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1 v.04.2017
CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS REGULARES
Consten en el presente documento las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de
Servicios de Seguridad Social en Salud que celebran de una parte SANITAS PERÚ S.A.
ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, con R.U.C. N° 20523470761, con domicilio en Av. Rivera
Navarrete N° 543, Distrito de San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, representada por el
Sr. Norberto Novoa Cotrino, identificado con C.E. N° 001206923, según poder inscrito en la Partida
Electrónica N° 12377418 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, a quien en adelante se le
denominará "LA EPS" y de la otra parte XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, con R.U.C. N° ..................,
con domicilio en ...................., representada por el señor............................., identificado con
............., según poder inscrito en ................., a quien en adelante se le denominará "LA ENTIDAD
EMPLEADORA", en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA.- ANTECEDENTES
LA EPS es una persona jurídica constituida con arreglo a lo dispuesto en la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento (Ley N° 29344- D.S. N° 008-2010-SA) y
demás normas complementarias.
LA EPS tiene por objeto exclusivo prestar servicios de atención para la salud llevando a cabo sus
operaciones en mérito a la autorización de funcionamiento que le ha otorgado la Superintendencia
Nacional de Salud (SUSALUD).
LA ENTIDAD EMPLEADORA (EE) es la empresa o institución pública o privada que emplea
trabajadores bajo relación de dependencia; la que paga pensiones; y, las cooperativas de
trabajadores. Las EE se crean como personas jurídicas sujetas a lo dispuesto en las normas de su
constitución; y, a fin de otorgar coberturas de salud a sus trabajadores contrata con las EPS
programas o planes de salud elegidos por los trabajadores, actuando como su representante a
efectos contractuales.
La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las
prestaciones de Capa Simple definidas en el inciso f) del artículo 2° y en el Anexo 1 del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, las cuales pueden
ser prestadas por ESSALUD o por las EPS. Asimismo, la cobertura del citado Régimen comprende
las prestaciones de Capa Compleja definidas en el inciso g) del artículo 2º del citado Reglamento,
a cargo de ESSALUD.
Para efecto de las presentes Condiciones Generales entiéndase como "LOS ASEGURADOS" a
los trabajadores registrados en el Libro de Planillas de LA ENTIDAD EMPLEADORA, y a sus
derechohabientes legales.
CLÁUSULA SEGUNDA.- OBJETO
Mediante el presente contrato, LA EPS brinda a los trabajadores de LA ENTIDAD
EMPLEADORA y a sus derechohabientes legales, las prestaciones de salud correspondientes a la
CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS REGULARES
Consten en el presente documento las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de
Servicios de Seguridad Social en Salud que celebran de una parte SANITAS PERÚ S.A.
ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD, con R.U.C. N° 20523470761, con domicilio en Av. Rivera
Navarrete N° 543, Distrito de San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, representada por el
Sr. Norberto Novoa Cotrino, identificado con C.E. N° 001206923, según poder inscrito en la Partida
Electrónica N° 12377418 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, a quien en adelante se le
denominará "LA EPS" y de la otra parte XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, con R.U.C. N° ..................,
con domicilio en ...................., representada por el señor............................., identificado con
............., según poder inscrito en ................., a quien en adelante se le denominará "LA ENTIDAD
EMPLEADORA", en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA.- ANTECEDENTES
LA EPS es una persona jurídica constituida con arreglo a lo dispuesto en la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento (Ley N° 29344- D.S. N° 008-2010-SA) y
demás normas complementarias.
LA EPS tiene por objeto exclusivo prestar servicios de atención para la salud llevando a cabo sus
operaciones en mérito a la autorización de funcionamiento que le ha otorgado la Superintendencia
Nacional de Salud (SUSALUD).
LA ENTIDAD EMPLEADORA (EE) es la empresa o institución pública o privada que emplea
trabajadores bajo relación de dependencia; la que paga pensiones; y, las cooperativas de
trabajadores. Las EE se crean como personas jurídicas sujetas a lo dispuesto en las normas de su
constitución; y, a fin de otorgar coberturas de salud a sus trabajadores contrata con las EPS
programas o planes de salud elegidos por los trabajadores, actuando como su representante a
efectos contractuales.
La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las
prestaciones de Capa Simple definidas en el inciso f) del artículo 2° y en el Anexo 1 del
Reglamento de la Ley N° 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, las cuales pueden
ser prestadas por ESSALUD o por las EPS. Asimismo, la cobertura del citado Régimen comprende
las prestaciones de Capa Compleja definidas en el inciso g) del artículo 2º del citado Reglamento,
a cargo de ESSALUD.
Para efecto de las presentes Condiciones Generales entiéndase como "LOS ASEGURADOS" a
los trabajadores registrados en el Libro de Planillas de LA ENTIDAD EMPLEADORA, y a sus
derechohabientes legales.
CLÁUSULA SEGUNDA.- OBJETO
Mediante el presente contrato, LA EPS brinda a los trabajadores de LA ENTIDAD
EMPLEADORA y a sus derechohabientes legales, las prestaciones de salud correspondientes a la
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Capa Simple descrita en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790, constituyendo una
cobertura obligatoria sujeta a los límites y condiciones señalados más adelante.
Las partes podrán contratar una cobertura complementaria a la cobertura obligatoria que
comprenda las atenciones de salud correspondientes a la capa compleja.
La contratación de la cobertura complementaria es voluntaria y se regirá conforme a las reglas
establecidas en las Condiciones Particulares adjuntas al presente documento.
CLÁUSULA TERCERA.- COBERTURA OBLIGATORIA Y CONDICIONES DE OTORGAMIENTO
LA EPS otorga cobertura obligatoria a LOS ASEGURADOS, consistente en las prestaciones de
recuperación de la salud y las prestaciones preventivas y promocionales comprendidas en el
Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790.
La cobertura obligatoria incluye la atención de las contingencias de la Capa Simple y la atención de
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo.
La cobertura obligatoria detallada en el Plan de Salud adjunto contempla los mismos beneficios
para todos LOS ASEGURADOS, independientemente de la remuneración del trabajador. En tal
sentido, sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos.
La cobertura obligatoria comprende la atención de todas las dolencias preexistentes y las
prestaciones que forman parte de la misma se otorgan sin límite de suma asegurada.
CLÁUSULA CUARTA.- PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Como parte de la cobertura obligatoria, LA EPS otorgará a favor de LOS ASEGURADOS
prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto
ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean
necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la Capa Simple, incluyendo medicinas
e insumos médicos.
Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad que consiste en
el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período del
puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
Las prestaciones de recuperación de la salud se otorgan hasta la solución total de las
contingencias de la Capa Simple que aquejen a LOS ASEGURADOS.
CLÁUSULA QUINTA.- PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula precedente, como parte de la cobertura obligatoria,
LA EPS otorgará prestaciones preventivo - promocionales, dirigidas a prevenir la aparición de
Capa Simple descrita en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790, constituyendo una
cobertura obligatoria sujeta a los límites y condiciones señalados más adelante.
Las partes podrán contratar una cobertura complementaria a la cobertura obligatoria que
comprenda las atenciones de salud correspondientes a la capa compleja.
La contratación de la cobertura complementaria es voluntaria y se regirá conforme a las reglas
establecidas en las Condiciones Particulares adjuntas al presente documento.
CLÁUSULA TERCERA.- COBERTURA OBLIGATORIA Y CONDICIONES DE OTORGAMIENTO
LA EPS otorga cobertura obligatoria a LOS ASEGURADOS, consistente en las prestaciones de
recuperación de la salud y las prestaciones preventivas y promocionales comprendidas en el
Anexo 1 del Reglamento de la Ley N° 26790.
La cobertura obligatoria incluye la atención de las contingencias de la Capa Simple y la atención de
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo.
La cobertura obligatoria detallada en el Plan de Salud adjunto contempla los mismos beneficios
para todos LOS ASEGURADOS, independientemente de la remuneración del trabajador. En tal
sentido, sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos.
La cobertura obligatoria comprende la atención de todas las dolencias preexistentes y las
prestaciones que forman parte de la misma se otorgan sin límite de suma asegurada.
CLÁUSULA CUARTA.- PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Como parte de la cobertura obligatoria, LA EPS otorgará a favor de LOS ASEGURADOS
prestaciones de recuperación de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto
ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que sean
necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la Capa Simple, incluyendo medicinas
e insumos médicos.
Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad que consiste en
el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período del
puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido.
Las prestaciones de recuperación de la salud se otorgan hasta la solución total de las
contingencias de la Capa Simple que aquejen a LOS ASEGURADOS.
CLÁUSULA QUINTA.- PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula precedente, como parte de la cobertura obligatoria,
LA EPS otorgará prestaciones preventivo - promocionales, dirigidas a prevenir la aparición de
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enfermedades; y, minimizar las causas y los factores de riesgo; comprende las siguientes
actividades:
Educación y promoción de la salud.
Inmunizaciones o vacunaciones.
Evaluación y control de riesgos.
Las prestaciones preventivo promocionales que se otorgan obligatoriamente deben detallarse
expresamente en el Plan de Salud, señalándose su periodicidad y otorgamiento diferenciado por
edad y sexo.
En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención
preventiva, esta será considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones
previstas en el Plan de Salud.
CLÁUSULA SEXTA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS
1. Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria en las presentes Condiciones Generales:
a. Las prestaciones económicas de cualquier índole, salvo las que fueran materia de
pacto especial;
b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo, aunque no fueren amparadas por EL
ASEGURADO;
c. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del
paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria;
- Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
- Cirugía Plástica
- Odontología de Estética
- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia
- Curas de reposo y del sueño
- Lentes de contacto.
d. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
2. LA EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (sillas de rueda, anteojos,
plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones
más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la determinación de
tales limitaciones serán de aplicación las disposiciones que dicte ESSALUD.
Las exclusiones y limitaciones deberán constar en el Plan de Salud.
enfermedades; y, minimizar las causas y los factores de riesgo; comprende las siguientes
actividades:
Educación y promoción de la salud.
Inmunizaciones o vacunaciones.
Evaluación y control de riesgos.
Las prestaciones preventivo promocionales que se otorgan obligatoriamente deben detallarse
expresamente en el Plan de Salud, señalándose su periodicidad y otorgamiento diferenciado por
edad y sexo.
En los casos de demanda de medicación o exámenes auxiliares derivados de una atención
preventiva, esta será considerada como una atención ambulatoria, sujeta a las condiciones
previstas en el Plan de Salud.
CLÁUSULA SEXTA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS
1. Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria en las presentes Condiciones Generales:
a. Las prestaciones económicas de cualquier índole, salvo las que fueran materia de
pacto especial;
b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo, aunque no fueren amparadas por EL
ASEGURADO;
c. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del
paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria;
- Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras)
- Cirugía Plástica
- Odontología de Estética
- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia
- Curas de reposo y del sueño
- Lentes de contacto.
d. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas.
2. LA EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (sillas de rueda, anteojos,
plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones
más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la determinación de
tales limitaciones serán de aplicación las disposiciones que dicte ESSALUD.
Las exclusiones y limitaciones deberán constar en el Plan de Salud.
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CLÁUSULA SÉTIMA.- DE LOS ASEGURADOS DE LA COBERTURA OBLIGATORIA
LA EPS otorgará la cobertura obligatoria mencionada en las cláusulas anteriores a los trabajadores
de LA ENTIDAD EMPLEADORA y a sus derechohabientes, siempre que mantengan la condición
de dependencia y de afiliados regulares del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud
y en tanto no elijan que ESSALUD les otorgue íntegramente la cobertura del citado Régimen.
CLÁUSULA OCTAVA.- PERSONAS NO INCLUÍDAS EN LA COBERTURA OBLIGATORIA
LA EPS no brindará cobertura obligatoria a las personas destacadas en LA ENTIDAD
EMPLEADORA por alguna empresa o entidad que se dedique a la intermediación laboral que le
provea de mano de obra o de servicios de cualquier clase. En tales casos, la cobertura obligatoria
debe ser contratada por la empresa o entidad que se dedica a la intermediación laboral.
Tampoco se otorgará cobertura a los trabajadores de los contratistas o subcontratistas de LA
ENTIDAD EMPLEADORA, ni a los trabajadores independientes, ni a las personas que han
celebrado convenios de prácticas pre-profesionales o de formación laboral juvenil con LA
ENTIDAD EMPLEADORA, o cualquier otra persona que no tenga la calidad de asegurado regular
del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como a los trabajadores que hayan
elegido mantener íntegramente su cobertura en ESSALUD.
CLÁUSULA NOVENA.- DERECHO DE COBERTURA OBLIGATORIA
Los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA que hayan elegido el Plan de Salud gozarán de
su cobertura, siempre que cumplan con alguno de los siguientes requisitos:
- Cuenten con tres meses consecutivos de aportaciones al Régimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud; o,
- Cuenten con cuatro meses de aportaciones no consecutivas al Régimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que
se inició la contingencia.
- En el caso de maternidad, la condición adicional para el goce de las prestaciones es que el
titular del seguro se encuentre afiliado al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en
Salud al tiempo de la concepción.
- En caso de accidente basta que exista afiliación a LA EPS.
- Se encuentren gozando del derecho de latencia descrito en la cláusula siguiente.
Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en el que se
requiere la prestación.
La cobertura obligatoria a favor de EL ASEGURADO se iniciará el primer día del mes siguiente a la
fecha de la suscripción del presente contrato. Asimismo, los trabajadores que ingresen a LA
ENTIDAD EMPLEADORA con posterioridad a la suscripción del presente contrato, y que opten por
la cobertura de LA EPS, serán cubiertos desde la fecha de inicio de sus labores. En ambos casos
se deberá cumplir con cualquiera de los requisitos mencionados en la presente cláusula.
CLÁUSULA SÉTIMA.- DE LOS ASEGURADOS DE LA COBERTURA OBLIGATORIA
LA EPS otorgará la cobertura obligatoria mencionada en las cláusulas anteriores a los trabajadores
de LA ENTIDAD EMPLEADORA y a sus derechohabientes, siempre que mantengan la condición
de dependencia y de afiliados regulares del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud
y en tanto no elijan que ESSALUD les otorgue íntegramente la cobertura del citado Régimen.
CLÁUSULA OCTAVA.- PERSONAS NO INCLUÍDAS EN LA COBERTURA OBLIGATORIA
LA EPS no brindará cobertura obligatoria a las personas destacadas en LA ENTIDAD
EMPLEADORA por alguna empresa o entidad que se dedique a la intermediación laboral que le
provea de mano de obra o de servicios de cualquier clase. En tales casos, la cobertura obligatoria
debe ser contratada por la empresa o entidad que se dedica a la intermediación laboral.
Tampoco se otorgará cobertura a los trabajadores de los contratistas o subcontratistas de LA
ENTIDAD EMPLEADORA, ni a los trabajadores independientes, ni a las personas que han
celebrado convenios de prácticas pre-profesionales o de formación laboral juvenil con LA
ENTIDAD EMPLEADORA, o cualquier otra persona que no tenga la calidad de asegurado regular
del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como a los trabajadores que hayan
elegido mantener íntegramente su cobertura en ESSALUD.
CLÁUSULA NOVENA.- DERECHO DE COBERTURA OBLIGATORIA
Los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA que hayan elegido el Plan de Salud gozarán de
su cobertura, siempre que cumplan con alguno de los siguientes requisitos:
- Cuenten con tres meses consecutivos de aportaciones al Régimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud; o,
- Cuenten con cuatro meses de aportaciones no consecutivas al Régimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que
se inició la contingencia.
- En el caso de maternidad, la condición adicional para el goce de las prestaciones es que el
titular del seguro se encuentre afiliado al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en
Salud al tiempo de la concepción.
- En caso de accidente basta que exista afiliación a LA EPS.
- Se encuentren gozando del derecho de latencia descrito en la cláusula siguiente.
Para efectos de las prestaciones de salud, el mes de inicio de la contingencia es aquél en el que se
requiere la prestación.
La cobertura obligatoria a favor de EL ASEGURADO se iniciará el primer día del mes siguiente a la
fecha de la suscripción del presente contrato. Asimismo, los trabajadores que ingresen a LA
ENTIDAD EMPLEADORA con posterioridad a la suscripción del presente contrato, y que opten por
la cobertura de LA EPS, serán cubiertos desde la fecha de inicio de sus labores. En ambos casos
se deberá cumplir con cualquiera de los requisitos mencionados en la presente cláusula.
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Los trabajadores que optaron por mantener su cobertura en ESSALUD y que posteriormente
decidan incorporarse al Plan de Salud contratado, iniciarán su cobertura a partir del primer día del
mes siguiente a la fecha en que solicitaron a su empleador su incorporación a dicho Plan.
En caso de maternidad, ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del trabajador, o de
sus hijas derechohabientes, la condición para el goce de la cobertura del presente contrato es que
el trabajador se encuentre afiliado al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud al
tiempo de la concepción.
CLÁUSULA DÉCIMA.- DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO
En caso de desempleo o de suspensión perfecta de labores, los trabajadores regulares que
cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los
tres años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores y sus derechohabientes, tienen
derecho a las prestaciones previstas en las Cláusulas Cuarta y Quinta de las presentes
Condiciones Generales, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación,
conforme a lo establecido en el Decreto de Urgencia N° 008-2000 y los artículos 11° y 12° del
Decreto Supremo N° 009-97-SA.
Los períodos de latencia que se generen no podrán exceder de doce meses consecutivos,
contados a partir de la fecha de cese o pérdida de la cobertura ocasionada por la suspensión
perfecta de labores.
Los períodos de aportación que se hayan computado efectivamente para otorgar los períodos de
latencia, no se considerarán para el cómputo de los períodos de calificación de los próximos
períodos de latencia que se generen.
Las prestaciones se brindarán de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N° 004-2000-
TR, que modifica los artículos 37° y 38° del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
EL ASEGURADO tiene derecho a las prestaciones contempladas en la presente cláusula, aún
cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla con el pago de las aportaciones correspondientes
a los períodos computables para acceder a tal derecho, sin perjuicio de las facultades de LA EPS
de cobrar las obligaciones que pudiera estar adeudando LA ENTIDAD EMPLEADORA por tales
períodos.
LA EPS se obliga a otorgar la cobertura obligatoria descrita en el presente contrato a los
trabajadores que hayan disuelto su vínculo laboral con LA ENTIDAD EMPLEADORA antes del
inicio de vigencia de las presentes Condiciones Generales, siempre que se encuentren gozando
del derecho de latencia y hasta completar seis (6) meses posteriores al cese de la relación laboral.
Cuando una entidad empleadora cambia de EPS, la nueva EPS contratada deberá asumir las
obligaciones de la anterior derivadas de la aplicación del artículo 37° del Decreto Supremo No.
009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo N° 004-2000-TR.
Los trabajadores que optaron por mantener su cobertura en ESSALUD y que posteriormente
decidan incorporarse al Plan de Salud contratado, iniciarán su cobertura a partir del primer día del
mes siguiente a la fecha en que solicitaron a su empleador su incorporación a dicho Plan.
En caso de maternidad, ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del trabajador, o de
sus hijas derechohabientes, la condición para el goce de la cobertura del presente contrato es que
el trabajador se encuentre afiliado al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud al
tiempo de la concepción.
CLÁUSULA DÉCIMA.- DERECHO ESPECIAL DE COBERTURA POR DESEMPLEO
En caso de desempleo o de suspensión perfecta de labores, los trabajadores regulares que
cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecutivos, durante los
tres años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores y sus derechohabientes, tienen
derecho a las prestaciones previstas en las Cláusulas Cuarta y Quinta de las presentes
Condiciones Generales, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación,
conforme a lo establecido en el Decreto de Urgencia N° 008-2000 y los artículos 11° y 12° del
Decreto Supremo N° 009-97-SA.
Los períodos de latencia que se generen no podrán exceder de doce meses consecutivos,
contados a partir de la fecha de cese o pérdida de la cobertura ocasionada por la suspensión
perfecta de labores.
Los períodos de aportación que se hayan computado efectivamente para otorgar los períodos de
latencia, no se considerarán para el cómputo de los períodos de calificación de los próximos
períodos de latencia que se generen.
Las prestaciones se brindarán de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N° 004-2000-
TR, que modifica los artículos 37° y 38° del Decreto Supremo N° 009-97-SA.
EL ASEGURADO tiene derecho a las prestaciones contempladas en la presente cláusula, aún
cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla con el pago de las aportaciones correspondientes
a los períodos computables para acceder a tal derecho, sin perjuicio de las facultades de LA EPS
de cobrar las obligaciones que pudiera estar adeudando LA ENTIDAD EMPLEADORA por tales
períodos.
LA EPS se obliga a otorgar la cobertura obligatoria descrita en el presente contrato a los
trabajadores que hayan disuelto su vínculo laboral con LA ENTIDAD EMPLEADORA antes del
inicio de vigencia de las presentes Condiciones Generales, siempre que se encuentren gozando
del derecho de latencia y hasta completar seis (6) meses posteriores al cese de la relación laboral.
Cuando una entidad empleadora cambia de EPS, la nueva EPS contratada deberá asumir las
obligaciones de la anterior derivadas de la aplicación del artículo 37° del Decreto Supremo No.
009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo N° 004-2000-TR.
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Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de la EPS,
correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre suspendido en
forma perfecta, salvo los copagos.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA.- LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
Las prestaciones, ya sean las correspondientes a la cobertura obligatoria o a la cobertura
complementaria, se otorgarán en los establecimientos indicados en el Plan de Salud, en el cual
consta la dirección de los establecimientos y su número de registro ante la SUSALUD. En casos de
emergencia se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en otros establecimientos,
con cargo a rembolsar los gastos incurridos; sólo en los casos de prestaciones brindadas en
lugares donde no existan entidades vinculadas al Plan de Salud contratado, el reembolso de los
gastos se efectuará de acuerdo a las condiciones establecidas en la Red 1 del Plan de Salud.
LA EPS informará a LA ENTIDAD EMPLEADORA de la interrupción o cese del servicio que brinde
en alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Salud, dentro de los plazos
siguientes:
1. En el caso que sea el establecimiento el que tome la decisión de interrumpir el servicio, en un
plazo no menor a cinco (5) días hábiles previos al cese.
2. En el caso de suspensión de la inscripción en el Registro de la SUSALUD, en un plazo no
mayor a dos (2) días hábiles de recibida la notificación por LA EPS.
Se entenderá cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, la que a su vez, en el día, deberá poner en conocimiento de este hecho
a LOS ASEGURADOS.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS
De conformidad con el artículo 62° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, LA EPS es responsable
frente a los asegurados por los servicios que preste con infraestructura propia o de terceros, ya sea
por las prestaciones correspondientes a la cobertura obligatoria o a la cobertura complementaria,
sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA.- APORTES
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria, LA ENTIDAD
EMPLEADORA pagará a LA EPS los aportes indicados en los anexos adjuntos, los mismos que
incluyen los tributos de ley.
Los aportes serán pagados mensualmente, debiendo cancelarse antes de la fecha de pago de las
aportaciones a ESSALUD por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
La falta de pago oportuno de los aportes pactados determina la aplicación de intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o, en su defecto, por las tasas
Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de la EPS,
correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre suspendido en
forma perfecta, salvo los copagos.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA.- LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
Las prestaciones, ya sean las correspondientes a la cobertura obligatoria o a la cobertura
complementaria, se otorgarán en los establecimientos indicados en el Plan de Salud, en el cual
consta la dirección de los establecimientos y su número de registro ante la SUSALUD. En casos de
emergencia se podrán otorgar prestaciones de recuperación de la salud en otros establecimientos,
con cargo a rembolsar los gastos incurridos; sólo en los casos de prestaciones brindadas en
lugares donde no existan entidades vinculadas al Plan de Salud contratado, el reembolso de los
gastos se efectuará de acuerdo a las condiciones establecidas en la Red 1 del Plan de Salud.
LA EPS informará a LA ENTIDAD EMPLEADORA de la interrupción o cese del servicio que brinde
en alguno de los establecimientos de salud mencionados en el Plan de Salud, dentro de los plazos
siguientes:
1. En el caso que sea el establecimiento el que tome la decisión de interrumpir el servicio, en un
plazo no menor a cinco (5) días hábiles previos al cese.
2. En el caso de suspensión de la inscripción en el Registro de la SUSALUD, en un plazo no
mayor a dos (2) días hábiles de recibida la notificación por LA EPS.
Se entenderá cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a LA
ENTIDAD EMPLEADORA, la que a su vez, en el día, deberá poner en conocimiento de este hecho
a LOS ASEGURADOS.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS
De conformidad con el artículo 62° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, LA EPS es responsable
frente a los asegurados por los servicios que preste con infraestructura propia o de terceros, ya sea
por las prestaciones correspondientes a la cobertura obligatoria o a la cobertura complementaria,
sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas.
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA.- APORTES
Como contraprestación por el otorgamiento de la cobertura obligatoria, LA ENTIDAD
EMPLEADORA pagará a LA EPS los aportes indicados en los anexos adjuntos, los mismos que
incluyen los tributos de ley.
Los aportes serán pagados mensualmente, debiendo cancelarse antes de la fecha de pago de las
aportaciones a ESSALUD por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA.
La falta de pago oportuno de los aportes pactados determina la aplicación de intereses
compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes o, en su defecto, por las tasas
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máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente, hasta su total cancelación, sin
necesidad de intimación para la constitución en mora.
Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de LA EPS,
correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre suspendido en
forma perfecta, salvo los copagos.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA.- REEMBOLSO DE LAS PRESTACIONES
Cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla la obligación de pago de los aportes, y ocurra una
contingencia a alguno de LOS ASEGURADOS, LA EPS se encuentra obligada a cubrirlo.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, en concordancia con lo dispuesto en el Artículo 36°
del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado mediante Decreto Supremo N° 020-2006-TR, LA
EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD EMPLEADORA el reembolso de los gastos de las
prestaciones brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios a las tasas que
pacten las partes o en su defecto a las tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad
competente.
CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA.- DERECHO DE REPETICIÓN
LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a cumplir las normas de salud ocupacional que se
establezcan con arreglo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento
comprobado de las normas antes señaladas, LA EPS se encuentra obligada a cubrirla.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD
EMPLEADORA el reembolso de los costos de todas las prestaciones brindadas, conforme a lo
dispuesto en el Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado por el Decreto
Supremo N° 020-2006-TR, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios a las tasas que
pacten las partes o en su defecto a las tasas activas máximas autorizadas por la Ley o por la
autoridad competente.
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA.- COPAGOS
En concordancia con lo dispuesto en el Artículo 42° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, las
prestaciones materia del presente contrato están sujetas a copagos a cargo de LOS
ASEGURADOS, los cuales se indican en el Plan de Salud elegido.
Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la votación,
los copagos no excederán el 2% de la remuneración mensual del trabajador por cada atención de
carácter ambulatorio, ni el 10% de dicho ingreso por cada atención de carácter hospitalario.
No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia mientras subsista el
estado de grave riesgo para la vida o la salud de los asegurados, ni la prestación de maternidad
correspondiente a la capa simple, ni las prestaciones preventivas y promocionales.
máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente, hasta su total cancelación, sin
necesidad de intimación para la constitución en mora.
Durante el período de latencia no se devenga la obligación de efectuar aportes a favor de LA EPS,
correspondiente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo se encuentre suspendido en
forma perfecta, salvo los copagos.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA.- REEMBOLSO DE LAS PRESTACIONES
Cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla la obligación de pago de los aportes, y ocurra una
contingencia a alguno de LOS ASEGURADOS, LA EPS se encuentra obligada a cubrirlo.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, en concordancia con lo dispuesto en el Artículo 36°
del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado mediante Decreto Supremo N° 020-2006-TR, LA
EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD EMPLEADORA el reembolso de los gastos de las
prestaciones brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios a las tasas que
pacten las partes o en su defecto a las tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad
competente.
CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA.- DERECHO DE REPETICIÓN
LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a cumplir las normas de salud ocupacional que se
establezcan con arreglo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento
comprobado de las normas antes señaladas, LA EPS se encuentra obligada a cubrirla.
De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD
EMPLEADORA el reembolso de los costos de todas las prestaciones brindadas, conforme a lo
dispuesto en el Artículo 36° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado por el Decreto
Supremo N° 020-2006-TR, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios a las tasas que
pacten las partes o en su defecto a las tasas activas máximas autorizadas por la Ley o por la
autoridad competente.
CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA.- COPAGOS
En concordancia con lo dispuesto en el Artículo 42° del Decreto Supremo N° 009-97-SA, las
prestaciones materia del presente contrato están sujetas a copagos a cargo de LOS
ASEGURADOS, los cuales se indican en el Plan de Salud elegido.
Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la votación,
los copagos no excederán el 2% de la remuneración mensual del trabajador por cada atención de
carácter ambulatorio, ni el 10% de dicho ingreso por cada atención de carácter hospitalario.
No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia mientras subsista el
estado de grave riesgo para la vida o la salud de los asegurados, ni la prestación de maternidad
correspondiente a la capa simple, ni las prestaciones preventivas y promocionales.