolsar los gastos incurridos, de
acuerdo a los límites establecidos en el Plan de Salud y a los parámetros de reembolso
existentes, previamente informados a “EL AFILIADO”.
6.3 “LA EPS” informará por escrito a “EL AFILIADO”, con una anticipación no menor a
quince (15) días calendario, su decisión de resolver el contrato de prestación de servicios
de salud que brinde en alguna de las Entidades Vinculadas mencionadas en el Plan de
Salud, en cuyo caso “LA EPS” asegurará la continuidad de los servicios de salud en
otras Entidades Vinculadas de su Red Asistencial.
6.4 Cuando la resolución de contrato o interrupción de los servicios de salud haya sido
decidida por la Entidad Vinculada, “LA EPS” debe informar por escrito a “EL AFILIADO”
dentro de los tres (3) días siguientes de ocurrido este hecho. Igualmente, “LA EPS”
asegurará la continuidad de los servicios de salud en otras Entidades Vinculadas de la
red asistencial.
SÉTIMA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS
7.1 De conformidad con el artículo 62° del Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado
mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA, “LA EPS” asume ante "EL AFILIADO" la
responsabilidad por los servicios prestados en los establecimientos de salud que forman
parte de la infraestructura propia y en las Entidades Vinculadas indicadas en el Plan de
Salud.
7.2 Son aplicables las reglas de nulidad de estipulaciones sobre exoneración y limitación de
responsabilidades establecidas en el artículo 1328° del Código Civil, comprendiendo a
los supuestos de culpa leve.
O CT AV A. - R ET R IB UC IÓ N
8.1 Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura contratada, "EL AFILIADO"
pagará de acuerdo a la periodicidad y condiciones pactadas, a “LA EPS”, la retribución
indicada en el Anexo 1, que incluye los tributos de ley y gastos, el cual forma parte
integrante del presente contrato.
8.2 La falta de pago de una retribución dentro de los plazos establecidos dará lugar a la
mora automática, sin necesidad de intimación previa a "EL AFILIADO", quedando desde
ese momento suspendida la cobertura materia del presente contrato.
8.3 Si "EL AFILIADO" que ha incurrido en mora cumple con ponerse al día en las
retribuciones adeudadas, recobrará el derecho a gozar de los beneficios de este contrato
a partir del día hábil siguiente de efectuado el pago, pero sin efecto retroactivo, por lo que
en ningún caso responderá “LA EPS” por contingencias ocurridas, iniciadas, derivadas o
a consecuencia de diagnósticos realizados durante el período en que “EL AFILIADO” se
encontrara en mora en el pago de las retribuciones.
4 v.05.2016
"EL AFILIADO" no recobrará el derecho si “LA EPS” hubiere optado por la resolución
del contrato por cualquiera de las causales previstas en la Cláusula Décimo Tercera.
NO V EN A. - CO P AG O S
9.1 Las prestaciones materia del presente contrato, están sujetas a copagos a cargo de "EL
AFILIADO", los cuales se establecen en el Plan de Salud.
9.2 No están sujetas a copago alguno, las atenciones en servicios de emergencia, según la
definición establecida por el Decreto Supremo N° 061-2002-SA. Las prestaciones de
maternidad y las prestaciones preventivas o promocionales serán otorgadas sin copago
por lo menos en una Entidad Vinculada de la red asistencial establecida por “LA EPS”.
DÉCIMA.- REAJUSTE DE RETRIBUCIONES O COPAGOS
10.1 “LA EPS” únicamente reajustará el monto de la retribución o de los copagos pactados
por las causales que constan en el Anexo 1. En tal sentido, en dicho Anexo, al momento
de la suscripción, se especificarán los plazos de vigencia de la retribución y de los
copagos, así como las causales para proceder al reajuste.
10.2 El reajuste de la retribución o de los copagos será producto del resultado final de una
evaluación técnica de la siniestralidad de toda la cartera de afiliados; asimismo, si fuera
por causales distintas a las establecidas en el Anexo 1, en ambas situaciones, se cursará
una comunicación escrita a "EL AFILIADO" informándole la intención de reajustar tales
montos. Luego de transcurridos cinco (5) días hábiles de recibida dicha comunicación y
no haber "EL AFILIADO" formulado por escrito observación alguna, se dará por
consentido el incremento en mención. Las observaciones que no sean resueltas de
común acuerdo por las partes serán sometidas a lo estipulado en la cláusula décimo
quinta.
10.3 Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, queda establecido que el ajuste
de tarifa producido por el cambio de grupo etario, se hará efectivo el primero (1º) de
enero de cada año, independientemente de la fecha de inicio de vigencia del mismo.
DÉ CIM O PR IM ER A. - E X ÁM E N ES M ÉD ICO S Y D EC L AR AC IO N E S DE S AL U D
11.1 Antes de la celebración del presente contrato o durante su vigencia, “LA EPS” podrá
disponer que "EL AFILIADO" y sus dependientes se sometan a exámenes médicos o
suscriban declaraciones de salud. “LA EPS” no podrá impedir o restringir el derecho de
"EL AFILIADO" a continuar asegurado basado en los resultados de los exámenes
realizados o declaraciones juradas de salud.
11.2 En ningún caso, "EL AFILIADO" pagará el costo del citado examen médico.
11.3 “LA EPS” se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tales exámenes
médicos o declaraciones juradas de salud, dentro de los límites de la ley.
DÉCIMO SEGUNDA.- PLAZO
12.1 El presente contrato se celebra por el plazo de un año, y quedará automática y
sucesivamente renovado por igual plazo, salvo que "EL AFILIADO" comunique a “LA
EPS”, con treinta (30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo.
"EL AFILIADO" no recobrará el derecho si “LA EPS” hubiere optado por la resolución
del contrato por cualquiera de las causales previstas en la Cláusula Décimo Tercera.
NO V EN A. - CO P AG O S
9.1 Las prestaciones materia del presente contrato, están sujetas a copagos a cargo de "EL
AFILIADO", los cuales se establecen en el Plan de Salud.
9.2 No están sujetas a copago alguno, las atenciones en servicios de emergencia, según la
definición establecida por el Decreto Supremo N° 061-2002-SA. Las prestaciones de
maternidad y las prestaciones preventivas o promocionales serán otorgadas sin copago
por lo menos en una Entidad Vinculada de la red asistencial establecida por “LA EPS”.
DÉCIMA.- REAJUSTE DE RETRIBUCIONES O COPAGOS
10.1 “LA EPS” únicamente reajustará el monto de la retribución o de los copagos pactados
por las causales que constan en el Anexo 1. En tal sentido, en dicho Anexo, al momento
de la suscripción, se especificarán los plazos de vigencia de la retribución y de los
copagos, así como las causales para proceder al reajuste.
10.2 El reajuste de la retribución o de los copagos será producto del resultado final de una
evaluación técnica de la siniestralidad de toda la cartera de afiliados; asimismo, si fuera
por causales distintas a las establecidas en el Anexo 1, en ambas situaciones, se cursará
una comunicación escrita a "EL AFILIADO" informándole la intención de reajustar tales
montos. Luego de transcurridos cinco (5) días hábiles de recibida dicha comunicación y
no haber "EL AFILIADO" formulado por escrito observación alguna, se dará por
consentido el incremento en mención. Las observaciones que no sean resueltas de
común acuerdo por las partes serán sometidas a lo estipulado en la cláusula décimo
quinta.
10.3 Sin perjuicio de lo señalado en los párrafos precedentes, queda establecido que el ajuste
de tarifa producido por el cambio de grupo etario, se hará efectivo el primero (1º) de
enero de cada año, independientemente de la fecha de inicio de vigencia del mismo.
DÉ CIM O PR IM ER A. - E X ÁM E N ES M ÉD ICO S Y D EC L AR AC IO N E S DE S AL U D
11.1 Antes de la celebración del presente contrato o durante su vigencia, “LA EPS” podrá
disponer que "EL AFILIADO" y sus dependientes se sometan a exámenes médicos o
suscriban declaraciones de salud. “LA EPS” no podrá impedir o restringir el derecho de
"EL AFILIADO" a continuar asegurado basado en los resultados de los exámenes
realizados o declaraciones juradas de salud.
11.2 En ningún caso, "EL AFILIADO" pagará el costo del citado examen médico.
11.3 “LA EPS” se obliga a mantener la confidencialidad de los resultados de tales exámenes
médicos o declaraciones juradas de salud, dentro de los límites de la ley.
DÉCIMO SEGUNDA.- PLAZO
12.1 El presente contrato se celebra por el plazo de un año, y quedará automática y
sucesivamente renovado por igual plazo, salvo que "EL AFILIADO" comunique a “LA
EPS”, con treinta (30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo.
5 v.05.2016
12.2 "EL AFILIADO" adquiere la calidad de tal desde la fecha en que suscribió el contrato y
se adhirió al Plan de Salud y mantendrá todos sus derechos en tanto el contrato esté
vigente por renovación o rehabilitación inmediata.
12.3 “LA EPS” no podrá negar la renovación del contrato ante la aparición de alguna
enfermedad sobreviniente contraída por "EL AFILIADO" durante el periodo de vigencia.
DÉ CIM O T E RC ER A. - RE S O LU CIÓ N
13.1 Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:
13.1.1 El acuerdo de las partes.
13.1.2 Cuando "EL AFILIADO" en un año incurre en mora en dos oportunidades.
13.1.3 Cuando "EL AFILIADO" incumple con el pago de dos retribuciones
consecutivas.
13.1.4 La declaración de salud falsa o inexacta y/o por actos dolosos debidamente
comprobados o demostrados por “LA EPS”.
13.1.5 El cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquiera de las obligaciones de
una de las partes, para cuyo efecto la parte que se perjudica con el
incumplimiento requerirá notarialmente a la otra para que satisfaga su prestación
en el plazo de quince (15) días calendario, bajo pena de resolución del contrato.
Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato quedará
automáticamente resuelto.
Tratándose de las causales 13.1.2, 13.1.3 y 13.1.4, la resolución del contrato se
producirá de pleno derecho cuando “LA EPS” comunique por escrito a "EL
AFILIADO" que hace valer la cláusula resolutoria.
13 . 2 Las partes están obligadas al cumplimiento de las obligaciones contraídas hasta el
momento en que se hace efectiva la resolución del contrato.
DÉ CIM A CU AR T A. - D O M ICILIO
Las partes señalan como domicilio el que se indica en las Condiciones Particulares, a donde se
dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este contrato,
salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio mediante documento de
fecha cierta y con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación.
DÉ CIM O Q UI NT A. - SO LUC IÓ N D E C O NT RO V ER S I AS
15.1 Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre “LA EPS” y "EL
AFILIADO", derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez,
serán resueltas a través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de conformidad
con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la
SUSALUD, a cuyas normas se someten las partes.
15.2 Si las partes optaran por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un
acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resolverán la
controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje,
de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de
la SUSALUD.
12.2 "EL AFILIADO" adquiere la calidad de tal desde la fecha en que suscribió el contrato y
se adhirió al Plan de Salud y mantendrá todos sus derechos en tanto el contrato esté
vigente por renovación o rehabilitación inmediata.
12.3 “LA EPS” no podrá negar la renovación del contrato ante la aparición de alguna
enfermedad sobreviniente contraída por "EL AFILIADO" durante el periodo de vigencia.
DÉ CIM O T E RC ER A. - RE S O LU CIÓ N
13.1 Son causales de resolución del presente contrato las siguientes:
13.1.1 El acuerdo de las partes.
13.1.2 Cuando "EL AFILIADO" en un año incurre en mora en dos oportunidades.
13.1.3 Cuando "EL AFILIADO" incumple con el pago de dos retribuciones
consecutivas.
13.1.4 La declaración de salud falsa o inexacta y/o por actos dolosos debidamente
comprobados o demostrados por “LA EPS”.
13.1.5 El cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquiera de las obligaciones de
una de las partes, para cuyo efecto la parte que se perjudica con el
incumplimiento requerirá notarialmente a la otra para que satisfaga su prestación
en el plazo de quince (15) días calendario, bajo pena de resolución del contrato.
Si la prestación no se cumple dentro del plazo señalado, el contrato quedará
automáticamente resuelto.
Tratándose de las causales 13.1.2, 13.1.3 y 13.1.4, la resolución del contrato se
producirá de pleno derecho cuando “LA EPS” comunique por escrito a "EL
AFILIADO" que hace valer la cláusula resolutoria.
13 . 2 Las partes están obligadas al cumplimiento de las obligaciones contraídas hasta el
momento en que se hace efectiva la resolución del contrato.
DÉ CIM A CU AR T A. - D O M ICILIO
Las partes señalan como domicilio el que se indica en las Condiciones Particulares, a donde se
dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones vinculadas a este contrato,
salvo que se hubiera comunicado a la otra parte el cambio de domicilio mediante documento de
fecha cierta y con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación.
DÉ CIM O Q UI NT A. - SO LUC IÓ N D E C O NT RO V ER S I AS
15.1 Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre “LA EPS” y "EL
AFILIADO", derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez,
serán resueltas a través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de conformidad
con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de la
SUSALUD, a cuyas normas se someten las partes.
15.2 Si las partes optaran por un procedimiento de conciliación en el cual se arribe sólo a un
acuerdo parcial o no se llegue a ningún acuerdo, entonces éstas resolverán la
controversia subsistente de forma definitiva, a través de un procedimiento de arbitraje,
de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de
la SUSALUD.
6 v.05.2016
DÉ CIM O S E XT A. - D E FIN IC IO N E S
Para efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las
Condiciones Particulares, se entenderá por:
a) Accidente.- Toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional
de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona,
independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de
una manera cierta.
b) Afiliado.- Asegurado Titular que celebra el presente contrato en su favor y sus
dependientes.
c) Afiliado Potestativo.- Persona que no reúne los requisitos de Afiliación Regular.
d) Asegurados.- Titular y dependientes amparados por el plan de salud materia del
presente contrato.
e) Copago.- Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede
expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje del costo de
las prestaciones.
f) Carencia.- Período durante el cual los afiliados potestativos no gozan de las coberturas
y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, salvo los casos establecidos
en las Condiciones Generales.
g) Dependiente.- Toda aquella persona que depende económicamente de "EL
AFILIADO" titular.
h) LA EPS.- La Entidad Prestadora de Salud, que suscribe, cuyo único fin es el de prestar
servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros,
sujetándose a los controles de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
i) Ley.- Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud;
j) Plan de Salud.- Es el documento que detalla las coberturas que otorgará “LA EPS”,
así como la forma en que tales prestaciones se otorgarán. Incluye las coberturas, las
exclusiones y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento
considera detalladamente, y no de manera genérica, los plazos de vigencia de los
copagos y de las retribuciones, sus condiciones y causales para proceder a su
reajuste.
k) Plan Mínimo de Atención.- Conjunto de intervenciones de salud que como mínimo
deben otorgarse a los afiliados potestativos y que constan en el Anexo 2 del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.
l) Reglamento.- Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.
m) Preexistencia.- Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada
por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta
en el momento previo a llenar y suscribir la Declaración Jurada de Salud.
n) Emergencia.- Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención
inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas
invalidantes en el paciente. La determinación de la condición de emergencia es
realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
o) Periodo de Espera.- Es aquél donde se postergan algunas atenciones. En tal sentido
para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido
en el Plan de Salud, contado a partir de la incorporación a la “LA EPS”, el cual deberá
ser consecutivo y sin periodos de morosidad.
p) Cobertura Complementaria.- Comprende la atención de contingencias
correspondientes a la capa compleja, no comprendidas en el Plan Mínimo de Atención,
que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se
encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por
las partes.
DÉ CIM O S E XT A. - D E FIN IC IO N E S
Para efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las
Condiciones Particulares, se entenderá por:
a) Accidente.- Toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional
de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona,
independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de
una manera cierta.
b) Afiliado.- Asegurado Titular que celebra el presente contrato en su favor y sus
dependientes.
c) Afiliado Potestativo.- Persona que no reúne los requisitos de Afiliación Regular.
d) Asegurados.- Titular y dependientes amparados por el plan de salud materia del
presente contrato.
e) Copago.- Importe que debe pagar el asegurado por las prestaciones recibidas. Puede
expresarse en una cantidad fija expresada en moneda, en un porcentaje del costo de
las prestaciones.
f) Carencia.- Período durante el cual los afiliados potestativos no gozan de las coberturas
y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, salvo los casos establecidos
en las Condiciones Generales.
g) Dependiente.- Toda aquella persona que depende económicamente de "EL
AFILIADO" titular.
h) LA EPS.- La Entidad Prestadora de Salud, que suscribe, cuyo único fin es el de prestar
servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros,
sujetándose a los controles de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
i) Ley.- Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud;
j) Plan de Salud.- Es el documento que detalla las coberturas que otorgará “LA EPS”,
así como la forma en que tales prestaciones se otorgarán. Incluye las coberturas, las
exclusiones y los establecimientos vinculados al Plan. Asimismo, dicho documento
considera detalladamente, y no de manera genérica, los plazos de vigencia de los
copagos y de las retribuciones, sus condiciones y causales para proceder a su
reajuste.
k) Plan Mínimo de Atención.- Conjunto de intervenciones de salud que como mínimo
deben otorgarse a los afiliados potestativos y que constan en el Anexo 2 del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.
l) Reglamento.- Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en
Salud, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-97-SA.
m) Preexistencia.- Es cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada
por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta
en el momento previo a llenar y suscribir la Declaración Jurada de Salud.
n) Emergencia.- Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención
inmediata al poner en peligro inminente la vida, la salud o que puede dejar secuelas
invalidantes en el paciente. La determinación de la condición de emergencia es
realizada por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
o) Periodo de Espera.- Es aquél donde se postergan algunas atenciones. En tal sentido
para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido
en el Plan de Salud, contado a partir de la incorporación a la “LA EPS”, el cual deberá
ser consecutivo y sin periodos de morosidad.
p) Cobertura Complementaria.- Comprende la atención de contingencias
correspondientes a la capa compleja, no comprendidas en el Plan Mínimo de Atención,
que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se
encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por
las partes.
7 v.05.2016
De ser otorgados los servicios tales como: médico a domicilio, programas de pacientes
crónicos, orientación médica telefónica, y otros similares, deberán estar comprendidos
en esta cobertura.
q) Beneficios Adicionales.- Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en el
Plan Mínimo de Atención y cobertura complementaria, y están sujetos a los límites,
prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán
necesariamente mediante aportes adicionales.
r) Red.- Conjunto de centros asistenciales de todos los niveles de complejidad y
capacidad de resolución suficiente para atender las prestaciones cubiertas por el Plan
de Salud; son articulados funcionalmente para asegurar la atención a la salud y
enfermedad de "EL AFILIADO" y sus dependientes con oportunidad y calidad, en
proporción a la complejidad y magnitud de la demanda en un ámbito geográfico
poblacional determinado.
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LA EPS EL AFILIADO
De ser otorgados los servicios tales como: médico a domicilio, programas de pacientes
crónicos, orientación médica telefónica, y otros similares, deberán estar comprendidos
en esta cobertura.
q) Beneficios Adicionales.- Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en el
Plan Mínimo de Atención y cobertura complementaria, y están sujetos a los límites,
prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarán
necesariamente mediante aportes adicionales.
r) Red.- Conjunto de centros asistenciales de todos los niveles de complejidad y
capacidad de resolución suficiente para atender las prestaciones cubiertas por el Plan
de Salud; son articulados funcionalmente para asegurar la atención a la salud y
enfermedad de "EL AFILIADO" y sus dependientes con oportunidad y calidad, en
proporción a la complejidad y magnitud de la demanda en un ámbito geográfico
poblacional determinado.
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LA EPS EL AFILIADO