Planes Clínicos | Integral
PLAN SALUD ELIGE PLUS MATERNO
Tope Anual por Usuario: S/ 100,000.00
Desde
S/ 120.00/mes
V03 | 2021-03 1 de 33
Oficina Principal Av. Javier Prado Este 3580 - San Borja, Lima
Fesalud (01) 625-4680 Web: www.fesalud.com.pe
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PREPAGADO
Conste por el presente documento el CONTRATO de Prestaciones de Servicios de
Salud Prepagado (en adelante, el CONTRATO) que celebran de una parte la Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud denominada Fesalud S.A., con
Registro Único de Contribuyente N°20565963725, y domicilio en Av. Javier Prado Este
N°3580, San Borja, Lima, quien actúa representada por la señora Corina Isabelle Cinthia
Carolina Regalo García, identificada con Documento Nacional de Identidad
N°40795533, quien actúa facultada según poder inscrito en la Partida N°13310535 del
Registro de Personas Jurídicas de Lima y a quien en adelante se denominará
FESALUD; y, de la otra parte, la persona señalada en la Sección Primera del Anexo
“Condiciones Particulares” del presente CONTRATO, a quien en adelante se
denominará EL CONTRATANTE, quien procede por su propio derecho y en representación
de sus derechohabientes y/o dependientes quien ha optado por contratar la cobertura de
prestaciones de salud prepagadas con FESALUD para quienes en adelante se
denominarán como los AFILIADOS o el AFILIADO según corresponda, en los términos y
condiciones siguientes:
CONDICIONES GENERALES
CLÁUSULA PRIMERA: DOCUMENTOS INTEGRANTES DEL CONTRATO
El CONTRATO se encuentra integrado por las presentes Condiciones Generales y los
siguientes Anexos:
- Anexo 1: Condiciones y Procedimiento para la Atención Médica
- Anexo 2: Exclusiones
- Anexo 3: Periodos de Carencia y Periodos de Espera
- Anexo 4: Preexistencias
- Anexo 5: Otros Beneficios
- Anexo 6: Condiciones Particulares
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para efectos del CONTRATO y la totalidad de sus Anexos, los términos señalados a
continuación se entenderán en el siguiente sentido:
- Afiliados. - Son la totalidad de personas señaladas en la Sección Segunda del Anexo
“Condiciones Particulares”, pudiendo incluirse o no al CONTRATANTE. Para ingresar a
un PLAN DE SALUD, el AFILIADO deberá contar con una edad menor a 65 años a la fecha
de inicio de vigencia. Los AFILIADOS que tengan sesenta y cinco (65) o más años de
edad, sólo podrán renovar el PLAN DE SALUD.
- Afiliación Corporativa. - Modalidad mediante la que cualquier organización, empresa
o entidad empleadora, formaliza su relación de afiliación, en calidad de
CONTRATANTE.
- Anexos. - Son los documentos señalados en la Sección Primera, los cuales se adjuntan
al presente CONTRATO y forman parte integrante del mismo.
- Aporte. - Contraprestación anual de cargo del CONTRATANTE a favor de FESALUD,
por los beneficios del PLAN DE SALUD contratado. El Aporte será cancelado en la forma
y periodicidad señalada en este CONTRATO y sus Anexos.
- Atención Médica a Domicilio. - Servicio orientado al manejo de enfermedades agudas de
baja complejidad, que no son consideradas como emergencias, prestado por parte de un
médico en la comodidad del hogar del afiliado. Solo está disponible en las redes y
especialidades señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES y siempre que lo
incluya el PLAN DE SALUD contratado.
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CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PREPAGADO
Conste por el presente documento el CONTRATO de Prestaciones de Servicios de
Salud Prepagado (en adelante, el CONTRATO) que celebran de una parte la Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud denominada Fesalud S.A., con
Registro Único de Contribuyente N°20565963725, y domicilio en Av. Javier Prado Este
N°3580, San Borja, Lima, quien actúa representada por la señora Corina Isabelle Cinthia
Carolina Regalo García, identificada con Documento Nacional de Identidad
N°40795533, quien actúa facultada según poder inscrito en la Partida N°13310535 del
Registro de Personas Jurídicas de Lima y a quien en adelante se denominará
FESALUD; y, de la otra parte, la persona señalada en la Sección Primera del Anexo
“Condiciones Particulares” del presente CONTRATO, a quien en adelante se
denominará EL CONTRATANTE, quien procede por su propio derecho y en representación
de sus derechohabientes y/o dependientes quien ha optado por contratar la cobertura de
prestaciones de salud prepagadas con FESALUD para quienes en adelante se
denominarán como los AFILIADOS o el AFILIADO según corresponda, en los términos y
condiciones siguientes:
CONDICIONES GENERALES
CLÁUSULA PRIMERA: DOCUMENTOS INTEGRANTES DEL CONTRATO
El CONTRATO se encuentra integrado por las presentes Condiciones Generales y los
siguientes Anexos:
- Anexo 1: Condiciones y Procedimiento para la Atención Médica
- Anexo 2: Exclusiones
- Anexo 3: Periodos de Carencia y Periodos de Espera
- Anexo 4: Preexistencias
- Anexo 5: Otros Beneficios
- Anexo 6: Condiciones Particulares
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para efectos del CONTRATO y la totalidad de sus Anexos, los términos señalados a
continuación se entenderán en el siguiente sentido:
- Afiliados. - Son la totalidad de personas señaladas en la Sección Segunda del Anexo
“Condiciones Particulares”, pudiendo incluirse o no al CONTRATANTE. Para ingresar a
un PLAN DE SALUD, el AFILIADO deberá contar con una edad menor a 65 años a la fecha
de inicio de vigencia. Los AFILIADOS que tengan sesenta y cinco (65) o más años de
edad, sólo podrán renovar el PLAN DE SALUD.
- Afiliación Corporativa. - Modalidad mediante la que cualquier organización, empresa
o entidad empleadora, formaliza su relación de afiliación, en calidad de
CONTRATANTE.
- Anexos. - Son los documentos señalados en la Sección Primera, los cuales se adjuntan
al presente CONTRATO y forman parte integrante del mismo.
- Aporte. - Contraprestación anual de cargo del CONTRATANTE a favor de FESALUD,
por los beneficios del PLAN DE SALUD contratado. El Aporte será cancelado en la forma
y periodicidad señalada en este CONTRATO y sus Anexos.
- Atención Médica a Domicilio. - Servicio orientado al manejo de enfermedades agudas de
baja complejidad, que no son consideradas como emergencias, prestado por parte de un
médico en la comodidad del hogar del afiliado. Solo está disponible en las redes y
especialidades señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES y siempre que lo
incluya el PLAN DE SALUD contratado.
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- Atención Médica Ambulatoria. - Son las Prestaciones de Salud que no requieren de
hospitalización o internamiento. No se incluye Prestaciones de Salud que impliquen
procedimientos o intervenciones quirúrgicas en sala de operaciones. Tampoco se
encuentran incluidas aquellas Prestaciones de Salud consideradas como
EMERGENCIA, pero sí incluye la atención de Urgencias. Esta cobertura sólo procede
cuando expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DESALUD la misma que puede
ser: (i) Con Orden de Referencia; o, (ii) Sin Orden de Referencia. Estas atenciones
pueden realizarse de manera presencial o a través de Teleconsultas.
- Atención Médica Hospitalaria. - Son las Prestaciones de Salud que implican la
hospitalización o internamiento de los AFILIADOS, con la finalidad que se le preste un
tratamiento dentro del Establecimiento de Salud y/o sea objeto de algún tipo de
intervención quirúrgica en sala de operaciones con o sin internamiento. Esta puede ser
a su vez: a consecuencia de una emergencia o programada.
- Atención Médica Hospitalaria a Consecuencia de una Emergencia. - Esta cobertura
solo procede si la atención médica hospitalaria es el resultado de una emergencia. Solo
aplica cuando expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DE SALUD.
- Atención Médica Hospitalaria Programada. - Esta cobertura procede cuando la
atención médica hospitalaria no es el resultado de una emergencia. Solo aplica cuando
expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DE SALUD.
- Atención de Maternidad. - Se refiere a la cobertura de las atenciones y servicios
médicos relacionados a la gestación de la AFILIADA comprendidos desde las consultas
y chequeos preventivos de la gestante hasta la atención del parto y Atención del Recién
Nacido. Esta cobertura sólo procede cuando expresamente hubiese sido incluida en el
PLAN DE SALUD. A esta cobertura solo pueden acceder mujeres gestantes desde los
18 hasta los 44 años y siempre que la atención del parto sea antes de cumplir los 45
años.
- Atención del Recién Nacido. - Incluye los gastos por concepto de sala de bebé,
incubadora, medicinas y consultas al médico pediatra. Todos estos gastos serán
cubiertos únicamente mientras la madre se encuentre hospitalizada (hasta dos días por
parto natural y tres días por cesárea).
- Cobertura Máxima Anual. - Es el importe máximo de cobertura que FESALUD brindará
a cada AFILIADO en el plazo de un año contractual. Incluye todos los gastos en los que
incurra por las Prestaciones de Salud otorgadas, incluyendo inclusive aquellos
procedimientos y tratamientos que cuenten con una Cobertura Particular. La suma a la
que asciende la Cobertura Máxima Anual por AFILIADO se encuentra señalada en la
Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD.
Durante el año contractual, el cual se computará para cada AFILIADO desde el inicio de
su respectiva cobertura, se acumularán todos los gastos por las Prestaciones de Salud
otorgadas, en base a la tarifa establecida en el PLAN DE SALUD, descontándose los
Copagos efectuados por el AFILIADO. El monto total de gastos no podrá exceder en
ningún supuesto el límite de la Cobertura Máxima Anual correspondiente al PLAN DE
SALUD.
En caso el AFILIADO antes de la conclusión del año contractual hubiese agotado el total
de la Cobertura Máxima Anual, la cobertura y/o beneficios serán suspendidos hasta la
fecha de inicio de la renovación anual.
- Cobertura Particular. - Importe máximo anual que se ha fijado según sea el caso en
cada PLAN DE SALUD para determinadas Prestaciones de Salud. En los casos en que
se haya fijado una Cobertura Particular será éste el monto máximo de cobertura para
dicha Prestación de Salud. No obstante, queda aclarado que la Cobertura Particular no
es una cobertura adicional y, por lo tanto, los gastos derivados de los procedimientos
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- Atención Médica Ambulatoria. - Son las Prestaciones de Salud que no requieren de
hospitalización o internamiento. No se incluye Prestaciones de Salud que impliquen
procedimientos o intervenciones quirúrgicas en sala de operaciones. Tampoco se
encuentran incluidas aquellas Prestaciones de Salud consideradas como
EMERGENCIA, pero sí incluye la atención de Urgencias. Esta cobertura sólo procede
cuando expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DESALUD la misma que puede
ser: (i) Con Orden de Referencia; o, (ii) Sin Orden de Referencia. Estas atenciones
pueden realizarse de manera presencial o a través de Teleconsultas.
- Atención Médica Hospitalaria. - Son las Prestaciones de Salud que implican la
hospitalización o internamiento de los AFILIADOS, con la finalidad que se le preste un
tratamiento dentro del Establecimiento de Salud y/o sea objeto de algún tipo de
intervención quirúrgica en sala de operaciones con o sin internamiento. Esta puede ser
a su vez: a consecuencia de una emergencia o programada.
- Atención Médica Hospitalaria a Consecuencia de una Emergencia. - Esta cobertura
solo procede si la atención médica hospitalaria es el resultado de una emergencia. Solo
aplica cuando expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DE SALUD.
- Atención Médica Hospitalaria Programada. - Esta cobertura procede cuando la
atención médica hospitalaria no es el resultado de una emergencia. Solo aplica cuando
expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DE SALUD.
- Atención de Maternidad. - Se refiere a la cobertura de las atenciones y servicios
médicos relacionados a la gestación de la AFILIADA comprendidos desde las consultas
y chequeos preventivos de la gestante hasta la atención del parto y Atención del Recién
Nacido. Esta cobertura sólo procede cuando expresamente hubiese sido incluida en el
PLAN DE SALUD. A esta cobertura solo pueden acceder mujeres gestantes desde los
18 hasta los 44 años y siempre que la atención del parto sea antes de cumplir los 45
años.
- Atención del Recién Nacido. - Incluye los gastos por concepto de sala de bebé,
incubadora, medicinas y consultas al médico pediatra. Todos estos gastos serán
cubiertos únicamente mientras la madre se encuentre hospitalizada (hasta dos días por
parto natural y tres días por cesárea).
- Cobertura Máxima Anual. - Es el importe máximo de cobertura que FESALUD brindará
a cada AFILIADO en el plazo de un año contractual. Incluye todos los gastos en los que
incurra por las Prestaciones de Salud otorgadas, incluyendo inclusive aquellos
procedimientos y tratamientos que cuenten con una Cobertura Particular. La suma a la
que asciende la Cobertura Máxima Anual por AFILIADO se encuentra señalada en la
Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD.
Durante el año contractual, el cual se computará para cada AFILIADO desde el inicio de
su respectiva cobertura, se acumularán todos los gastos por las Prestaciones de Salud
otorgadas, en base a la tarifa establecida en el PLAN DE SALUD, descontándose los
Copagos efectuados por el AFILIADO. El monto total de gastos no podrá exceder en
ningún supuesto el límite de la Cobertura Máxima Anual correspondiente al PLAN DE
SALUD.
En caso el AFILIADO antes de la conclusión del año contractual hubiese agotado el total
de la Cobertura Máxima Anual, la cobertura y/o beneficios serán suspendidos hasta la
fecha de inicio de la renovación anual.
- Cobertura Particular. - Importe máximo anual que se ha fijado según sea el caso en
cada PLAN DE SALUD para determinadas Prestaciones de Salud. En los casos en que
se haya fijado una Cobertura Particular será éste el monto máximo de cobertura para
dicha Prestación de Salud. No obstante, queda aclarado que la Cobertura Particular no
es una cobertura adicional y, por lo tanto, los gastos derivados de los procedimientos
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están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Enfermedad (es) Congénita (s):- Es toda enfermedad adquirida durante el periodo
embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el
nacimiento o durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye, pero no se
limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10 de la
Organización Mundial de la Salud. Forman parte de las exclusiones.
- Establecimiento de Salud. - Son los centros médicos, instalaciones médicas,
policlínicos, clínicas, farmacias, laboratorios y/o cualquier otro tipo de establecimiento
que se encuentre detallado en el Anexo “Condiciones Particulares” , los cuales prestan
servicios de atención médica, incluyéndose dentro de este concepto a los profesionales
médicos y técnicos que prestan tales servicios en los respectivos establecimientos.
- Exclusiones. - Son aquellas Prestaciones de Salud no cubiertas por el PLAN DE SALUD.
- Inmunizaciones. - Consiste en la aplicación de vacunas de acuerdo al calendario del
Ministerio de Salud (MINSA), Están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido
incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Insumos Quirúrgicos de Alto Costo. - Son el conjunto de elementos (herramientas o
implementos) utilizados y diseñados para realizar acciones específicas en los
procedimientos quirúrgicos. Algunos instrumentos quirúrgicos son diseñados para
procedimientos o cirugías específicas, por ejemplo: mallas para la corrección de hernias
abdominales, clavos y tornillos para la corrección de defectos óseos, etc. Para efectos
del CONTRATO se considerarán insumos quirúrgicos de alto costo, aquellos en los que
el costo del mismo sobrepase los S/.2,500.00 nuevos soles incluido IGV.
- Orden de Referencia. - Es una autorización emitida por Fesalud para que, de acuerdo
al criterio del médico tratante de la Red de Teleconsultas o Red 1; el AFILIADO pueda
atenderse en el caso cuente con la cobertura de Atención Médica Ambulatoria; y se trate
de preexistencias, con algún especialista en la Red de Clínicas Afiliadas 2, 3 o 4.
- Periodo de Carencia. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD
no tiene la cobertura de algunas Prestaciones de Salud. El Periodo de Carencia se inicia
en la fecha de inicio de la cobertura de cada AFILIADO en forma individual y su plazo es
el indicado en el Anexo “Periodos de Carencia y Periodos de Espera”. Las
enfermedades, dolencias o síntomas que cuenten con Periodo de Carencia y se
manifiesten durante éste serán considerados como Exclusiones o Preexistencias, según
fuera el caso.
- Periodo de Espera. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD no
tiene derecho a algunas Prestaciones de Salud, sin embargo, a diferencia del Periodo
de Carencia, las enfermedades, dolencias o síntomas que se manifiesten durante este
periodo no serán considerados como Preexistencia. El Periodo de Espera se inicia en
la fecha de cobertura de cada AFILIADO.
- Planes De Salud. - Se refiere a los Planes Complementarios de Aseguramiento en Salud
ofrecidos por FESALUD, cuya cobertura se encuentra detallada en la Tabla de
Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”.
El PLAN DE SALUD contratado es el señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”,
aplica a todos los AFILIADOS y cubrirá únicamente las Prestaciones de Salud que en
éste se hubiesen indicado.
- Preexistencias. - Se considera como Preexistencia cualquier condición, defecto previo,
alteración del estado de salud, enfermedad, dolencia, lesión, signo o síntoma conocido
por el AFILIADO, que figure en su historia clínica o se evidencie en los resultados de
cualquier examen médico, ya sea antes de la fecha de inicio de la cobertura, durante el
Periodo de Carencia o los declarados o no en la Declaración Jurada de Salud. También
se considera Preexistencia a aquellas enfermedades, síntomas o signos que se
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están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Enfermedad (es) Congénita (s):- Es toda enfermedad adquirida durante el periodo
embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el
nacimiento o durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye, pero no se
limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10 de la
Organización Mundial de la Salud. Forman parte de las exclusiones.
- Establecimiento de Salud. - Son los centros médicos, instalaciones médicas,
policlínicos, clínicas, farmacias, laboratorios y/o cualquier otro tipo de establecimiento
que se encuentre detallado en el Anexo “Condiciones Particulares” , los cuales prestan
servicios de atención médica, incluyéndose dentro de este concepto a los profesionales
médicos y técnicos que prestan tales servicios en los respectivos establecimientos.
- Exclusiones. - Son aquellas Prestaciones de Salud no cubiertas por el PLAN DE SALUD.
- Inmunizaciones. - Consiste en la aplicación de vacunas de acuerdo al calendario del
Ministerio de Salud (MINSA), Están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido
incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Insumos Quirúrgicos de Alto Costo. - Son el conjunto de elementos (herramientas o
implementos) utilizados y diseñados para realizar acciones específicas en los
procedimientos quirúrgicos. Algunos instrumentos quirúrgicos son diseñados para
procedimientos o cirugías específicas, por ejemplo: mallas para la corrección de hernias
abdominales, clavos y tornillos para la corrección de defectos óseos, etc. Para efectos
del CONTRATO se considerarán insumos quirúrgicos de alto costo, aquellos en los que
el costo del mismo sobrepase los S/.2,500.00 nuevos soles incluido IGV.
- Orden de Referencia. - Es una autorización emitida por Fesalud para que, de acuerdo
al criterio del médico tratante de la Red de Teleconsultas o Red 1; el AFILIADO pueda
atenderse en el caso cuente con la cobertura de Atención Médica Ambulatoria; y se trate
de preexistencias, con algún especialista en la Red de Clínicas Afiliadas 2, 3 o 4.
- Periodo de Carencia. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD
no tiene la cobertura de algunas Prestaciones de Salud. El Periodo de Carencia se inicia
en la fecha de inicio de la cobertura de cada AFILIADO en forma individual y su plazo es
el indicado en el Anexo “Periodos de Carencia y Periodos de Espera”. Las
enfermedades, dolencias o síntomas que cuenten con Periodo de Carencia y se
manifiesten durante éste serán considerados como Exclusiones o Preexistencias, según
fuera el caso.
- Periodo de Espera. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD no
tiene derecho a algunas Prestaciones de Salud, sin embargo, a diferencia del Periodo
de Carencia, las enfermedades, dolencias o síntomas que se manifiesten durante este
periodo no serán considerados como Preexistencia. El Periodo de Espera se inicia en
la fecha de cobertura de cada AFILIADO.
- Planes De Salud. - Se refiere a los Planes Complementarios de Aseguramiento en Salud
ofrecidos por FESALUD, cuya cobertura se encuentra detallada en la Tabla de
Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”.
El PLAN DE SALUD contratado es el señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”,
aplica a todos los AFILIADOS y cubrirá únicamente las Prestaciones de Salud que en
éste se hubiesen indicado.
- Preexistencias. - Se considera como Preexistencia cualquier condición, defecto previo,
alteración del estado de salud, enfermedad, dolencia, lesión, signo o síntoma conocido
por el AFILIADO, que figure en su historia clínica o se evidencie en los resultados de
cualquier examen médico, ya sea antes de la fecha de inicio de la cobertura, durante el
Periodo de Carencia o los declarados o no en la Declaración Jurada de Salud. También
se considera Preexistencia a aquellas enfermedades, síntomas o signos que se
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hubiesen presentado antes de la suscripción del CONTRATO y que por su naturaleza
no hayan podido pasar desapercibidos por el AFILIADO.
De la misma forma, serán consideradas Preexistencia los tratamientos, consultas,
medicamentos, exámenes, procedimientos y/o intervenciones derivados, vinculados o
asociados con el diagnóstico, atención o tratamiento de Preexistencias, y serán brindados
en los términos y condiciones señalados en el Anexo “Preexistencias” y la Tabla de
Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Prestaciones de Salud. - Se refiere a las consultas médicas, tratamientos, exámenes,
medicamentos, procedimientos, intervenciones y/o cualquier otro servicio relacionado
y/o derivado de una atención médica destinada a preservar y proteger la salud,
incluyendo las atenciones de naturaleza preventiva.
- Procedimientos ambulatorios o de cirugía Ambulatoria. - Se refiere a todo
procedimiento o cirugía que, al no ser compleja, no requiere que se realice en sala de
operaciones, ni que el paciente pernocte en el Establecimiento de Salud. Puede
realizarla el médico tratante dentro del consultorio o en la sala de procedimientos.
- Programas Preventivos. - Son Prestaciones de Salud que se realizan una vez al año,
orientadas al monitoreo del desarrollo del AFILIADO, con el fin de detectar
oportunamente cambios y riesgos en su estado de salud. Las Prestaciones de Salud
que incluye cada Programa Preventivo son únicamente las señaladas en el Anexo
“Programas Preventivos”. Las Prestaciones de Salud de los Programas Preventivos sólo
están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Red Prestacional. - Son los Establecimientos de Salud autorizados a brindar las
Prestaciones de Salud. La RED PRESTACIONAL, cuenta con diversos Establecimientos
de Salud cada uno con un nivel de cobertura distinto. La RED PRESTACIONAL se
encuentra detallada en el Anexo “Condiciones Particulares”, pudiendo variar, debiendo
efectuarse en dicho supuesto la comunicación señalada en la Cláusula Novena de las
Condiciones Generales.
- Reembolso Oncológico. - Consiste en la posibilidad de devolución que FESALUD
otorga al AFILIADO por los gastos incurridos por las Prestaciones de Salud a partir del
primer diagnóstico histopatológico de cáncer y su tratamiento, en los términos señalados
en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la atención Médica”. El Reembolso
Oncológico solo se entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese
señalado ello en el Plan de Salud y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla
de Beneficios.
- Reembolso por Hospitalización. - Consiste en la posibilidad de devolución que
FESALUD otorga al AFILIADO por los gastos relacionados a las Prestaciones de Salud
derivadas de una Atención Médica Hospitalaria, como consecuencia de una enfermedad
o accidente cubierta por el PLAN DE SALUD. El Reembolso por Hospitalización sólo se
entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese señalado ello en el
PLAN DE SALUD y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla de Beneficios.
- Solicitud de Afiliación. - Documento suscrito por el CONTRATANTE en el cual
manifiesta su intención de adquirir el PLAN DE SALUD, suscribiendo en dicho acto la
respectiva Declaración Jurada de Salud. Se deja expresa constancia que la Solicitud de
Afiliación forma parte integrante del CONTRATO, la cual podrá suscribirse de manera
presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
- Siniestro. - Ocurrencia de un riesgo que da lugar a la solicitud de cobertura por parte
del AFILIADO para las Prestaciones de Salud que deriven de éste.
- Siniestralidad. - Es la medición de la cantidad de siniestros que tuvo el AFILIIADO en
un periodo de tiempo.
- SUSALUD. - Es la Superintendencia Nacional de Salud.
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hubiesen presentado antes de la suscripción del CONTRATO y que por su naturaleza
no hayan podido pasar desapercibidos por el AFILIADO.
De la misma forma, serán consideradas Preexistencia los tratamientos, consultas,
medicamentos, exámenes, procedimientos y/o intervenciones derivados, vinculados o
asociados con el diagnóstico, atención o tratamiento de Preexistencias, y serán brindados
en los términos y condiciones señalados en el Anexo “Preexistencias” y la Tabla de
Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Prestaciones de Salud. - Se refiere a las consultas médicas, tratamientos, exámenes,
medicamentos, procedimientos, intervenciones y/o cualquier otro servicio relacionado
y/o derivado de una atención médica destinada a preservar y proteger la salud,
incluyendo las atenciones de naturaleza preventiva.
- Procedimientos ambulatorios o de cirugía Ambulatoria. - Se refiere a todo
procedimiento o cirugía que, al no ser compleja, no requiere que se realice en sala de
operaciones, ni que el paciente pernocte en el Establecimiento de Salud. Puede
realizarla el médico tratante dentro del consultorio o en la sala de procedimientos.
- Programas Preventivos. - Son Prestaciones de Salud que se realizan una vez al año,
orientadas al monitoreo del desarrollo del AFILIADO, con el fin de detectar
oportunamente cambios y riesgos en su estado de salud. Las Prestaciones de Salud
que incluye cada Programa Preventivo son únicamente las señaladas en el Anexo
“Programas Preventivos”. Las Prestaciones de Salud de los Programas Preventivos sólo
están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Red Prestacional. - Son los Establecimientos de Salud autorizados a brindar las
Prestaciones de Salud. La RED PRESTACIONAL, cuenta con diversos Establecimientos
de Salud cada uno con un nivel de cobertura distinto. La RED PRESTACIONAL se
encuentra detallada en el Anexo “Condiciones Particulares”, pudiendo variar, debiendo
efectuarse en dicho supuesto la comunicación señalada en la Cláusula Novena de las
Condiciones Generales.
- Reembolso Oncológico. - Consiste en la posibilidad de devolución que FESALUD
otorga al AFILIADO por los gastos incurridos por las Prestaciones de Salud a partir del
primer diagnóstico histopatológico de cáncer y su tratamiento, en los términos señalados
en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la atención Médica”. El Reembolso
Oncológico solo se entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese
señalado ello en el Plan de Salud y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla
de Beneficios.
- Reembolso por Hospitalización. - Consiste en la posibilidad de devolución que
FESALUD otorga al AFILIADO por los gastos relacionados a las Prestaciones de Salud
derivadas de una Atención Médica Hospitalaria, como consecuencia de una enfermedad
o accidente cubierta por el PLAN DE SALUD. El Reembolso por Hospitalización sólo se
entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese señalado ello en el
PLAN DE SALUD y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla de Beneficios.
- Solicitud de Afiliación. - Documento suscrito por el CONTRATANTE en el cual
manifiesta su intención de adquirir el PLAN DE SALUD, suscribiendo en dicho acto la
respectiva Declaración Jurada de Salud. Se deja expresa constancia que la Solicitud de
Afiliación forma parte integrante del CONTRATO, la cual podrá suscribirse de manera
presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
- Siniestro. - Ocurrencia de un riesgo que da lugar a la solicitud de cobertura por parte
del AFILIADO para las Prestaciones de Salud que deriven de éste.
- Siniestralidad. - Es la medición de la cantidad de siniestros que tuvo el AFILIIADO en
un periodo de tiempo.
- SUSALUD. - Es la Superintendencia Nacional de Salud.
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- Tabla de Beneficios. - Documento que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”
en el cual se detalla las Prestaciones de Salud cubiertas, RED PRESTACIONAL,
Cobertura Máxima Anual, Coberturas Particulares (si hubiese), Copagos y demás
características particulares del PLAN DE SALUD.
- Teleconsulta Médica. - Servicio a distancia de orientación médica para problemas de
salud de baja complejidad, que no son considerados como Emergencia, a través del uso
de tecnologías de la información y comunicación, entre ellas, la videollamada. Este
servicio solo está disponible en las redes y especialidades señaladas en las
CONDICIONES PARTICULARES y siempre que lo incluya su PLAN DE SALUD. Para
acceder a este servicio se debe realizar una reserva de cita y seguir los términos y
condiciones señalados por cada red. Esta cobertura solo se ofrece en la RED
TELECONSULTAS.
- Urgencia. - Son los síntomas, condiciones, patologías y/o enfermedades de aparición
fortuita y gravedad variable que no amenazan la vida del AFILIADO ni generan el riesgo
de dejar secuelas invalidantes.
CLÁUSULA TERCERA: ANTECEDENTES
FESALUD es una persona jurídica constituida y debidamente registrada como una
Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud ante SUSALUD, con
arreglo a las disposiciones del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, su Reglamento, aprobado mediante Decreto
Supremo N° 008-2010-SA y demás normas y disposiciones complementarias, cuyo
objeto es el de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) bajo la modalidad de prestación de
servicios de salud prepagados.
EL CONTRATANTE es una persona natural o jurídica que de forma voluntaria ha
considerado conveniente contratar para los AFILIADOS el PLAN DE SALUD señalado
en el Anexo “Condiciones Particulares”, siendo éste el obligado al pago de tales PLANES
DE SALUD.
Queda expresamente aclarado que el PLAN DE SALUD contratado es un Plan
Complementario y, por lo tanto, EL CONTRATANTE declara expresamente y bajo
responsabilidad que todos los AFILIADOS presentes o futuros del PLAN DE SALUD
cuentan como mínimo con una cobertura que cubra el plan de beneficios
correspondiente al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS.
CLÁUSULA CUARTA: OBJETO
Es objeto del CONTRATO otorgar a LOS AFILIADOS la cobertura del PLAN DE SALUD
señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”, de manera complementaria a la
cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
CLÁUSULA QUINTA: COBERTURA Y CONDICIONES
5.1 FESALUD otorga cobertura a LOS AFILIADOS, la cual consiste en las Prestaciones de
Salud comprendidas en el PLAN DE SALUD. La cobertura incluye la atención de todas
las contingencias y patologías previstas en el PLAN DE SALUD conforme a lo señalado
en la Tabla de Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”,
quedando aclarado que las condiciones y forma de acceso a las Prestaciones de Salud
se encuentran descritas en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la Atención
Médica”.
Oficina Principal Av. Javier Prado Este 3580 - San Borja, Lima
Fesalud (01) 625-4680 Web: www.fesalud.com.pe
- Tabla de Beneficios. - Documento que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”
en el cual se detalla las Prestaciones de Salud cubiertas, RED PRESTACIONAL,
Cobertura Máxima Anual, Coberturas Particulares (si hubiese), Copagos y demás
características particulares del PLAN DE SALUD.
- Teleconsulta Médica. - Servicio a distancia de orientación médica para problemas de
salud de baja complejidad, que no son considerados como Emergencia, a través del uso
de tecnologías de la información y comunicación, entre ellas, la videollamada. Este
servicio solo está disponible en las redes y especialidades señaladas en las
CONDICIONES PARTICULARES y siempre que lo incluya su PLAN DE SALUD. Para
acceder a este servicio se debe realizar una reserva de cita y seguir los términos y
condiciones señalados por cada red. Esta cobertura solo se ofrece en la RED
TELECONSULTAS.
- Urgencia. - Son los síntomas, condiciones, patologías y/o enfermedades de aparición
fortuita y gravedad variable que no amenazan la vida del AFILIADO ni generan el riesgo
de dejar secuelas invalidantes.
CLÁUSULA TERCERA: ANTECEDENTES
FESALUD es una persona jurídica constituida y debidamente registrada como una
Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud ante SUSALUD, con
arreglo a las disposiciones del Texto Único Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, su Reglamento, aprobado mediante Decreto
Supremo N° 008-2010-SA y demás normas y disposiciones complementarias, cuyo
objeto es el de brindar cobertura de aseguramiento en salud complementaria al Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) bajo la modalidad de prestación de
servicios de salud prepagados.
EL CONTRATANTE es una persona natural o jurídica que de forma voluntaria ha
considerado conveniente contratar para los AFILIADOS el PLAN DE SALUD señalado
en el Anexo “Condiciones Particulares”, siendo éste el obligado al pago de tales PLANES
DE SALUD.
Queda expresamente aclarado que el PLAN DE SALUD contratado es un Plan
Complementario y, por lo tanto, EL CONTRATANTE declara expresamente y bajo
responsabilidad que todos los AFILIADOS presentes o futuros del PLAN DE SALUD
cuentan como mínimo con una cobertura que cubra el plan de beneficios
correspondiente al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud – PEAS.
CLÁUSULA CUARTA: OBJETO
Es objeto del CONTRATO otorgar a LOS AFILIADOS la cobertura del PLAN DE SALUD
señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”, de manera complementaria a la
cobertura obligatoria al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
CLÁUSULA QUINTA: COBERTURA Y CONDICIONES
5.1 FESALUD otorga cobertura a LOS AFILIADOS, la cual consiste en las Prestaciones de
Salud comprendidas en el PLAN DE SALUD. La cobertura incluye la atención de todas
las contingencias y patologías previstas en el PLAN DE SALUD conforme a lo señalado
en la Tabla de Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”,
quedando aclarado que las condiciones y forma de acceso a las Prestaciones de Salud
se encuentran descritas en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la Atención
Médica”.
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Oficina Principal Av. Javier Prado Este 3580 - San Borja, Lima
Fesalud (01) 625-4680 Web: www.fesalud.com.pe
5.2 Las Preexistencias, cuando corresponda, serán cubiertas en los términos señalados en
los Anexos “Preexistencias” y la Tabla de Beneficios.
5.3 Todas las prestaciones serán facturadas en base al tarifario Segus y todos los
medicamentos en base a los precios de venta Kairos sugeridos al público,
Con relación a los medicamentos, , el PLAN DE SALUD sólo cubre el uso de
medicamentos genéricos para todos los casos. En el caso que el
ESTABLECIMIENTO DE SALUD no cuente con el medicamento genérico recetado, se
trate de una Atención Ambulatoria y el AFILIADO cuente con esta cobertura, tendrá 2
opciones para adquirir el medicamento:
a) Reembolso por medicamentos:
El AFILIADO deberá adquirir el medicamento en presentación genérica de forma
particular y posteriormente solicitar el reembolso, para lo cual necesariamente deberá
adjuntar lo siguiente:
- Receta Médica, la cual deberá tener el logo, dirección y teléfono del
ESTABLECIMIENTO DE SALUD afiliado a la Red Prestacional. Además, deberá
contar con los datos personales del AFILIADO, diagnóstico, prescripción médica,
fecha de emisión, firma y sello del médico tratante.
- Comprobante de pago, el cual deberá estar a nombre del AFILIADO y ser emitido
como máximo cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de emisión de la
receta.
El reembolso deberá requerirse a FESALUD dentro de los cinco (5) días hábiles
posteriores a la adquisición del medicamento, adjuntando toda la documentación antes
señalada. Transcurrido dicho plazo se perderá el derecho a solicitar el reembolso.
El Área Médica de FESALUD evaluará la solicitud de reembolso. En el supuesto que no
cuente con toda la documentación necesaria, se informará al AFILIADO en un plazo no
mayor a cinco (5) días hábiles.
Una vez obtenida toda la información necesaria para la evaluación y de ser aprobada la
solitud de reembolso, ésta se ejecutará a la cuenta bancaria indicada por el AFILIADO
o CONTRATANTE en un plazo máximo de quince (15) días hábiles.
b) Envío de medicamentos a domicilio:
El AFILIADO tendrá la opción de solicitar este servicio, el cual se brindará a través de la
Red de Farmacias y siempre que se supere el monto mínimo que el proveedor informe.
Para ello EL AFILIADO deberá adjuntar la Receta Médica, la cual deberá tener el logo,
dirección y teléfono del ESTABLECIMIENTO DE SALUD. Además, deberá contar con
los datos personales del AFILIADO, diagnóstico, prescripción médica, fecha de emisión,
firma y sello del médico tratante.
FESALUD evaluará la solicitud de envío de medicamentos a domicilio y se brindará la
respuesta al AFILIADO en un plazo no mayor a cuarenta y ocho (48) horas.
Para cualquiera de las dos opciones, a) Reembolso de medicamentos o b) Envío de
medicamentos a domicilio, el AFILIADO deberá comunicarse vía Whatsapp al número
914994737 a la central telefónica (01) 625-4680 en el horario de lunes a viernes de 8:00
a.m. a 6:00 p.m.
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Fesalud (01) 625-4680 Web: www.fesalud.com.pe
5.2 Las Preexistencias, cuando corresponda, serán cubiertas en los términos señalados en
los Anexos “Preexistencias” y la Tabla de Beneficios.
5.3 Todas las prestaciones serán facturadas en base al tarifario Segus y todos los
medicamentos en base a los precios de venta Kairos sugeridos al público,
Con relación a los medicamentos, , el PLAN DE SALUD sólo cubre el uso de
medicamentos genéricos para todos los casos. En el caso que el
ESTABLECIMIENTO DE SALUD no cuente con el medicamento genérico recetado, se
trate de una Atención Ambulatoria y el AFILIADO cuente con esta cobertura, tendrá 2
opciones para adquirir el medicamento:
a) Reembolso por medicamentos:
El AFILIADO deberá adquirir el medicamento en presentación genérica de forma
particular y posteriormente solicitar el reembolso, para lo cual necesariamente deberá
adjuntar lo siguiente:
- Receta Médica, la cual deberá tener el logo, dirección y teléfono del
ESTABLECIMIENTO DE SALUD afiliado a la Red Prestacional. Además, deberá
contar con los datos personales del AFILIADO, diagnóstico, prescripción médica,
fecha de emisión, firma y sello del médico tratante.
- Comprobante de pago, el cual deberá estar a nombre del AFILIADO y ser emitido
como máximo cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de emisión de la
receta.
El reembolso deberá requerirse a FESALUD dentro de los cinco (5) días hábiles
posteriores a la adquisición del medicamento, adjuntando toda la documentación antes
señalada. Transcurrido dicho plazo se perderá el derecho a solicitar el reembolso.
El Área Médica de FESALUD evaluará la solicitud de reembolso. En el supuesto que no
cuente con toda la documentación necesaria, se informará al AFILIADO en un plazo no
mayor a cinco (5) días hábiles.
Una vez obtenida toda la información necesaria para la evaluación y de ser aprobada la
solitud de reembolso, ésta se ejecutará a la cuenta bancaria indicada por el AFILIADO
o CONTRATANTE en un plazo máximo de quince (15) días hábiles.
b) Envío de medicamentos a domicilio:
El AFILIADO tendrá la opción de solicitar este servicio, el cual se brindará a través de la
Red de Farmacias y siempre que se supere el monto mínimo que el proveedor informe.
Para ello EL AFILIADO deberá adjuntar la Receta Médica, la cual deberá tener el logo,
dirección y teléfono del ESTABLECIMIENTO DE SALUD. Además, deberá contar con
los datos personales del AFILIADO, diagnóstico, prescripción médica, fecha de emisión,
firma y sello del médico tratante.
FESALUD evaluará la solicitud de envío de medicamentos a domicilio y se brindará la
respuesta al AFILIADO en un plazo no mayor a cuarenta y ocho (48) horas.
Para cualquiera de las dos opciones, a) Reembolso de medicamentos o b) Envío de
medicamentos a domicilio, el AFILIADO deberá comunicarse vía Whatsapp al número
914994737 a la central telefónica (01) 625-4680 en el horario de lunes a viernes de 8:00
a.m. a 6:00 p.m.