V03| 2021-03 Oficina PrincipalAv. Javier Prado Este 3580-San Borja, Lima Fesalud(01) 625-4680Web:www.fesalud.com.pe SECCION QUINTA.-TABLA DE BENEFICIOS Las Prestaciones de Salud cubiertas por el PLAN DE SALUD contratado, así como la RED PRESTACIONAL, la Cobertura Máxima Anual, las Coberturas Particulares (de ser el caso) y los Copagos son los señalados en lasiguiente Tabla de Beneficios: Plan Programa Preventivo AtenciónAmbulatoria Teleconsultas Atención Médica a domicilio Red de Imágenes Envío de medicamentos a domicilio Reembolso de medicamentos Atención Odontológica Especialidad No Médica Emergencia (Ambulatoria) Atención Medica Hospitalariaa Consecuenciade una Emergencia Atención Médica Hospitalaria Programada Atención de Maternidad Ambulancia Reembolso Oncológico Reembolso Hospitalario Emergencia Plus✓✓✓✓✓ Plan de SaludEMERGENCIA PLUS COBERTURAMÁXIMAANUAL:Valormáximo de prestaciones a otorgar por Afiliado por cadaaño.S/20,000.00 RELACIÓN DE BENEFICIOS Y SERVICIOS QUE INCLUYE EL PLAN DE SALUDEMERGENCIA PLUSY COPAGOS DEL AFILIADO PROGRAMA PREVENTIVOCosto por consulta (S/) Cobertura al (%)4 Durante el año de vigencia del Plan de salud, los AFILIADOS tienen derecho a unaevaluación médica preventiva que incluye el control de riesgos según edad y sexo, según el siguiente detalle: RedPreventivaS/ 0100% Control del niño (0 a 9 años) < 1 año1 año2 a 4 años5 a 9 años Consulta preventiva (evaluacióncrecimiento y desarrollo)6421 Hemograma1111 Examen de parasitología simple y Graham1 Consulta preventiva odontológica11 Optometría-Medida de vista1
V03| 2021-03 Oficina PrincipalAv. Javier Prado Este 3580-San Borja, Lima Fesalud(01) 625-4680Web:www.fesalud.com.pe Control deladolescente y el adulto (10 a más años) 10 a 17 años 18 a 34 años 35 a 49 años 50 a 59 años 60 años a más Consulta preventiva11111 Consulta preventiva odontológica11111 Hemograma11111 Examen de colesterol total111 Examen de glicemia1111 Ecografía de mamas (sólodamas)11 Examen de papanicolaou (sólodamas)11 Examen de antígeno prostático específico (sólovarones)11 Optometría-Medida de vista1 INMUNIZACIONESCosto por consulta (S/) Cobertura al (%)4 Inmunizaciones de acuerdo alesquema de vacunación vigente del MINSA, el cual se muestra en el cuadro adjunto: Redde inmunizacionesS/ 0100% VACUNARecién nacido 23456781215184Gestan tes Mayor es 60 años MesesMesesMesesMesesMesesMesesMesesMesesMesesMesesAños BCG(Tuberculosis)x HvB(Hepatitis B)x APO(Poliomielitis)xxX PENTAVALENTE (Difteria, Tos convulsiva, tétanos, Hepatitis B y Heamophilus) xxX NEUMOCOCO (Antineumocócica)xxx INFLUENZAXxx ROTAVIRUSxx SRP(Sarampión, Parotiditis y Rubeola)xx AMA(Fiebre Amarilla)x DPT(Difteria, Tos Convulsiva y Tétanos)xx dT(Difteria y Tétanos)x
V03| 2021-03 Oficina PrincipalAv. Javier Prado Este 3580-San Borja, Lima Fesalud(01) 625-4680Web:www.fesalud.com.pe EMERGENCIA EMERGENCIA ACCIDENTALO MEDICA (Cobertura Particular Máxima Anual S/ 20,000)5 Costo por consulta (S/) Cobertura al (%)4 Atención Médica Ambulatoria -Red1S/ 0100% -Red2S/ 0100% EMERGENCIA MEDICA DE PREEXISTENCIAS (Cobertura Particular Máxima Anual S/ 5,000)6 Costo por consulta (S/) Cobertura al (%)4 Atención Médica Ambulatoria Preexistencias tipo A -Red1S/ 3030% -Red2S/3530% Atención Médica Ambulatoria Preexistencias tipo B Costo por consulta (S/) Cobertura al (%)4 -Red1S/ 305% -Red2S/355% ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALARIA A CONSECUENCIA DE EMERGENCIA ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALARIA (Cobertura Particular Máxima Anual S/ 20,000)5CopagoCobertura al (%)4 -Red11 día de habitación85% -Red21 día de habitación65% ATENCIÓN MÉDICA HOSPITALARIADE PREEXISTENCIAS TIPO A Y TIPO B (Cobertura Particular Máxima Anual S/5,000)6 CopagoCobertura al (%)4 -Red11 día de habitación10% -Red21 día de habitación10% SERVICIO DE AMBULANCIAPOR EMERGENCIA ACCIDENTAL O EMERGENCIA MÉDICACopago (S/) -Red de AmbulanciaS/ 30 por evento Máximo3(tres)eventosal año Límites en Lima: -Por el norte:Hasta Puente Piedra y Carabayllo. -Por el sur:Hasta Villa El Salvador y Chorrillos. -Por el este:Hasta San Juan de Lurigancho, Ate-Vitarte, La Molina y Villa María del Triunfo. -Por el oeste:Hasta los distritos colindantes al Océano Pacífico. Queda expresamente aclarado que el serviciono se prestaráfuera de la cobertura antes indicadas. LadefinicióndeEMERGENCIAylasprioridadesdeatenciónsebasanenlaNTN°042- MINSA/DGSP-V.01“NormaTécnicadeSaluddelosServiciosdeEmergencia”(VerAnexo Emergencias “)
V03| 2021-03 Oficina PrincipalAv. Javier Prado Este 3580-San Borja, Lima Fesalud(01) 625-4680Web:www.fesalud.com.pe REEMBOLSOS •Por Hospitalización No cubre cuando la hospitalización fue a consecuencia de una Preexistencia, ni cuando se usó la cobertura de hospitalización a consecuencia de emergencia. Hasta S/ 150 por día; máximo: 30 días al año. OTROS BENEFICIOS BENEFICIO DESEPELIO EN CAMPO FE7 Este beneficio aplica cuando la causa del fallecimiento sea a consecuencia de una Emergencia y siempre que no se trate de una exclusión. Sólo se otorgará a los AFILIADOS que tengan una edad inferior a cincuenta y cinco (55) años almomento de iniciar el PLAN DE SALUD. Los AFILIADOS que tengan cincuenta y cinco (55) o más años, sólo podrán renovarlo. El Beneficiode Sepelio consiste en el otorgamiento de uno de los siguientes beneficios en favor del AFILIADO fallecido: Opción 1:(i) un Servicio Funerario Básico; (ii) un Servicio de Cremación; (iii) un Servicio de Inhumación- Cinerario; (iv) un Cinerario IndividualCompartido Perpetuo; y, (v) el pago del Fondo de Conservación de Mantenimiento (FOMA) Opción 2:(i) un Servicio Funerario Básico; (ii) un Servicio de Inhumación-Individual Compartida; (iii) un Derecho de Sepultura Individual Compartida a 10 años; (iv) unServicio de Cremación; (v) un Servicio de Inhumación-Cinerario; (vi) un Cinerario Individual Compartido Perpetuo; y, (vii) el pago del Fondo de Conservación de Mantenimiento (FOMA) Opción 3:(i) un Servicio Funerario Clásico; y, (ii) un Servicio de Inhumación Queda aclarado que laOpción 3sólo podrá elegirse cuando el AFILIADO cuente previamente con alguna sepultura en Campo fe y la misma cuente con por lo menos un nivel disponible para la inhumación del AFILIADO. DESCUENTO EN DERECHO DE SEPULTURA En cualquier caso que el AFILIADO tenga cincuenta y cinco (55) o más años de edad al momento de iniciar el PLAN DE SALUD, y en consecuencia no pueda acceder al Beneficio de Sepelio descrito previamente, contará a su fallecimiento con un descuento de 10% enlos Derechos de Sepultura en Necesidad Inmediata (NI) que GRUPO FE comercializa. El Descuento en Derechos de Sepultura cuenta con un Periodo de Carencia de tres (3) meses y, por lo tanto, no podrá ser solicitado antes del transcurso de dicho plazo. El presente beneficio no es acumulable con otros descuentos o beneficios a los que el AFILIADO tuviese acceso o que se ofrezcan a la fecha del fallecimiento. (4) Por exámenes, procedimientos, medicamentos y/u otros servicios vinculados. (5)CoberturaParticular Máxima Anual S/ 20,000 Emergencia (Ambulatoria + Hospitalaria) (6)CoberturaParticularMáximaAnualPreexistenciasS/5,000Emergencia(Ambulatoria+ Hospitalaria) (7) Este beneficio solo procederá cuando el deceso se produzca como resultado deuna emergencia médica o accidental, aplicandolos procedimientos yexclusiones detallados en elAnexo del CONTRATO.
V03| 2021-03 Oficina PrincipalAv. Javier Prado Este 3580-San Borja, Lima Fesalud(01) 625-4680Web:www.fesalud.com.pe Importante: 1.Se deja aclarado que las atenciones ambulatorias de Emergencia Accidental, Emergencia Médica o Emergencia Médica de Preexistencias no cuentan con periodo de carencia. 2.Todas las Prestaciones de Salud y coberturas se encuentran sujetas a las Exclusiones, Periodos de Carencia, límites y demás condiciones señaladas en el CONTRATO y sus Anexos. 3.Los importes por consultaincluyen IGV. 4.Las medicinas serán facturadas en base al precio de venta al público, establecido por los laboratorios en la publicación Kairos. Los servicios y honorarios serán facturados de acuerdo a las tarifas SECCIONSEXTA.-CONDONACION DE DEUDA POR FALLECIMIENTO DEL CONTRATANTE EN BENEFICIO DE LOS AFILIADOS SOBREVIVIENTES POR LO QUE RESTA DE LA VIGENCIA DEL CONTRATO La obligación de pago de los aportes derivados del CONTRATO, correspondientes al periodo contractual vigente, que noestuviesen vencidas a la fecha de fallecimiento del CONTRATANTE serán condonadas a efectos de que los AFILIADOS mantengan la cobertura del Plan de Salud contratado por el resto de la vigencia del CONTRATO. La condonaciónde deuda por fallecimiento del CONTRATANTE operará únicamente cuando: (i) el CONTRATANTE se encuentre al día entodossus pagos y que no mantenga deuda alguna con GRUPO FE, (ii)cuando la causa del fallecimiento sea a consecuencia de una Emergencia, iii)el fallecimiento del CONTRATANTE no sea producto de alguna exclusión señalada en el punto 7 de la Sección Primera Beneficio de Sepelio, y, (iv)el CONTRATANTE tenga menos de 55 años al contratar el Plan de Salud y menos de 65 años al momento de su fallecimiento. Para que aplique este beneficio se deberá cumplir con el procedimiento previsto en el punto 5 de la Sección Primera Beneficio de Sepelio del CONTRATO. Quedaexpresamenteaclaradoquelacondonaciónnoseextiendealasrenovacionesdel CONTRATO posteriores al fallecimiento del CONTRATANTE, por lo tanto, concluida la vigencia del CONTRATO, y en caso los AFILIADOS deseen mantener la cobertura del Plan de Salud, estos deberán suscribir una nueva afiliación. SECCIONSÉPTIMA.-ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AFILIADOS A LA REDPRESTACIONAL Los Establecimientos de Salud que forman parte de la RED PRESTACIONAL podrán variar en cualquier momento, debiendo FESALUD comunicar tales modificaciones siguiendo los mecanismos establecidos en el CONTRATO. RELACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD AFILIADOS A LA RED PRESTACIONAL Nombre de la Clínica o Centro MédicoDistritoDirecciónTeléfono RedPreventiva Cl. MegasaludCercado de LimaAv. Emancipación 791(01) 763 8260
V03| 2021-03 Oficina PrincipalAv. Javier Prado Este 3580-San Borja, Lima Fesalud(01) 625-4680Web:www.fesalud.com.pe Red1(emergencia y hospitalización por emergencia) Cl. Maison de Santé de LimaCercado de LimaJr. Miguel Aljovín 222(01) 619 6030 Cl. MegasaludCercado de LimaAv. Emancipación 791(01) 763 8260 Cl. Maison de Santé del SurChorrillosAv.Chorrillos 171(01) 619 6030 Cl. San Juan BautistaSan Juan de LuriganchoAv. Próceres de la Independencia 1764(01) 610 4545 Cl. San Miguel ArcángelSan Juan de LuriganchoJr. Las Gardenias 754-760(01) 387 5457 Cl. Santa Martha del SurSan Juan deMirafloresAv. Belisario Suárez 998(01) 615 6767 Cl. San VicenteSan Martín de PorresAv. Perú 3220(01) 568 3032 Red2(emergencia y hospitalización por emergencia) Cl. MontefioriLa MolinaAv. Separadora Industrial 1820(01) 437 5151 Cl. Jesúsdel NorteIndependenciaAv. Carlos Izaguirre 153(01) 613 4444 Cl. Maison de Santé de SurcoSantiago de SurcoAv. Benavides 5362(01) 619 6030 Cl. San GabrielSan MiguelAv. La Marina 2955(01) 614 2222 Cl. Cayetano HerediaSan Martín de PorresAv.Honorio Delgado 370(01) 207 6200 Red de Ambulancia CardiomóvilSurcoAv. Manuel Holguín 901(01) 610 3300 Red de Inmunizaciones Cl. Javier PradoSan IsidroAv. Javier Prado Este 499(01) 211 4141 ANEXO EMERGENCIAS Para la cobertura delpresente plany siempre y cuando no corresponda a una exclusión, seconsidera comoEmergencialo catalogado comoPrioridad I y IIde acuerdo a la NT N°042-MINSA/DGSP- V.01 “Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia”, que indica lo siguiente: Prioridad I Pacientes con alteración súbita y crítica del estado de salud, en riesgo inminente de muerte yque requieren atención inmediata en la Sala de Reanimación–Shock Trauma. 1.-Paro Cardio Respiratorio. 2.-Dolor Torácico Precordial deposible origen cardiogénico con o sin hipotensión. 3.-Dificultad respiratoria (evidenciada por polipnea, taquipnea, tiraje, sibilantes, estridor,cianosis) 4.-Shock (Hemorrágico, cardiogénico, distributivo, obstructivo) 5.-Arritmia con compromiso hemodinámico de posible origen cardiogénico con o sin hipotensión. 6.-Hemorragia profusa. 7.-Obstrucción de vía respiratoria alta. 8.-Inestabilidad Hemodinámica (hipotensión / shock / crisis hipertensiva). 9.-Paciente inconsciente que no responde a estímulos. 10.-Paciente con trauma severo como: •Quemaduras con extensión mayor del 20%. •Precipitación. •Dos o más fracturas de huesos largos proximales. •Injurias en extremidades con compromiso neurovascular. •Herida de bala o arma blanca. •Sospecha de traumatismo vertebro medular. •Evisceración. •Amputación con sangrado no controlado. •Traumatismo encéfalo craneano. 11.-Status Convulsivo.
V03| 2021-03 Oficina PrincipalAv. Javier Prado Este 3580-San Borja, Lima Fesalud(01) 625-4680Web:www.fesalud.com.pe 12.-Signos y síntomas de abdomen agudo con descompensación hemodinámica. 13.-Signos vitalesanormales: ADULTO •Frecuencia Cardiaca < 50 x min. •Frecuencia Cardiaca > 150 x min. •Presión Arterial Sistólica < 90 mmHg. •Presión Arterial Sistólica > 220 mmHg. •Presión Arterial Diastólica > 110 mmHg ó 30 mmHg por encima de su basal. •FrecuenciaRespiratoria > 35 x min. •Frecuencia Respiratoria < 10 x min. PEDIÁTRICO Lactante •Frecuencia Cardiaca≤60 x min. •Frecuencia Cardiaca≥200 x min. •Presión Arterial Sistólica < 60 mmHg. •Frecuencia Respiratoria≥a 60 x min. (hasta los 2meses). •Frecuencia Respiratoria≥a 50 x min (desde los 2 meses al año) •Saturación deoxígeno≤a 85%. Pre Escolar •Frecuencia Cardiaca≤60 x min. •Frecuencia Cardiaca≥180 x min. •Presión Arterial Sistólica < 80 mmHg. •FrecuenciaRespiratoria > a 40 x min. (sin fiebre). •Saturación deoxígeno≤a 85%. 17.-Crisis de agitación psicomotora con conducta heteroagresiva. 20.-Problemas específicos en pacientes pediátricos. •Intoxicaciones por ingesta o contacto. •Períodos de apnea. •Cambios en el estado mental: letargia, delirio, alucinaciones, llanto débil. •Deshidratación con Shock: Llenado capilar mayor de tres segundos. •Sangrado: Hematemesis, sangrado rectal, vaginal, epistaxis severa. •Quemaduras en cara o más del 10% de área corporal. •Quemaduras por fuego en ambiente cerrado. •Acontecimiento de aspiración u obstrucción con cuerpo extraño. •Status convulsivo. •Status asmático. •Hipertermia maligna. •Trastornos de sensorio. •Politraumatismo. •Herida por arma de fuego. Cualquier otro caso que amerite atención inmediata en la Sala de Reanimación. Prioridad II Pacientes portadores de cuadro súbito, agudo con riesgo de muerte o complicaciones serias,cuya atención debe realizar en un tiempo de espera no mayor oigual de 10 minutos desde suingreso, serán atendidos en Consultorios de Emergencia. 1.-Frecuencia respiratoria≥de 24 por minuto. 2.-Crisis asmática con broncoespasmo moderado. 3.-Diabetes Mellitus Descompensada. 4.-Hemoptisis. 5.-Signos y síntomasde Abdomen Agudo.
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