Seguros De Salud | Oncología
ONCOPLUS
Tope Anual por Usuario: Sin tope
Desde
S/ 110.06/mes
1
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
PROGRAMA ONCOLÓGICO PREPAGADO ONCOVIDA
CONDICIONES GENERALES
Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del Contrato de
Prestaciones de Servicios de Salud, que celebran de una parte ONCOSALUD S.A.C.,
identificada con R.U.C. N° 20101039910 y RIAFAS Nº 20006, domiciliada en Av. República
de Panamá N°4575, Piso 6, Distrito de Surquillo, Provincia y Departamento de Lima, quien
se encuentra debidamente representado por su Apoderado Especial, Señor Guillermo
Michell Lecaros Gutiérrez, identificado con DNI N° 10308857, según poderes inscritos en la
partida electrónica N° 00558907 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, a quien en
adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte el CONTRATANTE quien consigna
sus generales de ley en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante de este
CONTRATO, quien procede por su propio derecho y en representación de sus
derechohabientes y/o dependientes quien ha optado por contratar la cobertura de
prestaciones de salud con la IAFAS para quienes en adelante se denominarán como los
AFILIADOS o el AFILIADO, según corresponda, en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA: ANTECEDENTES
1.1. La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones
del TUO de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y
el Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud aprobado
por el DS-008-2010-SA y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es
el de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de
servicios de salud.
1.2. El AFILIADO es una persona natural que desea suscribir el presente CONTRATO
de manera voluntaria y, por tanto, ha optado por la contratación de la cobertura de
prestaciones de salud con la IAFAS, tanto para sí como para las demás personas
incluidas en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante del
presente CONTRATO, a quienes en conjunto se denominará como los
AFILIADOS.
CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO
2.1. En virtud del presente “Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud Programa
Oncológico Prepagado” (en adelante, el CONTRATO), la IAFAS otorga a los
AFILIADOS cobertura de prestaciones de salud exclusivamente oncológicas de
manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados
en las CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES del CONTRATO.
2.2. Tanto la cobertura de servicios de salud oncológicos y beneficios adicionales o
especiales no contemplados en las CONDICIONES GENERALES ni en las
CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO son de naturaleza
voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO.
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD
PROGRAMA ONCOLÓGICO PREPAGADO ONCOVIDA
CONDICIONES GENERALES
Conste por el presente documento, las CONDICIONES GENERALES del Contrato de
Prestaciones de Servicios de Salud, que celebran de una parte ONCOSALUD S.A.C.,
identificada con R.U.C. N° 20101039910 y RIAFAS Nº 20006, domiciliada en Av. República
de Panamá N°4575, Piso 6, Distrito de Surquillo, Provincia y Departamento de Lima, quien
se encuentra debidamente representado por su Apoderado Especial, Señor Guillermo
Michell Lecaros Gutiérrez, identificado con DNI N° 10308857, según poderes inscritos en la
partida electrónica N° 00558907 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, a quien en
adelante se le denominará la IAFAS, y de la otra parte el CONTRATANTE quien consigna
sus generales de ley en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante de este
CONTRATO, quien procede por su propio derecho y en representación de sus
derechohabientes y/o dependientes quien ha optado por contratar la cobertura de
prestaciones de salud con la IAFAS para quienes en adelante se denominarán como los
AFILIADOS o el AFILIADO, según corresponda, en los términos y condiciones siguientes:
CLÁUSULA PRIMERA: ANTECEDENTES
1.1. La IAFAS es una persona jurídica constituida y debidamente registrada ante la
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), con arreglo a las disposiciones
del TUO de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, y
el Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud aprobado
por el DS-008-2010-SA y demás disposiciones complementarias, cuyo objeto es
el de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), bajo la modalidad de prestación de
servicios de salud.
1.2. El AFILIADO es una persona natural que desea suscribir el presente CONTRATO
de manera voluntaria y, por tanto, ha optado por la contratación de la cobertura de
prestaciones de salud con la IAFAS, tanto para sí como para las demás personas
incluidas en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, que forma parte integrante del
presente CONTRATO, a quienes en conjunto se denominará como los
AFILIADOS.
CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO
2.1. En virtud del presente “Contrato de Prestaciones de Servicios de Salud Programa
Oncológico Prepagado” (en adelante, el CONTRATO), la IAFAS otorga a los
AFILIADOS cobertura de prestaciones de salud exclusivamente oncológicas de
manera complementaria a la cobertura obligatoria al Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS), conforme a los límites y condiciones señalados
en las CONDICIONES GENERALES y PARTICULARES del CONTRATO.
2.2. Tanto la cobertura de servicios de salud oncológicos y beneficios adicionales o
especiales no contemplados en las CONDICIONES GENERALES ni en las
CONDICIONES PARTICULARES del presente CONTRATO son de naturaleza
voluntaria y se regirán conforme a las cláusulas establecidas en el CONTRATO.
2
CLÁUSULA TERCERA: CONTENIDO
El CONTRATO que suscribe consta de las siguientes partes integrantes:
3.1. SOLICITUD DE AFILIACIÓN: Documento en el que el CONTRATANTE propone
(i) la relación de AFILIADOS, (ii) programa oncológico seleccionado; y, (iii) la
modalidad de pago.
3.2. DECLARACIÓN JURADA DE SALUD: Documento en el que el CONTRATANTE
informa sobre los antecedentes médicos relevantes del titular, dependientes o
personas no dependientes, propuestos para afiliación. La DECLARACIÓN
JURADA DE SALUD es otorgada al momento de suscribir la SOLICITUD DE
AFILIACIÓN.
3.3. CONDICIONES GENERALES: Establecen las condiciones mínimas que rigen la
cobertura de las prestaciones de salud exclusivamente oncológicas.
3.4. CONDICIONES PARTICULARES: Contiene la descripción pormenorizada del
alcance, limitaciones y EXCLUSIONES del programa contratado, incluyendo la
red de atención (RED AUNA e IPRESS complementarias), COPAGOS,
deducibles, aportes adicionales, obligaciones administrativas de las Partes y otras
relevantes que conducen el vínculo entre el AFILIADO y la IAFAS.
CLÁUSULA CUARTA: DEFINICIONES
Para efectos de las presentes CONDICIONES GENERALES, y en lo que resulte
aplicable a las CONDICIONES PARTICULARES, se entenderá por:
4.1. AFILIADO: Persona que ha suscrito, o por quien se ha suscrito, un Contrato de
Prestaciones de Servicios de Salud a través del cual tiene derecho a las
coberturas del programa contratado, previa aceptación por la IAFAS.
4.2. AFILIACIÓN INDIVIDUAL: Modalidad mediante la cual el AFILIADO formaliza su
relación, en el caso específico, a un programa oncológico con una IAFAS a título
personal, en virtud de un CONTRATO suscrito con esta. En el caso de los
dependientes, la IAFAS respectiva deberá registrarlos individualmente, señalando
expresamente cualquier limitación que le resulte aplicable respecto de la cobertura
del titular.
4.3. AFILIACIÓN COLECTIVA O CORPORATIVA: Modalidad mediante la que
cualquier organización, empresa o entidad empleadora, formaliza su relación de
afiliación con una IAFAS, en calidad de CONTRATANTE, en virtud del
CONTRATO suscrito.
4.4. APORTE: Contraprestación establecida en el CONTRATO a favor de la IAFAS de
cargo del AFILIADO o CONTRATANTE por los beneficios del programa
oncológico adquirido.
4.5. BENEFICIOS: Derechos del (los) AFILIADOS según las condiciones establecidas
en el programa oncológico adquirido.
CLÁUSULA TERCERA: CONTENIDO
El CONTRATO que suscribe consta de las siguientes partes integrantes:
3.1. SOLICITUD DE AFILIACIÓN: Documento en el que el CONTRATANTE propone
(i) la relación de AFILIADOS, (ii) programa oncológico seleccionado; y, (iii) la
modalidad de pago.
3.2. DECLARACIÓN JURADA DE SALUD: Documento en el que el CONTRATANTE
informa sobre los antecedentes médicos relevantes del titular, dependientes o
personas no dependientes, propuestos para afiliación. La DECLARACIÓN
JURADA DE SALUD es otorgada al momento de suscribir la SOLICITUD DE
AFILIACIÓN.
3.3. CONDICIONES GENERALES: Establecen las condiciones mínimas que rigen la
cobertura de las prestaciones de salud exclusivamente oncológicas.
3.4. CONDICIONES PARTICULARES: Contiene la descripción pormenorizada del
alcance, limitaciones y EXCLUSIONES del programa contratado, incluyendo la
red de atención (RED AUNA e IPRESS complementarias), COPAGOS,
deducibles, aportes adicionales, obligaciones administrativas de las Partes y otras
relevantes que conducen el vínculo entre el AFILIADO y la IAFAS.
CLÁUSULA CUARTA: DEFINICIONES
Para efectos de las presentes CONDICIONES GENERALES, y en lo que resulte
aplicable a las CONDICIONES PARTICULARES, se entenderá por:
4.1. AFILIADO: Persona que ha suscrito, o por quien se ha suscrito, un Contrato de
Prestaciones de Servicios de Salud a través del cual tiene derecho a las
coberturas del programa contratado, previa aceptación por la IAFAS.
4.2. AFILIACIÓN INDIVIDUAL: Modalidad mediante la cual el AFILIADO formaliza su
relación, en el caso específico, a un programa oncológico con una IAFAS a título
personal, en virtud de un CONTRATO suscrito con esta. En el caso de los
dependientes, la IAFAS respectiva deberá registrarlos individualmente, señalando
expresamente cualquier limitación que le resulte aplicable respecto de la cobertura
del titular.
4.3. AFILIACIÓN COLECTIVA O CORPORATIVA: Modalidad mediante la que
cualquier organización, empresa o entidad empleadora, formaliza su relación de
afiliación con una IAFAS, en calidad de CONTRATANTE, en virtud del
CONTRATO suscrito.
4.4. APORTE: Contraprestación establecida en el CONTRATO a favor de la IAFAS de
cargo del AFILIADO o CONTRATANTE por los beneficios del programa
oncológico adquirido.
4.5. BENEFICIOS: Derechos del (los) AFILIADOS según las condiciones establecidas
en el programa oncológico adquirido.
3
4.6. CONTRATO: Documento que contiene las CONDICIONES GENERALES y
CONDICIONES PARTICULARES que suscribe la IAFAS con el AFILIADO o
CONTRATANTE, para regular los derechos y las obligaciones de las partes, con
relación a las coberturas ofrecidas en el programa. Formaliza la relación de
afiliación y vincula a un AFILIADO con una IAFAS.
4.7. CONTRATANTE: Toda persona natural o jurídica que suscribe un Contrato de
Prestaciones de Servicios de Salud con una IAFAS por su propio derecho, en
representación de terceros, o ambos. El CONTRATANTE es el único responsable
frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas.
4.8. CONDICIÓN DE FUMADOR: Persona que tiene o ha tenido el hábito de fumar y/o
consume cualquier producto con nicotina, inclusive aún si ha dejado de fumar al
momento de suscribir la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. Se considera bajo la
CONDICIÓN DE FUMADOR a la siguiente clasificación:
(i) Fumador activo.- Persona que en la actualidad fuma y/o consume productos
con nicotina de forma esporádica, ocasional o frecuente.
(ii) Fumador vigente.- Persona que ha fumado cien (100) o más cigarrillos (o su
equivalente en productos con nicotina), durante el último año antes de la
SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
(iii) Fumador Histórico Severo.- Persona que ha fumado un (1) pack año o más
(o su equivalente en productos con nicotina), durante toda su vida hasta un
(1) año antes de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa
oncológico.
(iv) Persona con resultado positivo al examen de detección de nicotina.-
Persona que da positivo al examen de detección de nicotina y/o sus
metabolitos, aun habiéndose inscrito bajo CONDICIÓN NO FUMADOR al
momento de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
4.9. CONDICIÓN DE NO FUMADOR: Persona que no cumpla con la CONDICIÓN DE
FUMADOR anteriormente descrita.
4.10. CONTINUIDAD DE COBERTURA: Reconocimiento del tiempo de permanencia
en los CONTRATOS inmediatamente anteriores a la vigencia de un nuevo
CONTRATO con la misma IAFAS; de modo que la cobertura de diagnósticos
preexistentes se otorgará conforme a lo dispuesto en el Artículo 100 del
Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por
Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
4.11. COPAGO: Importe a pagar por el AFILIADO por los servicios médicos o
beneficios solicitados, el cual puede estar expresado en un porcentaje del valor
de la atención y/o en una cantidad fija, establecidos en el PLAN DE BENEFICIOS
que forma parte integrante del presente CONTRATO.
4.6. CONTRATO: Documento que contiene las CONDICIONES GENERALES y
CONDICIONES PARTICULARES que suscribe la IAFAS con el AFILIADO o
CONTRATANTE, para regular los derechos y las obligaciones de las partes, con
relación a las coberturas ofrecidas en el programa. Formaliza la relación de
afiliación y vincula a un AFILIADO con una IAFAS.
4.7. CONTRATANTE: Toda persona natural o jurídica que suscribe un Contrato de
Prestaciones de Servicios de Salud con una IAFAS por su propio derecho, en
representación de terceros, o ambos. El CONTRATANTE es el único responsable
frente a la IAFAS por el cumplimiento de las obligaciones contractuales asumidas.
4.8. CONDICIÓN DE FUMADOR: Persona que tiene o ha tenido el hábito de fumar y/o
consume cualquier producto con nicotina, inclusive aún si ha dejado de fumar al
momento de suscribir la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. Se considera bajo la
CONDICIÓN DE FUMADOR a la siguiente clasificación:
(i) Fumador activo.- Persona que en la actualidad fuma y/o consume productos
con nicotina de forma esporádica, ocasional o frecuente.
(ii) Fumador vigente.- Persona que ha fumado cien (100) o más cigarrillos (o su
equivalente en productos con nicotina), durante el último año antes de la
SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
(iii) Fumador Histórico Severo.- Persona que ha fumado un (1) pack año o más
(o su equivalente en productos con nicotina), durante toda su vida hasta un
(1) año antes de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa
oncológico.
(iv) Persona con resultado positivo al examen de detección de nicotina.-
Persona que da positivo al examen de detección de nicotina y/o sus
metabolitos, aun habiéndose inscrito bajo CONDICIÓN NO FUMADOR al
momento de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN de su programa oncológico.
4.9. CONDICIÓN DE NO FUMADOR: Persona que no cumpla con la CONDICIÓN DE
FUMADOR anteriormente descrita.
4.10. CONTINUIDAD DE COBERTURA: Reconocimiento del tiempo de permanencia
en los CONTRATOS inmediatamente anteriores a la vigencia de un nuevo
CONTRATO con la misma IAFAS; de modo que la cobertura de diagnósticos
preexistentes se otorgará conforme a lo dispuesto en el Artículo 100 del
Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por
Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
4.11. COPAGO: Importe a pagar por el AFILIADO por los servicios médicos o
beneficios solicitados, el cual puede estar expresado en un porcentaje del valor
de la atención y/o en una cantidad fija, establecidos en el PLAN DE BENEFICIOS
que forma parte integrante del presente CONTRATO.
4
4.12. DESAFILIACIÓN: Acto por el cual una persona deja de tener la condición de
AFILIADO respecto de una IAFAS determinada, por la culminación del supuesto
de hecho que le daba la condición como tal o por extinción del CONTRATO por
las causales de caducidad, no renovación, resolución, recisión o nulidad del
mismo. La DESAFILIACIÓN también puede darse por solicitud expresa del
AFILIADO.
4.13. DÍAS: Días calendario
4.14. ENSAYO CLÍNICO DE FASE III: Estudio que se realiza a nivel mundo a diferentes
pacientes con la finalidad de corroborar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz
comparado con el tratamiento estándar o convencional, en condiciones de uso
habituales. Sus resultados proporcionan la base para la aprobación del fármaco
por las entidades regulatorias de salud.
4.15. EMERGENCIA: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención
y procedimiento quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente
la vida, la salud o que pueden dejar secuelas invalidantes en el AFILIADO. La
determinación de la condición de EMERGENCIA es realizada por el profesional
médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
4.16. ESTADO TERMINAL: Paciente en progresión de enfermedad importante y no
tributario de tratamiento oncológico curativo o con capacidad para retrasar la
evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente
inferior a seis meses).
4.17. EXCLUSIONES: Son aquellas intervenciones de salud no cubiertas por el
programa oncológico contratado las mismas que son detalladas en las
CONDICIONES PARTICULARES.
4.18. EXAMEN ANTÍGENO PROSTÁTICO: Examen de laboratorio que mide la
concentración en sangre de una proteína producida exclusivamente por las células
de la glándula prostática. Puede encontrarse valores elevados tanto en
condiciones malignas como no malignas, por lo que puede ser usado para la
detección y seguimiento de estas condiciones.
4.19. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Conjunto de recomendaciones desarrolladas en
forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de
decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones
diagnósticas o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de
salud o una condición clínica específica.
4.20. IPRESS: Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), son
todos aquellos establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y
acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia
Nacional de Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondiente
a su nivel de atención.
4.12. DESAFILIACIÓN: Acto por el cual una persona deja de tener la condición de
AFILIADO respecto de una IAFAS determinada, por la culminación del supuesto
de hecho que le daba la condición como tal o por extinción del CONTRATO por
las causales de caducidad, no renovación, resolución, recisión o nulidad del
mismo. La DESAFILIACIÓN también puede darse por solicitud expresa del
AFILIADO.
4.13. DÍAS: Días calendario
4.14. ENSAYO CLÍNICO DE FASE III: Estudio que se realiza a nivel mundo a diferentes
pacientes con la finalidad de corroborar si un nuevo tratamiento es seguro y eficaz
comparado con el tratamiento estándar o convencional, en condiciones de uso
habituales. Sus resultados proporcionan la base para la aprobación del fármaco
por las entidades regulatorias de salud.
4.15. EMERGENCIA: Es toda condición repentina e inesperada que requiere atención
y procedimiento quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente
la vida, la salud o que pueden dejar secuelas invalidantes en el AFILIADO. La
determinación de la condición de EMERGENCIA es realizada por el profesional
médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
4.16. ESTADO TERMINAL: Paciente en progresión de enfermedad importante y no
tributario de tratamiento oncológico curativo o con capacidad para retrasar la
evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente
inferior a seis meses).
4.17. EXCLUSIONES: Son aquellas intervenciones de salud no cubiertas por el
programa oncológico contratado las mismas que son detalladas en las
CONDICIONES PARTICULARES.
4.18. EXAMEN ANTÍGENO PROSTÁTICO: Examen de laboratorio que mide la
concentración en sangre de una proteína producida exclusivamente por las células
de la glándula prostática. Puede encontrarse valores elevados tanto en
condiciones malignas como no malignas, por lo que puede ser usado para la
detección y seguimiento de estas condiciones.
4.19. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: Conjunto de recomendaciones desarrolladas en
forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de
decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones
diagnósticas o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de
salud o una condición clínica específica.
4.20. IPRESS: Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), son
todos aquellos establecimientos públicos, privados o mixtos categorizados y
acreditados por la autoridad competente y registrados en la Superintendencia
Nacional de Salud, autorizados para brindar los servicios de salud correspondiente
a su nivel de atención.
5
4.21. IAFAS: Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
(IAFAS), son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas
o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las
atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier
modalidad.
4.22. NICOTINA: Es un alcaloide, estimulante, psicoactivo y adictivo, presente en las
hojas de tabaco y en los productos que contienen nicotina.
4.23. NIVEL DE EVIDENCIA: Se adopta la categorización de la “National
Comprehensive Cancer Network” (NCCN) sobre lo apropiado de una
recomendación en base al NIVEL DE EVIDENCIA y el consenso de cada uno de
sus miembros, refiriéndose de acuerdo a las siguientes categorías:
(i) Categoría I-A: aquella con alto nivel de evidencia y con consenso uniforme
que la intervención es adecuada.
(ii) Categoría II-A: aquella con menor nivel de evidencia pero con consenso
uniforme que la intervención es adecuada.
(iii) Categoría II-B: aquella con nivel inferior de evidencia sin un consenso
uniforme, pero sin grandes desacuerdos.
(iv) Categoría III: aquella con cualquier nivel de evidencia y con grandes
desacuerdos.
4.24. PACK DÍA: Resultado de multiplicar la frecuencia (días por semana) por el número
de cigarrillos al día y dividir entre 7x20 (semana por caja de 20 cigarrillos).
4.25. PACK AÑO: Resultado de multiplicar el número de pack día por el número de
años que la persona ha fumado o consumido productos con nicotina.
4.26. PERÍODO DE CARENCIA: Plazo mínimo de permanencia en el plan o programa
de salud para tener derecho o no, a los beneficios establecidos en este. Los
PERÍODO DE CARENCIA se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO.
4.27. PLAN DE BENEFICIOS: Es el documento que detalla los beneficios que
otorga la Entidad de Servicios de Salud Prepagados (ESSP)
4.28. PREEXISTENCIA: Es cualquier condición de alteración del estado de salud con
evidencia clínica, diagnosticada por un profesional de salud colegiado, conocida o
no por el CONTRATANTE, AFILIADO o sus derechohabientes, y consignada en
una historia clínica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y
declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN
JURADA DE SALUD o el CONTRATO.
4.29. PRODUCTOS QUE CONTIENEN NICOTINA: Productos derivados del tabaco
como los cigarrillos, cigarros, puros, habanos, tabaco para mascar, chupar, inhalar
o tabaco consumido en pipa; además de los parches de nicotina, la goma de
mascar en base a nicotina y los cigarrillos electrónicos, entre otros.
4.21. IAFAS: Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
(IAFAS), son aquellas entidades o empresas públicas, privadas o mixtas, creadas
o por crearse, que reciban, capten y/o gestionen fondos para la cobertura de las
atenciones de salud o que oferten cobertura de riesgos de salud, bajo cualquier
modalidad.
4.22. NICOTINA: Es un alcaloide, estimulante, psicoactivo y adictivo, presente en las
hojas de tabaco y en los productos que contienen nicotina.
4.23. NIVEL DE EVIDENCIA: Se adopta la categorización de la “National
Comprehensive Cancer Network” (NCCN) sobre lo apropiado de una
recomendación en base al NIVEL DE EVIDENCIA y el consenso de cada uno de
sus miembros, refiriéndose de acuerdo a las siguientes categorías:
(i) Categoría I-A: aquella con alto nivel de evidencia y con consenso uniforme
que la intervención es adecuada.
(ii) Categoría II-A: aquella con menor nivel de evidencia pero con consenso
uniforme que la intervención es adecuada.
(iii) Categoría II-B: aquella con nivel inferior de evidencia sin un consenso
uniforme, pero sin grandes desacuerdos.
(iv) Categoría III: aquella con cualquier nivel de evidencia y con grandes
desacuerdos.
4.24. PACK DÍA: Resultado de multiplicar la frecuencia (días por semana) por el número
de cigarrillos al día y dividir entre 7x20 (semana por caja de 20 cigarrillos).
4.25. PACK AÑO: Resultado de multiplicar el número de pack día por el número de
años que la persona ha fumado o consumido productos con nicotina.
4.26. PERÍODO DE CARENCIA: Plazo mínimo de permanencia en el plan o programa
de salud para tener derecho o no, a los beneficios establecidos en este. Los
PERÍODO DE CARENCIA se contabilizan en forma individual por cada AFILIADO.
4.27. PLAN DE BENEFICIOS: Es el documento que detalla los beneficios que
otorga la Entidad de Servicios de Salud Prepagados (ESSP)
4.28. PREEXISTENCIA: Es cualquier condición de alteración del estado de salud con
evidencia clínica, diagnosticada por un profesional de salud colegiado, conocida o
no por el CONTRATANTE, AFILIADO o sus derechohabientes, y consignada en
una historia clínica u otro documento o registro con validez legal, no resuelta, y
declarada o no, en el momento previo a llenar y suscribir la DECLARACIÓN
JURADA DE SALUD o el CONTRATO.
4.29. PRODUCTOS QUE CONTIENEN NICOTINA: Productos derivados del tabaco
como los cigarrillos, cigarros, puros, habanos, tabaco para mascar, chupar, inhalar
o tabaco consumido en pipa; además de los parches de nicotina, la goma de
mascar en base a nicotina y los cigarrillos electrónicos, entre otros.
6
4.30. REGISTRO DE AFILIADOS: Registro administrativo de los AFILIADOS vigentes
en cualquiera de los programas oncológicos adquiridos.
4.31. SALUD: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades.
4.32. TERAPIA ADYUVANTE: Terapia adicional administrada luego del tratamiento
primario (generalmente quirúrgico) para reducir el riesgo de recurrencia del tumor
maligno. El tratamiento adyuvante puede incluir, pero no solo limitarse a,
quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapia blanco o terapia biológica.
4.33. TERAPIA NEO ADYUVANTE (o terapia de inducción): Tratamiento
administrado de manera inicial con la finalidad de reducir el tamaño tumoral antes
del manejo quirúrgico. Este tratamiento puede incluir, pero no necesariamente
limitarse a, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia.
CLÁUSULA QUINTA: COBERTURA Y CONDICIONES
5.1. La IAFAS otorga a los AFILIADOS la cobertura sobre las prestaciones de
recuperación de la salud especificadas en las CONDICIONES PARTICULARES
ante el padecimiento, por parte del AFILIADO, de alguna enfermedad oncológica
diagnosticada dentro de la vigencia del presente CONTRATO.
5.2. La IAFAS brinda las prestaciones preventivas y promocionales, descritas en las
CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO, las mismas que se
encuentran referidas también a la prevención del riesgo oncológico.
CLÁUSULA SEXTA: REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN
6.1. Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de
la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, por parte del CONTRATANTE, en la que debe
consignarse la siguiente información:
6.1.1. Datos Generales del (los) AFILIADO(s).
6.1.2. Identificación y selección del programa optado.
6.1.3. Indicación de la modalidad de pago de las aportaciones por efectuar.
6.1.4. DECLARACIÓN JURADA DE SALUD del (los) AFILIADO(s), de forma
individual.
6.1.5. Resultado del examen de antígeno prostático (PSA), según corresponda.
6.1.6. Declaración de CONDICIÓN DE FUMADOR incluida en la SOLICITUD DE
AFILIACIÓN, según corresponda.
6.2. El CONTRATANTE deberá completar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE
SALUD adjunta a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. En caso la SOLICITUD DE
AFILIACIÓN se haya efectuado por algún medio virtual o no presencial, se deberá
dejar igual constancia de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por la vía que
la opción de afiliación establezca.
4.30. REGISTRO DE AFILIADOS: Registro administrativo de los AFILIADOS vigentes
en cualquiera de los programas oncológicos adquiridos.
4.31. SALUD: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades.
4.32. TERAPIA ADYUVANTE: Terapia adicional administrada luego del tratamiento
primario (generalmente quirúrgico) para reducir el riesgo de recurrencia del tumor
maligno. El tratamiento adyuvante puede incluir, pero no solo limitarse a,
quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapia blanco o terapia biológica.
4.33. TERAPIA NEO ADYUVANTE (o terapia de inducción): Tratamiento
administrado de manera inicial con la finalidad de reducir el tamaño tumoral antes
del manejo quirúrgico. Este tratamiento puede incluir, pero no necesariamente
limitarse a, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia.
CLÁUSULA QUINTA: COBERTURA Y CONDICIONES
5.1. La IAFAS otorga a los AFILIADOS la cobertura sobre las prestaciones de
recuperación de la salud especificadas en las CONDICIONES PARTICULARES
ante el padecimiento, por parte del AFILIADO, de alguna enfermedad oncológica
diagnosticada dentro de la vigencia del presente CONTRATO.
5.2. La IAFAS brinda las prestaciones preventivas y promocionales, descritas en las
CONDICIONES PARTICULARES del CONTRATO, las mismas que se
encuentran referidas también a la prevención del riesgo oncológico.
CLÁUSULA SEXTA: REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN
6.1. Constituye un requisito previo y parte integral del CONTRATO, la suscripción de
la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, por parte del CONTRATANTE, en la que debe
consignarse la siguiente información:
6.1.1. Datos Generales del (los) AFILIADO(s).
6.1.2. Identificación y selección del programa optado.
6.1.3. Indicación de la modalidad de pago de las aportaciones por efectuar.
6.1.4. DECLARACIÓN JURADA DE SALUD del (los) AFILIADO(s), de forma
individual.
6.1.5. Resultado del examen de antígeno prostático (PSA), según corresponda.
6.1.6. Declaración de CONDICIÓN DE FUMADOR incluida en la SOLICITUD DE
AFILIACIÓN, según corresponda.
6.2. El CONTRATANTE deberá completar y suscribir la DECLARACIÓN JURADA DE
SALUD adjunta a la SOLICITUD DE AFILIACIÓN. En caso la SOLICITUD DE
AFILIACIÓN se haya efectuado por algún medio virtual o no presencial, se deberá
dejar igual constancia de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD por la vía que
la opción de afiliación establezca.
7
6.3. Los AFILIADOS varones de sesenta y uno (61) años o más, propuestos como
tales por el CONTRATANTE, deberán someterse por cuenta propia y previa a la
SOLICITUD DE AFILIACIÓN a una prueba de Antígeno Prostático Específico
(PSA). Los resultados de la prueba PSA no deben tener una antigüedad mayor a
treinta (30) días calendario y deberá ser adjuntada a la SOLICITUD DE
AFILIACIÓN.
Los resultados de la prueba de PSA deben ser emitidos por laboratorios que
cuenten con la autorización y debida certificación de los entes reguladores de
Centros de Salud y/o IPRESS del país.
6.4. En cualquier momento, la IAFAS podrá solicitar a los AFILIADOS que hayan
consignado la CONDICIÓN NO FUMADOR en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN la
realización obligatoria de la prueba de nicotina y/o sus metabolitos que la IAFAS
establezca sin costo alguno en cualquiera de los establecimientos asignados por
la IAFAS. Los resultados no deben tener una antigüedad mayor a cuarenta y ocho
(48) horas posteriores a la solicitud por parte de la IAFAS.
En caso la prueba de nicotina y/o sus metabolitos resultase positiva dentro del
rango específico que el tipo de prueba establezca o el AFILIADO no realizará la
prueba oportunamente, la IAFAS procederá al cobro retroactivo de los aportes a
partir de la última renovación bajo la CONDICIÓN DE FUMADOR, los cuales se
detallan en el Anexo 2.
6.5. Dentro de los primeros sesenta (60) días calendario de la recepción de la
SOLICITUD DE AFILIACIÓN y cancelada la primera cuota del programa, la
IAFAS, podrá excluir, limitar o condicionar el otorgamiento de determinadas
coberturas y/o prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, atribuibles o
relacionadas directa o indirectamente a la información proporcionada en la
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o producto del resultado de la prueba de
PSA, condicionamientos que la IAFAS deberá poner en conocimiento del
CONTRATANTE con la debida oportunidad.
6.6. La eventual inconformidad del CONTRATANTE, con relación a los
condicionamientos particulares formulados por la IAFAS con posterioridad a la
recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, determinará la anulación del
CONTRATO y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del
CONTRATANTE, en tanto este último formule su desistimiento, por la vía
comunicacional que considere conveniente, dentro de los noventa (90) días
siguientes a la fecha de notificación de las limitaciones particulares formuladas por
la IAFAS.
6.7. Cualquier reticencia, falsedad, omisión, inexactitud u ocultamiento de información
relativa al estado de salud y/o CONDICIÓN DE FUMADOR, por parte del
CONTRATANTE, suscriptor de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o
alteración en el resultado de la prueba de PSA, constituye incumplimiento de las
obligaciones del AFILIADO y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad
para resolver unilateral y automáticamente el CONTRATO sin que ello genere
derecho a devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE.
6.3. Los AFILIADOS varones de sesenta y uno (61) años o más, propuestos como
tales por el CONTRATANTE, deberán someterse por cuenta propia y previa a la
SOLICITUD DE AFILIACIÓN a una prueba de Antígeno Prostático Específico
(PSA). Los resultados de la prueba PSA no deben tener una antigüedad mayor a
treinta (30) días calendario y deberá ser adjuntada a la SOLICITUD DE
AFILIACIÓN.
Los resultados de la prueba de PSA deben ser emitidos por laboratorios que
cuenten con la autorización y debida certificación de los entes reguladores de
Centros de Salud y/o IPRESS del país.
6.4. En cualquier momento, la IAFAS podrá solicitar a los AFILIADOS que hayan
consignado la CONDICIÓN NO FUMADOR en la SOLICITUD DE AFILIACIÓN la
realización obligatoria de la prueba de nicotina y/o sus metabolitos que la IAFAS
establezca sin costo alguno en cualquiera de los establecimientos asignados por
la IAFAS. Los resultados no deben tener una antigüedad mayor a cuarenta y ocho
(48) horas posteriores a la solicitud por parte de la IAFAS.
En caso la prueba de nicotina y/o sus metabolitos resultase positiva dentro del
rango específico que el tipo de prueba establezca o el AFILIADO no realizará la
prueba oportunamente, la IAFAS procederá al cobro retroactivo de los aportes a
partir de la última renovación bajo la CONDICIÓN DE FUMADOR, los cuales se
detallan en el Anexo 2.
6.5. Dentro de los primeros sesenta (60) días calendario de la recepción de la
SOLICITUD DE AFILIACIÓN y cancelada la primera cuota del programa, la
IAFAS, podrá excluir, limitar o condicionar el otorgamiento de determinadas
coberturas y/o prestaciones contenidas en el presente CONTRATO, atribuibles o
relacionadas directa o indirectamente a la información proporcionada en la
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o producto del resultado de la prueba de
PSA, condicionamientos que la IAFAS deberá poner en conocimiento del
CONTRATANTE con la debida oportunidad.
6.6. La eventual inconformidad del CONTRATANTE, con relación a los
condicionamientos particulares formulados por la IAFAS con posterioridad a la
recepción de la SOLICITUD DE AFILIACIÓN, determinará la anulación del
CONTRATO y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del
CONTRATANTE, en tanto este último formule su desistimiento, por la vía
comunicacional que considere conveniente, dentro de los noventa (90) días
siguientes a la fecha de notificación de las limitaciones particulares formuladas por
la IAFAS.
6.7. Cualquier reticencia, falsedad, omisión, inexactitud u ocultamiento de información
relativa al estado de salud y/o CONDICIÓN DE FUMADOR, por parte del
CONTRATANTE, suscriptor de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD y/o
alteración en el resultado de la prueba de PSA, constituye incumplimiento de las
obligaciones del AFILIADO y, en consecuencia, la IAFAS se reserva la facultad
para resolver unilateral y automáticamente el CONTRATO sin que ello genere
derecho a devolución íntegra de los aportes a favor del CONTRATANTE.