Planes Clínicos | Integral
PLAN SALUD ELIGE PLUS
Tope Anual por Usuario: S/ 100,000.00
Desde
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que cuenten con este tipo de cobertura serán deducidos de la Cobertura Máxima Anual.
Las Coberturas Particulares se encuentran expresamente señaladas en los
procedimientos que correspondan, dentro de la Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Continuidad de Cobertura. - Reconocimiento del tiempo de permanencia en el contrato
de prestaciones de servicios de salud prepagados inmediatamente anterior a la vigencia
del CONTRATO con la misma u otra IAFAS; de modo que la cobertura de diagnósticos
preexistentes se otorgará conforme a lo dispuesto en el Artículo 100 del Reglamento de
la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N°
008-2010-SA.
- Contratante. - Es una persona natural o jurídica que de forma voluntaria ha considerado
conveniente contratar para los AFILIADOS el PLAN DE SALUD
- Copago. - Es la parte o porcentaje del costo que corresponde ser asumido y cancelado
por el AFILIADO, por las Prestaciones de Salud que se presten bajo la cobertura del
PLAN DE SALUD contratado. El Copago, dependiendo del PLAN DE SALUD, las
circunstancias y el servicio requerido, puede ser cobrado antes, durante o al finalizar el
servicio; según las políticas y/o lo definido por el Establecimiento de Salud respectivo.
- Declaración Jurada de Salud. - Documento en el cual el CONTRATANTE realiza una
declaración completa, exacta y veraz sobre el estado de salud y antecedentes médicos
de los AFILIADOS a la fecha de suscripción del CONTRATO, la cual podrá suscribirse
de manera presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
Las partes reconocen que la Declaración Jurada de Salud ha sido suscrita a través de
cualquier medio directo, manual, mecánico, digital o electrónico por el CONTRATANTE
como parte de la Solicitud de Afiliación, formando parte del presente CONTRATO.
- Días Calendario. - La totalidad de días del año, sin exclusiones.
- Días Hábiles. - Aquellos días consecutivos, excluyendo del cómputo aquellos no
laborables y feriados de orden nacional o regional.
- Emergencia. - Es toda condición repentina e inesperada que requiere una Prestación
de Salud inmediata, al encontrarse en peligro inminente la vida del AFILIADO o en riesgo
de dejar secuelas invalidantes. La determinación de la condición de EMERGENCIA es
hecha por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
La definición de EMERGENCIA y las prioridades de atención se basan en la NT N°042-
MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia”
Se considera que la EMERGENCIA ha finalizado cuando los síntomas y/o causa física
que la causó dejan de constituir un riesgo para la vida y/o riesgo de secuelas
invalidantes. Por lo tanto, concluida la atención de la EMERGENCIA, si el paciente
requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitalización, Cirugía o vía Atención
Ambulatoria, aplicarán las coberturas, los deducibles y coaseguros correspondientes a
cada uno de estos casos.
Las EMERGENCIAS pueden ser de dos tipos: (i) EMERGENCIA ACCIDENTAL; o, (ii)
EMERGENCIA MEDICA.
- Emergencia Accidental. - Es la EMERGENCIA derivada de la ocurrencia de un
accidente, es decir, de una acción fortuita e imprevista ocasionada por un evento externo
ajeno al AFILIADO e independiente a su voluntad y que no está relacionada al mal
funcionamiento de un órgano, parte del cuerpo o función vital del AFILIADO, ni por el
imprevisto agravamiento de una enfermedad, síntoma o condición. Las Prestaciones de
Salud derivadas de la EMERGENCIA ACCIDENTAL sólo están cubiertas cuando
expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Emergencia Médica. - Es toda aquella EMERGENCIA que no es consecuencia de un
accidente. Las Prestaciones de Salud derivadas de la EMERGENCIA MEDICA sólo
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que cuenten con este tipo de cobertura serán deducidos de la Cobertura Máxima Anual.
Las Coberturas Particulares se encuentran expresamente señaladas en los
procedimientos que correspondan, dentro de la Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Continuidad de Cobertura. - Reconocimiento del tiempo de permanencia en el contrato
de prestaciones de servicios de salud prepagados inmediatamente anterior a la vigencia
del CONTRATO con la misma u otra IAFAS; de modo que la cobertura de diagnósticos
preexistentes se otorgará conforme a lo dispuesto en el Artículo 100 del Reglamento de
la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N°
008-2010-SA.
- Contratante. - Es una persona natural o jurídica que de forma voluntaria ha considerado
conveniente contratar para los AFILIADOS el PLAN DE SALUD
- Copago. - Es la parte o porcentaje del costo que corresponde ser asumido y cancelado
por el AFILIADO, por las Prestaciones de Salud que se presten bajo la cobertura del
PLAN DE SALUD contratado. El Copago, dependiendo del PLAN DE SALUD, las
circunstancias y el servicio requerido, puede ser cobrado antes, durante o al finalizar el
servicio; según las políticas y/o lo definido por el Establecimiento de Salud respectivo.
- Declaración Jurada de Salud. - Documento en el cual el CONTRATANTE realiza una
declaración completa, exacta y veraz sobre el estado de salud y antecedentes médicos
de los AFILIADOS a la fecha de suscripción del CONTRATO, la cual podrá suscribirse
de manera presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
Las partes reconocen que la Declaración Jurada de Salud ha sido suscrita a través de
cualquier medio directo, manual, mecánico, digital o electrónico por el CONTRATANTE
como parte de la Solicitud de Afiliación, formando parte del presente CONTRATO.
- Días Calendario. - La totalidad de días del año, sin exclusiones.
- Días Hábiles. - Aquellos días consecutivos, excluyendo del cómputo aquellos no
laborables y feriados de orden nacional o regional.
- Emergencia. - Es toda condición repentina e inesperada que requiere una Prestación
de Salud inmediata, al encontrarse en peligro inminente la vida del AFILIADO o en riesgo
de dejar secuelas invalidantes. La determinación de la condición de EMERGENCIA es
hecha por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
La definición de EMERGENCIA y las prioridades de atención se basan en la NT N°042-
MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia”
Se considera que la EMERGENCIA ha finalizado cuando los síntomas y/o causa física
que la causó dejan de constituir un riesgo para la vida y/o riesgo de secuelas
invalidantes. Por lo tanto, concluida la atención de la EMERGENCIA, si el paciente
requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitalización, Cirugía o vía Atención
Ambulatoria, aplicarán las coberturas, los deducibles y coaseguros correspondientes a
cada uno de estos casos.
Las EMERGENCIAS pueden ser de dos tipos: (i) EMERGENCIA ACCIDENTAL; o, (ii)
EMERGENCIA MEDICA.
- Emergencia Accidental. - Es la EMERGENCIA derivada de la ocurrencia de un
accidente, es decir, de una acción fortuita e imprevista ocasionada por un evento externo
ajeno al AFILIADO e independiente a su voluntad y que no está relacionada al mal
funcionamiento de un órgano, parte del cuerpo o función vital del AFILIADO, ni por el
imprevisto agravamiento de una enfermedad, síntoma o condición. Las Prestaciones de
Salud derivadas de la EMERGENCIA ACCIDENTAL sólo están cubiertas cuando
expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Emergencia Médica. - Es toda aquella EMERGENCIA que no es consecuencia de un
accidente. Las Prestaciones de Salud derivadas de la EMERGENCIA MEDICA sólo
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están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Enfermedad (es) Congénita (s):- Es toda enfermedad adquirida durante el periodo
embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el
nacimiento o durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye, pero no se
limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10 de la
Organización Mundial de la Salud. Forman parte de las exclusiones.
- Establecimiento de Salud. - Son los centros médicos, instalaciones médicas,
policlínicos, clínicas, farmacias, laboratorios y/o cualquier otro tipo de establecimiento
que se encuentre detallado en el Anexo “Condiciones Particulares” , los cuales prestan
servicios de atención médica, incluyéndose dentro de este concepto a los profesionales
médicos y técnicos que prestan tales servicios en los respectivos establecimientos.
- Exclusiones. - Son aquellas Prestaciones de Salud no cubiertas por el PLAN DE SALUD.
- Inmunizaciones. - Consiste en la aplicación de vacunas de acuerdo al calendario del
Ministerio de Salud (MINSA), Están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido
incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Insumos Quirúrgicos de Alto Costo. - Son el conjunto de elementos (herramientas o
implementos) utilizados y diseñados para realizar acciones específicas en los
procedimientos quirúrgicos. Algunos instrumentos quirúrgicos son diseñados para
procedimientos o cirugías específicas, por ejemplo: mallas para la corrección de hernias
abdominales, clavos y tornillos para la corrección de defectos óseos, etc. Para efectos
del CONTRATO se considerarán insumos quirúrgicos de alto costo, aquellos en los que
el costo del mismo sobrepase los S/.2,500.00 nuevos soles incluido IGV.
- Orden de Referencia. - Es una autorización emitida por Fesalud para que, de acuerdo
al criterio del médico tratante de la Red de Teleconsultas o Red 1; el AFILIADO pueda
atenderse en el caso cuente con la cobertura de Atención Médica Ambulatoria; y se trate
de preexistencias, con algún especialista en la Red de Clínicas Afiliadas 2, 3 o 4.
- Periodo de Carencia. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD
no tiene la cobertura de algunas Prestaciones de Salud. El Periodo de Carencia se inicia
en la fecha de inicio de la cobertura de cada AFILIADO en forma individual y su plazo es
el indicado en el Anexo “Periodos de Carencia y Periodos de Espera”. Las
enfermedades, dolencias o síntomas que cuenten con Periodo de Carencia y se
manifiesten durante éste serán considerados como Exclusiones o Preexistencias, según
fuera el caso.
- Periodo de Espera. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD no
tiene derecho a algunas Prestaciones de Salud, sin embargo, a diferencia del Periodo
de Carencia, las enfermedades, dolencias o síntomas que se manifiesten durante este
periodo no serán considerados como Preexistencia. El Periodo de Espera se inicia en
la fecha de cobertura de cada AFILIADO.
- Planes De Salud. - Se refiere a los Planes Complementarios de Aseguramiento en Salud
ofrecidos por FESALUD, cuya cobertura se encuentra detallada en la Tabla de
Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”.
El PLAN DE SALUD contratado es el señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”,
aplica a todos los AFILIADOS y cubrirá únicamente las Prestaciones de Salud que en
éste se hubiesen indicado.
- Preexistencias. - Se considera como Preexistencia cualquier condición, defecto previo,
alteración del estado de salud, enfermedad, dolencia, lesión, signo o síntoma conocido
por el AFILIADO, que figure en su historia clínica o se evidencie en los resultados de
cualquier examen médico, ya sea antes de la fecha de inicio de la cobertura, durante el
Periodo de Carencia o los declarados o no en la Declaración Jurada de Salud. También
se considera Preexistencia a aquellas enfermedades, síntomas o signos que se
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están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Enfermedad (es) Congénita (s):- Es toda enfermedad adquirida durante el periodo
embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el
nacimiento o durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye, pero no se
limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10 de la
Organización Mundial de la Salud. Forman parte de las exclusiones.
- Establecimiento de Salud. - Son los centros médicos, instalaciones médicas,
policlínicos, clínicas, farmacias, laboratorios y/o cualquier otro tipo de establecimiento
que se encuentre detallado en el Anexo “Condiciones Particulares” , los cuales prestan
servicios de atención médica, incluyéndose dentro de este concepto a los profesionales
médicos y técnicos que prestan tales servicios en los respectivos establecimientos.
- Exclusiones. - Son aquellas Prestaciones de Salud no cubiertas por el PLAN DE SALUD.
- Inmunizaciones. - Consiste en la aplicación de vacunas de acuerdo al calendario del
Ministerio de Salud (MINSA), Están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido
incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Insumos Quirúrgicos de Alto Costo. - Son el conjunto de elementos (herramientas o
implementos) utilizados y diseñados para realizar acciones específicas en los
procedimientos quirúrgicos. Algunos instrumentos quirúrgicos son diseñados para
procedimientos o cirugías específicas, por ejemplo: mallas para la corrección de hernias
abdominales, clavos y tornillos para la corrección de defectos óseos, etc. Para efectos
del CONTRATO se considerarán insumos quirúrgicos de alto costo, aquellos en los que
el costo del mismo sobrepase los S/.2,500.00 nuevos soles incluido IGV.
- Orden de Referencia. - Es una autorización emitida por Fesalud para que, de acuerdo
al criterio del médico tratante de la Red de Teleconsultas o Red 1; el AFILIADO pueda
atenderse en el caso cuente con la cobertura de Atención Médica Ambulatoria; y se trate
de preexistencias, con algún especialista en la Red de Clínicas Afiliadas 2, 3 o 4.
- Periodo de Carencia. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD
no tiene la cobertura de algunas Prestaciones de Salud. El Periodo de Carencia se inicia
en la fecha de inicio de la cobertura de cada AFILIADO en forma individual y su plazo es
el indicado en el Anexo “Periodos de Carencia y Periodos de Espera”. Las
enfermedades, dolencias o síntomas que cuenten con Periodo de Carencia y se
manifiesten durante éste serán considerados como Exclusiones o Preexistencias, según
fuera el caso.
- Periodo de Espera. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD no
tiene derecho a algunas Prestaciones de Salud, sin embargo, a diferencia del Periodo
de Carencia, las enfermedades, dolencias o síntomas que se manifiesten durante este
periodo no serán considerados como Preexistencia. El Periodo de Espera se inicia en
la fecha de cobertura de cada AFILIADO.
- Planes De Salud. - Se refiere a los Planes Complementarios de Aseguramiento en Salud
ofrecidos por FESALUD, cuya cobertura se encuentra detallada en la Tabla de
Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”.
El PLAN DE SALUD contratado es el señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”,
aplica a todos los AFILIADOS y cubrirá únicamente las Prestaciones de Salud que en
éste se hubiesen indicado.
- Preexistencias. - Se considera como Preexistencia cualquier condición, defecto previo,
alteración del estado de salud, enfermedad, dolencia, lesión, signo o síntoma conocido
por el AFILIADO, que figure en su historia clínica o se evidencie en los resultados de
cualquier examen médico, ya sea antes de la fecha de inicio de la cobertura, durante el
Periodo de Carencia o los declarados o no en la Declaración Jurada de Salud. También
se considera Preexistencia a aquellas enfermedades, síntomas o signos que se
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hubiesen presentado antes de la suscripción del CONTRATO y que por su naturaleza
no hayan podido pasar desapercibidos por el AFILIADO.
De la misma forma, serán consideradas Preexistencia los tratamientos, consultas,
medicamentos, exámenes, procedimientos y/o intervenciones derivados, vinculados o
asociados con el diagnóstico, atención o tratamiento de Preexistencias, y serán brindados
en los términos y condiciones señalados en el Anexo “Preexistencias” y la Tabla de
Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Prestaciones de Salud. - Se refiere a las consultas médicas, tratamientos, exámenes,
medicamentos, procedimientos, intervenciones y/o cualquier otro servicio relacionado
y/o derivado de una atención médica destinada a preservar y proteger la salud,
incluyendo las atenciones de naturaleza preventiva.
- Procedimientos ambulatorios o de cirugía Ambulatoria. - Se refiere a todo
procedimiento o cirugía que, al no ser compleja, no requiere que se realice en sala de
operaciones, ni que el paciente pernocte en el Establecimiento de Salud. Puede
realizarla el médico tratante dentro del consultorio o en la sala de procedimientos.
- Programas Preventivos. - Son Prestaciones de Salud que se realizan una vez al año,
orientadas al monitoreo del desarrollo del AFILIADO, con el fin de detectar
oportunamente cambios y riesgos en su estado de salud. Las Prestaciones de Salud
que incluye cada Programa Preventivo son únicamente las señaladas en el Anexo
“Programas Preventivos”. Las Prestaciones de Salud de los Programas Preventivos sólo
están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Red Prestacional. - Son los Establecimientos de Salud autorizados a brindar las
Prestaciones de Salud. La RED PRESTACIONAL, cuenta con diversos Establecimientos
de Salud cada uno con un nivel de cobertura distinto. La RED PRESTACIONAL se
encuentra detallada en el Anexo “Condiciones Particulares”, pudiendo variar, debiendo
efectuarse en dicho supuesto la comunicación señalada en la Cláusula Novena de las
Condiciones Generales.
- Reembolso Oncológico. - Consiste en la posibilidad de devolución que FESALUD
otorga al AFILIADO por los gastos incurridos por las Prestaciones de Salud a partir del
primer diagnóstico histopatológico de cáncer y su tratamiento, en los términos señalados
en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la atención Médica”. El Reembolso
Oncológico solo se entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese
señalado ello en el Plan de Salud y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla
de Beneficios.
- Reembolso por Hospitalización. - Consiste en la posibilidad de devolución que
FESALUD otorga al AFILIADO por los gastos relacionados a las Prestaciones de Salud
derivadas de una Atención Médica Hospitalaria, como consecuencia de una enfermedad
o accidente cubierta por el PLAN DE SALUD. El Reembolso por Hospitalización sólo se
entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese señalado ello en el
PLAN DE SALUD y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla de Beneficios.
- Solicitud de Afiliación. - Documento suscrito por el CONTRATANTE en el cual
manifiesta su intención de adquirir el PLAN DE SALUD, suscribiendo en dicho acto la
respectiva Declaración Jurada de Salud. Se deja expresa constancia que la Solicitud de
Afiliación forma parte integrante del CONTRATO, la cual podrá suscribirse de manera
presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
- Siniestro. - Ocurrencia de un riesgo que da lugar a la solicitud de cobertura por parte
del AFILIADO para las Prestaciones de Salud que deriven de éste.
- Siniestralidad. - Es la medición de la cantidad de siniestros que tuvo el AFILIIADO en
un periodo de tiempo.
- SUSALUD. - Es la Superintendencia Nacional de Salud.
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hubiesen presentado antes de la suscripción del CONTRATO y que por su naturaleza
no hayan podido pasar desapercibidos por el AFILIADO.
De la misma forma, serán consideradas Preexistencia los tratamientos, consultas,
medicamentos, exámenes, procedimientos y/o intervenciones derivados, vinculados o
asociados con el diagnóstico, atención o tratamiento de Preexistencias, y serán brindados
en los términos y condiciones señalados en el Anexo “Preexistencias” y la Tabla de
Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Prestaciones de Salud. - Se refiere a las consultas médicas, tratamientos, exámenes,
medicamentos, procedimientos, intervenciones y/o cualquier otro servicio relacionado
y/o derivado de una atención médica destinada a preservar y proteger la salud,
incluyendo las atenciones de naturaleza preventiva.
- Procedimientos ambulatorios o de cirugía Ambulatoria. - Se refiere a todo
procedimiento o cirugía que, al no ser compleja, no requiere que se realice en sala de
operaciones, ni que el paciente pernocte en el Establecimiento de Salud. Puede
realizarla el médico tratante dentro del consultorio o en la sala de procedimientos.
- Programas Preventivos. - Son Prestaciones de Salud que se realizan una vez al año,
orientadas al monitoreo del desarrollo del AFILIADO, con el fin de detectar
oportunamente cambios y riesgos en su estado de salud. Las Prestaciones de Salud
que incluye cada Programa Preventivo son únicamente las señaladas en el Anexo
“Programas Preventivos”. Las Prestaciones de Salud de los Programas Preventivos sólo
están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Red Prestacional. - Son los Establecimientos de Salud autorizados a brindar las
Prestaciones de Salud. La RED PRESTACIONAL, cuenta con diversos Establecimientos
de Salud cada uno con un nivel de cobertura distinto. La RED PRESTACIONAL se
encuentra detallada en el Anexo “Condiciones Particulares”, pudiendo variar, debiendo
efectuarse en dicho supuesto la comunicación señalada en la Cláusula Novena de las
Condiciones Generales.
- Reembolso Oncológico. - Consiste en la posibilidad de devolución que FESALUD
otorga al AFILIADO por los gastos incurridos por las Prestaciones de Salud a partir del
primer diagnóstico histopatológico de cáncer y su tratamiento, en los términos señalados
en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la atención Médica”. El Reembolso
Oncológico solo se entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese
señalado ello en el Plan de Salud y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla
de Beneficios.
- Reembolso por Hospitalización. - Consiste en la posibilidad de devolución que
FESALUD otorga al AFILIADO por los gastos relacionados a las Prestaciones de Salud
derivadas de una Atención Médica Hospitalaria, como consecuencia de una enfermedad
o accidente cubierta por el PLAN DE SALUD. El Reembolso por Hospitalización sólo se
entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese señalado ello en el
PLAN DE SALUD y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla de Beneficios.
- Solicitud de Afiliación. - Documento suscrito por el CONTRATANTE en el cual
manifiesta su intención de adquirir el PLAN DE SALUD, suscribiendo en dicho acto la
respectiva Declaración Jurada de Salud. Se deja expresa constancia que la Solicitud de
Afiliación forma parte integrante del CONTRATO, la cual podrá suscribirse de manera
presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
- Siniestro. - Ocurrencia de un riesgo que da lugar a la solicitud de cobertura por parte
del AFILIADO para las Prestaciones de Salud que deriven de éste.
- Siniestralidad. - Es la medición de la cantidad de siniestros que tuvo el AFILIIADO en
un periodo de tiempo.
- SUSALUD. - Es la Superintendencia Nacional de Salud.
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- Tabla de Beneficios. - Documento que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”
en el cual se detalla las Prestaciones de Salud cubiertas, RED PRESTACIONAL,
Cobertura Máxima Anual, Coberturas Particulares (si hubiese), Copagos y demás
características particulares del PLAN DE SALUD.
- Teleconsulta Médica. - Servicio a distancia de orientación médica para problemas de
salud de baja complejidad, que no son considerados como Emergencia, a través del uso
de tecnologías de la información y comunicación, entre ellas, la videollamada. Este
servicio solo está disponible en las redes y especialidades señaladas en las
CONDICIONES PARTICULARES y siempre que lo incluya su PLAN DE SALUD. Para
acceder a este servicio se debe realizar una reserva de cita y seguir los términos y
condiciones señalados por cada red. Esta cobertura solo se ofrece en la RED
TELECONSULTAS.
- Urgencia. - Son los síntomas, condiciones, patologías y/o enfermedades de aparición
fortuita y gravedad variable que no amenazan la vida del AFILIADO ni generan el riesgo
de dejar secuelas invalidantes.
CLÁUSULA TERCERA: ANTECEDENTES
FESALUD es una persona jurídica constituida y debidamente registrada como una
Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud ante SUSALUD, con
arreglo a las disposiciones del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, su Reglamento, aprobado mediante Decreto
Supremo N° 008-2010-SA y demás normas y disposiciones complementarias, cuyo
objeto es el de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) bajo la modalidad de prestación de
servicios de salud prepagados.
EL CONTRATANTE es una persona natural o jurídica que de forma voluntaria ha
considerado conveniente contratar para los AFILIADOS el PLAN DE SALUD señalado
en el Anexo “Condiciones Particulares”, siendo éste el obligado al pago de tales PLANES
DE SALUD.
Queda expresamente aclarado que el PLAN DE SALUD contratado es un Plan
Complementario y, por lo tanto, EL CONTRATANTE declara expresamente y bajo
responsabilidad que todos los AFILIADOS presentes o futuros del PLAN DE SALUD
cuentan como mínimo con una cobertura que cubra el plan de beneficios
correspondiente al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS.
CLÁUSULA CUARTA: OBJETO
Es objeto del CONTRATO otorgar a LOS AFILIADOS la cobertura del PLAN DE SALUD
señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”, de manera complementaria a la
cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
CLÁUSULA QUINTA: COBERTURA Y CONDICIONES
5.1 FESALUD otorga cobertura a LOS AFILIADOS, la cual consiste en las Prestaciones de
Salud comprendidas en el PLAN DE SALUD. La cobertura incluye la atención de todas
las contingencias y patologías previstas en el PLAN DE SALUD conforme a lo señalado
en la Tabla de Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”,
quedando aclarado que las condiciones y forma de acceso a las Prestaciones de Salud
se encuentran descritas en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la Atención
Médica”.
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- Tabla de Beneficios. - Documento que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”
en el cual se detalla las Prestaciones de Salud cubiertas, RED PRESTACIONAL,
Cobertura Máxima Anual, Coberturas Particulares (si hubiese), Copagos y demás
características particulares del PLAN DE SALUD.
- Teleconsulta Médica. - Servicio a distancia de orientación médica para problemas de
salud de baja complejidad, que no son considerados como Emergencia, a través del uso
de tecnologías de la información y comunicación, entre ellas, la videollamada. Este
servicio solo está disponible en las redes y especialidades señaladas en las
CONDICIONES PARTICULARES y siempre que lo incluya su PLAN DE SALUD. Para
acceder a este servicio se debe realizar una reserva de cita y seguir los términos y
condiciones señalados por cada red. Esta cobertura solo se ofrece en la RED
TELECONSULTAS.
- Urgencia. - Son los síntomas, condiciones, patologías y/o enfermedades de aparición
fortuita y gravedad variable que no amenazan la vida del AFILIADO ni generan el riesgo
de dejar secuelas invalidantes.
CLÁUSULA TERCERA: ANTECEDENTES
FESALUD es una persona jurídica constituida y debidamente registrada como una
Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud ante SUSALUD, con
arreglo a las disposiciones del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, su Reglamento, aprobado mediante Decreto
Supremo N° 008-2010-SA y demás normas y disposiciones complementarias, cuyo
objeto es el de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) bajo la modalidad de prestación de
servicios de salud prepagados.
EL CONTRATANTE es una persona natural o jurídica que de forma voluntaria ha
considerado conveniente contratar para los AFILIADOS el PLAN DE SALUD señalado
en el Anexo “Condiciones Particulares”, siendo éste el obligado al pago de tales PLANES
DE SALUD.
Queda expresamente aclarado que el PLAN DE SALUD contratado es un Plan
Complementario y, por lo tanto, EL CONTRATANTE declara expresamente y bajo
responsabilidad que todos los AFILIADOS presentes o futuros del PLAN DE SALUD
cuentan como mínimo con una cobertura que cubra el plan de beneficios
correspondiente al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS.
CLÁUSULA CUARTA: OBJETO
Es objeto del CONTRATO otorgar a LOS AFILIADOS la cobertura del PLAN DE SALUD
señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”, de manera complementaria a la
cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
CLÁUSULA QUINTA: COBERTURA Y CONDICIONES
5.1 FESALUD otorga cobertura a LOS AFILIADOS, la cual consiste en las Prestaciones de
Salud comprendidas en el PLAN DE SALUD. La cobertura incluye la atención de todas
las contingencias y patologías previstas en el PLAN DE SALUD conforme a lo señalado
en la Tabla de Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”,
quedando aclarado que las condiciones y forma de acceso a las Prestaciones de Salud
se encuentran descritas en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la Atención
Médica”.
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5.2 Las Preexistencias, cuando corresponda, serán cubiertas en los términos señalados en
los Anexos “Preexistencias” y la Tabla de Beneficios.
5.3 Todas las prestaciones serán facturadas en base al tarifario Segus y todos los
medicamentos en base a los precios de venta Kairos sugeridos al público,
Con relación a los medicamentos, , el PLAN DE SALUD sólo cubre el uso de
medicamentos genéricos para todos los casos. En el caso que el
ESTABLECIMIENTO DE SALUD no cuente con el medicamento genérico recetado, se
trate de una Atención Ambulatoria y el AFILIADO cuente con esta cobertura, tendrá 2
opciones para adquirir el medicamento:
a) Reembolso por medicamentos:
El AFILIADO deberá adquirir el medicamento en presentación genérica de forma
particular y posteriormente solicitar el reembolso, para lo cual necesariamente deberá
adjuntar lo siguiente:
- Receta Médica, la cual deberá tener el logo, dirección y teléfono del
ESTABLECIMIENTO DE SALUD afiliado a la Red Prestacional. Además, deberá
contar con los datos personales del AFILIADO, diagnóstico, prescripción médica,
fecha de emisión, firma y sello del médico tratante.
- Comprobante de pago, el cual deberá estar a nombre del AFILIADO y ser emitido
como máximo cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de emisión de la
receta.
El reembolso deberá requerirse a FESALUD dentro de los cinco (5) días hábiles
posteriores a la adquisición del medicamento, adjuntando toda la documentación antes
señalada. Transcurrido dicho plazo se perderá el derecho a solicitar el reembolso.
El Área Médica de FESALUD evaluará la solicitud de reembolso. En el supuesto que no
cuente con toda la documentación necesaria, se informará al AFILIADO en un plazo no
mayor a cinco (5) días hábiles.
Una vez obtenida toda la información necesaria para la evaluación y de ser aprobada la
solitud de reembolso, ésta se ejecutará a la cuenta bancaria indicada por el AFILIADO
o CONTRATANTE en un plazo máximo de quince (15) días hábiles.
b) Envío de medicamentos a domicilio:
El AFILIADO tendrá la opción de solicitar este servicio, el cual se brindará a través de la
Red de Farmacias y siempre que se supere el monto mínimo que el proveedor informe.
Para ello EL AFILIADO deberá adjuntar la Receta Médica, la cual deberá tener el logo,
dirección y teléfono del ESTABLECIMIENTO DE SALUD. Además, deberá contar con
los datos personales del AFILIADO, diagnóstico, prescripción médica, fecha de emisión,
firma y sello del médico tratante.
FESALUD evaluará la solicitud de envío de medicamentos a domicilio y se brindará la
respuesta al AFILIADO en un plazo no mayor a cuarenta y ocho (48) horas.
Para cualquiera de las dos opciones, a) Reembolso de medicamentos o b) Envío de
medicamentos a domicilio, el AFILIADO deberá comunicarse vía Whatsapp al número
914994737 a la central telefónica (01) 625-4680 en el horario de lunes a viernes de 8:00
a.m. a 6:00 p.m.
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5.2 Las Preexistencias, cuando corresponda, serán cubiertas en los términos señalados en
los Anexos “Preexistencias” y la Tabla de Beneficios.
5.3 Todas las prestaciones serán facturadas en base al tarifario Segus y todos los
medicamentos en base a los precios de venta Kairos sugeridos al público,
Con relación a los medicamentos, , el PLAN DE SALUD sólo cubre el uso de
medicamentos genéricos para todos los casos. En el caso que el
ESTABLECIMIENTO DE SALUD no cuente con el medicamento genérico recetado, se
trate de una Atención Ambulatoria y el AFILIADO cuente con esta cobertura, tendrá 2
opciones para adquirir el medicamento:
a) Reembolso por medicamentos:
El AFILIADO deberá adquirir el medicamento en presentación genérica de forma
particular y posteriormente solicitar el reembolso, para lo cual necesariamente deberá
adjuntar lo siguiente:
- Receta Médica, la cual deberá tener el logo, dirección y teléfono del
ESTABLECIMIENTO DE SALUD afiliado a la Red Prestacional. Además, deberá
contar con los datos personales del AFILIADO, diagnóstico, prescripción médica,
fecha de emisión, firma y sello del médico tratante.
- Comprobante de pago, el cual deberá estar a nombre del AFILIADO y ser emitido
como máximo cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de emisión de la
receta.
El reembolso deberá requerirse a FESALUD dentro de los cinco (5) días hábiles
posteriores a la adquisición del medicamento, adjuntando toda la documentación antes
señalada. Transcurrido dicho plazo se perderá el derecho a solicitar el reembolso.
El Área Médica de FESALUD evaluará la solicitud de reembolso. En el supuesto que no
cuente con toda la documentación necesaria, se informará al AFILIADO en un plazo no
mayor a cinco (5) días hábiles.
Una vez obtenida toda la información necesaria para la evaluación y de ser aprobada la
solitud de reembolso, ésta se ejecutará a la cuenta bancaria indicada por el AFILIADO
o CONTRATANTE en un plazo máximo de quince (15) días hábiles.
b) Envío de medicamentos a domicilio:
El AFILIADO tendrá la opción de solicitar este servicio, el cual se brindará a través de la
Red de Farmacias y siempre que se supere el monto mínimo que el proveedor informe.
Para ello EL AFILIADO deberá adjuntar la Receta Médica, la cual deberá tener el logo,
dirección y teléfono del ESTABLECIMIENTO DE SALUD. Además, deberá contar con
los datos personales del AFILIADO, diagnóstico, prescripción médica, fecha de emisión,
firma y sello del médico tratante.
FESALUD evaluará la solicitud de envío de medicamentos a domicilio y se brindará la
respuesta al AFILIADO en un plazo no mayor a cuarenta y ocho (48) horas.
Para cualquiera de las dos opciones, a) Reembolso de medicamentos o b) Envío de
medicamentos a domicilio, el AFILIADO deberá comunicarse vía Whatsapp al número
914994737 a la central telefónica (01) 625-4680 en el horario de lunes a viernes de 8:00
a.m. a 6:00 p.m.
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CLÁUSULA SEXTA: PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
La cobertura de salud que FESALUD otorga a favor de LOS AFILIADOS en virtud del
CONTRATO comprende a las Prestaciones de Salud asegurables que sean necesarias
para el manejo de las contingencias descritas en el PLAN DE SALUD contratado, con
los límites y hasta la Cobertura Máxima Anual señalada en la Tabla de Beneficios.
Para que la cobertura opere se deberá proceder en los términos señalados en el Anexo
“Condiciones y Procedimientos para la Atención Médica” y además la Prestación de
Salud deberá efectuarse en la RED PRESTACIONAL que indique la Tabla de Beneficios
del PLAN DE SALUD.
CLÁUSULA SÉPTIMA: EXCLUSIONES, PERIODOS DE CARENCIA, PERIODOS DE
ESPERA Y PREEXISTENCIAS
Las Prestaciones de Salud y beneficios de los PLANES DE SALUD se encuentran
sujetos a Exclusiones, Periodos de Carencia, Periodos de Espera y Preexistencias, los
cuales se encuentran señalados en los Anexos del CONTRATO.
CLÁUSULA OCTAVA: INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA
8.1 LOS AFILIADOS contarán con la cobertura desde la fecha señalada en el Anexo
“Condiciones Particulares” siendo requisito esencial para el inicio de la cobertura que
EL CONTRATANTE hubiese efectuado el pago total de la primera cuota del Aporte.
Queda aclarado que mientras EL CONTRATANTE no hubiese cancelado la primera cuota
del Aporte en su totalidad, no se iniciará ningún tipo de cobertura.
De llegar la fecha indicada en el PLAN DE SALUD sin que EL CONTRATANTE hubiese
efectuado el pago de la primera cuota del Aporte, la cobertura sólo se iniciará desde el
tercer día hábil siguiente a la fecha en que EL CONTRATANTE hubiese cancelado la
totalidad de éste. Asimismo, de haber transcurrido sesenta (60) días calendario desde
el vencimiento de la primera cuota del Aporte, sin que EL CONTRATANTE hubiese
hecho el pago total del mismo, el CONTRATO se resolverá de forma inmediata,
entendiéndose que la cobertura no llegó a iniciarse en ningún momento.
8.2 La cobertura se encuentra sujeta al cumplimiento de los Periodos de Carencia y de
Espera, según corresponda, conforme a lo señalado en el Anexo “Periodos de Carencia
y Periodos de Espera”, así como al pago de las cuotas del Aporte conforme a lo
dispuesto en el ordenamiento legal.
CLÁUSULA NOVENA: LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
El otorgamiento de las Prestaciones de Salud se efectuará en la RED PRESTACIONAL
señalada en la Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD siempre que se siga el
mecanismo y términos señalados en el Anexo “Condiciones y Procedimiento para la
Atención Médica”. Las Prestaciones de Salud que se efectúen sin haber seguido el
mecanismo establecido no se encontrarán cubiertas por FESALUD.
Las partes acuerdan de forma expresa que: (i) la RED PRESTACIONAL puede variar
por razones de mercado, pudiendo inclusive retirarse de forma temporal o definitiva uno
o más Establecimientos de Salud. Para ello, FESALUD informará al CONTRATANTE ya sea
por medios digitales o físicos y con una anticipación de cuarenta y cinco (45) días calendario
cualquier cese definitivo o temporal del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud
consignados en la RED PRESTACIONAL. La inconformidad del CONTRATANTE con
relación a esta eventual modificación, determinará la anulación del CONTRATO, en
tanto este último comunique su disconformidad (la cual se entenderá como su intención
de finalizar el contrato) a FESALUD, por la vía correspondiente conforme al presente
contrato, dentro de los treinta (30) días calendarios computados desde la fecha en que
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CLÁUSULA SEXTA: PRESTACIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD
La cobertura de salud que FESALUD otorga a favor de LOS AFILIADOS en virtud del
CONTRATO comprende a las Prestaciones de Salud asegurables que sean necesarias
para el manejo de las contingencias descritas en el PLAN DE SALUD contratado, con
los límites y hasta la Cobertura Máxima Anual señalada en la Tabla de Beneficios.
Para que la cobertura opere se deberá proceder en los términos señalados en el Anexo
“Condiciones y Procedimientos para la Atención Médica” y además la Prestación de
Salud deberá efectuarse en la RED PRESTACIONAL que indique la Tabla de Beneficios
del PLAN DE SALUD.
CLÁUSULA SÉPTIMA: EXCLUSIONES, PERIODOS DE CARENCIA, PERIODOS DE
ESPERA Y PREEXISTENCIAS
Las Prestaciones de Salud y beneficios de los PLANES DE SALUD se encuentran
sujetos a Exclusiones, Periodos de Carencia, Periodos de Espera y Preexistencias, los
cuales se encuentran señalados en los Anexos del CONTRATO.
CLÁUSULA OCTAVA: INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA
8.1 LOS AFILIADOS contarán con la cobertura desde la fecha señalada en el Anexo
“Condiciones Particulares” siendo requisito esencial para el inicio de la cobertura que
EL CONTRATANTE hubiese efectuado el pago total de la primera cuota del Aporte.
Queda aclarado que mientras EL CONTRATANTE no hubiese cancelado la primera cuota
del Aporte en su totalidad, no se iniciará ningún tipo de cobertura.
De llegar la fecha indicada en el PLAN DE SALUD sin que EL CONTRATANTE hubiese
efectuado el pago de la primera cuota del Aporte, la cobertura sólo se iniciará desde el
tercer día hábil siguiente a la fecha en que EL CONTRATANTE hubiese cancelado la
totalidad de éste. Asimismo, de haber transcurrido sesenta (60) días calendario desde
el vencimiento de la primera cuota del Aporte, sin que EL CONTRATANTE hubiese
hecho el pago total del mismo, el CONTRATO se resolverá de forma inmediata,
entendiéndose que la cobertura no llegó a iniciarse en ningún momento.
8.2 La cobertura se encuentra sujeta al cumplimiento de los Periodos de Carencia y de
Espera, según corresponda, conforme a lo señalado en el Anexo “Periodos de Carencia
y Periodos de Espera”, así como al pago de las cuotas del Aporte conforme a lo
dispuesto en el ordenamiento legal.
CLÁUSULA NOVENA: LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
El otorgamiento de las Prestaciones de Salud se efectuará en la RED PRESTACIONAL
señalada en la Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD siempre que se siga el
mecanismo y términos señalados en el Anexo “Condiciones y Procedimiento para la
Atención Médica”. Las Prestaciones de Salud que se efectúen sin haber seguido el
mecanismo establecido no se encontrarán cubiertas por FESALUD.
Las partes acuerdan de forma expresa que: (i) la RED PRESTACIONAL puede variar
por razones de mercado, pudiendo inclusive retirarse de forma temporal o definitiva uno
o más Establecimientos de Salud. Para ello, FESALUD informará al CONTRATANTE ya sea
por medios digitales o físicos y con una anticipación de cuarenta y cinco (45) días calendario
cualquier cese definitivo o temporal del servicio que brinde alguno de los establecimientos de salud
consignados en la RED PRESTACIONAL. La inconformidad del CONTRATANTE con
relación a esta eventual modificación, determinará la anulación del CONTRATO, en
tanto este último comunique su disconformidad (la cual se entenderá como su intención
de finalizar el contrato) a FESALUD, por la vía correspondiente conforme al presente
contrato, dentro de los treinta (30) días calendarios computados desde la fecha en que
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fue recibida la notificación con las modificaciones a la RED PRESTACIONAL. En el
supuesto que el CONTRATANTE no exprese su inconformidad por la vía
correspondiente y dentro del plazo indicado, se entenderá que ha aceptado la variación
de la RED PRESTACIONAL; y, (ii) la ubicación, especialidades, características y/o
equipo profesional de cualquiera de los Establecimientos de Salud puede variar sin
previo aviso, no siendo responsable FESALUD por tales modificaciones.
CLÁUSULA DÉCIMA: APORTES
El CONTRATANTE se obliga a pagar el íntegro del Aporte anual señalado en el Anexo
“Condiciones Particulares”, el mismo que será cancelado en la periodicidad y fechas
indicadas en la Sección Tercera “Información de Pagos” del mismo Anexo.
Salvo que dicho Anexo señale lo contrario, las cuotas del Aporte serán canceladas en el
domicilio de FESALUD.
En el supuesto de retraso o incumplimiento en el pago de alguna cuota se suspenderán
los beneficios y cobertura objeto del CONTRATO a partir del día siguiente a la fecha de
vencimiento de la cuota cuyo pago se encuentra pendiente, a excepción de lo señalado
en las Condiciones Particulares. La suspensión de la cobertura continuará hasta el tercer
día hábil siguiente a la fecha en que EL CONTRATANTE se ponga al día en sus pagos,
recobrando en dicho momento los beneficios del PLAN DE SALUD, siempre que éste
continúe estando vigente y no hubiese sido resuelto.
En ningún caso FESALUD brindará cobertura por eventos ocurridos, iniciados o
diagnosticados durante el periodo en que la cobertura se mantuvo suspendida y/o que
se relacionen o deriven de estos eventos, aun cuando las consecuencias médicas de
tales eventos se prolonguen al periodo en el que se recupere la cobertura. Queda
aclarado que como consecuencia de la falta de pago de alguna cuota el CONTRATO se
resuelva dentro del primer año de vigencia, en el supuesto que EL CONTRATANTE
solicitase dentro de los doce (12) meses siguientes afiliarse a alguno de los PLANES
DE SALUD, deberá cancelar como Aporte durante el primer año del nuevo PLAN DE
SALUD contratado el Aporte anual respectivo y un monto adicional de 50% de dicho
Aporte, según tarifas vigentes a esa fecha.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA: COPAGOS
Las Prestaciones de Salud y demás beneficios derivados del PLAN DE SALUD se
encuentran sujetas a Copagos a cargo de LOS AFILIADOS. En la Tabla de Beneficios
se encuentran establecidos los Copagos, los cuales pueden ser una cantidad fija o un
porcentaje de los gastos.
Se suspenderá inmediatamente todo tipo de cobertura y/o beneficios al AFILIADO que no
cumpla con cancelar el Copago que corresponda, reservándose FESALUD el derecho a
resolver el CONTRATO y efectuar la cobranza judicial de los importes adeudados.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA: MODIFICACIONES AL CONTRATO
12.1 FESALUD dentro de los primeros sesenta (60) días calendario de la recepción de la
SOLICITUD DE AFILIACIÓN y cancelada la primera cuota del plan, podrá excluir, limitar
o condicionar el otorgamiento de determinadas coberturas o prestaciones contenidas en
el presente CONTRATO, atribuibles o relacionadas directa o indirectamente a la
información proporcionada en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD.
La inconformidad del CONTRATANTE con relación a las modificaciones o
condicionamientos particulares señalados en el presente numeral, determinará la
anulación del CONTRATO y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del
CONTRATANTE, en tanto este último formule su disconformidad de continuar con el
CONTRATO por la vía correspondiente, dentro de los treinta (30) días calendarios
computados desde la fecha en que fue recibida la notificación con las modificaciones o
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fue recibida la notificación con las modificaciones a la RED PRESTACIONAL. En el
supuesto que el CONTRATANTE no exprese su inconformidad por la vía
correspondiente y dentro del plazo indicado, se entenderá que ha aceptado la variación
de la RED PRESTACIONAL; y, (ii) la ubicación, especialidades, características y/o
equipo profesional de cualquiera de los Establecimientos de Salud puede variar sin
previo aviso, no siendo responsable FESALUD por tales modificaciones.
CLÁUSULA DÉCIMA: APORTES
El CONTRATANTE se obliga a pagar el íntegro del Aporte anual señalado en el Anexo
“Condiciones Particulares”, el mismo que será cancelado en la periodicidad y fechas
indicadas en la Sección Tercera “Información de Pagos” del mismo Anexo.
Salvo que dicho Anexo señale lo contrario, las cuotas del Aporte serán canceladas en el
domicilio de FESALUD.
En el supuesto de retraso o incumplimiento en el pago de alguna cuota se suspenderán
los beneficios y cobertura objeto del CONTRATO a partir del día siguiente a la fecha de
vencimiento de la cuota cuyo pago se encuentra pendiente, a excepción de lo señalado
en las Condiciones Particulares. La suspensión de la cobertura continuará hasta el tercer
día hábil siguiente a la fecha en que EL CONTRATANTE se ponga al día en sus pagos,
recobrando en dicho momento los beneficios del PLAN DE SALUD, siempre que éste
continúe estando vigente y no hubiese sido resuelto.
En ningún caso FESALUD brindará cobertura por eventos ocurridos, iniciados o
diagnosticados durante el periodo en que la cobertura se mantuvo suspendida y/o que
se relacionen o deriven de estos eventos, aun cuando las consecuencias médicas de
tales eventos se prolonguen al periodo en el que se recupere la cobertura. Queda
aclarado que como consecuencia de la falta de pago de alguna cuota el CONTRATO se
resuelva dentro del primer año de vigencia, en el supuesto que EL CONTRATANTE
solicitase dentro de los doce (12) meses siguientes afiliarse a alguno de los PLANES
DE SALUD, deberá cancelar como Aporte durante el primer año del nuevo PLAN DE
SALUD contratado el Aporte anual respectivo y un monto adicional de 50% de dicho
Aporte, según tarifas vigentes a esa fecha.
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA: COPAGOS
Las Prestaciones de Salud y demás beneficios derivados del PLAN DE SALUD se
encuentran sujetas a Copagos a cargo de LOS AFILIADOS. En la Tabla de Beneficios
se encuentran establecidos los Copagos, los cuales pueden ser una cantidad fija o un
porcentaje de los gastos.
Se suspenderá inmediatamente todo tipo de cobertura y/o beneficios al AFILIADO que no
cumpla con cancelar el Copago que corresponda, reservándose FESALUD el derecho a
resolver el CONTRATO y efectuar la cobranza judicial de los importes adeudados.
CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA: MODIFICACIONES AL CONTRATO
12.1 FESALUD dentro de los primeros sesenta (60) días calendario de la recepción de la
SOLICITUD DE AFILIACIÓN y cancelada la primera cuota del plan, podrá excluir, limitar
o condicionar el otorgamiento de determinadas coberturas o prestaciones contenidas en
el presente CONTRATO, atribuibles o relacionadas directa o indirectamente a la
información proporcionada en la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD.
La inconformidad del CONTRATANTE con relación a las modificaciones o
condicionamientos particulares señalados en el presente numeral, determinará la
anulación del CONTRATO y el derecho de devolución íntegra de los aportes a favor del
CONTRATANTE, en tanto este último formule su disconformidad de continuar con el
CONTRATO por la vía correspondiente, dentro de los treinta (30) días calendarios
computados desde la fecha en que fue recibida la notificación con las modificaciones o
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nuevos condicionamientos.
12.2 Pasado los sesenta (60) días calendario, FESALUD podrá efectuar modificaciones en
cuanto aumentos o reajustes en los Aportes y Copagos que se harán efectivas luego
de la renovación anual del CONTRATO, debiendo comunicar tal modificación al
CONTRATANTE con un plazo mínimo de cuarenta y cinco (45) días calendario previos a
la entrada en vigencia de la modificación. En dicho supuesto, el CONTRATANTE podrá
manifestar por escrito su rechazo en un plazo que no podrá exceder los treinta (30) días
calendario computados desde la fecha en que fue recibida la comunicación, con lo cual
no operará la renovación del CONTRATO.
12.3 En cualquiera de los supuestos anteriores, si EL CONTRATANTE no manifestase su
rechazo por escrito dentro del plazo indicado, se entenderá que ha aceptado la totalidad
de las nuevas condiciones renovándose el CONTRATO en dichos términos. Cuando al
vencimiento del plazo no hubiese modificaciones por incorporar no será necesario enviar
comunicación alguna, siendo de aplicación la renovación automática señalada en la
Cláusula Décimo Tercera de este documento.
EL CONTRATANTE es el único responsable de comunicar a los AFILIADOS las
modificaciones que pudiesen haberse efectuado o, de ser el caso, la conclusión del
CONTRATO, no siendo obligación de FESALUD efectuar tal comunicación.
12.4 El incremento de los Aportes será producto del resultado final de una evaluación
técnica de la siniestralidad del PLAN DE SALUD. La evaluación de siniestralidad se
efectuará en base a la siguiente fórmula:
Ecuación de Siniestralidad:
Adicionalmente, en los casos en que se incorporen beneficios adicionales a los PLANES
DE SALUD, distintos a los contemplados en este CONTRATO, el Aporte podrán variar
en función del cálculo que por tales beneficios en su oportunidad efectúe FESALUD. La
evaluación de la siniestralidad será realizada con una periodicidad de seis (6) meses,
no obstante, en los casos que FESALUD lo considere necesario, podrá evaluar la
siniestralidad en periodos incluso menores a los antes indicados. La siniestralidad
esperada depende del perfil de edades de la población afiliada, siendo creciente con la
edad.
(*) El Total de Gasto por Siniestros incluye el estimado de los gastos presentes y futuros
derivados de los siniestros ocurridos hasta la fecha en que se efectúa el cálculo.
|
CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA: PLAZO DEL CONTRATO
El CONTRATO se celebra por el plazo de un (1) año, el cual se empezará a computar
desde la fecha de Inicio del CONTRATO señalada en el numeral 1 de la Sección Cuarta
del Anexo “Condiciones Particulares”.
A su vencimiento, el CONTRATO se entenderá renovado de forma automática por
plazos de un (1) año, salvo cuando alguna de las partes comunique a la otra, con un
plazo mínimo de treinta (30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA: CONCLUSIÓN DEL CONTRATO
El CONTRATO podrá concluir por cualquiera de los siguientes supuestos:
Total de Gasto por Siniestros (*)
Siniestralidad % = ------------------------------------------
Total de Aportes
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nuevos condicionamientos.
12.2 Pasado los sesenta (60) días calendario, FESALUD podrá efectuar modificaciones en
cuanto aumentos o reajustes en los Aportes y Copagos que se harán efectivas luego
de la renovación anual del CONTRATO, debiendo comunicar tal modificación al
CONTRATANTE con un plazo mínimo de cuarenta y cinco (45) días calendario previos a
la entrada en vigencia de la modificación. En dicho supuesto, el CONTRATANTE podrá
manifestar por escrito su rechazo en un plazo que no podrá exceder los treinta (30) días
calendario computados desde la fecha en que fue recibida la comunicación, con lo cual
no operará la renovación del CONTRATO.
12.3 En cualquiera de los supuestos anteriores, si EL CONTRATANTE no manifestase su
rechazo por escrito dentro del plazo indicado, se entenderá que ha aceptado la totalidad
de las nuevas condiciones renovándose el CONTRATO en dichos términos. Cuando al
vencimiento del plazo no hubiese modificaciones por incorporar no será necesario enviar
comunicación alguna, siendo de aplicación la renovación automática señalada en la
Cláusula Décimo Tercera de este documento.
EL CONTRATANTE es el único responsable de comunicar a los AFILIADOS las
modificaciones que pudiesen haberse efectuado o, de ser el caso, la conclusión del
CONTRATO, no siendo obligación de FESALUD efectuar tal comunicación.
12.4 El incremento de los Aportes será producto del resultado final de una evaluación
técnica de la siniestralidad del PLAN DE SALUD. La evaluación de siniestralidad se
efectuará en base a la siguiente fórmula:
Ecuación de Siniestralidad:
Adicionalmente, en los casos en que se incorporen beneficios adicionales a los PLANES
DE SALUD, distintos a los contemplados en este CONTRATO, el Aporte podrán variar
en función del cálculo que por tales beneficios en su oportunidad efectúe FESALUD. La
evaluación de la siniestralidad será realizada con una periodicidad de seis (6) meses,
no obstante, en los casos que FESALUD lo considere necesario, podrá evaluar la
siniestralidad en periodos incluso menores a los antes indicados. La siniestralidad
esperada depende del perfil de edades de la población afiliada, siendo creciente con la
edad.
(*) El Total de Gasto por Siniestros incluye el estimado de los gastos presentes y futuros
derivados de los siniestros ocurridos hasta la fecha en que se efectúa el cálculo.
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CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA: PLAZO DEL CONTRATO
El CONTRATO se celebra por el plazo de un (1) año, el cual se empezará a computar
desde la fecha de Inicio del CONTRATO señalada en el numeral 1 de la Sección Cuarta
del Anexo “Condiciones Particulares”.
A su vencimiento, el CONTRATO se entenderá renovado de forma automática por
plazos de un (1) año, salvo cuando alguna de las partes comunique a la otra, con un
plazo mínimo de treinta (30) días calendario de anticipación, su voluntad de no renovarlo.
CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA: CONCLUSIÓN DEL CONTRATO
El CONTRATO podrá concluir por cualquiera de los siguientes supuestos:
Total de Gasto por Siniestros (*)
Siniestralidad % = ------------------------------------------
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