Seguros De Salud | Internacional
MEDICVIDA INTERNACIONAL
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Condicionado General
MEDICVIDA INTERNACIONAL
CONDICIONES GENERALES
INDICE
INTRODUCCIÓN
CONDICIONES TÉCNICAS
1. Objeto del seguro
2. Evaluación de asegurabilidad
3. Personas aseguradas
4. Beneficio máximo anual por persona
5. Períodos de carencia y espera
6. Gastos cubiertos
7. Coberturas
8. Gastos no cubiertos y exclusiones
9. Pagos a cargo del asegurado
CONDICIONES OPERATIVAS
10. Procedimiento para solicitar la cobertura en el Perú
11. Procedimiento para solicitar la cobertura en el extranjero
12. Relación de proveedores médicos afiliados a Pacífico Seguros en el Perú
13. Pago de beneficios
14. Tarifa para pagos por atención bajo la modalidad de reembolso
CONDICIONES LEGALES
15. Contrato de seguro
16. Objeto del seguro
17. Bases del contrato
18. Diferencias entre la propuesta y la póliza
19. Declaraciones
20. Residencia
21. Coberturas y exclusiones
22. Procedimiento para el tratamiento de las preexistencias
23. Vigencia de la póliza, continuidad de la cobertura, ajustes y modificaciones
del contrato
24. Modificaciones de condiciones contractuales durante la vigencia del
contrato del seguro
25. Determinación de la prima y ajuste
26. Incumplimiento del pago de la prima – efectos
27. Rehabilitación
28. Agravación del riesgo – Deber de informar
29. Indemnización de los Siniestros
30. Nulidad del contrato de seguro
31. Resolución del contrato
32. Terminación del contrato de seguros
33. Reticencia y/o declaración inexacta
34. Revisión de los siniestros
35. Solicitud de cobertura fraudulenta
36. Subrogación y otros seguros
CONDICIONES GENERALES
INDICE
INTRODUCCIÓN
CONDICIONES TÉCNICAS
1. Objeto del seguro
2. Evaluación de asegurabilidad
3. Personas aseguradas
4. Beneficio máximo anual por persona
5. Períodos de carencia y espera
6. Gastos cubiertos
7. Coberturas
8. Gastos no cubiertos y exclusiones
9. Pagos a cargo del asegurado
CONDICIONES OPERATIVAS
10. Procedimiento para solicitar la cobertura en el Perú
11. Procedimiento para solicitar la cobertura en el extranjero
12. Relación de proveedores médicos afiliados a Pacífico Seguros en el Perú
13. Pago de beneficios
14. Tarifa para pagos por atención bajo la modalidad de reembolso
CONDICIONES LEGALES
15. Contrato de seguro
16. Objeto del seguro
17. Bases del contrato
18. Diferencias entre la propuesta y la póliza
19. Declaraciones
20. Residencia
21. Coberturas y exclusiones
22. Procedimiento para el tratamiento de las preexistencias
23. Vigencia de la póliza, continuidad de la cobertura, ajustes y modificaciones
del contrato
24. Modificaciones de condiciones contractuales durante la vigencia del
contrato del seguro
25. Determinación de la prima y ajuste
26. Incumplimiento del pago de la prima – efectos
27. Rehabilitación
28. Agravación del riesgo – Deber de informar
29. Indemnización de los Siniestros
30. Nulidad del contrato de seguro
31. Resolución del contrato
32. Terminación del contrato de seguros
33. Reticencia y/o declaración inexacta
34. Revisión de los siniestros
35. Solicitud de cobertura fraudulenta
36. Subrogación y otros seguros
37. Información médica e historia clínica
38. Comunicaciones y domicilio de las partes
39. Prescripción liberatoria
40. Mecanismo de solución de controversias
41. Defensoría del asegurado
42. Tributos
43. Reclamos por insatisfacción de los asegurados
44. Cesión de Cartera
45. Base legal
GLOSARIO: TÉRMINOS Y DEFINICIONES
38. Comunicaciones y domicilio de las partes
39. Prescripción liberatoria
40. Mecanismo de solución de controversias
41. Defensoría del asegurado
42. Tributos
43. Reclamos por insatisfacción de los asegurados
44. Cesión de Cartera
45. Base legal
GLOSARIO: TÉRMINOS Y DEFINICIONES
INTRODUCCIÓN
De conformidad con la SOLICITUD DE SEGURO presentada por el CONTRATANTE
y/o ASEGURADO TITULAR, con la respectiva Declaración Jurada de Salud, cuya
veracidad constituye causa determinante de la celebración del presente contrato, así
como con los resultados de la evaluación de ASEGURABILIDAD, en los casos que
corresponda; y de acuerdo a lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y
sus documentos Anexos (CONDICIONES DEL BENEFICIO DE ASISTENCIA MEDICA
Y DEL VIAJERO EN EL EXTRANJERO), así como también en las CONDICIONES
PARTICULARES, Especiales y Endosos que se adjunten; El Pacífico-Peruano Suiza
Compañía de Seguros y Reaseguros, en adelante denominada PACÍFICO SEGUROS,
conviene en asegurar al CONTRATANTE y/o ASEGURADO TITULAR y en caso los
tuviere, a sus DEPENDIENTE(S) inscritos(s)en la Póliza, en adelante el
ASEGURADO, contra los riesgos de ENFERMEDAD y ACCIDENTE, con sujeción a la
TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza,
en los términos y condiciones siguientes:
Los términos señalados a continuación en mayúsculas, se encuentran definidos en el
GLOSARIO de estas CONDICIONES GENERALES.
CONDICIONES TÉCNICAS
Artículo 1°
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente Contrato de Seguro, PACÍFICO SEGUROS conviene en pagar
los gastos médicos cubiertos que sufra el ASEGURADO a consecuencia de una
ENFERMEDAD, condición médica O ACCIDENTE, que requiera tratamiento médico o
quirúrgico cubierto por la Póliza, ya sea en el Perú o en el Extranjero, de acuerdo a lo
establecido en estas CONDICIONES GENERALES y hasta los límites y condiciones
señalados en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza.
Artículo 2°
EVALUACIÓN DE ASEGURABILIDAD
PACÍFICO SEGUROS define, para fines de ASEGURABILIDAD, las políticas y los
procesos de SUSCRIPCIÓN DE PÓLIZAS DE SALUD y emisión de la póliza, teniendo
como documento base la Declaración Jurada de Salud firmada por el ASEGURADO
TITULAR, cuya veracidad y exactitud exigen la manifestación más completa de sus
antecedentes, síntomas, dolencias, ENFERMEDADES y tratamientos, así como
también los de sus DEPENDIENTES, lo cual es importante para la estimación del
riesgo y es base para la celebración del contrato.
El ASEGURADO TITULAR y sus DEPENDIENTES de ser el caso, debieron haber
suministrado toda la información requerida por PACÍFICO SEGUROS sobre su estado
de SALUD, antes de la emisión de esta Póliza; y asimismo, autorizaron a los
profesionales o instituciones públicas y privadas donde hayan sido o sean tratados, a
fin de que suministren por su cuenta toda la información necesaria para integrar una
cabal y completa historia clínica en cada caso.
De conformidad con la SOLICITUD DE SEGURO presentada por el CONTRATANTE
y/o ASEGURADO TITULAR, con la respectiva Declaración Jurada de Salud, cuya
veracidad constituye causa determinante de la celebración del presente contrato, así
como con los resultados de la evaluación de ASEGURABILIDAD, en los casos que
corresponda; y de acuerdo a lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y
sus documentos Anexos (CONDICIONES DEL BENEFICIO DE ASISTENCIA MEDICA
Y DEL VIAJERO EN EL EXTRANJERO), así como también en las CONDICIONES
PARTICULARES, Especiales y Endosos que se adjunten; El Pacífico-Peruano Suiza
Compañía de Seguros y Reaseguros, en adelante denominada PACÍFICO SEGUROS,
conviene en asegurar al CONTRATANTE y/o ASEGURADO TITULAR y en caso los
tuviere, a sus DEPENDIENTE(S) inscritos(s)en la Póliza, en adelante el
ASEGURADO, contra los riesgos de ENFERMEDAD y ACCIDENTE, con sujeción a la
TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza,
en los términos y condiciones siguientes:
Los términos señalados a continuación en mayúsculas, se encuentran definidos en el
GLOSARIO de estas CONDICIONES GENERALES.
CONDICIONES TÉCNICAS
Artículo 1°
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente Contrato de Seguro, PACÍFICO SEGUROS conviene en pagar
los gastos médicos cubiertos que sufra el ASEGURADO a consecuencia de una
ENFERMEDAD, condición médica O ACCIDENTE, que requiera tratamiento médico o
quirúrgico cubierto por la Póliza, ya sea en el Perú o en el Extranjero, de acuerdo a lo
establecido en estas CONDICIONES GENERALES y hasta los límites y condiciones
señalados en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza.
Artículo 2°
EVALUACIÓN DE ASEGURABILIDAD
PACÍFICO SEGUROS define, para fines de ASEGURABILIDAD, las políticas y los
procesos de SUSCRIPCIÓN DE PÓLIZAS DE SALUD y emisión de la póliza, teniendo
como documento base la Declaración Jurada de Salud firmada por el ASEGURADO
TITULAR, cuya veracidad y exactitud exigen la manifestación más completa de sus
antecedentes, síntomas, dolencias, ENFERMEDADES y tratamientos, así como
también los de sus DEPENDIENTES, lo cual es importante para la estimación del
riesgo y es base para la celebración del contrato.
El ASEGURADO TITULAR y sus DEPENDIENTES de ser el caso, debieron haber
suministrado toda la información requerida por PACÍFICO SEGUROS sobre su estado
de SALUD, antes de la emisión de esta Póliza; y asimismo, autorizaron a los
profesionales o instituciones públicas y privadas donde hayan sido o sean tratados, a
fin de que suministren por su cuenta toda la información necesaria para integrar una
cabal y completa historia clínica en cada caso.
Si el ASEGURADO ha pasado por una evaluación de ASEGURABILIDAD a
requerimiento de PACÍFICO SEGUROS antes de la emisión de la Póliza, toda la
información obtenida pasará a formar parte del archivo personal de SALUD del
ASEGURADO.
Artículo 3°
PERSONAS ASEGURADAS
Esta PÓLIZA cubre al ASEGURADO TITULAR y podrá cubrir también a sus
DEPENDIENTES a facultad de PACIFICO SEGUROS sujeto al límite del BENEFICIO
MÁXIMO ANUAL por persona establecido en las CONDICIONES PARTICULARES
con tal de que residan en el Perú y gocen de buena SALUD, es decir que al momento
de la contratación no se encuentre padeciendo de una condición de salud, enfermedad
o dolencia preexistente, salvo que haya sido materia de cobertura por un contrato de
seguro anterior a este seguro, conforme a lo establecido en la Ley N° 28770; y/o que
cumplan con los requisitos de asegurabilidad previstos por PACÍFICO SEGUROS.
Pueden ser DEPENDIENTES las personas señaladas en el Glosario de Términos y
Definiciones, siempre que se haya pagado la prima correspondiente y consten en las
CONDICIONES PARTICULARES.
La edad límite de ingreso a la cobertura de la póliza para el ASEGURADO TITULAR y
su cónyuge o conviviente registrado como DEPENDIENTE, se establecerá en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
La edad límite de ingreso a la Póliza para los hijos registrados como
DEPENDIENTES se establecerán en las CONDICIONES PARTICULARES de la
Póliza, pudiendo luego continuar ASEGURADOS bajo una Póliza individual,
manteniendo la continuidad de su seguro, con las mismas condiciones, pagando la
prima correspondiente al rango de edad según tarifa vigente a la fecha de la
contratación de la nueva póliza.
El hijo recién nacido de Madres cuyo PARTO tenga derecho de cobertura bajo esta
póliza y haya ocurrido durante su vigencia, podrá ser incluido en el seguro desde el
primer día de nacido, siempre que se presente la SOLICITUD DE SEGURO dentro de
los 30 días calendarios posteriores al nacimiento. En estos casos no se aplicará el
período de carencia y espera. Si la SOLICITUD DE SEGURO es presentada con
posterioridad a los 30 días las coberturas se activarán a partir de la fecha de la
solicitud. Los hijos adoptados y los hijos del(la) cónyuge o conviviente del
ASEGURADO TITULAR podrán ser incluidos en el seguro desde el primer día en que
adquieran la condición jurídica como tales, siempre que se presente a PACÍFICO
SEGUROS la SOLICITUD DEL SEGURO dentro de los sesenta (60) días calendario
posteriores a ello. Esta condición no aplica si el único ASEGURADO de la póliza es el
Padre.
Asimismo, el/la cónyuge o conviviente al(a) que se refiere el Artículo 326° del Código
Civil, sólo podrá ser incluido(a) en el seguro desde el primer día de haber adquirido el
estado civil o derecho legal correspondiente, debiendo el ASEGURADO TITULAR
solicitar su inclusión a PACIFICO SEGUROS y cumplir con los requisitos señalados en
el primer párrafo de este artículo. Para ello, PACIFICO SEGUROS podrá solicitar los
documentos que acrediten dicha condición civil.
requerimiento de PACÍFICO SEGUROS antes de la emisión de la Póliza, toda la
información obtenida pasará a formar parte del archivo personal de SALUD del
ASEGURADO.
Artículo 3°
PERSONAS ASEGURADAS
Esta PÓLIZA cubre al ASEGURADO TITULAR y podrá cubrir también a sus
DEPENDIENTES a facultad de PACIFICO SEGUROS sujeto al límite del BENEFICIO
MÁXIMO ANUAL por persona establecido en las CONDICIONES PARTICULARES
con tal de que residan en el Perú y gocen de buena SALUD, es decir que al momento
de la contratación no se encuentre padeciendo de una condición de salud, enfermedad
o dolencia preexistente, salvo que haya sido materia de cobertura por un contrato de
seguro anterior a este seguro, conforme a lo establecido en la Ley N° 28770; y/o que
cumplan con los requisitos de asegurabilidad previstos por PACÍFICO SEGUROS.
Pueden ser DEPENDIENTES las personas señaladas en el Glosario de Términos y
Definiciones, siempre que se haya pagado la prima correspondiente y consten en las
CONDICIONES PARTICULARES.
La edad límite de ingreso a la cobertura de la póliza para el ASEGURADO TITULAR y
su cónyuge o conviviente registrado como DEPENDIENTE, se establecerá en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
La edad límite de ingreso a la Póliza para los hijos registrados como
DEPENDIENTES se establecerán en las CONDICIONES PARTICULARES de la
Póliza, pudiendo luego continuar ASEGURADOS bajo una Póliza individual,
manteniendo la continuidad de su seguro, con las mismas condiciones, pagando la
prima correspondiente al rango de edad según tarifa vigente a la fecha de la
contratación de la nueva póliza.
El hijo recién nacido de Madres cuyo PARTO tenga derecho de cobertura bajo esta
póliza y haya ocurrido durante su vigencia, podrá ser incluido en el seguro desde el
primer día de nacido, siempre que se presente la SOLICITUD DE SEGURO dentro de
los 30 días calendarios posteriores al nacimiento. En estos casos no se aplicará el
período de carencia y espera. Si la SOLICITUD DE SEGURO es presentada con
posterioridad a los 30 días las coberturas se activarán a partir de la fecha de la
solicitud. Los hijos adoptados y los hijos del(la) cónyuge o conviviente del
ASEGURADO TITULAR podrán ser incluidos en el seguro desde el primer día en que
adquieran la condición jurídica como tales, siempre que se presente a PACÍFICO
SEGUROS la SOLICITUD DEL SEGURO dentro de los sesenta (60) días calendario
posteriores a ello. Esta condición no aplica si el único ASEGURADO de la póliza es el
Padre.
Asimismo, el/la cónyuge o conviviente al(a) que se refiere el Artículo 326° del Código
Civil, sólo podrá ser incluido(a) en el seguro desde el primer día de haber adquirido el
estado civil o derecho legal correspondiente, debiendo el ASEGURADO TITULAR
solicitar su inclusión a PACIFICO SEGUROS y cumplir con los requisitos señalados en
el primer párrafo de este artículo. Para ello, PACIFICO SEGUROS podrá solicitar los
documentos que acrediten dicha condición civil.
La COMPAÑÍA no está obligada a aceptar como asegurados a los DEPENDIENTES
del ASEGURADO TITULAR en la Póliza
Artículo 4º
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA
Los gastos pagados por PACÍFICO SEGUROS durante la vigencia anual de la Póliza,
no podrá exceder en ningún caso el límite contratado como BENEFICIO MÁXIMO
ANUAL especificado en la TABLA DE BENEFICIOS.
El BENEFICIO MÁXIMO ANUAL contratado aplica independientemente para cada
ASEGURADO y es consumido según las atenciones médicas cubiertas y pagadas de
cada uno de ellos. En caso de consumir totalmente el BENEFICIO MÁXIMO ANUAL
no se procederá a su rehabilitación, hasta la siguiente vigencia del seguro, siempre
que la póliza haya sido renovada y pagada.
También se podrán considerar límites máximos para algunas coberturas indicadas en
las CONDICIONES PARTICULARES de la póliza.
Artículo 5°
PERÍODOS DE CARENCIA Y ESPERA
a) Período de Carencia
Es el período de tiempo establecido en las CONDICIONES PARTICULARES,
contado desde la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Póliza para tener
derecho a los beneficios que otorga el presente contrato. Durante dicho período
no se brindarán las coberturas del seguro.
Las condiciones de SALUD que se presenten dentro de este periodo no serán
cubiertas durante la vigencia de la Póliza siendo susceptibles de ser excluidas
formalmente de la cobertura a través del endoso correspondiente.
Sólo están exceptuadas del período de carencia las EMERGENCIAS
ACCIDENTALES y las siguientes EMERGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS:
apendicitis, ENFERMEDAD cerebro vascular aguda (isquémico o hemorrágico),
SINDROME CORONARIO AGUDO, salvo que las ENFERMEDADES
mencionadas sean consideradas preexistentes, en cuyo caso no serán materia de
cobertura.
b) Período de Espera
Es el período establecido en la TABLA DE BENEFICIOS, contado desde la fecha
de ingreso del ASEGURADO a la Póliza durante el cual ciertas ENFERMEDADES
y procedimientos no están cubiertos. A diferencia del periodo de carencia, todo
DIAGNÓSTICO o ENFERMEDAD manifestado durante este período sí estará
sujeto a cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período de
espera.
Durante el periodo de espera los gastos relacionados con las ENFERMEDADES y
procedimientos sujetos de espera, no serán considerados como gastos cubiertos
bajo esta Póliza.
El período de espera aplica para las siguientes condiciones de salud y será el que
se establezca en las CONDICIONES PARTICULARES de la presente póliza.
del ASEGURADO TITULAR en la Póliza
Artículo 4º
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA
Los gastos pagados por PACÍFICO SEGUROS durante la vigencia anual de la Póliza,
no podrá exceder en ningún caso el límite contratado como BENEFICIO MÁXIMO
ANUAL especificado en la TABLA DE BENEFICIOS.
El BENEFICIO MÁXIMO ANUAL contratado aplica independientemente para cada
ASEGURADO y es consumido según las atenciones médicas cubiertas y pagadas de
cada uno de ellos. En caso de consumir totalmente el BENEFICIO MÁXIMO ANUAL
no se procederá a su rehabilitación, hasta la siguiente vigencia del seguro, siempre
que la póliza haya sido renovada y pagada.
También se podrán considerar límites máximos para algunas coberturas indicadas en
las CONDICIONES PARTICULARES de la póliza.
Artículo 5°
PERÍODOS DE CARENCIA Y ESPERA
a) Período de Carencia
Es el período de tiempo establecido en las CONDICIONES PARTICULARES,
contado desde la fecha de ingreso del ASEGURADO a la Póliza para tener
derecho a los beneficios que otorga el presente contrato. Durante dicho período
no se brindarán las coberturas del seguro.
Las condiciones de SALUD que se presenten dentro de este periodo no serán
cubiertas durante la vigencia de la Póliza siendo susceptibles de ser excluidas
formalmente de la cobertura a través del endoso correspondiente.
Sólo están exceptuadas del período de carencia las EMERGENCIAS
ACCIDENTALES y las siguientes EMERGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS:
apendicitis, ENFERMEDAD cerebro vascular aguda (isquémico o hemorrágico),
SINDROME CORONARIO AGUDO, salvo que las ENFERMEDADES
mencionadas sean consideradas preexistentes, en cuyo caso no serán materia de
cobertura.
b) Período de Espera
Es el período establecido en la TABLA DE BENEFICIOS, contado desde la fecha
de ingreso del ASEGURADO a la Póliza durante el cual ciertas ENFERMEDADES
y procedimientos no están cubiertos. A diferencia del periodo de carencia, todo
DIAGNÓSTICO o ENFERMEDAD manifestado durante este período sí estará
sujeto a cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período de
espera.
Durante el periodo de espera los gastos relacionados con las ENFERMEDADES y
procedimientos sujetos de espera, no serán considerados como gastos cubiertos
bajo esta Póliza.
El período de espera aplica para las siguientes condiciones de salud y será el que
se establezca en las CONDICIONES PARTICULARES de la presente póliza.
1. Para toda condición de gestación o EMBARAZO, incluyendo las consultas
pre-natales, exámenes auxiliares, COMPLICACIONES DEL EMBARAZO así
como las del PARTO y del PUERPERIO.
2. Para TRASPLANTE de órganos y tejidos, incluyendo la consulta,
hospitalización, exámenes auxiliares, tratamientos y complicaciones tanto del
donante elegido como del receptor.
3. Para las siguientes ENFERMEDADES y PROCEDIMIENTOS, incluyendo
pruebas diagnósticas, TRATAMIENTOS, COMPLICACIONES y sus
CONSECUENCIAS:
a) ENFERMEDADES del útero, trompas y ovarios.
b) ENFERMEDADES de la mama (con excepción de cáncer de mama el
mismo que iniciará luego de terminado el período de carencia)
c) ENFERMEDADES de la columna vertebral que requieran intervenciones
invasivas o quirúrgicas., incluyendo hernias del núcleo pulposo, estenosis
espinal, listesis, aplastamiento vertebral, compresión medular y radicular.
d) Hemorroides.
e) Litiasis vesicular y/o de la vía biliar; ENFERMEDADES de la vesícula
biliar.
f) Cirrosis hepática.
g) Litiasis del sistema urinario.
h) Adenoma de próstata.
i) Catarata, glaucoma, degeneración macular húmeda.
j) ENFERMEDADES tiroideas.
k) ENFERMEDAD cerebrovascular (con excepción del accidente cerebro
vascular aguda, isquémico o hemorrágico).
l) ENFERMEDAD cardiovascular incluida la dislipidemia (con excepción de
infarto agudo de miocardio y angina inestable).
m) Hipertensión arterial.
n) Asma.
o) Diabetes Mellitus.
p) Hiperhidrosis.
q) Osteoporosis
r) Extirpación de amígdalas o adenoides, resección submucosa del septum
nasal de los cornetes, sinusitis.
s) Procedimiento de Artroscopía.( exceptuando los casos de EMERGENCIA
ACCIDENTAL)
t) Procedimiento de Litotricia.
u) Polisomnografía.
4. Las ENFERMEDADES a consecuencia del Virus del VIH y Hepatitis C, el
período de espera será el que se establezca en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza.
5. Las ENFERMEDADES relacionadas a enfermedades congénitas no
diagnosticadas, el periodo de espera será el que se establezca en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
pre-natales, exámenes auxiliares, COMPLICACIONES DEL EMBARAZO así
como las del PARTO y del PUERPERIO.
2. Para TRASPLANTE de órganos y tejidos, incluyendo la consulta,
hospitalización, exámenes auxiliares, tratamientos y complicaciones tanto del
donante elegido como del receptor.
3. Para las siguientes ENFERMEDADES y PROCEDIMIENTOS, incluyendo
pruebas diagnósticas, TRATAMIENTOS, COMPLICACIONES y sus
CONSECUENCIAS:
a) ENFERMEDADES del útero, trompas y ovarios.
b) ENFERMEDADES de la mama (con excepción de cáncer de mama el
mismo que iniciará luego de terminado el período de carencia)
c) ENFERMEDADES de la columna vertebral que requieran intervenciones
invasivas o quirúrgicas., incluyendo hernias del núcleo pulposo, estenosis
espinal, listesis, aplastamiento vertebral, compresión medular y radicular.
d) Hemorroides.
e) Litiasis vesicular y/o de la vía biliar; ENFERMEDADES de la vesícula
biliar.
f) Cirrosis hepática.
g) Litiasis del sistema urinario.
h) Adenoma de próstata.
i) Catarata, glaucoma, degeneración macular húmeda.
j) ENFERMEDADES tiroideas.
k) ENFERMEDAD cerebrovascular (con excepción del accidente cerebro
vascular aguda, isquémico o hemorrágico).
l) ENFERMEDAD cardiovascular incluida la dislipidemia (con excepción de
infarto agudo de miocardio y angina inestable).
m) Hipertensión arterial.
n) Asma.
o) Diabetes Mellitus.
p) Hiperhidrosis.
q) Osteoporosis
r) Extirpación de amígdalas o adenoides, resección submucosa del septum
nasal de los cornetes, sinusitis.
s) Procedimiento de Artroscopía.( exceptuando los casos de EMERGENCIA
ACCIDENTAL)
t) Procedimiento de Litotricia.
u) Polisomnografía.
4. Las ENFERMEDADES a consecuencia del Virus del VIH y Hepatitis C, el
período de espera será el que se establezca en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza.
5. Las ENFERMEDADES relacionadas a enfermedades congénitas no
diagnosticadas, el periodo de espera será el que se establezca en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
6. Cirugía profiláctica del cáncer de mama y ovario, el período de espera será el
que se establezca en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
El período de Espera y las excepciones indicadas en el numeral 3 aplican solamente a
ENFERMEDADES que no sean preexistentes.
Los períodos de carencia y/o de espera, se darán por cumplidos en el supuesto que
éstos hubieren terminado durante la vigencia de los contratos de seguro anteriores, ya
sea con PACIFICO SEGUROS o con la otra compañía de seguros donde haya estado
cubierto el ASEGURADO con un seguro de asistencia médica durante el periodo
inmediato anterior al presente contrato, según lo indicado en las CONDICIONES
PARTICULARES de la póliza.
Artículo 6°
GASTOS CUBIERTOS
Esta Póliza cubre los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al
tratamiento de una ENFERMEDAD, condición médica o ACCIDENTE bajo cobertura,
sea por atención médica hospitalaria o ambulatoria, en el país o en el extranjero y
hasta el límite del BENEFICIO MÁXIMO ANUAL por ASEGURADO.
Las coberturas están sujetas a los COPAGOS, COASEGUROS y límites máximos por
cobertura que se establezcan en la TABLA DE BENEFICIOS. En caso se haya
contratado la póliza con DEDUCIBLE ANUAL, el seguro empieza a regir luego de
consumirse el monto señalado para dicho deducible.
A tales efectos el ASEGURADO deberá hacer uso del servicio de atención al crédito
para los casos de atención médica hospitalaria y/o ambulatoria, así como para las
coberturas señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS, exclusivamente en las redes de
PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS para estos servicios o bajo la modalidad de
atención a REEMBOLSO, según las condiciones que se indican en la TABLA DE
BENEFICIOS. No se cubrirá el uso de ambas modalidades en simultáneo para una
misma atención salvo convenio establecido con los PROVEEDORES MÉDICOS
AFILIADOS.
a) GASTOS CUBIERTOS EN CASOS DE HOSPITALIZACIÓN:
- Habitación individual o bipersonal.
- Sala de operaciones, de recuperación, cuidados intensivos y/o intermedios.
- Exámenes de laboratorio y/o servicios de imágenes.
- Medicamentos, oxígeno, anestésicos y otros materiales e insumos necesarios
relacionados con el DIAGNÓSTICO y tratamiento, incluidos los insumos
necesarios para transfusión sanguínea.
- Todo examen o estudio especializado requerido y debidamente justificado,
siendo suficiente la solicitud y justificación del médico a cargo del tratamiento.
- Yeso acrílico. Tratamientos en Medicina Física y Rehabilitación.
- Honorarios médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita
hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.
- Hemoterapia: sólo los exámenes del(los) donante(s) calificado(s), incluyendo
los exámenes de compatibilidad sanguínea y los exámenes de descarte de
ENFERMEDADES infecciosas de transmisión por hemoderivados de las
unidades utilizadas.
que se establezca en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
El período de Espera y las excepciones indicadas en el numeral 3 aplican solamente a
ENFERMEDADES que no sean preexistentes.
Los períodos de carencia y/o de espera, se darán por cumplidos en el supuesto que
éstos hubieren terminado durante la vigencia de los contratos de seguro anteriores, ya
sea con PACIFICO SEGUROS o con la otra compañía de seguros donde haya estado
cubierto el ASEGURADO con un seguro de asistencia médica durante el periodo
inmediato anterior al presente contrato, según lo indicado en las CONDICIONES
PARTICULARES de la póliza.
Artículo 6°
GASTOS CUBIERTOS
Esta Póliza cubre los gastos necesarios correspondientes exclusivamente al
tratamiento de una ENFERMEDAD, condición médica o ACCIDENTE bajo cobertura,
sea por atención médica hospitalaria o ambulatoria, en el país o en el extranjero y
hasta el límite del BENEFICIO MÁXIMO ANUAL por ASEGURADO.
Las coberturas están sujetas a los COPAGOS, COASEGUROS y límites máximos por
cobertura que se establezcan en la TABLA DE BENEFICIOS. En caso se haya
contratado la póliza con DEDUCIBLE ANUAL, el seguro empieza a regir luego de
consumirse el monto señalado para dicho deducible.
A tales efectos el ASEGURADO deberá hacer uso del servicio de atención al crédito
para los casos de atención médica hospitalaria y/o ambulatoria, así como para las
coberturas señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS, exclusivamente en las redes de
PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS para estos servicios o bajo la modalidad de
atención a REEMBOLSO, según las condiciones que se indican en la TABLA DE
BENEFICIOS. No se cubrirá el uso de ambas modalidades en simultáneo para una
misma atención salvo convenio establecido con los PROVEEDORES MÉDICOS
AFILIADOS.
a) GASTOS CUBIERTOS EN CASOS DE HOSPITALIZACIÓN:
- Habitación individual o bipersonal.
- Sala de operaciones, de recuperación, cuidados intensivos y/o intermedios.
- Exámenes de laboratorio y/o servicios de imágenes.
- Medicamentos, oxígeno, anestésicos y otros materiales e insumos necesarios
relacionados con el DIAGNÓSTICO y tratamiento, incluidos los insumos
necesarios para transfusión sanguínea.
- Todo examen o estudio especializado requerido y debidamente justificado,
siendo suficiente la solicitud y justificación del médico a cargo del tratamiento.
- Yeso acrílico. Tratamientos en Medicina Física y Rehabilitación.
- Honorarios médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita
hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.
- Hemoterapia: sólo los exámenes del(los) donante(s) calificado(s), incluyendo
los exámenes de compatibilidad sanguínea y los exámenes de descarte de
ENFERMEDADES infecciosas de transmisión por hemoderivados de las
unidades utilizadas.
b) GASTOS CUBIERTOS EN CASOS DE ATENCIÓN AMBULATORIA:
- Honorarios médicos por tratamiento en consultorio o domicilio.
- Todos los medicamentos, exámenes de ayuda al DIAGNÓSTICO y
tratamiento, y procedimientos, siempre y cuando estén sustentados por la
evidencia médica actual y disponible, para un adecuado DIAGNÓSTICO y
tratamiento.
- En caso de una CIRUGÍA AMBULATORIA se cubrirá bajo condiciones de una
atención hospitalaria.
Artículo 7°
COBERTURAS
En todos los casos, los pagos por estas coberturas formarán parte del BENEFICIO
MÁXIMO ANUAL por persona y se cubrirán hasta por los límites y condiciones
establecidos para cada una de ellas en la TABLA DE BENEFICIOS y de acuerdo al
tipo de atención, sea ambulatoria y/u hospitalaria, siempre que no se encuentren
excluidos conforme a lo establecido por la presente Póliza y siempre que se haya
consumido el DEDUCIBLE ANUAL, en el caso que el PLAN DE SEGURO del
ASEGURADO contemple dicho deducible.
a. EMERGENCIAS
En caso de EMERGENCIA, en el Perú, el ASEGURADO puede optar por lo
siguiente:
1) Solicitar el servicio de ambulancia a PACIFICO SEGUROS, según las
condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS, ó
2) Acudir directamente a cualquier proveedor médico afiliado a la RED DE
PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS indicados en la TABLA DE
BENEFICIOS.
La EMERGENCIA puede ser ACCIDENTAL o MEDICO QUIRURGICA. Para que
sea considerada emergencia debe ser atendida dentro del plazo máximo de 24
horas de ocurrida.
- Atención por EMERGENCIA ACCIDENTAL (al crédito y a reembolso)
Siempre que el manejo de la emergencia accidental sea de manera exclusivamente
ambulatoria, los gastos serán cubiertos sin aplicación de COPAGO ni COASEGURO
y hasta la rehabilitación del paciente, por un período máximo de 60 días calendarios.
Si el asegurado requiere hospitalización y/o cirugía será cubierto bajo condiciones
hospitalarias detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES de la póliza.
Los gastos posteriores serán reconocidos como cualquier atención ambulatoria u
hospitalaria, afectos al copago y coaseguro correspondiente.
. Atención por EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA (al crédito y a
reembolso)
Siempre que el manejo de la emergencia médico-quirúrgica sea de manera
exclusivamente ambulatoria, los gastos serán cubiertos sin aplicación de COPAGO ni
- Honorarios médicos por tratamiento en consultorio o domicilio.
- Todos los medicamentos, exámenes de ayuda al DIAGNÓSTICO y
tratamiento, y procedimientos, siempre y cuando estén sustentados por la
evidencia médica actual y disponible, para un adecuado DIAGNÓSTICO y
tratamiento.
- En caso de una CIRUGÍA AMBULATORIA se cubrirá bajo condiciones de una
atención hospitalaria.
Artículo 7°
COBERTURAS
En todos los casos, los pagos por estas coberturas formarán parte del BENEFICIO
MÁXIMO ANUAL por persona y se cubrirán hasta por los límites y condiciones
establecidos para cada una de ellas en la TABLA DE BENEFICIOS y de acuerdo al
tipo de atención, sea ambulatoria y/u hospitalaria, siempre que no se encuentren
excluidos conforme a lo establecido por la presente Póliza y siempre que se haya
consumido el DEDUCIBLE ANUAL, en el caso que el PLAN DE SEGURO del
ASEGURADO contemple dicho deducible.
a. EMERGENCIAS
En caso de EMERGENCIA, en el Perú, el ASEGURADO puede optar por lo
siguiente:
1) Solicitar el servicio de ambulancia a PACIFICO SEGUROS, según las
condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS, ó
2) Acudir directamente a cualquier proveedor médico afiliado a la RED DE
PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS indicados en la TABLA DE
BENEFICIOS.
La EMERGENCIA puede ser ACCIDENTAL o MEDICO QUIRURGICA. Para que
sea considerada emergencia debe ser atendida dentro del plazo máximo de 24
horas de ocurrida.
- Atención por EMERGENCIA ACCIDENTAL (al crédito y a reembolso)
Siempre que el manejo de la emergencia accidental sea de manera exclusivamente
ambulatoria, los gastos serán cubiertos sin aplicación de COPAGO ni COASEGURO
y hasta la rehabilitación del paciente, por un período máximo de 60 días calendarios.
Si el asegurado requiere hospitalización y/o cirugía será cubierto bajo condiciones
hospitalarias detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES de la póliza.
Los gastos posteriores serán reconocidos como cualquier atención ambulatoria u
hospitalaria, afectos al copago y coaseguro correspondiente.
. Atención por EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA (al crédito y a
reembolso)
Siempre que el manejo de la emergencia médico-quirúrgica sea de manera
exclusivamente ambulatoria, los gastos serán cubiertos sin aplicación de COPAGO ni
COASEGURO y hasta la estabilización del paciente, por un período máximo de 60
días calendarios.
Si el asegurado requiere hospitalización y/o cirugía será cubierto bajo condiciones
hospitalarias detalladas en la TABLA DE BENEFICIOS de la póliza.
Los gastos posteriores serán reconocidos como cualquier atención ambulatoria u
hospitalaria, afectos al copago y coaseguro correspondiente.
La definición de EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o ACCIDENTAL será
responsabilidad del Médico evaluador al momento de la atención, dicha atención de
no ser considerada una EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o ACCIDENTAL
deberá ser cubierta de acuerdo a las condiciones ambulatorias y hospitalarias
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS.
Son considerados una EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA O ACCIDENTAL los
gastos médicos como consecuencia de:
Paro cardíaco y/o respiratorio
Dolor torácico de origen cardiovascular (coronario)
Pérdida de conocimiento súbito
Traumatismos agudos, fracturas, luxaciones
Heridas cortantes
Diarreas severas
Deshidratación aguda
Vómitos reiterados
Cólicos vesiculares o renales u otros dolores abdominales intensos
Envenenamiento
Hemorragias
ACCIDENTES cerebrovasculares agudos
Asfixias de cualquier origen
Quemaduras
Crisis asmática
Crisis hipertensiva
Convulsiones
Intoxicaciones
Reacciones alérgicas
ABORTO y/o AMENAZA DE ABORTO
Trabajo de PARTO
Y cualquier otra condición que requiera de atención médica inmediata y que sea
considerada como un caso de emergencia por los médicos o paramédicos
tratantes según las definiciones de EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA y
EMERGENCIA ACCIDENTAL
Esta cobertura está condicionada a la disponibilidad de los médicos en el lugar del
domicilio del ASEGURADO.
Bajo esta cobertura de EMERGENCIAS el ASEGURADO tiene acceso a:
Ambulancia por emergencia accidental o emergencia médico-quirúrgica.
Servicio de unidades móviles a domicilio dentro de las ciudades establecidas
en la TABLA DE BENEFICIOS, durante las 24 horas y todos los días del año,
días calendarios.
Si el asegurado requiere hospitalización y/o cirugía será cubierto bajo condiciones
hospitalarias detalladas en la TABLA DE BENEFICIOS de la póliza.
Los gastos posteriores serán reconocidos como cualquier atención ambulatoria u
hospitalaria, afectos al copago y coaseguro correspondiente.
La definición de EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o ACCIDENTAL será
responsabilidad del Médico evaluador al momento de la atención, dicha atención de
no ser considerada una EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o ACCIDENTAL
deberá ser cubierta de acuerdo a las condiciones ambulatorias y hospitalarias
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS.
Son considerados una EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA O ACCIDENTAL los
gastos médicos como consecuencia de:
Paro cardíaco y/o respiratorio
Dolor torácico de origen cardiovascular (coronario)
Pérdida de conocimiento súbito
Traumatismos agudos, fracturas, luxaciones
Heridas cortantes
Diarreas severas
Deshidratación aguda
Vómitos reiterados
Cólicos vesiculares o renales u otros dolores abdominales intensos
Envenenamiento
Hemorragias
ACCIDENTES cerebrovasculares agudos
Asfixias de cualquier origen
Quemaduras
Crisis asmática
Crisis hipertensiva
Convulsiones
Intoxicaciones
Reacciones alérgicas
ABORTO y/o AMENAZA DE ABORTO
Trabajo de PARTO
Y cualquier otra condición que requiera de atención médica inmediata y que sea
considerada como un caso de emergencia por los médicos o paramédicos
tratantes según las definiciones de EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA y
EMERGENCIA ACCIDENTAL
Esta cobertura está condicionada a la disponibilidad de los médicos en el lugar del
domicilio del ASEGURADO.
Bajo esta cobertura de EMERGENCIAS el ASEGURADO tiene acceso a:
Ambulancia por emergencia accidental o emergencia médico-quirúrgica.
Servicio de unidades móviles a domicilio dentro de las ciudades establecidas
en la TABLA DE BENEFICIOS, durante las 24 horas y todos los días del año,
sin aplicación de COPAGO o COASEGURO alguno, por los servicios y
medicamentos que les sean suministrados. Tiene limitaciones geográficas.
Ambulancia Aérea
Bajo las condiciones señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS. Para el uso
de una AMBULANCIA AÉREA, se requiere de previa aprobación de
PACÍFICO SEGUROS, en caso de que el tratamiento médico no pueda ser
efectuado en el país donde el ASEGURADO esté hospitalizado, y siempre
que su condición médica no le permita viajar en una línea aérea comercial de
pasajeros, PACÍFICO SEGUROS hará las coordinaciones correspondientes
para el transporte aéreo en un avión particular debidamente acondicionado
con el personal y equipo médico adecuado según las condiciones
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS. Se pagará el importe máximo
establecido para esta cobertura en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza,
debiendo el ASEGURADO asumir cualquier exceso. Se excluye todo gasto
por transporte de familiares, médicos o de terceros.
Por esta cobertura, en el extranjero, el ASEGURADO tiene derecho a:
Asistencia al viajero en el extranjero:
A través del OPERADOR INTERNACIONAL, se otorga atención por emergencias
médicas o accidentales, traslados médicos, asistencia por pérdida de equipaje,
entre otros, al ASEGURADO que se encuentre como viajero en el extranjero.
Los alcances de esta cobertura se detallan en el Anexo “Condiciones del beneficio
de asistencia médica y del viajero en el extranjero” de esta Póliza.
Los alcances de cada punto aquí señalados se detallan en las CONDICIONES
DEL BENEFICIO DE ASISTENCIA MEDICA Y DEL VIAJERO EN EL
EXTRANJERO que se anexa a la póliza.
b. ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO
Servicio de atención ambulatoria al que puede acceder el ASEGURADO
solicitando una cita programada para atenderse con un médico en las
especialidades señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS, debiendo pagar el
COPAGO establecido por CONSULTA.
Esta cobertura está condicionada a la disponibilidad de los médicos en el lugar del
domicilio del ASEGURADO, cuyo tiempo de atención se informará en el momento
de la solicitud de cobertura, siempre que se encuentre dentro del ámbito
geográfico señalado en las CONDICIONES PARTICULARES.
c. PROGRAMA DE MATERNIDAD
Se cubren los gastos del ASEGURADO TITULAR así como del cónyuge o
conviviente inscritos como DEPENDIENTES bajo la presente Póliza por los
servicios indicados y hasta los límites establecidos en la TABLA DE BENEFICIOS
de la Póliza a consecuencia del EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO y sus
complicaciones. Es condición indispensable para tener derecho a este beneficio
haber transcurrido el periodo de espera indicado en la TABLA DE BENEFICIOS.
medicamentos que les sean suministrados. Tiene limitaciones geográficas.
Ambulancia Aérea
Bajo las condiciones señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS. Para el uso
de una AMBULANCIA AÉREA, se requiere de previa aprobación de
PACÍFICO SEGUROS, en caso de que el tratamiento médico no pueda ser
efectuado en el país donde el ASEGURADO esté hospitalizado, y siempre
que su condición médica no le permita viajar en una línea aérea comercial de
pasajeros, PACÍFICO SEGUROS hará las coordinaciones correspondientes
para el transporte aéreo en un avión particular debidamente acondicionado
con el personal y equipo médico adecuado según las condiciones
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS. Se pagará el importe máximo
establecido para esta cobertura en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza,
debiendo el ASEGURADO asumir cualquier exceso. Se excluye todo gasto
por transporte de familiares, médicos o de terceros.
Por esta cobertura, en el extranjero, el ASEGURADO tiene derecho a:
Asistencia al viajero en el extranjero:
A través del OPERADOR INTERNACIONAL, se otorga atención por emergencias
médicas o accidentales, traslados médicos, asistencia por pérdida de equipaje,
entre otros, al ASEGURADO que se encuentre como viajero en el extranjero.
Los alcances de esta cobertura se detallan en el Anexo “Condiciones del beneficio
de asistencia médica y del viajero en el extranjero” de esta Póliza.
Los alcances de cada punto aquí señalados se detallan en las CONDICIONES
DEL BENEFICIO DE ASISTENCIA MEDICA Y DEL VIAJERO EN EL
EXTRANJERO que se anexa a la póliza.
b. ATENCIÓN MÉDICA A DOMICILIO
Servicio de atención ambulatoria al que puede acceder el ASEGURADO
solicitando una cita programada para atenderse con un médico en las
especialidades señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS, debiendo pagar el
COPAGO establecido por CONSULTA.
Esta cobertura está condicionada a la disponibilidad de los médicos en el lugar del
domicilio del ASEGURADO, cuyo tiempo de atención se informará en el momento
de la solicitud de cobertura, siempre que se encuentre dentro del ámbito
geográfico señalado en las CONDICIONES PARTICULARES.
c. PROGRAMA DE MATERNIDAD
Se cubren los gastos del ASEGURADO TITULAR así como del cónyuge o
conviviente inscritos como DEPENDIENTES bajo la presente Póliza por los
servicios indicados y hasta los límites establecidos en la TABLA DE BENEFICIOS
de la Póliza a consecuencia del EMBARAZO, PARTO, PUERPERIO y sus
complicaciones. Es condición indispensable para tener derecho a este beneficio
haber transcurrido el periodo de espera indicado en la TABLA DE BENEFICIOS.
Se precisa el párrafo anterior, para señalar que, para que las hijas inscritas como
DEPENDIENTES en la Póliza, puedan acceder a esta cobertura, éstas deberán
haber superado el periodo de espera señalado en la TABLA DE BENEFICIOS, y
además deberán ingresar como aseguradas titulares en una nueva póliza,
debiendo comunicar por escrito a PACIFICO SEGUROS, una vez enterada del
embarazo.
En el Perú, la póliza cubre los servicios pre y post natales, el programa madre -
niño de acuerdo con las condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS.
Los beneficios se aplican para cada EMBARAZO cubierto por esta Póliza.
Este beneficio cubre los gastos del PARTO, sea vaginal o por cesárea, las
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO y los gastos de atención inmediata del
recién nacido sin complicaciones (pediatra en sala de PARTOS o sala de
operaciones, sala de bebes de recién nacido normal, exámenes de laboratorio:
grupo y factor, hematocrito, glucosa) hasta los límites especificados en la TABLA
DE BENEFICIOS.
De acuerdo a las condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS de la
Póliza, en resumen, los beneficios que esta cobertura otorga, en el Perú son:
Parto
Complicaciones durante el embarazo, parto y/o puerperio
Control y Perfil prenatal
Programa madre-niño
Screening neonatal
Control Postnatal
Control de niño sano
Vacunas del programa ampliado de inmunización del Ministerio de Salud
Crio preservación del cordón umbilicual
Y en el Extranjero son, precisándose que no están cubiertos los servicios pre
y post natales:
Parto
Complicaciones durante el embarazo
d. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS
Este seguro cubre los gastos por ENFERMEDADES oncológicas de acuerdo con
las CONDICIONES GENERALES y las señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS.
Para la aprobación de la cobertura resulta indispensable que se cumplan
simultáneamente las dos condiciones que se mencionan a continuación, para el
tipo de CÁNCER diagnosticado al ASEGURADO:
1. Que tanto el tratamiento de Quimioterapia como la(s) droga(s) oncológica(s)
prescrita(s) haya(n) concluido exitosamente la Fase III de su ensayo clínico (es
decir, que demuestre su eficacia en el tratamiento oncológico) y se encuentren
calificadas como categorías de evidencia y consenso 1 o 2A en las “Clinical
Practice Guidelines in Oncology” (Guías de Práctica Clínica en Oncología) de
DEPENDIENTES en la Póliza, puedan acceder a esta cobertura, éstas deberán
haber superado el periodo de espera señalado en la TABLA DE BENEFICIOS, y
además deberán ingresar como aseguradas titulares en una nueva póliza,
debiendo comunicar por escrito a PACIFICO SEGUROS, una vez enterada del
embarazo.
En el Perú, la póliza cubre los servicios pre y post natales, el programa madre -
niño de acuerdo con las condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS.
Los beneficios se aplican para cada EMBARAZO cubierto por esta Póliza.
Este beneficio cubre los gastos del PARTO, sea vaginal o por cesárea, las
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO y los gastos de atención inmediata del
recién nacido sin complicaciones (pediatra en sala de PARTOS o sala de
operaciones, sala de bebes de recién nacido normal, exámenes de laboratorio:
grupo y factor, hematocrito, glucosa) hasta los límites especificados en la TABLA
DE BENEFICIOS.
De acuerdo a las condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS de la
Póliza, en resumen, los beneficios que esta cobertura otorga, en el Perú son:
Parto
Complicaciones durante el embarazo, parto y/o puerperio
Control y Perfil prenatal
Programa madre-niño
Screening neonatal
Control Postnatal
Control de niño sano
Vacunas del programa ampliado de inmunización del Ministerio de Salud
Crio preservación del cordón umbilicual
Y en el Extranjero son, precisándose que no están cubiertos los servicios pre
y post natales:
Parto
Complicaciones durante el embarazo
d. ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS
Este seguro cubre los gastos por ENFERMEDADES oncológicas de acuerdo con
las CONDICIONES GENERALES y las señaladas en la TABLA DE BENEFICIOS.
Para la aprobación de la cobertura resulta indispensable que se cumplan
simultáneamente las dos condiciones que se mencionan a continuación, para el
tipo de CÁNCER diagnosticado al ASEGURADO:
1. Que tanto el tratamiento de Quimioterapia como la(s) droga(s) oncológica(s)
prescrita(s) haya(n) concluido exitosamente la Fase III de su ensayo clínico (es
decir, que demuestre su eficacia en el tratamiento oncológico) y se encuentren
calificadas como categorías de evidencia y consenso 1 o 2A en las “Clinical
Practice Guidelines in Oncology” (Guías de Práctica Clínica en Oncología) de
la National Comprehensive CANCER Network (NCCN) de Estados Unidos de
América.
2. Que los procedimientos oncológicos (CIRUGÍA ONCOLÓGICA, radioterapia,
exámenes auxiliares) se encuentren en las “Clinical Practice Guidelines in
Oncology” (Guías de Práctica Clínica en Oncología) de la National
Comprehensive CANCER Network (NCCN), como categorías de evidencia y
consenso 1 o 2A.
Para mayor información sobre la National Comprehensive CANCER Network
(NCCN), acceder a la siguiente página web: www.nccn.org
Las enfermedades que se presenten en el ASEGURADO como
INTERCURRENCIAS o COMPLICACIONES y que no guarden relación directa
con la ENFERMEDAD del CÁNCER serán cubiertas bajo las condiciones
ambulatorias y hospitalarias establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS de la
póliza, siempre que no formen parte de las EXCLUSIONES de la póliza.
En el caso de un CÁNCER de mama que involucre una Mastectomía Radical o
Total, se incluye la cobertura de la RECONSTRUCCIÓN MAMARIA como parte
del tratamiento integral de dicho CÁNCER. Dicha cobertura aplica solamente para
tratamientos en el Perú según la red de proveedores establecida para dicho fin y
que se encuentra precisada en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza.
Se reconocerá la RECONSTRUCCIÓN MAMARIA una sola vez por mama, sólo
en el Perú, independientemente de la técnica que se use y considerando las
etapas necesarias para la reconstrucción, en pacientes a quienes se les haya
realizado Mastectomía por CÁNCER de mama, aun cuando ésta haya sido
efectuada sin hacer uso de este seguro. Incluye la cirugía de reconstrucción del
complejo areola-pezón. Se reconocerán las complicaciones de la
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA excepto las que sean de índole estéticos. No se
cubre segunda RECONSTRUCCIÓN MAMARIA.
CUIDADOS PALIATIVOS DEL DOLOR EN EL HOGAR
Se otorga en forma temporal asistencia parcial o complementaria para el cuidado
del ASEGURADO en el hogar, que incluye la implementación de una cama clínica
mecánica, medicamentos, soluciones para hidratación, bomba de infusión,
oxímetro de pulso y oxígeno; siempre y cuando tenga la indicación del médico
oncólogo tratante. En caso sea médicamente necesario, podrá incluir servicio de
técnica de enfermería hasta por un máximo de 12 horas sólo en horario diurno.
Se brinda sólo en el Perú y por una única vez a aquél PACIENTE TERMINAL que,
debido a su condición médica, sólo requiere tratamiento de sostén y que no
requiere tratamiento oncológico (bajo cualquiera de sus modalidades, incluyendo el
tratamiento paliativo relacionado directamente a la neoplasia). El tratamiento que
se aplicara dentro de este beneficio es únicamente para el manejo del dolor.
Atención únicamente en el Perú
e. ODONTOLOGÍA EN EL PERÚ
Esta cobertura comprende la CONSULTA diagnóstica, radiografías, extracción
simple, restauración directa (curación con resina en anteriores y amalgama en
posteriores) y endodoncias, en los proveedores odontológicos y bajo las
América.
2. Que los procedimientos oncológicos (CIRUGÍA ONCOLÓGICA, radioterapia,
exámenes auxiliares) se encuentren en las “Clinical Practice Guidelines in
Oncology” (Guías de Práctica Clínica en Oncología) de la National
Comprehensive CANCER Network (NCCN), como categorías de evidencia y
consenso 1 o 2A.
Para mayor información sobre la National Comprehensive CANCER Network
(NCCN), acceder a la siguiente página web: www.nccn.org
Las enfermedades que se presenten en el ASEGURADO como
INTERCURRENCIAS o COMPLICACIONES y que no guarden relación directa
con la ENFERMEDAD del CÁNCER serán cubiertas bajo las condiciones
ambulatorias y hospitalarias establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS de la
póliza, siempre que no formen parte de las EXCLUSIONES de la póliza.
En el caso de un CÁNCER de mama que involucre una Mastectomía Radical o
Total, se incluye la cobertura de la RECONSTRUCCIÓN MAMARIA como parte
del tratamiento integral de dicho CÁNCER. Dicha cobertura aplica solamente para
tratamientos en el Perú según la red de proveedores establecida para dicho fin y
que se encuentra precisada en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza.
Se reconocerá la RECONSTRUCCIÓN MAMARIA una sola vez por mama, sólo
en el Perú, independientemente de la técnica que se use y considerando las
etapas necesarias para la reconstrucción, en pacientes a quienes se les haya
realizado Mastectomía por CÁNCER de mama, aun cuando ésta haya sido
efectuada sin hacer uso de este seguro. Incluye la cirugía de reconstrucción del
complejo areola-pezón. Se reconocerán las complicaciones de la
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA excepto las que sean de índole estéticos. No se
cubre segunda RECONSTRUCCIÓN MAMARIA.
CUIDADOS PALIATIVOS DEL DOLOR EN EL HOGAR
Se otorga en forma temporal asistencia parcial o complementaria para el cuidado
del ASEGURADO en el hogar, que incluye la implementación de una cama clínica
mecánica, medicamentos, soluciones para hidratación, bomba de infusión,
oxímetro de pulso y oxígeno; siempre y cuando tenga la indicación del médico
oncólogo tratante. En caso sea médicamente necesario, podrá incluir servicio de
técnica de enfermería hasta por un máximo de 12 horas sólo en horario diurno.
Se brinda sólo en el Perú y por una única vez a aquél PACIENTE TERMINAL que,
debido a su condición médica, sólo requiere tratamiento de sostén y que no
requiere tratamiento oncológico (bajo cualquiera de sus modalidades, incluyendo el
tratamiento paliativo relacionado directamente a la neoplasia). El tratamiento que
se aplicara dentro de este beneficio es únicamente para el manejo del dolor.
Atención únicamente en el Perú
e. ODONTOLOGÍA EN EL PERÚ
Esta cobertura comprende la CONSULTA diagnóstica, radiografías, extracción
simple, restauración directa (curación con resina en anteriores y amalgama en
posteriores) y endodoncias, en los proveedores odontológicos y bajo las
CONDICIONES PARTICULARES especificadas en la TABLA DE BENEFICIOS de
la Póliza.
f. OFTALMOLOGÍA EN EL PERU
Las ENFERMEDADES o cirugías de los ojos serán cubiertas como ambulatorio u
hospitalario según corresponda y según las condiciones establecidas en la TABLA
DE BENEFICIOS de la Póliza.
g. ENFERMEDADES CONGÉNITAS
1. Diagnosticadas del recién nacido en póliza
Están cubiertas bajo esta Póliza, las ENFERMEDADES, lesiones y/o defectos
congénitos y adquiridos al nacer, así como aquellas de tipo genético hereditario,
de los hijos recién nacidos de madres cuyo PARTO tenga derecho de cobertura
por esta Póliza y que hayan sido inscritos en ésta dentro de los 30 días calendario
siguientes a la fecha de nacimiento. Las INTERCURRENCIAS,
COMPLICACIONES y/o secuelas a consecuencia de las ENFERMEDADES
congénitas serán cubiertas dentro de este beneficio hasta el límite indicado para
esta cobertura, precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza.
Los gastos cubiertos serán considerados según el tratamiento efectuado, esto es,
como atención hospitalaria o gastos de atención ambulatoria según corresponda
hasta el límite indicado para esta cobertura, precisado en la TABLA DE
BENEFICIOS de la Póliza.
2. No diagnosticadas
Están cubiertas bajo esta Póliza, las ENFERMEDADES, lesiones y/o defectos
congénitos adquiridos al nacer, así como aquellas de tipo genético hereditario, no
diagnosticadas ni conocidas y siempre que no sean condiciones preexistentes
antes de ingresar a la Póliza.
Las INTERCURRENCIAS, COMPLICACIONES y/o secuelas a consecuencia de
las ENFERMEDADES congénitas serán cubiertas dentro de este beneficio hasta
el límite indicado para esta cobertura, precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de
la Póliza.
Los gastos cubiertos serán considerados según el tratamiento efectuado, esto es,
como atención hospitalaria o gastos de atención ambulatoria según corresponda,
hasta el límite indicado para esta cobertura, precisado en la TABLA DE
BENEFICIOS de la Póliza.
h. ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
Están cubiertas según la modalidad de atención, sea hospitalario o ambulatorio,
hasta el límite indicado para esta cobertura, precisado en la TABLA DE
BENEFICIOS de la Póliza.
No se cubren las epidemias que se encuentren bajo el control del Ministerio
de SALUD o de alguna otra entidad gubernamental.
la Póliza.
f. OFTALMOLOGÍA EN EL PERU
Las ENFERMEDADES o cirugías de los ojos serán cubiertas como ambulatorio u
hospitalario según corresponda y según las condiciones establecidas en la TABLA
DE BENEFICIOS de la Póliza.
g. ENFERMEDADES CONGÉNITAS
1. Diagnosticadas del recién nacido en póliza
Están cubiertas bajo esta Póliza, las ENFERMEDADES, lesiones y/o defectos
congénitos y adquiridos al nacer, así como aquellas de tipo genético hereditario,
de los hijos recién nacidos de madres cuyo PARTO tenga derecho de cobertura
por esta Póliza y que hayan sido inscritos en ésta dentro de los 30 días calendario
siguientes a la fecha de nacimiento. Las INTERCURRENCIAS,
COMPLICACIONES y/o secuelas a consecuencia de las ENFERMEDADES
congénitas serán cubiertas dentro de este beneficio hasta el límite indicado para
esta cobertura, precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza.
Los gastos cubiertos serán considerados según el tratamiento efectuado, esto es,
como atención hospitalaria o gastos de atención ambulatoria según corresponda
hasta el límite indicado para esta cobertura, precisado en la TABLA DE
BENEFICIOS de la Póliza.
2. No diagnosticadas
Están cubiertas bajo esta Póliza, las ENFERMEDADES, lesiones y/o defectos
congénitos adquiridos al nacer, así como aquellas de tipo genético hereditario, no
diagnosticadas ni conocidas y siempre que no sean condiciones preexistentes
antes de ingresar a la Póliza.
Las INTERCURRENCIAS, COMPLICACIONES y/o secuelas a consecuencia de
las ENFERMEDADES congénitas serán cubiertas dentro de este beneficio hasta
el límite indicado para esta cobertura, precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de
la Póliza.
Los gastos cubiertos serán considerados según el tratamiento efectuado, esto es,
como atención hospitalaria o gastos de atención ambulatoria según corresponda,
hasta el límite indicado para esta cobertura, precisado en la TABLA DE
BENEFICIOS de la Póliza.
h. ENFERMEDADES EPIDÉMICAS
Están cubiertas según la modalidad de atención, sea hospitalario o ambulatorio,
hasta el límite indicado para esta cobertura, precisado en la TABLA DE
BENEFICIOS de la Póliza.
No se cubren las epidemias que se encuentren bajo el control del Ministerio
de SALUD o de alguna otra entidad gubernamental.
i. OSTEOPOROSIS
Se cubre los gastos de medicinas que requiera el ASEGURADO con el
diagnóstico de OSTEOPOROSIS post menopáusica por densitometría ósea de
cadera y columna, según las condiciones señaladas en la TABLA DE
BENEFICIOS.
Solo se cubre una densitometría al año. No se cubre OSTEOPOROSIS en
varones.
j. VACUNA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANA
Se cubre la vacuna para prevenir el virus del Papiloma Humano únicamente a
mujeres entre 10 y 17 años, solo en Lima, de acuerdo a lo indicado en las
Condiciones Particulares.
k. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
El ASEGURADO deberá notificar a PACÍFICO SEGUROS cuando se determine la
necesidad de realizar un TRASPLANTE. Ningún beneficio será pagadero por
servicios prestados por o en relación a un procedimiento de TRASPLANTE
que no haya sido previamente aprobado por PACÍFICO SEGUROS.
Esta cobertura está sujeta a las condiciones siguientes:
1. Se otorgará luego del período de carencia y de espera señalados en la TABLA
DE BENEFICIOS de la póliza.
2. En el Perú se otorgará sólo en establecimientos que cuenten con la
autorización para realizar estos procedimientos expedidos por la ONDT
(Organismo Nacional de Donación y TRASPLANTE) del MINSA o de la
entidad oficial encargada siempre que esté dentro de la red de clínicas
afiliadas, de lo contrario la atención será a reembolso. Y en el extranjero se
otorgará sólo en establecimientos acreditados por las leyes de sus
respectivos países.
3. Se cubrirán los gastos ambulatorios u hospitalarios, hasta el límite indicado
para esta cobertura, precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza.
4. En relación con los gastos del DONANTE CALIFICADO, se cubren los
relacionados al acto propio de la donación, los servicios y equipos requeridos
para TRASPLANTE de órganos humanos del donante y del receptor. No se
cubrirán los gastos de los candidatos que no calificaron para ser
donantes.
5. Los únicos TRASPLANTES de órganos que están cubiertos para este
beneficio son: corazón, pulmones, páncreas, riñón, córnea, médula ósea e
hígado.
6. Los beneficios están limitados al monto de la cobertura señalado en la TABLA
DE BENEFICIOS. Un TRASPLANTE de dos órganos o tejidos realizados
durante la misma sesión de cirugía será considerado como un solo
TRASPLANTE. Los beneficios para la repetición de TRASPLANTE de un
mismo órgano o tejido (un TRASPLANTE realizado por segunda vez debido al
fracaso de un TRASPLANTE inicial), solo serán pagaderos si PACÍFICO
SEGUROS lo aprueba como MÉDICAMENTE NECESARIO.
Se cubre los gastos de medicinas que requiera el ASEGURADO con el
diagnóstico de OSTEOPOROSIS post menopáusica por densitometría ósea de
cadera y columna, según las condiciones señaladas en la TABLA DE
BENEFICIOS.
Solo se cubre una densitometría al año. No se cubre OSTEOPOROSIS en
varones.
j. VACUNA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANA
Se cubre la vacuna para prevenir el virus del Papiloma Humano únicamente a
mujeres entre 10 y 17 años, solo en Lima, de acuerdo a lo indicado en las
Condiciones Particulares.
k. TRASPLANTE DE ÓRGANOS
El ASEGURADO deberá notificar a PACÍFICO SEGUROS cuando se determine la
necesidad de realizar un TRASPLANTE. Ningún beneficio será pagadero por
servicios prestados por o en relación a un procedimiento de TRASPLANTE
que no haya sido previamente aprobado por PACÍFICO SEGUROS.
Esta cobertura está sujeta a las condiciones siguientes:
1. Se otorgará luego del período de carencia y de espera señalados en la TABLA
DE BENEFICIOS de la póliza.
2. En el Perú se otorgará sólo en establecimientos que cuenten con la
autorización para realizar estos procedimientos expedidos por la ONDT
(Organismo Nacional de Donación y TRASPLANTE) del MINSA o de la
entidad oficial encargada siempre que esté dentro de la red de clínicas
afiliadas, de lo contrario la atención será a reembolso. Y en el extranjero se
otorgará sólo en establecimientos acreditados por las leyes de sus
respectivos países.
3. Se cubrirán los gastos ambulatorios u hospitalarios, hasta el límite indicado
para esta cobertura, precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza.
4. En relación con los gastos del DONANTE CALIFICADO, se cubren los
relacionados al acto propio de la donación, los servicios y equipos requeridos
para TRASPLANTE de órganos humanos del donante y del receptor. No se
cubrirán los gastos de los candidatos que no calificaron para ser
donantes.
5. Los únicos TRASPLANTES de órganos que están cubiertos para este
beneficio son: corazón, pulmones, páncreas, riñón, córnea, médula ósea e
hígado.
6. Los beneficios están limitados al monto de la cobertura señalado en la TABLA
DE BENEFICIOS. Un TRASPLANTE de dos órganos o tejidos realizados
durante la misma sesión de cirugía será considerado como un solo
TRASPLANTE. Los beneficios para la repetición de TRASPLANTE de un
mismo órgano o tejido (un TRASPLANTE realizado por segunda vez debido al
fracaso de un TRASPLANTE inicial), solo serán pagaderos si PACÍFICO
SEGUROS lo aprueba como MÉDICAMENTE NECESARIO.
7. Aplican exclusiones específicas. Ver artículo GASTOS NO CUBIERTOS Y
EXCLUSIONES.
8. El ASEGURADO tendrá cobertura en habitación burbuja (ambiente protegido por
flujo laminar) durante el procedimiento del trasplante de médula como receptor. No
se cubre habitación burbuja para el donante.
l. PRÓTESIS QUIRÚRGICAS Y STENT
Este seguro cubre el valor de las PRÓTESIS INTERNAS que sean
quirúrgicamente necesarias, hasta el límite indicado para esta cobertura,
precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza. No se cubren PRÓTESIS
externas salvo las dentales en caso de una EMERGENCIA ACCIDENTAL.
m. SEGUNDA OPINIÓN MEDICA NACIONAL (para CIRUGÍA PROGRAMADA)
Se brinda la oportunidad de reevaluar la necesidad de una cirugía propuesta por
el médico del ASEGURADO que consiste en una evaluación médica donde
obtendrá otra opinión que lo ayudará a decidirse sobre la cirugía propuesta. Para
ello, PACÍFICO SEGUROS presentará una terna de médicos especialistas para
que el ASEGURADO elija a uno de ellos
Sólo se cubre la CONSULTA. No se cubren los exámenes auxiliares ni
tratamientos adicionales que el médico evaluador pudiera sugerir; tampoco
el viaje del paciente ni de sus familiares.
n. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA INTERNACIONAL
Debido a que algunos casos presentan dificultad diagnóstica o terapéutica (previa
validación de Auditoría Médica de PACÍFICO SEGUROS), ya sean médicos o
quirúrgicos, se brinda la oportunidad de obtener la opinión y sugerencias de
médicos especialistas en el tema que laboran en el extranjero los cuales forman
parte de un grupo consultor sugerido por el OPERADOR INTERNACIONAL de
PACÍFICO SEGUROS.
El ASEGURADO no puede realizar el proceso indicado precedentemente en
forma directa. Este beneficio no está sujeto a REEMBOLSO.
Este beneficio no incluye el viaje del ASEGURADO ni de sus familiares, ni la
evaluación del ASEGURADO, sólo el envío del expediente médico el cual
debe ser entregado por el ASEGURADO traducido al idioma inglés.
o. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL VIRUS VIH
Todas las ENFERMEDADES causadas por o relacionadas con el virus VIH serán
cubiertas como hospitalarios o ambulatorio, una vez superado el periodo de
espera, de acuerdo con las condiciones de la Póliza, hasta el límite indicado para
esta cobertura, precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza. No se cubre
el tratamiento antirretroviral contra el virus VIH.
EXCLUSIONES.
8. El ASEGURADO tendrá cobertura en habitación burbuja (ambiente protegido por
flujo laminar) durante el procedimiento del trasplante de médula como receptor. No
se cubre habitación burbuja para el donante.
l. PRÓTESIS QUIRÚRGICAS Y STENT
Este seguro cubre el valor de las PRÓTESIS INTERNAS que sean
quirúrgicamente necesarias, hasta el límite indicado para esta cobertura,
precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza. No se cubren PRÓTESIS
externas salvo las dentales en caso de una EMERGENCIA ACCIDENTAL.
m. SEGUNDA OPINIÓN MEDICA NACIONAL (para CIRUGÍA PROGRAMADA)
Se brinda la oportunidad de reevaluar la necesidad de una cirugía propuesta por
el médico del ASEGURADO que consiste en una evaluación médica donde
obtendrá otra opinión que lo ayudará a decidirse sobre la cirugía propuesta. Para
ello, PACÍFICO SEGUROS presentará una terna de médicos especialistas para
que el ASEGURADO elija a uno de ellos
Sólo se cubre la CONSULTA. No se cubren los exámenes auxiliares ni
tratamientos adicionales que el médico evaluador pudiera sugerir; tampoco
el viaje del paciente ni de sus familiares.
n. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA INTERNACIONAL
Debido a que algunos casos presentan dificultad diagnóstica o terapéutica (previa
validación de Auditoría Médica de PACÍFICO SEGUROS), ya sean médicos o
quirúrgicos, se brinda la oportunidad de obtener la opinión y sugerencias de
médicos especialistas en el tema que laboran en el extranjero los cuales forman
parte de un grupo consultor sugerido por el OPERADOR INTERNACIONAL de
PACÍFICO SEGUROS.
El ASEGURADO no puede realizar el proceso indicado precedentemente en
forma directa. Este beneficio no está sujeto a REEMBOLSO.
Este beneficio no incluye el viaje del ASEGURADO ni de sus familiares, ni la
evaluación del ASEGURADO, sólo el envío del expediente médico el cual
debe ser entregado por el ASEGURADO traducido al idioma inglés.
o. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL VIRUS VIH
Todas las ENFERMEDADES causadas por o relacionadas con el virus VIH serán
cubiertas como hospitalarios o ambulatorio, una vez superado el periodo de
espera, de acuerdo con las condiciones de la Póliza, hasta el límite indicado para
esta cobertura, precisado en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza. No se cubre
el tratamiento antirretroviral contra el virus VIH.
p. TRANSPORTE POR EVACUACIÓN DENTRO DEL PERÚ
1. EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA O EMERGENCIA
ACCIDENTAL:
Si el ASEGURADO sufre una EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o
EMERGENCIA ACCIDENTAL y se encuentre en una condición inestable que
pueda poner en riesgo su vida o dejar secuelas irreversibles y no haya la
capacidad profesional y/o equipamiento médico en el lugar en que el
ASEGURADO se encuentra, PACÍFICO SEGUROS pagará los gastos por
traslado en ambulancia terrestre y/o avión de línea comercial de pasajeros al
centro hospitalario con capacidad profesión y/o equipamiento médico más
cercano dentro del territorio peruano bajo las siguientes condiciones:
a) Coordinación previa del equipo médico de PACÍFICO SEGUROS con el
médico que atiende al ASEGURADO herido o enfermo llamando al
teléfono que se señala en la TABLA DE BENEFICIOS, para determinar,
según la evolución de su estado, el medio más idóneo para su traslado
(ambulancia terrestre o avión de línea comercial) hasta el centro
hospitalario más cercano y adecuado.
b) En el caso de traslado por avión de línea aérea comercial por
EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o EMERGENCIA ACCIDENTAL,
se cubre hasta el límite del costo de vuelos comerciales por asiento
ocupado, con un máximo de siete asientos (sólo por motivos de
evacuación). Previa coordinación y aprobación de PACÍFICO SEGUROS,
según las condiciones precisadas en la TABLA DE BENEFICIOS.
c) Tanto en caso de EMERGENCIA ACCIDENTAL o EMERGENCIA
MÉDICO QUIRÚRGICA, se cubren los gastos de transporte de un
acompañante cuando se trate de pacientes menores de edad o de
pacientes cuya gravedad demande la asistencia de un profesional de la
SALUD. Los honorarios del profesional se reconocerán de acuerdo al
Tarifario A Pacifico. No se cubren gastos de hospedaje o alimentación
para el ASEGURADO ni acompañante.
2. EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN (SÓLO EN PROVINCIAS):
Cubre los gastos por traslado en avión de línea comercial de pasajeros dentro
del territorio peruano únicamente para casos de HOSPITALIZACIÓN donde
no haya resolución médica en el lugar de la atención, previa coordinación y
aprobación de PACÍFICO SEGUROS, según las condiciones precisadas en la
TABLA DE BENEFICIOS al centro hospitalario con capacidad profesión y/o
equipamiento médico más cercano. Se cubre hasta el límite del costo de
vuelos comerciales por asiento ocupado, hasta un límite de dos asientos.
En caso de HOSPITALIZACIÓN, se cubren los gastos de transporte de un
acompañante cuando se trate de pacientes menores de edad o de pacientes
cuya gravedad demande la asistencia de un profesional de la SALUD. Los
honorarios del profesional se reconocerán de acuerdo al Tarifario A Pacifico
No se cubren gastos de hospedaje o alimentación para el ASEGURADO
ni acompañante.
1. EN CASO DE EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA O EMERGENCIA
ACCIDENTAL:
Si el ASEGURADO sufre una EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o
EMERGENCIA ACCIDENTAL y se encuentre en una condición inestable que
pueda poner en riesgo su vida o dejar secuelas irreversibles y no haya la
capacidad profesional y/o equipamiento médico en el lugar en que el
ASEGURADO se encuentra, PACÍFICO SEGUROS pagará los gastos por
traslado en ambulancia terrestre y/o avión de línea comercial de pasajeros al
centro hospitalario con capacidad profesión y/o equipamiento médico más
cercano dentro del territorio peruano bajo las siguientes condiciones:
a) Coordinación previa del equipo médico de PACÍFICO SEGUROS con el
médico que atiende al ASEGURADO herido o enfermo llamando al
teléfono que se señala en la TABLA DE BENEFICIOS, para determinar,
según la evolución de su estado, el medio más idóneo para su traslado
(ambulancia terrestre o avión de línea comercial) hasta el centro
hospitalario más cercano y adecuado.
b) En el caso de traslado por avión de línea aérea comercial por
EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o EMERGENCIA ACCIDENTAL,
se cubre hasta el límite del costo de vuelos comerciales por asiento
ocupado, con un máximo de siete asientos (sólo por motivos de
evacuación). Previa coordinación y aprobación de PACÍFICO SEGUROS,
según las condiciones precisadas en la TABLA DE BENEFICIOS.
c) Tanto en caso de EMERGENCIA ACCIDENTAL o EMERGENCIA
MÉDICO QUIRÚRGICA, se cubren los gastos de transporte de un
acompañante cuando se trate de pacientes menores de edad o de
pacientes cuya gravedad demande la asistencia de un profesional de la
SALUD. Los honorarios del profesional se reconocerán de acuerdo al
Tarifario A Pacifico. No se cubren gastos de hospedaje o alimentación
para el ASEGURADO ni acompañante.
2. EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN (SÓLO EN PROVINCIAS):
Cubre los gastos por traslado en avión de línea comercial de pasajeros dentro
del territorio peruano únicamente para casos de HOSPITALIZACIÓN donde
no haya resolución médica en el lugar de la atención, previa coordinación y
aprobación de PACÍFICO SEGUROS, según las condiciones precisadas en la
TABLA DE BENEFICIOS al centro hospitalario con capacidad profesión y/o
equipamiento médico más cercano. Se cubre hasta el límite del costo de
vuelos comerciales por asiento ocupado, hasta un límite de dos asientos.
En caso de HOSPITALIZACIÓN, se cubren los gastos de transporte de un
acompañante cuando se trate de pacientes menores de edad o de pacientes
cuya gravedad demande la asistencia de un profesional de la SALUD. Los
honorarios del profesional se reconocerán de acuerdo al Tarifario A Pacifico
No se cubren gastos de hospedaje o alimentación para el ASEGURADO
ni acompañante.
No hay cobertura de traslados para atenciones ambulatorias.
q. ATENCIÓN EN EL EXTRANJERO
Los alcances de esta cobertura especial son los siguientes:
1. Todos los beneficios de esta cobertura, serán otorgados como parte del
Beneficio Máximo Anual contratado según se indica en la Póliza y serán
proporcionados única y exclusivamente por PACÍFICO SEGUROS y/o por su
OPERADOR INTERNACIONAL en el extranjero, siempre que los gastos
correspondan a los señalados en estas Condiciones Generales.
2. El ámbito territorial de las coberturas, se extiende a todo el mundo, salvo que
algún país por su régimen político no acepte trabajar con Aseguradoras
extranjeras, en cuyo caso la cobertura se liquidará según las condiciones
aplicables a la atención bajo REEMBOLSO especificados en la TABLA DE
BENEFICIOS a Tarifario Pacifico en moneda Nacional. Esta cobertura se
activa una vez agotada o en caso que no aplique la cobertura del Anexo
referente a Condiciones del Beneficio de Asistencia Médica y del Viajero en el
Extranjero.
Los beneficios que se otorgan son:
1. Asistencia médica en caso de emergencia médico quirúrgica o
emergencia accidental
La EMERGENCIA puede ser MEDICO QUIRURGICA o ACCIDENTAL, para que
sea considerada emergencia debe ser atendida dentro del plazo máximo de 24
horas de ocurrida. Se cubrirá al 100%, siempre que el manejo de la emergencia
accidental sea de manera exclusivamente ambulatoria y hasta la rehabilitación del
paciente, por un período máximo de 60 días calendarios.
Si el asegurado requiere hospitalización y/o cirugía será cubierto bajo condiciones
hospitalarias detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES de la póliza. Los
gastos posteriores serán reconocidos como cualquier atención ambulatoria u
hospitalaria, afectos al copago y coaseguro correspondiente.
2. Transporte por evacuación en el extranjero
Si el ASEGURADO sufriera una EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o
EMERGENCIA ACCIDENTAL y no haya la capacidad profesional y/o
equipamiento médico en el lugar en que el ASEGURADO se encuentra,
PACÍFICO SEGUROS cubrirá los gastos del transporte por su evacuación al
centro hospitalario con capacidad profesión y/o equipamiento médico más
cercano, bajo las siguientes condiciones:
a) Coordinación previa del equipo médico de PACÍFICO SEGUROS con
el médico que atiende al ASEGURADO herido o enfermo, para
determinar, según la evolución de su estado, el medio más idóneo
para su traslado (ambulancia terrestre, AMBULANCIA AÉREA o
q. ATENCIÓN EN EL EXTRANJERO
Los alcances de esta cobertura especial son los siguientes:
1. Todos los beneficios de esta cobertura, serán otorgados como parte del
Beneficio Máximo Anual contratado según se indica en la Póliza y serán
proporcionados única y exclusivamente por PACÍFICO SEGUROS y/o por su
OPERADOR INTERNACIONAL en el extranjero, siempre que los gastos
correspondan a los señalados en estas Condiciones Generales.
2. El ámbito territorial de las coberturas, se extiende a todo el mundo, salvo que
algún país por su régimen político no acepte trabajar con Aseguradoras
extranjeras, en cuyo caso la cobertura se liquidará según las condiciones
aplicables a la atención bajo REEMBOLSO especificados en la TABLA DE
BENEFICIOS a Tarifario Pacifico en moneda Nacional. Esta cobertura se
activa una vez agotada o en caso que no aplique la cobertura del Anexo
referente a Condiciones del Beneficio de Asistencia Médica y del Viajero en el
Extranjero.
Los beneficios que se otorgan son:
1. Asistencia médica en caso de emergencia médico quirúrgica o
emergencia accidental
La EMERGENCIA puede ser MEDICO QUIRURGICA o ACCIDENTAL, para que
sea considerada emergencia debe ser atendida dentro del plazo máximo de 24
horas de ocurrida. Se cubrirá al 100%, siempre que el manejo de la emergencia
accidental sea de manera exclusivamente ambulatoria y hasta la rehabilitación del
paciente, por un período máximo de 60 días calendarios.
Si el asegurado requiere hospitalización y/o cirugía será cubierto bajo condiciones
hospitalarias detalladas en las CONDICIONES PARTICULARES de la póliza. Los
gastos posteriores serán reconocidos como cualquier atención ambulatoria u
hospitalaria, afectos al copago y coaseguro correspondiente.
2. Transporte por evacuación en el extranjero
Si el ASEGURADO sufriera una EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o
EMERGENCIA ACCIDENTAL y no haya la capacidad profesional y/o
equipamiento médico en el lugar en que el ASEGURADO se encuentra,
PACÍFICO SEGUROS cubrirá los gastos del transporte por su evacuación al
centro hospitalario con capacidad profesión y/o equipamiento médico más
cercano, bajo las siguientes condiciones:
a) Coordinación previa del equipo médico de PACÍFICO SEGUROS con
el médico que atiende al ASEGURADO herido o enfermo, para
determinar, según la evolución de su estado, el medio más idóneo
para su traslado (ambulancia terrestre, AMBULANCIA AÉREA o
avión de línea comercial) hasta el centro hospitalario más cercano y
adecuado.
b) Todas las decisiones relacionadas con la indicación médica de
evacuación, los medios, la oportunidad de éstos, el destino final, así
como el personal médico y el equipo a ser utilizado, serán tomadas
por el médico tratante, y el médico del establecimiento de SALUD de
destino, en coordinación con el médico designado por el
OPERADOR INTERNACIONAL de PACÍFICO SEGUROS, las
mismas que serán definitivas para determinar la necesidad de dichos
servicios.
c) El límite de este beneficio es el que aparece especificado en la
TABLA DE BENEFICIOS.
d) Para el uso de una AMBULANCIA AÉREA, se requiere de previa
aprobación de PACÍFICO SEGUROS, en caso de que el tratamiento
médico no pueda ser efectuado en el país donde el ASEGURADO
esté hospitalizado, y siempre que su condición médica no le permita
viajar en una línea aérea comercial de pasajeros, PACÍFICO
SEGUROS hará las coordinaciones correspondientes para el
transporte aéreo en un avión particular debidamente acondicionado
con el personal y equipo médico adecuado según las condiciones
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS. Se pagará el importe
máximo establecido para esta cobertura en la TABLA DE
BENEFICIOS de la Póliza, debiendo el ASEGURADO asumir
cualquier exceso. Se excluye todo gasto por transporte de familiares,
médicos o de terceros y el viaje de regreso del ASEGURADO al
Perú.
3. Transporte y/o repatriación de restos humanos
En el caso que el ASEGURADO falleciera mientras se encuentre de viaje
en el extranjero, PACÍFICO SEGUROS, por intermedio de su
OPERADOR INTERNACIONAL, efectuará las coordinaciones necesarias
a fin de obtener las autorizaciones gubernamentales para el transporte
y/o repatriación del cadáver, asumiendo los gastos de transporte hasta el
límite especificado en la TABLA DE BENEFICIOS.
4. Prolongación de la estancia del asegurado en el extranjero por
accidente o enfermedad
Se cubrirán los gastos del HOTEL en que se aloje el ASEGURADO,
cuando por un ACCIDENTE o una ENFERMEDAD y por indicación del
médico tratante, requiera prolongar su estancia en el extranjero para su
atención médica; hasta el límite especificado en la TABLA DE
BENEFICIOS. Este beneficio no aplica para la condición de
EMBARAZO.
r. LIBERACIÓN DE PAGO DE PRIMAS PARA LOS DEPENDIENTES
ASEGURADOS POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR
Se otorga cobertura de un año de seguro sin pago de prima, a partir de la fecha
del fallecimiento del ASEGURADO TITULAR, siempre que la muerte sea causada
por una ENFERMEDAD o ACCIDENTE cubierto por la Póliza.
adecuado.
b) Todas las decisiones relacionadas con la indicación médica de
evacuación, los medios, la oportunidad de éstos, el destino final, así
como el personal médico y el equipo a ser utilizado, serán tomadas
por el médico tratante, y el médico del establecimiento de SALUD de
destino, en coordinación con el médico designado por el
OPERADOR INTERNACIONAL de PACÍFICO SEGUROS, las
mismas que serán definitivas para determinar la necesidad de dichos
servicios.
c) El límite de este beneficio es el que aparece especificado en la
TABLA DE BENEFICIOS.
d) Para el uso de una AMBULANCIA AÉREA, se requiere de previa
aprobación de PACÍFICO SEGUROS, en caso de que el tratamiento
médico no pueda ser efectuado en el país donde el ASEGURADO
esté hospitalizado, y siempre que su condición médica no le permita
viajar en una línea aérea comercial de pasajeros, PACÍFICO
SEGUROS hará las coordinaciones correspondientes para el
transporte aéreo en un avión particular debidamente acondicionado
con el personal y equipo médico adecuado según las condiciones
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS. Se pagará el importe
máximo establecido para esta cobertura en la TABLA DE
BENEFICIOS de la Póliza, debiendo el ASEGURADO asumir
cualquier exceso. Se excluye todo gasto por transporte de familiares,
médicos o de terceros y el viaje de regreso del ASEGURADO al
Perú.
3. Transporte y/o repatriación de restos humanos
En el caso que el ASEGURADO falleciera mientras se encuentre de viaje
en el extranjero, PACÍFICO SEGUROS, por intermedio de su
OPERADOR INTERNACIONAL, efectuará las coordinaciones necesarias
a fin de obtener las autorizaciones gubernamentales para el transporte
y/o repatriación del cadáver, asumiendo los gastos de transporte hasta el
límite especificado en la TABLA DE BENEFICIOS.
4. Prolongación de la estancia del asegurado en el extranjero por
accidente o enfermedad
Se cubrirán los gastos del HOTEL en que se aloje el ASEGURADO,
cuando por un ACCIDENTE o una ENFERMEDAD y por indicación del
médico tratante, requiera prolongar su estancia en el extranjero para su
atención médica; hasta el límite especificado en la TABLA DE
BENEFICIOS. Este beneficio no aplica para la condición de
EMBARAZO.
r. LIBERACIÓN DE PAGO DE PRIMAS PARA LOS DEPENDIENTES
ASEGURADOS POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR
Se otorga cobertura de un año de seguro sin pago de prima, a partir de la fecha
del fallecimiento del ASEGURADO TITULAR, siempre que la muerte sea causada
por una ENFERMEDAD o ACCIDENTE cubierto por la Póliza.
Se mantendrán asegurados los DEPENDIENTES inscritos bajo la misma Póliza
en que se encontraba cubierto el ASEGURADO TITULAR fallecido.
Cumplido el año, tanto el/la cónyuge o conviviente ASEGURADO(a) así como sus
DEPENDIENTES, podrán continuar con la cobertura si así lo desean pagando las
primas correspondientes.
s. SEPELIO EN EL PERÚ
Cubre los gastos ocasionados por concepto de sepultura y servicio funerario de
acuerdo al paquete descrito en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza. Este
beneficio se otorgará siempre que el fallecimiento haya ocurrido a consecuencia
de una ENFERMEDAD o ACCIDENTE cubierto por esta Póliza.
t. PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCION – CHEQUEOS MEDICOS
PREVENTIVOS
Se cubren chequeos médicos preventivos de acuerdo a lo señalado en la TABLA
DE BENEFICIOS.
u. PROGRAMA SIEMPRE SANO
Programa de atención médica ambulatoria especialmente diseñado para el
manejo, prevención y control de ASEGURADOS que durante la vigencia de la
Póliza, se les diagnostiquen las siguientes ENFERMEDADES CRÓNICAS:
Hipertensión Arterial, Asma Bronquial, Diabetes Mellitus tipo II y Dislipidemia a
cargo de especialistas en Medicina Interna, Cardiología, Neumología y
Endocrinología. La cobertura se inicia luego de realizada la primera CONSULTA
en Clínica SANNA San Borja, SANNA Centro Clínico La Molina y Atención a
domicilio en Lima y en provincia SANNA Clínica del Sur, SANNA CM Cajamarca,
SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer, para lo cual deberá
comunicarse con la Central de Información y Consultas de PACÍFICO SEGUROS
513-5000 opción 2.
El ingreso al programa estará sujeto a evaluación médica, aplican restricciones.
Mayor información en http://web.pacificoseguros.com/programas-salud/siempre-
sano
Artículo 8°
GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES
Este seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de:
a) PREEXISTENCIAS, entendidas como aquéllas así definidas en el GLOSARIO
de la Póliza, no considerándose como PREEXISTENCIAS a las
ENFERMEDADES por las que el ASEGURADO haya recibido cobertura
durante la vigencia de una póliza de ENFERMEDADES o asistencia médica
emitida por PACÍFICO SEGUROS u otra compañía de seguros registrada en
la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP´s, en el período
inmediatamente anterior a la contratación de la presente Póliza.
b) Cuidado podiátrico, incluyendo el cuidado de los pies relacionados con
callos, pies planos, arcos débiles y pies débiles, plantillas y zapatos
ortopédicos y ortésicos.
en que se encontraba cubierto el ASEGURADO TITULAR fallecido.
Cumplido el año, tanto el/la cónyuge o conviviente ASEGURADO(a) así como sus
DEPENDIENTES, podrán continuar con la cobertura si así lo desean pagando las
primas correspondientes.
s. SEPELIO EN EL PERÚ
Cubre los gastos ocasionados por concepto de sepultura y servicio funerario de
acuerdo al paquete descrito en la TABLA DE BENEFICIOS de la Póliza. Este
beneficio se otorgará siempre que el fallecimiento haya ocurrido a consecuencia
de una ENFERMEDAD o ACCIDENTE cubierto por esta Póliza.
t. PROGRAMA INTEGRAL DE PREVENCION – CHEQUEOS MEDICOS
PREVENTIVOS
Se cubren chequeos médicos preventivos de acuerdo a lo señalado en la TABLA
DE BENEFICIOS.
u. PROGRAMA SIEMPRE SANO
Programa de atención médica ambulatoria especialmente diseñado para el
manejo, prevención y control de ASEGURADOS que durante la vigencia de la
Póliza, se les diagnostiquen las siguientes ENFERMEDADES CRÓNICAS:
Hipertensión Arterial, Asma Bronquial, Diabetes Mellitus tipo II y Dislipidemia a
cargo de especialistas en Medicina Interna, Cardiología, Neumología y
Endocrinología. La cobertura se inicia luego de realizada la primera CONSULTA
en Clínica SANNA San Borja, SANNA Centro Clínico La Molina y Atención a
domicilio en Lima y en provincia SANNA Clínica del Sur, SANNA CM Cajamarca,
SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer, para lo cual deberá
comunicarse con la Central de Información y Consultas de PACÍFICO SEGUROS
513-5000 opción 2.
El ingreso al programa estará sujeto a evaluación médica, aplican restricciones.
Mayor información en http://web.pacificoseguros.com/programas-salud/siempre-
sano
Artículo 8°
GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES
Este seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a consecuencia de:
a) PREEXISTENCIAS, entendidas como aquéllas así definidas en el GLOSARIO
de la Póliza, no considerándose como PREEXISTENCIAS a las
ENFERMEDADES por las que el ASEGURADO haya recibido cobertura
durante la vigencia de una póliza de ENFERMEDADES o asistencia médica
emitida por PACÍFICO SEGUROS u otra compañía de seguros registrada en
la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP´s, en el período
inmediatamente anterior a la contratación de la presente Póliza.
b) Cuidado podiátrico, incluyendo el cuidado de los pies relacionados con
callos, pies planos, arcos débiles y pies débiles, plantillas y zapatos
ortopédicos y ortésicos.
c) MEDICINA ALTERNATIVA Y/O COMPLEMENTARIA.
d) Cuidados particulares de enfermería para casos hospitalarios y servicio a
domicilio.
e) Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean médicos
u odontólogos colegiados, entendiéndose como tales aquellas atenciones o
procedimientos médicos a los que el ASEGURADO se somete de manera
voluntaria a la persona que lo practica o de las circunstancias que le
permiten llegar a dicha conclusión.
f) Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos,
órganos. No se cubre albúmina humana, plasma rico en plaquetas ni
tratamientos que impliquen el uso de células madre (StemCell), salvo que se
requiera para TRASPLANTE de médula ósea.
g) En los casos de HOSPITALIZACIÓN no se cubrirán los gastos del
acompañante, teléfono, internet, alquiler de artefactos u otros gastos que no
tengan relación con el tratamiento médico.
h) Pruebas DIAGNOSTICAS (laboratorio, imágenes y/u otros estudios) o
TRATAMIENTOS (procedimientos médicos o quirúrgicos, insumos,
dispositivos, implantes, equipos y/o medicamentos) derivados y/o
relacionados y/o a consecuencia de y otros precisados a continuación:
i. Todo medicamento, equipo, dispositivo, IMPLANTE, procedimiento o
insumo médico utilizado que no haya sido aprobado por la FDA o EMA
para el DIAGNÓSTICO correspondiente.
ii. Los que no se consideren MÉDICAMENTE NECESARIOS y no cuenten
con el sustento médico según la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
con ensayos clínicos de fase III concluidos y con beneficio demostrado.
iii. Medicamentos, insumos o dispositivos aprobados por la F.D.A o EMA,
pero prescritos para ENFERMEDADES diferentes para los que fueron
aprobados (excepto en casos de CÁNCER).
iv. Medicamentos, insumos o dispositivos que aun cuando hayan sido
aprobados por la F.D.A o EMA, se encuentren expresamente indicados en
este Artículo 8° como excluidos.
v. Medicamentos utilizados con fines placebo. Edulcorantes.
vi. Recursos terapéuticos naturales (uña de gato, muérdago, etc.), cualquiera
sea su forma de presentación.
vii. Tratamientos o procedimientos experimentales.
viii. Tratamientos y procedimientos que no se encuentren aprobados con
nivel de evidencia y consenso 1 o 2A en las “Clinical Practice Guidelines
in Oncology” (Guías de Práctica Clínica en Oncología) de la NATIONAL
COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN) de los Estados Unidos de
América. Para mayor información acceder a www.nccn.org.
ix. Productos de higiene personal. Productos COSMÉTICOS, productos
dermatocosméticos, humectantes, exfoliantes y bloqueadores solares
(fotoprotectores) para fines preventivos y/o estéticos.
x. Medicamentos para tratamiento de la dependencia al alcohol, tabaco y
drogas ilícitas.
xi. Consultas, pruebas auxiliares y tratamientos médicos, psicológicos y/o
psiquiátricos relacionados con los diagnósticos comprendidos en el
capítulo V, Trastornos Mentales y del Comportamiento, del Código
d) Cuidados particulares de enfermería para casos hospitalarios y servicio a
domicilio.
e) Atenciones y/o tratamientos practicados por personas que no sean médicos
u odontólogos colegiados, entendiéndose como tales aquellas atenciones o
procedimientos médicos a los que el ASEGURADO se somete de manera
voluntaria a la persona que lo practica o de las circunstancias que le
permiten llegar a dicha conclusión.
f) Gastos por concepto de compra de sangre, plasma, hemoderivados, tejidos,
órganos. No se cubre albúmina humana, plasma rico en plaquetas ni
tratamientos que impliquen el uso de células madre (StemCell), salvo que se
requiera para TRASPLANTE de médula ósea.
g) En los casos de HOSPITALIZACIÓN no se cubrirán los gastos del
acompañante, teléfono, internet, alquiler de artefactos u otros gastos que no
tengan relación con el tratamiento médico.
h) Pruebas DIAGNOSTICAS (laboratorio, imágenes y/u otros estudios) o
TRATAMIENTOS (procedimientos médicos o quirúrgicos, insumos,
dispositivos, implantes, equipos y/o medicamentos) derivados y/o
relacionados y/o a consecuencia de y otros precisados a continuación:
i. Todo medicamento, equipo, dispositivo, IMPLANTE, procedimiento o
insumo médico utilizado que no haya sido aprobado por la FDA o EMA
para el DIAGNÓSTICO correspondiente.
ii. Los que no se consideren MÉDICAMENTE NECESARIOS y no cuenten
con el sustento médico según la MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
con ensayos clínicos de fase III concluidos y con beneficio demostrado.
iii. Medicamentos, insumos o dispositivos aprobados por la F.D.A o EMA,
pero prescritos para ENFERMEDADES diferentes para los que fueron
aprobados (excepto en casos de CÁNCER).
iv. Medicamentos, insumos o dispositivos que aun cuando hayan sido
aprobados por la F.D.A o EMA, se encuentren expresamente indicados en
este Artículo 8° como excluidos.
v. Medicamentos utilizados con fines placebo. Edulcorantes.
vi. Recursos terapéuticos naturales (uña de gato, muérdago, etc.), cualquiera
sea su forma de presentación.
vii. Tratamientos o procedimientos experimentales.
viii. Tratamientos y procedimientos que no se encuentren aprobados con
nivel de evidencia y consenso 1 o 2A en las “Clinical Practice Guidelines
in Oncology” (Guías de Práctica Clínica en Oncología) de la NATIONAL
COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN) de los Estados Unidos de
América. Para mayor información acceder a www.nccn.org.
ix. Productos de higiene personal. Productos COSMÉTICOS, productos
dermatocosméticos, humectantes, exfoliantes y bloqueadores solares
(fotoprotectores) para fines preventivos y/o estéticos.
x. Medicamentos para tratamiento de la dependencia al alcohol, tabaco y
drogas ilícitas.
xi. Consultas, pruebas auxiliares y tratamientos médicos, psicológicos y/o
psiquiátricos relacionados con los diagnósticos comprendidos en el
capítulo V, Trastornos Mentales y del Comportamiento, del Código
Internacional de Enfermedades CIE 10, así como tratamientos para
corregir trastornos de conducta, trastornos de la atención lenguaje y del
aprendizaje. Electroencefalograma para cefaleas o problemas de
memoria o atención. Curas de reposo o de sueño.
xii. Medicamentos y procedimientos para el tratamiento de la infección por
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y/o SÍNDROME de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
xiii. Suplementos alimenticios (excepto los utilizados para el ASEGURADO
hospitalizado), complementos nutricionales, leches o fórmulas
maternizadas, fármaconutrientes, productos nutracéuticos, productos
de propiedades antiasténicas, reconstituyentes, energizantes,
anabólicos, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales. No se
cubren vitaminas ni minerales salvo en enfermedades en las que se
haya demostrado por laboratorio la carencia de los mismos.
xiv. Medicamentos, exámenes auxiliares, procedimientos o tratamientos
prescritos con fines de prevención primaria o secundaria (excepto
aspirina, clopidogrel, warfarina, , heparinas u otros anticoagulantes,
metformin, palivizumab, gastroprotectores frente al uso de fármacos
gastrolesivos, montelukast en asma, profilácticos para migraña y
antibióticos preoperatorios, los cuales sí se cubrirán).
xv. Pruebas no invasivas séricas para diagnostico de hígado graso o fibrosis
(Fibromax, Fibrotest, Actitest, Ashtest)
xvi. Inmunoestimulantes, Vacunas (excepto vacuna indicada por
isoinmunización materno-fetal, vacunas antirrábica o antitetánica por
indicación médica y la Vacuna del Virus del Papiloma Humano en
mujeres).
xvii. Medicamentos para el tratamiento de osteopenia.
xviii. Microresonancia magnética.
xix. Medicamentos para el tratamiento por climaterio y menopausia y/o sus
consecuencias.
xx. PRÓTESIS externas, tales como aparatos auditivos, apéndice auricular,
globo ocular y extremidades.
xxi. Dispositivos o IMPLANTES médicos de naturaleza mecánica o electrónica
de uso interno comprendidos en las clases II o III de la FDA, tales como:
IMPLANTE coclear, Cefaly, neuroestimulador cerebral, estimulador de
crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales o interespinosos
(excepto: marcapaso cardíaco, stent, PRÓTESIS osteoarticulares,
PRÓTESIS tipo cajetillas o cages para columna vertebral, los cuales si
se cubrirán).
xxii. Equipos mecánicos o electrónicos de uso extra hospitalario y con fines
DIAGNÓSTICOS o terapéuticos comprendidos en las clases II o III de la
clasificación de dispositivos médicos de la FDA; y adicionalmente no se
cubren los siguientes aparatos: termómetro, tensiómetro, bombas de
insulina implantables, glucómetro y muletas.
xxiii. ENFERMEDADES, lesiones y/o defectos congénitos o de tipo genético
hereditario, a excepción de lo indicado en las coberturas CONGÉNITAS del
recién nacido y de ENFERMEDADES CONGÉNITAS no diagnosticadas,
hasta los límites establecidos para estas coberturas.
xxiv. Tratamientos, estudios o intervenciones quirúrgicas por obesidad o
reducción o ganancia de peso. Cirugía por diastasis de los músculos
rectos abdominales.
corregir trastornos de conducta, trastornos de la atención lenguaje y del
aprendizaje. Electroencefalograma para cefaleas o problemas de
memoria o atención. Curas de reposo o de sueño.
xii. Medicamentos y procedimientos para el tratamiento de la infección por
virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y/o SÍNDROME de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
xiii. Suplementos alimenticios (excepto los utilizados para el ASEGURADO
hospitalizado), complementos nutricionales, leches o fórmulas
maternizadas, fármaconutrientes, productos nutracéuticos, productos
de propiedades antiasténicas, reconstituyentes, energizantes,
anabólicos, estimulantes de funciones intelectuales cerebrales. No se
cubren vitaminas ni minerales salvo en enfermedades en las que se
haya demostrado por laboratorio la carencia de los mismos.
xiv. Medicamentos, exámenes auxiliares, procedimientos o tratamientos
prescritos con fines de prevención primaria o secundaria (excepto
aspirina, clopidogrel, warfarina, , heparinas u otros anticoagulantes,
metformin, palivizumab, gastroprotectores frente al uso de fármacos
gastrolesivos, montelukast en asma, profilácticos para migraña y
antibióticos preoperatorios, los cuales sí se cubrirán).
xv. Pruebas no invasivas séricas para diagnostico de hígado graso o fibrosis
(Fibromax, Fibrotest, Actitest, Ashtest)
xvi. Inmunoestimulantes, Vacunas (excepto vacuna indicada por
isoinmunización materno-fetal, vacunas antirrábica o antitetánica por
indicación médica y la Vacuna del Virus del Papiloma Humano en
mujeres).
xvii. Medicamentos para el tratamiento de osteopenia.
xviii. Microresonancia magnética.
xix. Medicamentos para el tratamiento por climaterio y menopausia y/o sus
consecuencias.
xx. PRÓTESIS externas, tales como aparatos auditivos, apéndice auricular,
globo ocular y extremidades.
xxi. Dispositivos o IMPLANTES médicos de naturaleza mecánica o electrónica
de uso interno comprendidos en las clases II o III de la FDA, tales como:
IMPLANTE coclear, Cefaly, neuroestimulador cerebral, estimulador de
crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales o interespinosos
(excepto: marcapaso cardíaco, stent, PRÓTESIS osteoarticulares,
PRÓTESIS tipo cajetillas o cages para columna vertebral, los cuales si
se cubrirán).
xxii. Equipos mecánicos o electrónicos de uso extra hospitalario y con fines
DIAGNÓSTICOS o terapéuticos comprendidos en las clases II o III de la
clasificación de dispositivos médicos de la FDA; y adicionalmente no se
cubren los siguientes aparatos: termómetro, tensiómetro, bombas de
insulina implantables, glucómetro y muletas.
xxiii. ENFERMEDADES, lesiones y/o defectos congénitos o de tipo genético
hereditario, a excepción de lo indicado en las coberturas CONGÉNITAS del
recién nacido y de ENFERMEDADES CONGÉNITAS no diagnosticadas,
hasta los límites establecidos para estas coberturas.
xxiv. Tratamientos, estudios o intervenciones quirúrgicas por obesidad o
reducción o ganancia de peso. Cirugía por diastasis de los músculos
rectos abdominales.
xxv. Ginecomastia y Gigantomastia.
xxvi. Cirugía estética, cosmética o reconstructiva, excepto en los casos de
cirugía reconstructiva por CÁNCER de Mama que involucre una
mastectomía radical o total (por única vez) cubierta según lo
especificado en esta Póliza, para la cobertura Oncológica o en los
casos de ACCIDENTES cubiertos por la Póliza, debidamente
reportados a PACÍFICO SEGUROS.
xxvii. Vasectomía y Bloqueo Tubario.
xxviii. Estudios, tratamientos o cirugías para fertilización y concepción,
incluyendo pero no limitado a Histerosalpingografía, inseminación
artificial o implantación de embriones in-vitro, tratamientos
hormonales. Métodos anticonceptivos y las complicaciones
derivadas del uso de éstos.
xxix. Tratamiento o cirugía para optar un cambio de sexo o para mejorar o
restaurar una función sexual con o sin uso de PRÓTESIS.
xxx. Tratamiento de alopecia.
xxxi. Suicidio o intento de suicidio, lesiones autoinfligidas de manera
voluntaria.
xxxii. ENFERMEDADES y/o complicaciones y/o consecuencias médico-
quirúrgicas ocasionadas por el consumo de alcohol, psicofármacos,
drogas ilícitas y/o estupefacientes, incluyendo tratamientos de
desintoxicación u otros que pudieran indicarse.
xxxiii. ACCIDENTES sufridos como consecuencia directa de consumo de
alcohol, consumo de psicofármacos, estupefacientes y/o drogas
ilícitas, registrado por un profesional de la SALUD en la historia
clínica o documento médico o a través del examen de alcoholemia u
otro que corresponda.
En caso de ACCIDENTE vehicular esta exclusión sólo se aplica al
conductor del vehículo.
Se entiende que una persona se encuentra en estado de ebriedad si
el examen de alcoholemia u otro que corresponda arroja un
resultado mayor al permitido por el Reglamento Nacional de Tránsito
vigente, al momento del ACCIDENTE.
Para efectos de determinar el grado de ebriedad del conductor al
momento del ACCIDENTE vehicular, queda establecido que se
determinará en base al resultado del examen de alcoholemia u otro
que corresponda y al grado de metabolización del alcohol en la
sangre que deberá ser de 0.15 g/l por hora transcurrida desde el
momento del ACCIDENTE hasta el instante mismo en que se
practique la prueba. Igualmente, se considera que existe
intoxicación cuando el examen correspondiente arroje consumo de
fármacos o estupefacientes.
xxxiv. Disfunción eréctil y trastorno de la libido.
xxxv. Cirugía odontológica, ENFERMEDAD periodontal, ortodoncia,
prognatismo, cirugía de encías, quistes dentales, odontología
cosmética, cirugía bucal (apicectomía y similares), PRÓTESIS
dentales, implantes dentales, coronas sobre implantes, ni todo lo
relacionado con ellos, salvo las atenciones indicadas en el artículo
de Beneficios y Gastos Cubiertos como "Gastos Odontológicos".
xxxvi. Estudios y tratamiento por problemas de la mandíbula incluyendo el
SÍNDROME témporo-mandibular, cráneo mandibular, desórdenes u
xxvi. Cirugía estética, cosmética o reconstructiva, excepto en los casos de
cirugía reconstructiva por CÁNCER de Mama que involucre una
mastectomía radical o total (por única vez) cubierta según lo
especificado en esta Póliza, para la cobertura Oncológica o en los
casos de ACCIDENTES cubiertos por la Póliza, debidamente
reportados a PACÍFICO SEGUROS.
xxvii. Vasectomía y Bloqueo Tubario.
xxviii. Estudios, tratamientos o cirugías para fertilización y concepción,
incluyendo pero no limitado a Histerosalpingografía, inseminación
artificial o implantación de embriones in-vitro, tratamientos
hormonales. Métodos anticonceptivos y las complicaciones
derivadas del uso de éstos.
xxix. Tratamiento o cirugía para optar un cambio de sexo o para mejorar o
restaurar una función sexual con o sin uso de PRÓTESIS.
xxx. Tratamiento de alopecia.
xxxi. Suicidio o intento de suicidio, lesiones autoinfligidas de manera
voluntaria.
xxxii. ENFERMEDADES y/o complicaciones y/o consecuencias médico-
quirúrgicas ocasionadas por el consumo de alcohol, psicofármacos,
drogas ilícitas y/o estupefacientes, incluyendo tratamientos de
desintoxicación u otros que pudieran indicarse.
xxxiii. ACCIDENTES sufridos como consecuencia directa de consumo de
alcohol, consumo de psicofármacos, estupefacientes y/o drogas
ilícitas, registrado por un profesional de la SALUD en la historia
clínica o documento médico o a través del examen de alcoholemia u
otro que corresponda.
En caso de ACCIDENTE vehicular esta exclusión sólo se aplica al
conductor del vehículo.
Se entiende que una persona se encuentra en estado de ebriedad si
el examen de alcoholemia u otro que corresponda arroja un
resultado mayor al permitido por el Reglamento Nacional de Tránsito
vigente, al momento del ACCIDENTE.
Para efectos de determinar el grado de ebriedad del conductor al
momento del ACCIDENTE vehicular, queda establecido que se
determinará en base al resultado del examen de alcoholemia u otro
que corresponda y al grado de metabolización del alcohol en la
sangre que deberá ser de 0.15 g/l por hora transcurrida desde el
momento del ACCIDENTE hasta el instante mismo en que se
practique la prueba. Igualmente, se considera que existe
intoxicación cuando el examen correspondiente arroje consumo de
fármacos o estupefacientes.
xxxiv. Disfunción eréctil y trastorno de la libido.
xxxv. Cirugía odontológica, ENFERMEDAD periodontal, ortodoncia,
prognatismo, cirugía de encías, quistes dentales, odontología
cosmética, cirugía bucal (apicectomía y similares), PRÓTESIS
dentales, implantes dentales, coronas sobre implantes, ni todo lo
relacionado con ellos, salvo las atenciones indicadas en el artículo
de Beneficios y Gastos Cubiertos como "Gastos Odontológicos".
xxxvi. Estudios y tratamiento por problemas de la mandíbula incluyendo el
SÍNDROME témporo-mandibular, cráneo mandibular, desórdenes u
otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el
cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.
(ATM – articulación temporomandibular)
xxxvii. ACCIDENTES de trabajo o ENFERMEDADES ocupacionales.
xxxviii. Accidentes producidos a consecuencia de la práctica de los
siguientes deportes o actividades notoriamente peligrosos,
realizados de manera profesional, y no profesional cuando hayan
sido practicados o desarrollados en competencias deportivas y que
haya recibido remuneración o compensación alguna por el desarrollo
o práctica de estos: conducción de automóviles o vehículos de
competencia así como la participación en carreras de automóviles,
motos, motonetas, bicicletas, motocross, downhill, prácticas hípicas,
alpinismo o andinismo, cacería, pesca submarina o en alta mar, ala
delta, parapente, puenting, paracaidismo, buceo, escalada, esquí,
kayak, montañismo, rafting, rappel, snowboard, trekking, surf,
windsurf, sky-surf, skateboard, mountain bike o ciclismo de
montaña.
xxxix. Lesiones sufridas en viajes aéreos, sea como piloto o tripulante o
como pasajero, en aeronaves no pertenecientes a líneas regulares
con vuelos e itinerarios establecidos o cuando las naves no están
registradas ni autorizadas para el transporte de pasajeros.
xl. Pruebas auxiliares y/o tratamientos de los defectos de la refracción
visual (excimer laser o Lasik y otros procedimientos para estudio y
corrección). Suministro de lentes, monturas, lentes de contacto e
intraoculares multifocales.
xli. Chequeos médicos y descarte de ENFERMEDADES en una persona
sana, salvo los chequeos médicos preventivos que se especifiquen
en la TABLA DE BENEFICIOS, así como controles de
ENFERMEDADES no cubiertas por esta póliza.
xlii. Lesiones o ENFERMEDADES adquiridas como consecuencia de
actos de guerra, revoluciones, energía atómica o durante la
prestación del servicio militar en cualquier fuerza, así como las que
resulten de la participación activa en alteraciones del orden público,
huelgas, motines, conmociones civiles, terrorismo, actos delictivos o
criminales.
xliii. Lesiones o ENFERMEDADES adquiridas como consecuencia de una
contaminación nuclear.
xliv. Gastos incurridos por el ABORTO ilegal y sus complicaciones.
xlv. Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a
DIAGNÓSTICOS o tratamientos no cubiertos por esta Póliza.
xlvi. Procedimientos de criopreservación o criogenéticos, salvo lo
indicado para la cobertura PROGRAMA DE MATERNIDAD, en los
términos señalados en la TABLA DE BENEFICIOS.
xlvii. Tratamientos que no se consideren MÉDICAMENTE NECESARIOS.
xlviii. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para lesiones vasculares
superficiales de extremidades (telangiectasias, hemangiomas);
escleroterapia de várices
xlix. Pruebas diagnósticas no certificadas y tratamientos
desensibilizantes para alergias.
l. Tratamiento con hormona de crecimiento o testosterona.
cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación.
(ATM – articulación temporomandibular)
xxxvii. ACCIDENTES de trabajo o ENFERMEDADES ocupacionales.
xxxviii. Accidentes producidos a consecuencia de la práctica de los
siguientes deportes o actividades notoriamente peligrosos,
realizados de manera profesional, y no profesional cuando hayan
sido practicados o desarrollados en competencias deportivas y que
haya recibido remuneración o compensación alguna por el desarrollo
o práctica de estos: conducción de automóviles o vehículos de
competencia así como la participación en carreras de automóviles,
motos, motonetas, bicicletas, motocross, downhill, prácticas hípicas,
alpinismo o andinismo, cacería, pesca submarina o en alta mar, ala
delta, parapente, puenting, paracaidismo, buceo, escalada, esquí,
kayak, montañismo, rafting, rappel, snowboard, trekking, surf,
windsurf, sky-surf, skateboard, mountain bike o ciclismo de
montaña.
xxxix. Lesiones sufridas en viajes aéreos, sea como piloto o tripulante o
como pasajero, en aeronaves no pertenecientes a líneas regulares
con vuelos e itinerarios establecidos o cuando las naves no están
registradas ni autorizadas para el transporte de pasajeros.
xl. Pruebas auxiliares y/o tratamientos de los defectos de la refracción
visual (excimer laser o Lasik y otros procedimientos para estudio y
corrección). Suministro de lentes, monturas, lentes de contacto e
intraoculares multifocales.
xli. Chequeos médicos y descarte de ENFERMEDADES en una persona
sana, salvo los chequeos médicos preventivos que se especifiquen
en la TABLA DE BENEFICIOS, así como controles de
ENFERMEDADES no cubiertas por esta póliza.
xlii. Lesiones o ENFERMEDADES adquiridas como consecuencia de
actos de guerra, revoluciones, energía atómica o durante la
prestación del servicio militar en cualquier fuerza, así como las que
resulten de la participación activa en alteraciones del orden público,
huelgas, motines, conmociones civiles, terrorismo, actos delictivos o
criminales.
xliii. Lesiones o ENFERMEDADES adquiridas como consecuencia de una
contaminación nuclear.
xliv. Gastos incurridos por el ABORTO ilegal y sus complicaciones.
xlv. Gastos por complicaciones o consecuencias relacionadas a
DIAGNÓSTICOS o tratamientos no cubiertos por esta Póliza.
xlvi. Procedimientos de criopreservación o criogenéticos, salvo lo
indicado para la cobertura PROGRAMA DE MATERNIDAD, en los
términos señalados en la TABLA DE BENEFICIOS.
xlvii. Tratamientos que no se consideren MÉDICAMENTE NECESARIOS.
xlviii. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para lesiones vasculares
superficiales de extremidades (telangiectasias, hemangiomas);
escleroterapia de várices
xlix. Pruebas diagnósticas no certificadas y tratamientos
desensibilizantes para alergias.
l. Tratamiento con hormona de crecimiento o testosterona.
li. Dispositivos para columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único
fin es implantarlo): del grupo de separadores interespinosos e
invertebrales (Coflex, Coflex –F,Diam, DCI y similares).
Procedimientos mínimamente invasivos ablativos para columna con
químicos, láser o radiofrecuencia: nucleoplastía, rizotomía o
neurolisis; proloterapia, ozonoterapia, biacuplastia. Cirugías híbridas
de columna. Aguja seca. Sí se cubren los bloqueos radiculares o
facetarios con anestésicos o corticoides.
lii. ENFERMEDADES EPIDÉMICAS que se encuentren bajo el control del
Ministerio de SALUD o de cualquier otra entidad gubernamental.
liii. Viscosuplementación para patologías articulares, excepto en
osteoartrosis tibiofemoral de rodilla leve a moderada. No se cubre en
condromalacia patelar ni síndrome patelo femoral.
liv. Score de calcio para enfermedades cardiovasculares y
angiotomografía coronaria para estratificación de terapia
hipolipemiante.
lv. Pruebas o tests con fines pronósticos (genéticas, de imágenes o de
laboratorio) intra o extrauterino
lvi. Nuevos biológicos para hepatitis C crónica (Simeprevir, Sofosbuvir,
Daclatasvir).
lvii. Para la cobertura de TRASPLANTE DE ORGANOS, adicionalmente a
las exclusiones señaladas en este artículo, no se pagarán los
beneficios por cualquier tratamiento, procedimiento, servicio, cirugía
o suministro, en los siguientes casos:
a) Aquellas condiciones que provengan como resultado de o tengan
relación a un TRASPLANTE que no sea de los órganos cubiertos o
que no haya sido previamente aprobado por PACÍFICO SEGUROS.
b) Los TRASPLANTES considerados como experimentales.
c) Cuando el órgano sea considerado como equipo artificial o
mecánico, o como artefactos diseñados para reemplazar órganos
humanos.
d) Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas
de selección de posibles donantes, salvo del donante calificado.
Si un SINIESTRO que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura
hubiese sido cubierto por error, PACÍFICO SEGUROS no estará obligada a continuar
asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho SINIESTRO a partir de la
fecha de identificación del error, debiendo informar por escrito al ASEGURADO
apenas advierta el error cometido. Lo aquí señalado sólo aplicará cuando las causales
de liberación se hayan descubierto con posterioridad.
Artículo 9º
PAGOS A CARGO DEL ASEGURADO (COPAGO, COASEGURO Y DEDUCIBLE
ANUAL)
Para todo gasto cubierto incurrido a consecuencia de una ENFERMEDAD o
ACCIDENTE amparados por la póliza, así como en el caso de las coberturas cubiertas
por la Póliza, el ASEGURADO tendrá como obligación consumir bajo su propio costo,
hasta el monto del DEDUCIBLE ANUAL, en el caso de que su PLAN DE SEGURO
fin es implantarlo): del grupo de separadores interespinosos e
invertebrales (Coflex, Coflex –F,Diam, DCI y similares).
Procedimientos mínimamente invasivos ablativos para columna con
químicos, láser o radiofrecuencia: nucleoplastía, rizotomía o
neurolisis; proloterapia, ozonoterapia, biacuplastia. Cirugías híbridas
de columna. Aguja seca. Sí se cubren los bloqueos radiculares o
facetarios con anestésicos o corticoides.
lii. ENFERMEDADES EPIDÉMICAS que se encuentren bajo el control del
Ministerio de SALUD o de cualquier otra entidad gubernamental.
liii. Viscosuplementación para patologías articulares, excepto en
osteoartrosis tibiofemoral de rodilla leve a moderada. No se cubre en
condromalacia patelar ni síndrome patelo femoral.
liv. Score de calcio para enfermedades cardiovasculares y
angiotomografía coronaria para estratificación de terapia
hipolipemiante.
lv. Pruebas o tests con fines pronósticos (genéticas, de imágenes o de
laboratorio) intra o extrauterino
lvi. Nuevos biológicos para hepatitis C crónica (Simeprevir, Sofosbuvir,
Daclatasvir).
lvii. Para la cobertura de TRASPLANTE DE ORGANOS, adicionalmente a
las exclusiones señaladas en este artículo, no se pagarán los
beneficios por cualquier tratamiento, procedimiento, servicio, cirugía
o suministro, en los siguientes casos:
a) Aquellas condiciones que provengan como resultado de o tengan
relación a un TRASPLANTE que no sea de los órganos cubiertos o
que no haya sido previamente aprobado por PACÍFICO SEGUROS.
b) Los TRASPLANTES considerados como experimentales.
c) Cuando el órgano sea considerado como equipo artificial o
mecánico, o como artefactos diseñados para reemplazar órganos
humanos.
d) Exámenes, evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas
de selección de posibles donantes, salvo del donante calificado.
Si un SINIESTRO que debió ser rechazado por encontrarse excluido de cobertura
hubiese sido cubierto por error, PACÍFICO SEGUROS no estará obligada a continuar
asumiendo el gasto por atenciones relacionadas a dicho SINIESTRO a partir de la
fecha de identificación del error, debiendo informar por escrito al ASEGURADO
apenas advierta el error cometido. Lo aquí señalado sólo aplicará cuando las causales
de liberación se hayan descubierto con posterioridad.
Artículo 9º
PAGOS A CARGO DEL ASEGURADO (COPAGO, COASEGURO Y DEDUCIBLE
ANUAL)
Para todo gasto cubierto incurrido a consecuencia de una ENFERMEDAD o
ACCIDENTE amparados por la póliza, así como en el caso de las coberturas cubiertas
por la Póliza, el ASEGURADO tendrá como obligación consumir bajo su propio costo,
hasta el monto del DEDUCIBLE ANUAL, en el caso de que su PLAN DE SEGURO
contemple la contratación de dicho deducible. Luego de consumir el monto del
DEDUCIBLE ANUAL, podrá aplicar las coberturas de la Póliza.
En el caso que la Póliza no contemple el DEDUCIBLE ANUAL, el ASEGURADO debe
pagar desde el inicio de la vigencia los COPAGOS y COASEGUROS establecidos
para cada una de las coberturas, según se especifican en la TABLA DE BENEFICIOS
de la póliza. En el caso de haberse contratado el DEDUCIBLE ANUAL, luego de
consumir el monto pactado, el ASEGURADO empezará a pagar los COPAGOS Y
COASEGUROS señalados en la TABLA DE BENEFICIOS. Las definiciones de
COPAGO, COASEGURO Y DEDUCIBLE ANUAL, se encuentran señaladas en el
GLOSARIO de la Póliza.
Asimismo, el ASEGURADO tendrá como obligación pagar los gastos no cubiertos por
la póliza.
Los montos que así se determinen por concepto del DEDUCIBLE ANUAL, COPAGO y
COASEGURO, así como los gastos no cubiertos, representan la participación total del
ASEGURADO en el gasto.
En caso de EMERGENCIA ACCIDENTAL Ambulatoria no se aplicará COPAGO y
COASEGURO siempre y cuando se cumplan los requisitos establecidos en las
CONDICIONES GENERALES, sujeto a las CONDICIONES PARTICULARES,
Especiales, Endosos y anexos adjuntos.
Para la aplicación del DEDUCIBLE ANUAL establecido en la Póliza, en caso se haya
contratado y así conste en las CONDICIONES PARTICULARES, el procedimiento que
se seguirá para su determinación es el siguiente, en este orden:
1. El ASEGURADO deberá conservar sus comprobantes de pago y, en general
todos los documentos que sustenten sus gastos médicos.
2. El ASEGURADO deberá presentarlos a PACIFICO SEGUROS, en original, en la
Plataforma de Atención al Usuario.
3. PACIFICO SEGUROS sumará todos los gastos facturados, restando todos los
gastos no cubiertos. De los gastos facturados se reconocerán solo los montos
límites establecidos en el Tarifario Pacífico, y en el caso de gastos en el extranjero
se reconocerán los GASTOS USUALES, RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS,
(no se aplica el Tarifario Pacífico).
4. PACIFICO SEGUROS verificará que el monto resultante de lo efectuado en los
numerales anteriores sea como mínimo el monto del DEDUCIBLE ANUAL
contratado por el ASEGURADO (señalado en las CONDICIONES
PARTICULARES) y empezará a asumir los gastos médicos de acuerdo los
términos y condiciones señalados en la TABLA DE BENEFICIOS.
El DEDUCIBLE ANUAL debe consumirse en cada vigencia de la Póliza por cada
ASEGURADO TITULAR y por cada uno de su(s) DEPENDIENTES.
CONDICIONES OPERATIVAS
Artículo 10º
PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA COBERTURA EN EL PERÚ
En caso de requerir atención médica conforme a las condiciones y coberturas
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS y después de haber alcanzado el
DEDUCIBLE ANUAL, podrá aplicar las coberturas de la Póliza.
En el caso que la Póliza no contemple el DEDUCIBLE ANUAL, el ASEGURADO debe
pagar desde el inicio de la vigencia los COPAGOS y COASEGUROS establecidos
para cada una de las coberturas, según se especifican en la TABLA DE BENEFICIOS
de la póliza. En el caso de haberse contratado el DEDUCIBLE ANUAL, luego de
consumir el monto pactado, el ASEGURADO empezará a pagar los COPAGOS Y
COASEGUROS señalados en la TABLA DE BENEFICIOS. Las definiciones de
COPAGO, COASEGURO Y DEDUCIBLE ANUAL, se encuentran señaladas en el
GLOSARIO de la Póliza.
Asimismo, el ASEGURADO tendrá como obligación pagar los gastos no cubiertos por
la póliza.
Los montos que así se determinen por concepto del DEDUCIBLE ANUAL, COPAGO y
COASEGURO, así como los gastos no cubiertos, representan la participación total del
ASEGURADO en el gasto.
En caso de EMERGENCIA ACCIDENTAL Ambulatoria no se aplicará COPAGO y
COASEGURO siempre y cuando se cumplan los requisitos establecidos en las
CONDICIONES GENERALES, sujeto a las CONDICIONES PARTICULARES,
Especiales, Endosos y anexos adjuntos.
Para la aplicación del DEDUCIBLE ANUAL establecido en la Póliza, en caso se haya
contratado y así conste en las CONDICIONES PARTICULARES, el procedimiento que
se seguirá para su determinación es el siguiente, en este orden:
1. El ASEGURADO deberá conservar sus comprobantes de pago y, en general
todos los documentos que sustenten sus gastos médicos.
2. El ASEGURADO deberá presentarlos a PACIFICO SEGUROS, en original, en la
Plataforma de Atención al Usuario.
3. PACIFICO SEGUROS sumará todos los gastos facturados, restando todos los
gastos no cubiertos. De los gastos facturados se reconocerán solo los montos
límites establecidos en el Tarifario Pacífico, y en el caso de gastos en el extranjero
se reconocerán los GASTOS USUALES, RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS,
(no se aplica el Tarifario Pacífico).
4. PACIFICO SEGUROS verificará que el monto resultante de lo efectuado en los
numerales anteriores sea como mínimo el monto del DEDUCIBLE ANUAL
contratado por el ASEGURADO (señalado en las CONDICIONES
PARTICULARES) y empezará a asumir los gastos médicos de acuerdo los
términos y condiciones señalados en la TABLA DE BENEFICIOS.
El DEDUCIBLE ANUAL debe consumirse en cada vigencia de la Póliza por cada
ASEGURADO TITULAR y por cada uno de su(s) DEPENDIENTES.
CONDICIONES OPERATIVAS
Artículo 10º
PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA COBERTURA EN EL PERÚ
En caso de requerir atención médica conforme a las condiciones y coberturas
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS y después de haber alcanzado el
monto establecido como DEDUCIBLE ANUAL en el caso que el PLAN DE
SEGURO contemple dicho deducible, el ASEGURADO podrá optar por alguna de
las siguientes modalidades
a) ATENCIÓN AL CREDITO (EN PROVEEDORES MEDICOS AFILIADOS A LA
RED DE PACÍFICO SEGUROS)
Bajo este sistema el ASEGURADO podrá hacer uso de su seguro en
cualquier proveedor médico afiliado a la red de PACÍFICO SEGUROS,
pagando solamente los COPAGOS y/o COASEGUROS que se establezca en
la TABLA DE BENEFICIOS y gastos no cubiertos por la póliza.
Las formas de atención son las siguientes:
1) ATENCIÓN AMBULATORIA
Para atención médica ambulatoria el ASEGURADO sólo tiene que
presentar al proveedor médico afiliado a la red de PACÍFICO SEGUROS
su documento de identidad para verificar la cobertura.
Las situaciones de EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA
serán cubiertas al 100% sin COPAGO y/o COASEGURO según lo
establecido para dicha cobertura en estas CONDICIONES
GENERALES.
2) ATENCIÓN HOSPITALARIA Y/O QUIRÚRGICA
En caso de requerir el ASEGURADO una atención hospitalaria y/o
quirúrgica, sólo tiene que presentar al proveedor médico afiliado su
documento de identidad. El PROVEEDOR MÉDICO AFILIADO solicitará
una carta de garantía a PACÍFICO SEGUROS con un mínimo de tres días
útiles antes de su utilización, salvo en casos de emergencia. La Carta de
Garantía es la autorización escrita que PACÍFICO SEGUROS otorga al
PROVEEDOR MÉDICO para realizar la atención médica luego de validar
cobertura de acuerdo a las condiciones de su PÓLIZA. La carta de
garantía incluirá los gastos por servicios de la clínica, los medicamentos
y honorarios médicos, no debiendo el ASEGURADO y/o sus
DEPENDIENTES inscritos pactar ni pagar honorarios adicionales.
Siempre y cuando la atención hospitalaria y/o quirúrgica esté cubierta,
PACÍFICO SEGUROS otorgará la carta de garantía solicitada por el
proveedor médico afiliado a la red de PACÍFICO SEGUROS.
El proveedor médico se comunicará con el ASEGURADO para
comunicarle sobre la emisión o no de dicha carta de garantía.
3) PROGRAMA SIEMPRE SANO
La cobertura se inicia luego de realizada la primera CONSULTA en Clínica
SANNA San Borja, SANNA Centro Clínico La Molina y Atención a
domicilio en Lima y en provincia SANNA Clínica del Sur, SANNA CM
Cajamarca, SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer, para lo
cual deberá comunicarse con la Central de Información y Consultas de
PACÍFICO SEGUROS 513-5000 opción 2.
SEGURO contemple dicho deducible, el ASEGURADO podrá optar por alguna de
las siguientes modalidades
a) ATENCIÓN AL CREDITO (EN PROVEEDORES MEDICOS AFILIADOS A LA
RED DE PACÍFICO SEGUROS)
Bajo este sistema el ASEGURADO podrá hacer uso de su seguro en
cualquier proveedor médico afiliado a la red de PACÍFICO SEGUROS,
pagando solamente los COPAGOS y/o COASEGUROS que se establezca en
la TABLA DE BENEFICIOS y gastos no cubiertos por la póliza.
Las formas de atención son las siguientes:
1) ATENCIÓN AMBULATORIA
Para atención médica ambulatoria el ASEGURADO sólo tiene que
presentar al proveedor médico afiliado a la red de PACÍFICO SEGUROS
su documento de identidad para verificar la cobertura.
Las situaciones de EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA
serán cubiertas al 100% sin COPAGO y/o COASEGURO según lo
establecido para dicha cobertura en estas CONDICIONES
GENERALES.
2) ATENCIÓN HOSPITALARIA Y/O QUIRÚRGICA
En caso de requerir el ASEGURADO una atención hospitalaria y/o
quirúrgica, sólo tiene que presentar al proveedor médico afiliado su
documento de identidad. El PROVEEDOR MÉDICO AFILIADO solicitará
una carta de garantía a PACÍFICO SEGUROS con un mínimo de tres días
útiles antes de su utilización, salvo en casos de emergencia. La Carta de
Garantía es la autorización escrita que PACÍFICO SEGUROS otorga al
PROVEEDOR MÉDICO para realizar la atención médica luego de validar
cobertura de acuerdo a las condiciones de su PÓLIZA. La carta de
garantía incluirá los gastos por servicios de la clínica, los medicamentos
y honorarios médicos, no debiendo el ASEGURADO y/o sus
DEPENDIENTES inscritos pactar ni pagar honorarios adicionales.
Siempre y cuando la atención hospitalaria y/o quirúrgica esté cubierta,
PACÍFICO SEGUROS otorgará la carta de garantía solicitada por el
proveedor médico afiliado a la red de PACÍFICO SEGUROS.
El proveedor médico se comunicará con el ASEGURADO para
comunicarle sobre la emisión o no de dicha carta de garantía.
3) PROGRAMA SIEMPRE SANO
La cobertura se inicia luego de realizada la primera CONSULTA en Clínica
SANNA San Borja, SANNA Centro Clínico La Molina y Atención a
domicilio en Lima y en provincia SANNA Clínica del Sur, SANNA CM
Cajamarca, SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer, para lo
cual deberá comunicarse con la Central de Información y Consultas de
PACÍFICO SEGUROS 513-5000 opción 2.
El ingreso al programa estará sujeto a evaluación médica, aplican
restricciones.
Mayor información en http://web.pacificoseguros.com/programas-
salud/siempre-sano
4) ATENCIÓN MEDICA A DOMICILIO
ATENCIÓN PROGRAMADA DE UN MÉDICO A DOMICILIO
Para acceder a este servicio el ASEGURADO deberá comunicarse a la
Central de Emergencia y Asistencia al 415-1515. Este beneficio tiene
limitaciones geográficas y de especialidades, las cuales se
establecen en la TABLA DE BENEFICIOS. Al presentarse el médico en
el domicilio del ASEGURADO éste deberá presentar su documento de
identidad.
Este servicio es de uso exclusivo para tratar enfermedades o
afecciones que no sean emergencias, ya que tienen un tiempo
estimado de programación. Es una consulta en el domicilio del
ASEGURADO que evita el traslado a una clínica o centro clínico para
consultas de baja complejidad.
SERVICIO DE AMBULANCIAS PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA
Para acceder a este servicio el ASEGURADO deberá comunicarse con
Central de Emergencia y Asistencia al 415-1515. Este beneficio tiene
limitaciones geográficas, las cuales se establecen en la TABLA DE
BENEFICIOS y está sujeto a la disponibilidad de los proveedores en
el lugar de la emergencia.
5) ATENCIÓN A REEMBOLSO (PARA ATENCION AMBULATORIA U
HOSPITALARIA Y/O QUIRÚRGICA FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES
MÉDICOS AFILIADOS)
En el caso de atención médica por proveedores médicos o médicos no
afiliados a la red de PACÍFICO SEGUROS indicada en la TABLA DE
BENEFICIOS, el ASEGURADO asumirá la totalidad de los gastos y luego
podrá solicitar a PACÍFICO SEGUROS el REEMBOLSO correspondiente a los
gastos cubiertos, los que serán liquidados de acuerdo al TARIFARIO
PACÍFICO, y a la pertinencia médica definida por el área de Auditoria Médica
de PACIFICO, según lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y
en la TABLA DE BENEFICIOS.
Se reconocerán los gastos por rembolso hasta el límite máximo señalado en
dicho TARIFARIO PACÍFICO.
El ASEGURADO deberá presentar a PACÍFICO SEGUROS dentro de los 90
días calendarios posteriores a la atención, la siguiente documentación,
según corresponda:
SOLICITUD DE REEMBOLSO por la atención médica con la
información completa y suscrita por el médico tratante.
Original de la factura o recibo por honorarios profesionales.
Original de la receta prescrita por el médico tratante.
restricciones.
Mayor información en http://web.pacificoseguros.com/programas-
salud/siempre-sano
4) ATENCIÓN MEDICA A DOMICILIO
ATENCIÓN PROGRAMADA DE UN MÉDICO A DOMICILIO
Para acceder a este servicio el ASEGURADO deberá comunicarse a la
Central de Emergencia y Asistencia al 415-1515. Este beneficio tiene
limitaciones geográficas y de especialidades, las cuales se
establecen en la TABLA DE BENEFICIOS. Al presentarse el médico en
el domicilio del ASEGURADO éste deberá presentar su documento de
identidad.
Este servicio es de uso exclusivo para tratar enfermedades o
afecciones que no sean emergencias, ya que tienen un tiempo
estimado de programación. Es una consulta en el domicilio del
ASEGURADO que evita el traslado a una clínica o centro clínico para
consultas de baja complejidad.
SERVICIO DE AMBULANCIAS PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA
Para acceder a este servicio el ASEGURADO deberá comunicarse con
Central de Emergencia y Asistencia al 415-1515. Este beneficio tiene
limitaciones geográficas, las cuales se establecen en la TABLA DE
BENEFICIOS y está sujeto a la disponibilidad de los proveedores en
el lugar de la emergencia.
5) ATENCIÓN A REEMBOLSO (PARA ATENCION AMBULATORIA U
HOSPITALARIA Y/O QUIRÚRGICA FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES
MÉDICOS AFILIADOS)
En el caso de atención médica por proveedores médicos o médicos no
afiliados a la red de PACÍFICO SEGUROS indicada en la TABLA DE
BENEFICIOS, el ASEGURADO asumirá la totalidad de los gastos y luego
podrá solicitar a PACÍFICO SEGUROS el REEMBOLSO correspondiente a los
gastos cubiertos, los que serán liquidados de acuerdo al TARIFARIO
PACÍFICO, y a la pertinencia médica definida por el área de Auditoria Médica
de PACIFICO, según lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y
en la TABLA DE BENEFICIOS.
Se reconocerán los gastos por rembolso hasta el límite máximo señalado en
dicho TARIFARIO PACÍFICO.
El ASEGURADO deberá presentar a PACÍFICO SEGUROS dentro de los 90
días calendarios posteriores a la atención, la siguiente documentación,
según corresponda:
SOLICITUD DE REEMBOLSO por la atención médica con la
información completa y suscrita por el médico tratante.
Original de la factura o recibo por honorarios profesionales.
Original de la receta prescrita por el médico tratante.
Original de la factura de farmacia.
Original de la orden de exámenes auxiliares (laboratorio, imágenes y
patología, entre otros).
Original de la factura del laboratorio y proveedor de procedimientos.
Copia de resultados de todos los exámenes auxiliares (análisis,
radiografías y exámenes especializados, entre otros).
Fotocopia de REPORTE OPERATORIO, en caso de intervención
quirúrgica.
Copia de resultado de anatomía patológica, si hubo patología.
Copia de EPICRISIS en caso de internamiento.
PACÍFICO SEGUROS se reserva el derecho de solicitar al ASEGURADO que
presente un Informe Médico ampliatorio, el cual será requerido, en caso
requiera aclaraciones o precisiones adicionales respecto de la
documentación e información presentada por el ASEGURADO, dentro de los
primeros veinte (20) días de los treinta (30) días que tiene PACIFICO
SEGUROS para pronunciarse sobre el siniestro.
Presentada esta documentación y encontrada conforme por PACÍFICO
SEGUROS, se efectuará el pago de los beneficios cubiertos de acuerdo a lo
establecido según el TARIFARIO PACIFICO, dentro de los 30 días de
aprobado o consentido el siniestro, siguiendo el procedimiento establecido
en el literal d) del artículo 29° de estas CONDICIONES GENERALES. El
REEMBOLSO referido puede no reconocer la totalidad de lo efectivamente
gastado por el ASEGURADO de conformidad con lo indicado en el Tarifario
Pacífico.
Las facturas de los gastos efectuados por servicios médicos serán emitidas
a nombre de El PACIFICO-PERUANO SUIZA Compañía de Seguros y
Reaseguros, RUC N° 20100035392. En caso de tratarse de recibos por
honorarios profesionales, deberán emitirse a nombre del ASEGURADO. Las
facturas por medicamentos siempre deberán ser sustentadas con las
recetas correspondientes.
6. OTROS PROCEDIMIENTOS DE SOLICITUD DE COBERTURA
Para las siguientes coberturas, el ASEGURADO deberá tener en cuenta lo
siguiente:
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (ATENCIÓN AL CRÉDITO O REEMBOLSO)
El ASEGURADO deberá enviar los resultados del INFORME ANÁTOMO
PATOLÓGICO HISTOLÓGICO a PACIFICO SEGUROS, acercándose a la
Unidad de Consejería Oncológica (UCO), ubicada en a Av. José Galvez
Barrenechea 1044, San Isidro, el horario de Atención es Lunes a Viernes de
9:00a.m a 1:30 p.m. y de 2:30 a 6:00 p.m. o enviando un correo
a uco@pacifico.com.pe. o llamando al 518-4000 anexo 5881
TRANSPORTE POR EVACUACIÓN EN EL PERÚ (ATENCIÓN AL CRÉDITO)
El beneficio se solicita llamando a la Central de Emergencias y Asistencia al (01)
4151515. Se deberá presentar a PACIFICO SEGUROS el informe del médico
Original de la orden de exámenes auxiliares (laboratorio, imágenes y
patología, entre otros).
Original de la factura del laboratorio y proveedor de procedimientos.
Copia de resultados de todos los exámenes auxiliares (análisis,
radiografías y exámenes especializados, entre otros).
Fotocopia de REPORTE OPERATORIO, en caso de intervención
quirúrgica.
Copia de resultado de anatomía patológica, si hubo patología.
Copia de EPICRISIS en caso de internamiento.
PACÍFICO SEGUROS se reserva el derecho de solicitar al ASEGURADO que
presente un Informe Médico ampliatorio, el cual será requerido, en caso
requiera aclaraciones o precisiones adicionales respecto de la
documentación e información presentada por el ASEGURADO, dentro de los
primeros veinte (20) días de los treinta (30) días que tiene PACIFICO
SEGUROS para pronunciarse sobre el siniestro.
Presentada esta documentación y encontrada conforme por PACÍFICO
SEGUROS, se efectuará el pago de los beneficios cubiertos de acuerdo a lo
establecido según el TARIFARIO PACIFICO, dentro de los 30 días de
aprobado o consentido el siniestro, siguiendo el procedimiento establecido
en el literal d) del artículo 29° de estas CONDICIONES GENERALES. El
REEMBOLSO referido puede no reconocer la totalidad de lo efectivamente
gastado por el ASEGURADO de conformidad con lo indicado en el Tarifario
Pacífico.
Las facturas de los gastos efectuados por servicios médicos serán emitidas
a nombre de El PACIFICO-PERUANO SUIZA Compañía de Seguros y
Reaseguros, RUC N° 20100035392. En caso de tratarse de recibos por
honorarios profesionales, deberán emitirse a nombre del ASEGURADO. Las
facturas por medicamentos siempre deberán ser sustentadas con las
recetas correspondientes.
6. OTROS PROCEDIMIENTOS DE SOLICITUD DE COBERTURA
Para las siguientes coberturas, el ASEGURADO deberá tener en cuenta lo
siguiente:
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (ATENCIÓN AL CRÉDITO O REEMBOLSO)
El ASEGURADO deberá enviar los resultados del INFORME ANÁTOMO
PATOLÓGICO HISTOLÓGICO a PACIFICO SEGUROS, acercándose a la
Unidad de Consejería Oncológica (UCO), ubicada en a Av. José Galvez
Barrenechea 1044, San Isidro, el horario de Atención es Lunes a Viernes de
9:00a.m a 1:30 p.m. y de 2:30 a 6:00 p.m. o enviando un correo
a uco@pacifico.com.pe. o llamando al 518-4000 anexo 5881
TRANSPORTE POR EVACUACIÓN EN EL PERÚ (ATENCIÓN AL CRÉDITO)
El beneficio se solicita llamando a la Central de Emergencias y Asistencia al (01)
4151515. Se deberá presentar a PACIFICO SEGUROS el informe del médico
tratante. PACIFICO SEGUROS evaluará pertinencia médica y administrativa para
otorgar la cobertura. Atención al crédito previa coordinación y autorización de
PACIFICO SEGUROS.
SEPELIO EN EL PERÚ (ATENCION AL CREDITO Y POR REEMBOLSO)
Se otorga solicitándolo directamente a los proveedores funerarios señalados en
la TABLA DE BENEFICIOS. Se debe entregar el original del acta de defunción del
ASEGURADO, en original, al proveedor funerario.
En caso se tramite vía reembolso, se deberá entregar a PACIFICO SEGUROS los
siguientes documentos:
1) Original del Certificado de Defunción del ASEGURADO.
2) Comprobante de pago original que acredite el gasto funerario.
LIBERACIÓN DE PAGO DE PRIMAS PARA LOS DEPENDIENTES ASEGURADOS
POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR
Se deberá solicitar la activación de la cobertura presentando a PACIFICO
SEGUROS, el certificado de defunción del ASEGURADO TITULAR. El beneficio
se activará siempre y cuando el motivo del fallecimiento haya sido materia de
cobertura bajo la presente póliza.
Artículo 11º
PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA COBERTURA EN EL EXTRANJERO
En caso de requerir atención médica en el extranjero, el ASEGURADO podrá
optar por alguna de las modalidades indicadas en este artículo. La cobertura se
otorgará conforme a las condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS
y después de haber alcanzado el monto establecido como DEDUCIBLE ANUAL,
en el caso que su PLAN DE SEGURO contemple dicho deducible.
a) ATENCIÓN AL CRÉDITO (EN LA RED DE PROVEEDORES MÉDICOS
AFILIADOS A LA RED DEL OPERADOR INTERNACIONAL)
El procedimiento a seguir para la atención del ASEGURADO de manera
programada es el siguiente:
Si el ASEGURADO se encuentra en el Perú y requiere una atención programada
en el extranjero con un proveedor médico afiliado, el ASEGURADO deberá
comunicarse con PACÍFICO SEGUROS para pre-certificar la atención, con al
menos cinco (5) días hábiles de anticipación.
El proceso de PRE-CERTIFICACIÓN consta de los siguientes tres
pasos:
1) El ASEGURADO deberá enviar un correo electrónico al buzón
uce@pacifico.com.pe solicitando la atención en el extranjero.
2) PACÍFICO SEGUROS, luego de validar pertinencia médica,
administrativa y cobertura, entregará al ASEGURADO una carta de
PRE-CERTIFICACIÓN dirigida al PROVEEDOR DE SALUD
AFILIADO autorizando la atención requerida.
otorgar la cobertura. Atención al crédito previa coordinación y autorización de
PACIFICO SEGUROS.
SEPELIO EN EL PERÚ (ATENCION AL CREDITO Y POR REEMBOLSO)
Se otorga solicitándolo directamente a los proveedores funerarios señalados en
la TABLA DE BENEFICIOS. Se debe entregar el original del acta de defunción del
ASEGURADO, en original, al proveedor funerario.
En caso se tramite vía reembolso, se deberá entregar a PACIFICO SEGUROS los
siguientes documentos:
1) Original del Certificado de Defunción del ASEGURADO.
2) Comprobante de pago original que acredite el gasto funerario.
LIBERACIÓN DE PAGO DE PRIMAS PARA LOS DEPENDIENTES ASEGURADOS
POR FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO TITULAR
Se deberá solicitar la activación de la cobertura presentando a PACIFICO
SEGUROS, el certificado de defunción del ASEGURADO TITULAR. El beneficio
se activará siempre y cuando el motivo del fallecimiento haya sido materia de
cobertura bajo la presente póliza.
Artículo 11º
PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA COBERTURA EN EL EXTRANJERO
En caso de requerir atención médica en el extranjero, el ASEGURADO podrá
optar por alguna de las modalidades indicadas en este artículo. La cobertura se
otorgará conforme a las condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS
y después de haber alcanzado el monto establecido como DEDUCIBLE ANUAL,
en el caso que su PLAN DE SEGURO contemple dicho deducible.
a) ATENCIÓN AL CRÉDITO (EN LA RED DE PROVEEDORES MÉDICOS
AFILIADOS A LA RED DEL OPERADOR INTERNACIONAL)
El procedimiento a seguir para la atención del ASEGURADO de manera
programada es el siguiente:
Si el ASEGURADO se encuentra en el Perú y requiere una atención programada
en el extranjero con un proveedor médico afiliado, el ASEGURADO deberá
comunicarse con PACÍFICO SEGUROS para pre-certificar la atención, con al
menos cinco (5) días hábiles de anticipación.
El proceso de PRE-CERTIFICACIÓN consta de los siguientes tres
pasos:
1) El ASEGURADO deberá enviar un correo electrónico al buzón
uce@pacifico.com.pe solicitando la atención en el extranjero.
2) PACÍFICO SEGUROS, luego de validar pertinencia médica,
administrativa y cobertura, entregará al ASEGURADO una carta de
PRE-CERTIFICACIÓN dirigida al PROVEEDOR DE SALUD
AFILIADO autorizando la atención requerida.
3) El ASEGURADO deberá acudir al PROVEEDOR de SALUD
AFILIADO con la carta de PRE-CERTIFICACIÓN.
Si el ASEGURADO se encuentra en el extranjero y requiere una
atención programada en la RED PROVEEDORES MÉDICOS
AFILIADOS deberá comunicarse con el OPERADOR INTERNACIONAL
cuyo teléfono se indica la TABLA DE BENEFICIOS, quien realizará el
proceso de PRE-CERTIFICACIÓN.
b) ATENCION A REEMBOLSO
En el caso que el ASEGURADO no se pre-certifique y se atienda en una
clínica o centro médico sin comunicarse con el OPERADOR
INTERNACIONAL, o pague los gastos directamente al proveedor médico,
deberá atenderse mediante la modalidad de REEMBOLSO, en cuyo caso
asume el total de los gastos. PACÍFICO SEGUROS reembolsará los gastos
cubiertos pagados por el ASEGURADO según las condiciones señaladas en
la Tabla de Beneficios y tomando en cuenta la definición de GASTO USUAL,
RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO señalada en el GLOSARIO, precisándose
que el importe de dicho gasto es informado a PACIFICO SEGUROS por el
OPERADOR INTERNACIONAL en base a la información que tiene de los
precios de cada procedimiento médico por zona geográfica. Esta cobertura
aplica para cualquier proveedor médico, dentro o fuera de la red de
proveedores médicos afiliados a PACIFICO SEGUROS.
El ASEGURADO después de pagar directamente los servicios y honorarios,
deberá presentar a PACÍFICO SEGUROS, dentro de los 90 días calendarios
siguientes, la SOLICITUD DE REEMBOLSO, adjuntando toda la
documentación sustentatoria de los gastos, facturas, vouchers de pago,
boletas, resultado de exámenes o cualquier documento que sustituya su
utilización, de acuerdo a la legislación del país en que se haya efectuado la
atención médica, así como, en su caso, el informe médico ampliatorio de ser
requerido, el mismo que se solicitará dentro de los primeros 20 días del
plazo de 30 días que tiene PACIFICO SEGUROS para consentir el siniestro.
c) ATENCIÓN POR EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA O EMERGENCIA
ACCIDENTAL
En caso que el ASEGURADO se encuentre de viaje en el extranjero y
requiera una atención médica por EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o
ACCIDENTAL, deberá llamar al OPERADOR INTERNACIONAL para que le
indique el procedimiento a seguir. Si el centro médico que atiende la
emergencia no pertenece a la red de PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS
la atención será atendida bajo la forma de REEMBOLSO, siguiendo el
procedimiento establecido en el último párrafo del literal b) precedente.
d) OTROS PROCEDIMIENTOS DE SOLICITUD DE COBERTURA
Para las siguientes coberturas, el ASEGURADO deberá tener en cuenta lo
siguiente:
TRANSPORTE POR EVACUACIÓN EN EL EXTRANJERO
Se requiere que el asegurado envíe a PACIFICO SEGUROS el informe médico.
AFILIADO con la carta de PRE-CERTIFICACIÓN.
Si el ASEGURADO se encuentra en el extranjero y requiere una
atención programada en la RED PROVEEDORES MÉDICOS
AFILIADOS deberá comunicarse con el OPERADOR INTERNACIONAL
cuyo teléfono se indica la TABLA DE BENEFICIOS, quien realizará el
proceso de PRE-CERTIFICACIÓN.
b) ATENCION A REEMBOLSO
En el caso que el ASEGURADO no se pre-certifique y se atienda en una
clínica o centro médico sin comunicarse con el OPERADOR
INTERNACIONAL, o pague los gastos directamente al proveedor médico,
deberá atenderse mediante la modalidad de REEMBOLSO, en cuyo caso
asume el total de los gastos. PACÍFICO SEGUROS reembolsará los gastos
cubiertos pagados por el ASEGURADO según las condiciones señaladas en
la Tabla de Beneficios y tomando en cuenta la definición de GASTO USUAL,
RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO señalada en el GLOSARIO, precisándose
que el importe de dicho gasto es informado a PACIFICO SEGUROS por el
OPERADOR INTERNACIONAL en base a la información que tiene de los
precios de cada procedimiento médico por zona geográfica. Esta cobertura
aplica para cualquier proveedor médico, dentro o fuera de la red de
proveedores médicos afiliados a PACIFICO SEGUROS.
El ASEGURADO después de pagar directamente los servicios y honorarios,
deberá presentar a PACÍFICO SEGUROS, dentro de los 90 días calendarios
siguientes, la SOLICITUD DE REEMBOLSO, adjuntando toda la
documentación sustentatoria de los gastos, facturas, vouchers de pago,
boletas, resultado de exámenes o cualquier documento que sustituya su
utilización, de acuerdo a la legislación del país en que se haya efectuado la
atención médica, así como, en su caso, el informe médico ampliatorio de ser
requerido, el mismo que se solicitará dentro de los primeros 20 días del
plazo de 30 días que tiene PACIFICO SEGUROS para consentir el siniestro.
c) ATENCIÓN POR EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA O EMERGENCIA
ACCIDENTAL
En caso que el ASEGURADO se encuentre de viaje en el extranjero y
requiera una atención médica por EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA o
ACCIDENTAL, deberá llamar al OPERADOR INTERNACIONAL para que le
indique el procedimiento a seguir. Si el centro médico que atiende la
emergencia no pertenece a la red de PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS
la atención será atendida bajo la forma de REEMBOLSO, siguiendo el
procedimiento establecido en el último párrafo del literal b) precedente.
d) OTROS PROCEDIMIENTOS DE SOLICITUD DE COBERTURA
Para las siguientes coberturas, el ASEGURADO deberá tener en cuenta lo
siguiente:
TRANSPORTE POR EVACUACIÓN EN EL EXTRANJERO
Se requiere que el asegurado envíe a PACIFICO SEGUROS el informe médico.
TRANSPORTE Y/O REPATRIACIÓN DE RESTOS HUMANOS
Se requiere el original del acta de defunción del ASEGURADO. PACIFICO
SEGUROS realizará los trámites ante las autoridades gubernamentales para que
se autorice la repatriación.
ENVÍO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL PERÚ
Entregar la receta médica para la evaluación y aprobación de PACIFICO
SEGUROS.
PROLONGACIÓN DE LA ESTANCIA DEL ASEGURADO EN EL EXTRANJERO
POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD
Se requiere el informe médico para la evaluación y aprobación de PACIFICO
SEGUROS.
Las copias de los originales de la documentación antes señalada debe ser
enviada al correo uce@pacifico.com.pe, para dar inicio a los trámites.
Artículo 12º
RELACIÓN DE PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS A PACÍFICO SEGUROS EN
EL PERU
La relación de los PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS a PACÍFICO SEGUROS
se muestra en un anexo de la PÓLIZA DE SEGURO.
La modificación de proveedores médicos durante la vigencia del contrato de seguro
será comunicada, conforme a lo establecido en el Artículo sobre MODIFICACIONES
DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO
DE SEGURO, de estas CONDICIONES GENERALES.
Como excepción, si por un caso fortuito o de fuerza mayor, un PROVEEDOR MEDICO
AFILIADO dejara de pertenecer a dicha red, PACÍFICO SEGUROS comunicará tal
situación al contratante, por escrito, mediante los medios de comunicación acordados
en la Solicitud de Seguro, dentro de un plazo máximo de siete (7) días calendarios de
ocurrido.
Si el cambio de proveedores se realiza a la renovación de la póliza, PACIFICO
SEGUROS deberá hacer la comunicación escrita con una anticipación no menor de 45
días previos al vencimiento del contrato, de ser el caso, detallando los cambios en
caracteres destacados.
En caso que se diera el cambio de proveedores, y a la fecha efectiva de la
modificación exista un tratamiento hospitalario en curso, se otorgará la atención en el
mismo centro médico bajo las mismas condiciones que tenía hasta el alta del
ASEGURADO. De existir algún otro tratamiento en curso, no hospitalario, PACÍFICO
SEGUROS orientará al ASEGURADO sobre otras alternativas de atención (en caso de
que el ASEGURADO lo solicite).
Se requiere el original del acta de defunción del ASEGURADO. PACIFICO
SEGUROS realizará los trámites ante las autoridades gubernamentales para que
se autorice la repatriación.
ENVÍO DE MEDICAMENTOS FUERA DEL PERÚ
Entregar la receta médica para la evaluación y aprobación de PACIFICO
SEGUROS.
PROLONGACIÓN DE LA ESTANCIA DEL ASEGURADO EN EL EXTRANJERO
POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD
Se requiere el informe médico para la evaluación y aprobación de PACIFICO
SEGUROS.
Las copias de los originales de la documentación antes señalada debe ser
enviada al correo uce@pacifico.com.pe, para dar inicio a los trámites.
Artículo 12º
RELACIÓN DE PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS A PACÍFICO SEGUROS EN
EL PERU
La relación de los PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS a PACÍFICO SEGUROS
se muestra en un anexo de la PÓLIZA DE SEGURO.
La modificación de proveedores médicos durante la vigencia del contrato de seguro
será comunicada, conforme a lo establecido en el Artículo sobre MODIFICACIONES
DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO
DE SEGURO, de estas CONDICIONES GENERALES.
Como excepción, si por un caso fortuito o de fuerza mayor, un PROVEEDOR MEDICO
AFILIADO dejara de pertenecer a dicha red, PACÍFICO SEGUROS comunicará tal
situación al contratante, por escrito, mediante los medios de comunicación acordados
en la Solicitud de Seguro, dentro de un plazo máximo de siete (7) días calendarios de
ocurrido.
Si el cambio de proveedores se realiza a la renovación de la póliza, PACIFICO
SEGUROS deberá hacer la comunicación escrita con una anticipación no menor de 45
días previos al vencimiento del contrato, de ser el caso, detallando los cambios en
caracteres destacados.
En caso que se diera el cambio de proveedores, y a la fecha efectiva de la
modificación exista un tratamiento hospitalario en curso, se otorgará la atención en el
mismo centro médico bajo las mismas condiciones que tenía hasta el alta del
ASEGURADO. De existir algún otro tratamiento en curso, no hospitalario, PACÍFICO
SEGUROS orientará al ASEGURADO sobre otras alternativas de atención (en caso de
que el ASEGURADO lo solicite).
Artículo 13º
PAGO DE BENEFICIOS
PACÍFICO SEGUROS, y en su caso, con intervención de su OPERADOR
INTERNACIONAL, reconocerá los gastos cubiertos en casos de
HOSPITALIZACIÓN o atención ambulatoria en el Perú o en el Extranjero.
Como regla general, los beneficios cubiertos bajo la presente Póliza, serán
pagados directamente al proveedor médico afiliado a la red, donde el
ASEGURADO recibió la atención hospitalaria o ambulatoria correspondiente, en
el país o en el extranjero, aun cuando haya contratado el DEDUCIBLE ANUAL, en
cuyo caso, éste deberá ser asumido primero directamente por el ASEGURADO y
de acuerdo con el procedimiento establecido en la TABLA DE BENEFICIOS.
Si el ASEGURADO opta por la Atención a REEMBOLSO, PACÍFICO SEGUROS
reembolsará al ASEGURADO los gastos cubiertos que haya pagado
directamente, en los casos, bajo las condiciones y en la forma establecida en
estas CONDICIONES GENERALES.
Si durante los 30 días calendarios posteriores a una HOSPITALIZACIÓN en el
Perú se efectuaran gastos ambulatorios relacionados con la misma
ENFERMEDAD o ACCIDENTE, estos serán cubiertos como gastos hospitalarios.
La liquidación de gastos y pagos de beneficios se efectuará bajo las condiciones
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS, previa aplicación y pago por el
ASEGURADO al proveedor médico afiliado a la red y/o médico del COPAGO y/o
COASEGURO correspondiente, así como de los importes por gastos no
cubiertos.
Artículo 14º
TARIFA PARA PAGOS POR ATENCIÓN BAJO LA MODALIDAD DE REEMBOLSO
Los gastos por atención hospitalaria o ambulatoria en el Perú que el ASEGURADO
haya pagado directamente a clínicas y/o médicos no afiliados a la red de proveedores
de PACÍFICO SEGUROS, serán reembolsados con base en el TARIFARIO PACÍFICO
y según las condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en la
Póliza.
Los gastos por atención hospitalaria o ambulatoria en el extranjero que el
ASEGURADO haya pagado directamente a clínicas y/o médicos como resultado de no
haberse pre-certificado, por no haberse atendido con un proveedor médico afiliado o
por no haberse atendido al crédito serán reembolsados según las condiciones
señaladas en la Tabla de Beneficios y tomando en cuenta la definición de GASTO
USUAL, RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO señalada en el GLOSARIO, precisándose
que el importe de dicho gasto es informado a PACIFICO SEGUROS por el
OPERADOR INTERNACIONAL en base a la información que tiene de los precios de
cada procedimiento médico por zona geográfica. No aplica el TARIFARIO PACIFICO.
El ASEGURADO tiene a su disposición el TARIFARIO PACÍFICO, accediendo a
http://www.pacificoseguros.com/site/Personas/Salud/Seguro-de-Salud-Internacional.aspx y
PAGO DE BENEFICIOS
PACÍFICO SEGUROS, y en su caso, con intervención de su OPERADOR
INTERNACIONAL, reconocerá los gastos cubiertos en casos de
HOSPITALIZACIÓN o atención ambulatoria en el Perú o en el Extranjero.
Como regla general, los beneficios cubiertos bajo la presente Póliza, serán
pagados directamente al proveedor médico afiliado a la red, donde el
ASEGURADO recibió la atención hospitalaria o ambulatoria correspondiente, en
el país o en el extranjero, aun cuando haya contratado el DEDUCIBLE ANUAL, en
cuyo caso, éste deberá ser asumido primero directamente por el ASEGURADO y
de acuerdo con el procedimiento establecido en la TABLA DE BENEFICIOS.
Si el ASEGURADO opta por la Atención a REEMBOLSO, PACÍFICO SEGUROS
reembolsará al ASEGURADO los gastos cubiertos que haya pagado
directamente, en los casos, bajo las condiciones y en la forma establecida en
estas CONDICIONES GENERALES.
Si durante los 30 días calendarios posteriores a una HOSPITALIZACIÓN en el
Perú se efectuaran gastos ambulatorios relacionados con la misma
ENFERMEDAD o ACCIDENTE, estos serán cubiertos como gastos hospitalarios.
La liquidación de gastos y pagos de beneficios se efectuará bajo las condiciones
establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS, previa aplicación y pago por el
ASEGURADO al proveedor médico afiliado a la red y/o médico del COPAGO y/o
COASEGURO correspondiente, así como de los importes por gastos no
cubiertos.
Artículo 14º
TARIFA PARA PAGOS POR ATENCIÓN BAJO LA MODALIDAD DE REEMBOLSO
Los gastos por atención hospitalaria o ambulatoria en el Perú que el ASEGURADO
haya pagado directamente a clínicas y/o médicos no afiliados a la red de proveedores
de PACÍFICO SEGUROS, serán reembolsados con base en el TARIFARIO PACÍFICO
y según las condiciones establecidas en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en la
Póliza.
Los gastos por atención hospitalaria o ambulatoria en el extranjero que el
ASEGURADO haya pagado directamente a clínicas y/o médicos como resultado de no
haberse pre-certificado, por no haberse atendido con un proveedor médico afiliado o
por no haberse atendido al crédito serán reembolsados según las condiciones
señaladas en la Tabla de Beneficios y tomando en cuenta la definición de GASTO
USUAL, RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO señalada en el GLOSARIO, precisándose
que el importe de dicho gasto es informado a PACIFICO SEGUROS por el
OPERADOR INTERNACIONAL en base a la información que tiene de los precios de
cada procedimiento médico por zona geográfica. No aplica el TARIFARIO PACIFICO.
El ASEGURADO tiene a su disposición el TARIFARIO PACÍFICO, accediendo a
http://www.pacificoseguros.com/site/Personas/Salud/Seguro-de-Salud-Internacional.aspx y
puede consultar llamando a la Central de Información y Ventas de PACÍFICO
SEGUROS cuyo número se indica en la TABLA DE BENEFICIOS de la póliza.
Dichos REEMBOLSOS pueden no reconocer la totalidad de lo efectivamente
gastado por el ASEGURADO, de conformidad con lo establecido en el
TARIFARIO PACIFICO y TABLA DE BENEFICIOS.
SEGUROS cuyo número se indica en la TABLA DE BENEFICIOS de la póliza.
Dichos REEMBOLSOS pueden no reconocer la totalidad de lo efectivamente
gastado por el ASEGURADO, de conformidad con lo establecido en el
TARIFARIO PACIFICO y TABLA DE BENEFICIOS.
CONDICIONES LEGALES
Artículo 15º
CONTRATO DE SEGURO
El Contrato de Seguro es el acuerdo de voluntades por medio del cual PACÍFICO
SEGUROS se obliga, mediante el cobro de la prima, a asumir los gastos incurridos
durante la vigencia anual de la Póliza por las coberturas convenidas, dentro de los
límites y condiciones estipulados en la PÓLIZA DE SEGURO; en caso se produzca el
evento cuyo riesgo es objeto de cobertura.
Son parte del Contrato de Seguro, las presentes CONDICIONES GENERALES y las
CONDICIONES PARTICULARES así como las Cláusulas adicionales, Endosos,
Anexos y los documentos que contengan declaraciones efectuadas por el
ASEGURADO, con ocasión de la contratación del seguro, si los hubiere.
En caso de producirse discrepancias entre las estipulaciones de la PÓLIZA DE
SEGURO, queda convenido que, las Condiciones Especiales prevalecen sobre las
CONDICIONES PARTICULARES y éstas prevalecen sobre las CONDICIONES
GENERALES.
Artículo 16º
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente contrato, PACÍFICO SEGUROS se obliga, dentro de los límites
establecidos en el contrato de seguro a reparar las consecuencias económicas
producidas por la ENFERMEDAD, condición médica o ACCIDENTE del
ASEGURADO TITULAR y sus DEPENDIENTES inscritos en la Póliza.
En las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza se fijará el tipo de prestación, las
coberturas, los periodos de carencia y/o de espera que resulten aplicables, la prima y
sus plazos y forma de pago, y en general los límites y condiciones de las coberturas
ofrecidas por PACÍFICO SEGUROS.
El CONTRATANTE se obliga al pago de la prima en los plazos y forma señalados en
las CONDICIONES PARTICULARES y/o en los términos pactados en el CONVENIO
DE PAGO, a efectos de mantener vigente el contrato de seguro. Se precisa que la
cobertura queda condicionada al pago de la prima, a la firma del CONVENIO DE
PAGO o a la ocurrencia del siniestro, si se produce antes del vencimiento para el pago
de la prima. En caso de siniestro el ASEGURADO y el beneficiario son solidariamente
responsables respecto del pago de la prima pendiente.
Artículo 17º
BASES DEL CONTRATO
La presente Póliza se emite teniendo como base la información proporcionada por el
ASEGURADO en la SOLICITUD DE SEGURO y en la DECLARACIÓN JURADA DE
SALUD, así como en las declaraciones adicionales que le hayan sido requeridas para
la debida evaluación del riesgo.
El contrato de seguro está sujeto a que PACÍFICO SEGUROS haya aprobado la
SOLICITUD DE SEGURO. La cobertura otorgada mediante el Contrato de Seguro se
Artículo 15º
CONTRATO DE SEGURO
El Contrato de Seguro es el acuerdo de voluntades por medio del cual PACÍFICO
SEGUROS se obliga, mediante el cobro de la prima, a asumir los gastos incurridos
durante la vigencia anual de la Póliza por las coberturas convenidas, dentro de los
límites y condiciones estipulados en la PÓLIZA DE SEGURO; en caso se produzca el
evento cuyo riesgo es objeto de cobertura.
Son parte del Contrato de Seguro, las presentes CONDICIONES GENERALES y las
CONDICIONES PARTICULARES así como las Cláusulas adicionales, Endosos,
Anexos y los documentos que contengan declaraciones efectuadas por el
ASEGURADO, con ocasión de la contratación del seguro, si los hubiere.
En caso de producirse discrepancias entre las estipulaciones de la PÓLIZA DE
SEGURO, queda convenido que, las Condiciones Especiales prevalecen sobre las
CONDICIONES PARTICULARES y éstas prevalecen sobre las CONDICIONES
GENERALES.
Artículo 16º
OBJETO DEL SEGURO
En virtud del presente contrato, PACÍFICO SEGUROS se obliga, dentro de los límites
establecidos en el contrato de seguro a reparar las consecuencias económicas
producidas por la ENFERMEDAD, condición médica o ACCIDENTE del
ASEGURADO TITULAR y sus DEPENDIENTES inscritos en la Póliza.
En las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza se fijará el tipo de prestación, las
coberturas, los periodos de carencia y/o de espera que resulten aplicables, la prima y
sus plazos y forma de pago, y en general los límites y condiciones de las coberturas
ofrecidas por PACÍFICO SEGUROS.
El CONTRATANTE se obliga al pago de la prima en los plazos y forma señalados en
las CONDICIONES PARTICULARES y/o en los términos pactados en el CONVENIO
DE PAGO, a efectos de mantener vigente el contrato de seguro. Se precisa que la
cobertura queda condicionada al pago de la prima, a la firma del CONVENIO DE
PAGO o a la ocurrencia del siniestro, si se produce antes del vencimiento para el pago
de la prima. En caso de siniestro el ASEGURADO y el beneficiario son solidariamente
responsables respecto del pago de la prima pendiente.
Artículo 17º
BASES DEL CONTRATO
La presente Póliza se emite teniendo como base la información proporcionada por el
ASEGURADO en la SOLICITUD DE SEGURO y en la DECLARACIÓN JURADA DE
SALUD, así como en las declaraciones adicionales que le hayan sido requeridas para
la debida evaluación del riesgo.
El contrato de seguro está sujeto a que PACÍFICO SEGUROS haya aprobado la
SOLICITUD DE SEGURO. La cobertura otorgada mediante el Contrato de Seguro se
hará efectiva cuando el CONTRATANTE haya cumplido con pagar la prima y/o firmado
el CONVENIO DE PAGO obligándose a pagarla o a la ocurrencia del siniestro, si se
produce antes del vencimiento para el pago de la prima.
La póliza y sus eventuales endosos firmados por las partes son los únicos documentos
válidos para fijar los derechos y obligaciones de las partes.
Artículo 18º
DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA Y LA POLIZA
Cuando el texto de la póliza difiere del contenido de la propuesta u oferta realizada por
PACIFICO SEGUROS, la diferencia se considera tácitamente aceptada por el
contratante si no reclama dentro de los treinta (30) días de haber recibido la Póliza.
Esta aceptación se presume sólo cuando PACÍFICO SEGUROS advierte al
contratante, en forma detallada y mediante documento adicional y distinto a la Póliza,
que existen estas diferencias y que dispone de treinta (30) días para rechazarlas. Si la
referida advertencia es omitida por PACÍFICO SEGUROS, se tendrán las diferencias
como no escritas, salvo que sean más beneficiosas para el ASEGURADO.
Artículo 19º
DECLARACIONES
El ASEGURADO está obligado a llenar y completar debidamente la SOLICITUD DE
SEGURO y la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD o cuestionarios médicos que le
suministre PACÍFICO SEGUROS.
La exactitud y veracidad de estas declaraciones, es determinante para la aceptación
del riesgo por parte de PACÍFICO SEGUROS, así como para la emisión de la Póliza y
el cálculo de la prima correspondiente.
La reticencia y/o declaraciones inexactas de circunstancias conocidas por el
ASEGURADO podrán tener efecto sobre la validez del contrato. Asimismo, la totalidad
de la información que PACÍFICO SEGUROS puede llegar a conocer sobre el estado
de SALUD del ASEGURADO TITULAR del seguro y/o de sus DEPENDIENTES
(incluyendo lo referido a PREEXISTENCIAS), consiste en, y se circunscribe
exclusivamente a:
i) Las declaraciones brindadas por EL ASEGURADO en la Declaración Jurada de
SALUD y la Solicitud del Seguro;
ii) La información complementaria que pueda ser requerida por PACÍFICO
SEGUROS y/o presentada en los plazos establecidos para cada caso; y,
iii) La base de datos interna de PACÍFICO SEGUROS.
El ASEGURADO, antes de la contratación de la Póliza, ha tenido a su disposición
estas CONDICIONES GENERALES, las CONDICIONES PARTICULARES, así como
las Condiciones Especiales y Cláusulas adicionales que hubiere, accediendo a la
dirección electrónica: www.pacificoseguros.com/site/TerminosPortales.aspx?tab=tab1
de PACIFICO SEGUROS y asimismo en la web de la Superintendencia de Banca,
Seguros y AFP´s, en donde también se encuentran publicados los productos
comercializados por PACÍFICO SEGUROS. Asimismo el ASEGURADO ha tenido
el CONVENIO DE PAGO obligándose a pagarla o a la ocurrencia del siniestro, si se
produce antes del vencimiento para el pago de la prima.
La póliza y sus eventuales endosos firmados por las partes son los únicos documentos
válidos para fijar los derechos y obligaciones de las partes.
Artículo 18º
DIFERENCIAS ENTRE LA PROPUESTA Y LA POLIZA
Cuando el texto de la póliza difiere del contenido de la propuesta u oferta realizada por
PACIFICO SEGUROS, la diferencia se considera tácitamente aceptada por el
contratante si no reclama dentro de los treinta (30) días de haber recibido la Póliza.
Esta aceptación se presume sólo cuando PACÍFICO SEGUROS advierte al
contratante, en forma detallada y mediante documento adicional y distinto a la Póliza,
que existen estas diferencias y que dispone de treinta (30) días para rechazarlas. Si la
referida advertencia es omitida por PACÍFICO SEGUROS, se tendrán las diferencias
como no escritas, salvo que sean más beneficiosas para el ASEGURADO.
Artículo 19º
DECLARACIONES
El ASEGURADO está obligado a llenar y completar debidamente la SOLICITUD DE
SEGURO y la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD o cuestionarios médicos que le
suministre PACÍFICO SEGUROS.
La exactitud y veracidad de estas declaraciones, es determinante para la aceptación
del riesgo por parte de PACÍFICO SEGUROS, así como para la emisión de la Póliza y
el cálculo de la prima correspondiente.
La reticencia y/o declaraciones inexactas de circunstancias conocidas por el
ASEGURADO podrán tener efecto sobre la validez del contrato. Asimismo, la totalidad
de la información que PACÍFICO SEGUROS puede llegar a conocer sobre el estado
de SALUD del ASEGURADO TITULAR del seguro y/o de sus DEPENDIENTES
(incluyendo lo referido a PREEXISTENCIAS), consiste en, y se circunscribe
exclusivamente a:
i) Las declaraciones brindadas por EL ASEGURADO en la Declaración Jurada de
SALUD y la Solicitud del Seguro;
ii) La información complementaria que pueda ser requerida por PACÍFICO
SEGUROS y/o presentada en los plazos establecidos para cada caso; y,
iii) La base de datos interna de PACÍFICO SEGUROS.
El ASEGURADO, antes de la contratación de la Póliza, ha tenido a su disposición
estas CONDICIONES GENERALES, las CONDICIONES PARTICULARES, así como
las Condiciones Especiales y Cláusulas adicionales que hubiere, accediendo a la
dirección electrónica: www.pacificoseguros.com/site/TerminosPortales.aspx?tab=tab1
de PACIFICO SEGUROS y asimismo en la web de la Superintendencia de Banca,
Seguros y AFP´s, en donde también se encuentran publicados los productos
comercializados por PACÍFICO SEGUROS. Asimismo el ASEGURADO ha tenido
previamente a su disposición la folletería informativa de la PÓLIZA DE SEGURO
contratada.
Artículo 20º
RESIDENCIA
Esta póliza ha sido diseñada para personas que residan permanentemente en el
territorio peruano, por ello para gozar de la cobertura y demás beneficios que otorga
esta póliza, se requerirá siempre que el ASEGURADO TITULAR y los
DEPENDIENTES residan en el Perú.
Para los efectos de lo establecido en el párrafo anterior, se entenderá que los
ASEGURADOS son residentes si están en el Perú un total de nueve meses durante el
año de vigencia de la Póliza. No se considerará para el cómputo del plazo el tiempo en
que el ASEGURADO por el tratamiento de una enfermedad, cubierta por el seguro,
tenga que permanecer en el extranjero.
Si el ASEGURADO pierde su condición de residente y este hecho es conocido por
PACIFICO SEGUROS, se suspenderá la cobertura en el extranjero en el plazo que se
establezca en la comunicación escrita que le cursará PACIFICO SEGUROS al
ASEGURADO. El contrato terminará definitivamente en caso que el ASEGURADO
permanezca bajo la calidad de no residente al momento de la renovación de la Póliza.
Si el CONTRATANTE informa a PACIFICO SEGUROS, con anticipación y por escrito
sobre la salida del país del ASEGURADO por un periodo igual o mayor de tres (3)
meses, PACIFICO SEGUROS evaluará si suspenderá la cobertura en el extranjero o
no, y, de ser el caso se pondrá de acuerdo con el CONTRATANTE para que
mantenga la cobertura nacional pagando una prima menor a la originalmente
establecida, la que le será comunicada por escrito. El CONTRATANTE informará su
decisión a PACIFICO SEGUROS por escrito dentro de un plazo de quince (15) días de
recibida la comunicación de PACIFICO SEGUROS. En caso que no acepte el
CONTRATANTE mantener solamente la cobertura nacional, procederá la resolución
del contrato de acuerdo a lo establecido en el artículo sobre RESOLUCIÓN DEL
CONTRATO de estas CONDICIONES GENERALES.
Si el CONTRATANTE cumplió con dar aviso de la salida del ASEGURADO del país y
aceptó mantener solo la cobertura nacional y PACIFICO SEGUROS no le otorgó la
cobertura en el extranjero, ésta se activará nuevamente en la nueva vigencia anual de
la Póliza, de ser el caso que vuelva a ser residente en el Perú.
Artículo 21º
COBERTURAS Y EXCLUSIONES
PACIFICO SEGUROS brindará al ASEGURADO las coberturas del seguro en la forma
y bajo los términos y condiciones establecidos en estas CONDICIONES GENERALES,
en las CONDICIONES PARTICULARES, Condiciones Especiales, Clausulas
Adicionales o Endosos, de ser el caso.
Artículo 22º
PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PREEXISTENCIAS
a) Las ENFERMEDADES preexistentes están cubiertas, como mínimo, hasta
los límites del contrato de seguro que tenía contratado el ASEGURADO en
contratada.
Artículo 20º
RESIDENCIA
Esta póliza ha sido diseñada para personas que residan permanentemente en el
territorio peruano, por ello para gozar de la cobertura y demás beneficios que otorga
esta póliza, se requerirá siempre que el ASEGURADO TITULAR y los
DEPENDIENTES residan en el Perú.
Para los efectos de lo establecido en el párrafo anterior, se entenderá que los
ASEGURADOS son residentes si están en el Perú un total de nueve meses durante el
año de vigencia de la Póliza. No se considerará para el cómputo del plazo el tiempo en
que el ASEGURADO por el tratamiento de una enfermedad, cubierta por el seguro,
tenga que permanecer en el extranjero.
Si el ASEGURADO pierde su condición de residente y este hecho es conocido por
PACIFICO SEGUROS, se suspenderá la cobertura en el extranjero en el plazo que se
establezca en la comunicación escrita que le cursará PACIFICO SEGUROS al
ASEGURADO. El contrato terminará definitivamente en caso que el ASEGURADO
permanezca bajo la calidad de no residente al momento de la renovación de la Póliza.
Si el CONTRATANTE informa a PACIFICO SEGUROS, con anticipación y por escrito
sobre la salida del país del ASEGURADO por un periodo igual o mayor de tres (3)
meses, PACIFICO SEGUROS evaluará si suspenderá la cobertura en el extranjero o
no, y, de ser el caso se pondrá de acuerdo con el CONTRATANTE para que
mantenga la cobertura nacional pagando una prima menor a la originalmente
establecida, la que le será comunicada por escrito. El CONTRATANTE informará su
decisión a PACIFICO SEGUROS por escrito dentro de un plazo de quince (15) días de
recibida la comunicación de PACIFICO SEGUROS. En caso que no acepte el
CONTRATANTE mantener solamente la cobertura nacional, procederá la resolución
del contrato de acuerdo a lo establecido en el artículo sobre RESOLUCIÓN DEL
CONTRATO de estas CONDICIONES GENERALES.
Si el CONTRATANTE cumplió con dar aviso de la salida del ASEGURADO del país y
aceptó mantener solo la cobertura nacional y PACIFICO SEGUROS no le otorgó la
cobertura en el extranjero, ésta se activará nuevamente en la nueva vigencia anual de
la Póliza, de ser el caso que vuelva a ser residente en el Perú.
Artículo 21º
COBERTURAS Y EXCLUSIONES
PACIFICO SEGUROS brindará al ASEGURADO las coberturas del seguro en la forma
y bajo los términos y condiciones establecidos en estas CONDICIONES GENERALES,
en las CONDICIONES PARTICULARES, Condiciones Especiales, Clausulas
Adicionales o Endosos, de ser el caso.
Artículo 22º
PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PREEXISTENCIAS
a) Las ENFERMEDADES preexistentes están cubiertas, como mínimo, hasta
los límites del contrato de seguro que tenía contratado el ASEGURADO en
el periodo inmediato anterior a esta póliza de seguro, ya sea que
provenga de un seguro individual o de un seguro colectivo. Lo
establecido aplica aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una
póliza de seguro de enfermedades o asistencia médica diferente. La
nueva póliza podrá contratarse en un plazo de 120 días contados a partir
del término del contrato de seguros anterior, conforme a lo señalado en la
Ley N° 28770.
b) La(s) PREEXISTENCIA(s) deberá(n) ser declarada(s) por el ASEGURADO
en la SOLICITUD DE SEGURO proporcionada por PACÍFICO SEGUROS
en la etapa previa a la celebración del contrato de seguro. Se entiende
que con la firma del ASEGURADO en dicha solicitud y con la aceptación
de la misma por parte de PACÍFICO SEGUROS está autorizada para
solicitar a la otra compañía de seguros los antecedentes médicos y los
alcances de su seguro anterior, a fin de otorgar la continuidad de la
cobertura.
c) En todo lo no establecido en la presente condición se aplicará lo
dispuesto por la Ley 28770, la Ley 29946 y la Resolución SBS N° 3203-
2013 o normas que las sustituyan y/o modifiquen.
Artículo 23º
VIGENCIA DE LA POLIZA, CONTINUIDAD DE LA COBERTURA, AJUSTES Y
MODIFICACIONES DEL CONTRATO
La cobertura comienza a las doce (12) horas de la fecha establecida en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza para el inicio de vigencia y termina a las
doce (12) horas del último día de su vigencia.
Las pólizas tienen vigencia anual, salvo acuerdo distinto de las partes, y no serán
renovadas automáticamente; salvo que se haya pactado la renovación automática en
las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza. No obstante lo anterior, vencido el
plazo del contrato, la cobertura podrá continuar por un plazo igual y bajo los nuevos
términos y condiciones que podría proponer PACÍFICO SEGUROS, que pueden incluir
el aumento de primas y/o COASEGUROS y/o COPAGOS, de ser el caso, salvo que
se haya venido renovando la Póliza de manera sucesiva e ininterrumpidamente por un
plazo no menor de cinco (5) años; en cuyo caso el ASEGURADO tendrá derecho a
renovar su Póliza indefinidamente con coberturas no menores que las pactadas en la
última vigencia. Queda establecido que la prima, aún después de los mencionados
cinco años podrá variarse. Los criterios y procedimientos de actualización de la prima
se encuentran señalados en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
En caso de modificación de la póliza al vencimiento de la vigencia, ya sea con
renovación automática o sin ella, se comunicará por escrito al CONTRATANTE los
nuevos términos y condiciones de la Póliza, con una anticipación de cuarenta y cinco
(45) días al término de la vigencia de la Póliza, detallando las modificaciones en
caracteres destacados. El CONTRATANTE tiene un plazo de treinta (30) días
calendarios previos al vencimiento del contrato para rechazar la propuesta. En caso de
rechazo, se considerará que no hay aceptación de la propuesta y por lo tanto, que no
hay Contrato de Seguro al vencimiento del plazo original.
provenga de un seguro individual o de un seguro colectivo. Lo
establecido aplica aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una
póliza de seguro de enfermedades o asistencia médica diferente. La
nueva póliza podrá contratarse en un plazo de 120 días contados a partir
del término del contrato de seguros anterior, conforme a lo señalado en la
Ley N° 28770.
b) La(s) PREEXISTENCIA(s) deberá(n) ser declarada(s) por el ASEGURADO
en la SOLICITUD DE SEGURO proporcionada por PACÍFICO SEGUROS
en la etapa previa a la celebración del contrato de seguro. Se entiende
que con la firma del ASEGURADO en dicha solicitud y con la aceptación
de la misma por parte de PACÍFICO SEGUROS está autorizada para
solicitar a la otra compañía de seguros los antecedentes médicos y los
alcances de su seguro anterior, a fin de otorgar la continuidad de la
cobertura.
c) En todo lo no establecido en la presente condición se aplicará lo
dispuesto por la Ley 28770, la Ley 29946 y la Resolución SBS N° 3203-
2013 o normas que las sustituyan y/o modifiquen.
Artículo 23º
VIGENCIA DE LA POLIZA, CONTINUIDAD DE LA COBERTURA, AJUSTES Y
MODIFICACIONES DEL CONTRATO
La cobertura comienza a las doce (12) horas de la fecha establecida en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza para el inicio de vigencia y termina a las
doce (12) horas del último día de su vigencia.
Las pólizas tienen vigencia anual, salvo acuerdo distinto de las partes, y no serán
renovadas automáticamente; salvo que se haya pactado la renovación automática en
las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza. No obstante lo anterior, vencido el
plazo del contrato, la cobertura podrá continuar por un plazo igual y bajo los nuevos
términos y condiciones que podría proponer PACÍFICO SEGUROS, que pueden incluir
el aumento de primas y/o COASEGUROS y/o COPAGOS, de ser el caso, salvo que
se haya venido renovando la Póliza de manera sucesiva e ininterrumpidamente por un
plazo no menor de cinco (5) años; en cuyo caso el ASEGURADO tendrá derecho a
renovar su Póliza indefinidamente con coberturas no menores que las pactadas en la
última vigencia. Queda establecido que la prima, aún después de los mencionados
cinco años podrá variarse. Los criterios y procedimientos de actualización de la prima
se encuentran señalados en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
En caso de modificación de la póliza al vencimiento de la vigencia, ya sea con
renovación automática o sin ella, se comunicará por escrito al CONTRATANTE los
nuevos términos y condiciones de la Póliza, con una anticipación de cuarenta y cinco
(45) días al término de la vigencia de la Póliza, detallando las modificaciones en
caracteres destacados. El CONTRATANTE tiene un plazo de treinta (30) días
calendarios previos al vencimiento del contrato para rechazar la propuesta. En caso de
rechazo, se considerará que no hay aceptación de la propuesta y por lo tanto, que no
hay Contrato de Seguro al vencimiento del plazo original.
Se considera que existe aceptación tácita a la propuesta si, vencido el plazo
anteriormente señalado, el CONTRATANTE procede a pagar la prima o a firmar el
Convenio de Pago obligándose a pagarla o a acepta el cargo en cuenta o en su tarjeta
de crédito y/o débito, según se haya establecido en el Convenio de Pago. En el caso
que la póliza se pague mediante cargo en cuenta y/o débito automático y/o a través de
tarjeta de crédito y/o débito, dicha ratificación también se entenderá realizada si, luego
de transcurridos quince (15) días calendario desde que el CONTRATANTE reciba su
primer estado de cuenta, donde figure el primer cargo efectuado con el nuevo monto,
éste no manifieste estar en desacuerdo con dicho cargo realizado por la COMPAÑÍA.
Si la modificación del contrato se quiere realizar durante la vigencia del contrato es de
aplicación lo señalado en el artículo siguiente sobre MODIFICACIONES DE
CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO DE
SEGURO.
En caso de renovación de la Póliza o en caso que, se estuviera ante una emisión
continuada de pólizas sin intervalos de tiempo, no será necesario que el ASEGURADO
presente una nueva SOLICITUD DE SEGURO ni una nueva DECLARACIÓN JURADA
DE SALUD. Ambas concesiones se darán en tanto exista sucesión continua e
ininterrumpida de Pólizas. En caso contrario, se deberá presentar nuevamente la
SOLICITUD DE SEGURO y llenar la correspondiente DECLARACIÓN JURADA DE
SALUD y se iniciará nuevamente el cómputo de los respectivos plazos de espera y de
carencia, previa aprobación de la Solicitud por parte de PACÍFICO SEGUROS.
La comunicación que PACIFICO SEGUROS envié al contratante informando sobre las
modificaciones al contrato de seguro se realizarán a través de los mecanismos de
comunicación escritos señalados en la Póliza.
Artículo 24º
MODIFICACIONES DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA
VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO
a) PACÍFICO SEGUROS comunicará por escrito la modificación que quisiera
realizar, durante la vigencia del contrato de seguro, usando los medios de
comunicación pactados en las CONDICIONES PARTICULARES.
b) El contratante tiene un plazo de treinta (30) días calendarios contados desde
que recibió la comunicación de PACÍFICO SEGUROS para analizar la
propuesta de modificación y tomar una decisión sobre la misma.
c) EL contratante podrá aceptar o no la modificación propuesta. Si está de
acuerdo con la modificación deberá informarlo a PACÍFICO SEGUROS
dentro del plazo antes señalado usando la misma forma de comunicación.
La modificación convenida constará en un endoso a la Póliza.
d) Si el contratante no está de acuerdo con la modificación propuesta por
PACÍFICO SEGUROS, el contrato se mantiene vigente en los términos
originales, hasta su vencimiento, fecha en la cual el contrato terminará.
Artículo 25º
DETERMINACIÓN DE LA PRIMA Y AJUSTE
La prima de seguro tiene el objeto de garantizar el cumplimiento de las obligaciones
con el ASEGURADO derivadas de las coberturas contenidas en la Póliza, durante el
anteriormente señalado, el CONTRATANTE procede a pagar la prima o a firmar el
Convenio de Pago obligándose a pagarla o a acepta el cargo en cuenta o en su tarjeta
de crédito y/o débito, según se haya establecido en el Convenio de Pago. En el caso
que la póliza se pague mediante cargo en cuenta y/o débito automático y/o a través de
tarjeta de crédito y/o débito, dicha ratificación también se entenderá realizada si, luego
de transcurridos quince (15) días calendario desde que el CONTRATANTE reciba su
primer estado de cuenta, donde figure el primer cargo efectuado con el nuevo monto,
éste no manifieste estar en desacuerdo con dicho cargo realizado por la COMPAÑÍA.
Si la modificación del contrato se quiere realizar durante la vigencia del contrato es de
aplicación lo señalado en el artículo siguiente sobre MODIFICACIONES DE
CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO DE
SEGURO.
En caso de renovación de la Póliza o en caso que, se estuviera ante una emisión
continuada de pólizas sin intervalos de tiempo, no será necesario que el ASEGURADO
presente una nueva SOLICITUD DE SEGURO ni una nueva DECLARACIÓN JURADA
DE SALUD. Ambas concesiones se darán en tanto exista sucesión continua e
ininterrumpida de Pólizas. En caso contrario, se deberá presentar nuevamente la
SOLICITUD DE SEGURO y llenar la correspondiente DECLARACIÓN JURADA DE
SALUD y se iniciará nuevamente el cómputo de los respectivos plazos de espera y de
carencia, previa aprobación de la Solicitud por parte de PACÍFICO SEGUROS.
La comunicación que PACIFICO SEGUROS envié al contratante informando sobre las
modificaciones al contrato de seguro se realizarán a través de los mecanismos de
comunicación escritos señalados en la Póliza.
Artículo 24º
MODIFICACIONES DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA
VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO
a) PACÍFICO SEGUROS comunicará por escrito la modificación que quisiera
realizar, durante la vigencia del contrato de seguro, usando los medios de
comunicación pactados en las CONDICIONES PARTICULARES.
b) El contratante tiene un plazo de treinta (30) días calendarios contados desde
que recibió la comunicación de PACÍFICO SEGUROS para analizar la
propuesta de modificación y tomar una decisión sobre la misma.
c) EL contratante podrá aceptar o no la modificación propuesta. Si está de
acuerdo con la modificación deberá informarlo a PACÍFICO SEGUROS
dentro del plazo antes señalado usando la misma forma de comunicación.
La modificación convenida constará en un endoso a la Póliza.
d) Si el contratante no está de acuerdo con la modificación propuesta por
PACÍFICO SEGUROS, el contrato se mantiene vigente en los términos
originales, hasta su vencimiento, fecha en la cual el contrato terminará.
Artículo 25º
DETERMINACIÓN DE LA PRIMA Y AJUSTE
La prima de seguro tiene el objeto de garantizar el cumplimiento de las obligaciones
con el ASEGURADO derivadas de las coberturas contenidas en la Póliza, durante el
plazo de vigencia de la misma, siempre y cuando sean pagadas en el tiempo y forma
establecidas en las CONDICIONES PARTICULARES.
El monto de la prima a pagar por el CONTRATANTE se determina en base a la edad
declarada, las respuestas brindadas en el cuestionario de SALUD contenido en la
SOLICITUD DE SEGURO, a la siniestralidad del programa, a los costos de los
proveedores médicos y cualquier otro factor que se encuentre señalado en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
Artículo 26º
INCUMPLIMIENTO DEL PAGO DE LA PRIMA – EFECTOS
Si la prima no es pagada en el plazo convenido, la cobertura del seguro se
suspende automáticamente una vez que hayan transcurrido treinta (30) días
calendarios desde la fecha de vencimiento de la obligación, siempre y cuando
no se haya convenido un plazo adicional para el pago.
Antes del vencimiento de dicho plazo, PACÍFICO SEGUROS deberá comunicar,
de manera cierta, al CONTRATANTE y/o al ASEGURADO a través de los medios
y en la dirección previamente acordada, la suspensión de la cobertura del
seguro como consecuencia del incumplimiento del pago de la prima. En dicha
comunicación se indicará el plazo que dispone el CONTRATANTE para pagar la
prima antes de la suspensión automática de la cobertura del seguro.
La suspensión de la cobertura no es aplicable en los casos en que el
CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya pagado, proporcionalmente una prima
igual o mayor al periodo corrido del contrato.
PACÍFICO SEGUROS no será responsable por los SINIESTROS ocurridos
durante el período en que la cobertura se mantuvo suspendida.
En caso la cobertura se encuentre en suspenso por el incumplimiento en el pago
de prima, PACÍFICO SEGUROS podrá optar por resolver la póliza. Para tal efecto,
comunicará por escrito al CONTRATANTE con treinta (30) días calendarios de
anticipación su decisión de resolver la póliza por falta de pago de prima.
En caso PACÍFICO SEGUROS no reclame el pago de la prima dentro de los
noventa (90) días calendarios siguientes al vencimiento del plazo para pagar la
prima se entiende que el contrato se extinguió. Esta disposición operará
inclusive si la cobertura se suspendió por efecto de falta de pago. PACÍFICO
SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima devengada.
Artículo 27º
REHABILITACION
Una vez producida la suspensión de la cobertura de la póliza; y siempre que
PACÍFICO SEGUROS no haya expresado su decisión de resolver el Contrato, el
ASEGURADO podrá solicitar la rehabilitación de la póliza previo pago de todas las
primas impagas, intereses de mora y los gastos que origine la rehabilitación
debidamente sustentados. En este caso, la cobertura quedará rehabilitada desde las
0:00 horas del día siguiente a la fecha de pago, no siendo responsable PACÍFICO
SEGUROS por SINIESTRO alguno ocurrido durante la suspensión.
establecidas en las CONDICIONES PARTICULARES.
El monto de la prima a pagar por el CONTRATANTE se determina en base a la edad
declarada, las respuestas brindadas en el cuestionario de SALUD contenido en la
SOLICITUD DE SEGURO, a la siniestralidad del programa, a los costos de los
proveedores médicos y cualquier otro factor que se encuentre señalado en las
CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza.
Artículo 26º
INCUMPLIMIENTO DEL PAGO DE LA PRIMA – EFECTOS
Si la prima no es pagada en el plazo convenido, la cobertura del seguro se
suspende automáticamente una vez que hayan transcurrido treinta (30) días
calendarios desde la fecha de vencimiento de la obligación, siempre y cuando
no se haya convenido un plazo adicional para el pago.
Antes del vencimiento de dicho plazo, PACÍFICO SEGUROS deberá comunicar,
de manera cierta, al CONTRATANTE y/o al ASEGURADO a través de los medios
y en la dirección previamente acordada, la suspensión de la cobertura del
seguro como consecuencia del incumplimiento del pago de la prima. En dicha
comunicación se indicará el plazo que dispone el CONTRATANTE para pagar la
prima antes de la suspensión automática de la cobertura del seguro.
La suspensión de la cobertura no es aplicable en los casos en que el
CONTRATANTE y/o ASEGURADO haya pagado, proporcionalmente una prima
igual o mayor al periodo corrido del contrato.
PACÍFICO SEGUROS no será responsable por los SINIESTROS ocurridos
durante el período en que la cobertura se mantuvo suspendida.
En caso la cobertura se encuentre en suspenso por el incumplimiento en el pago
de prima, PACÍFICO SEGUROS podrá optar por resolver la póliza. Para tal efecto,
comunicará por escrito al CONTRATANTE con treinta (30) días calendarios de
anticipación su decisión de resolver la póliza por falta de pago de prima.
En caso PACÍFICO SEGUROS no reclame el pago de la prima dentro de los
noventa (90) días calendarios siguientes al vencimiento del plazo para pagar la
prima se entiende que el contrato se extinguió. Esta disposición operará
inclusive si la cobertura se suspendió por efecto de falta de pago. PACÍFICO
SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima devengada.
Artículo 27º
REHABILITACION
Una vez producida la suspensión de la cobertura de la póliza; y siempre que
PACÍFICO SEGUROS no haya expresado su decisión de resolver el Contrato, el
ASEGURADO podrá solicitar la rehabilitación de la póliza previo pago de todas las
primas impagas, intereses de mora y los gastos que origine la rehabilitación
debidamente sustentados. En este caso, la cobertura quedará rehabilitada desde las
0:00 horas del día siguiente a la fecha de pago, no siendo responsable PACÍFICO
SEGUROS por SINIESTRO alguno ocurrido durante la suspensión.
Artículo 28º
AGRAVACION DEL RIESGO – DEBER DE INFORMAR
El CONTRATANTE o el ASEGURADO, en su caso, deberán notificar por escrito a
PACÍFICO SEGUROS, los hechos o circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal
magnitud que, si hubieran sido conocidas al momento de perfeccionarse el contrato,
no lo hubiera celebrado o lo hubiera hecho en condiciones más gravosas. Esta
obligación de información se extiende también durante la vigencia del Contrato de
Seguro.
En el supuesto de que se comunique una agravación del riesgo, PACÍFICO
SEGUROS tendrá la facultad de comunicar al CONTRATANTE, dentro de los quince
(15) días desde que le fue comunicada la agravación del riesgo, su decisión de: (i)
resolver el Contrato de Seguro, o (ii) proponerle el correspondiente reajuste de prima
y/o establecimiento de nuevas condiciones contractuales, bajo apercibimiento de tener
por resuelto el Contrato de no mediar aceptación del CONTRATANTE dentro de los
quince (15) días de recibida la comunicación por parte de PACÍFICO SEGUROS. En
caso opte por resolver el Contrato, PACÍFICO SEGUROS tiene derecho a percibir la
prima proporcional al tiempo transcurrido. Si no se le comunica oportunamente sobre
la agravación del riesgo, PACIFICO SEGUROS tiene derecho a percibir la prima por el
periodo de seguro en curso, es decir por el periodo efectivamente cubierto.
Si el CONTRATANTE o, en su caso el ASEGURADO, omiten denunciar la agravación,
PACÍFICO SEGUROS queda liberado de su prestación si el siniestro se produce
mientras subsiste la agravación del riesgo, excepto que:
1. EL CONTRATANTE o, en su caso el ASEGURADO incurren en la omisión o
demora sin CULPA INEXCUSABLE.
2. Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del SINIESTRO ni sobre
la medida de la prestación a cargo de PACIFICO SEGUROS.
3. Si PACÍFICO SEGUROS no ejerce su derecho a resolver o a proponer la
modificación del Contrato de Seguro en el plazo de quince (15) días de
comunicada que le fuere la agravación.
4. PACIFICO SEGUROS conozca la agravación al tiempo en que debía hacerse
la denuncia.
En los supuestos mencionados en los numerales 1), 2) y 3) precedentes, PACÍFICO
SEGUROS tiene derecho a deducir del monto de la indemnización la suma
proporcional equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al CONTRATANTE de
haber sido informado oportunamente de la agravación del riesgo contratado.
Artículo 29º
INDEMNIZACIÓN DE LOS SINIESTROS
a) El límite de la indemnización a que se obliga PACÍFICO SEGUROS en caso
de SINIESTRO cubierto es el BENEFICIO MÁXIMO ANUAL señalado en las
CONDICIONES PARTICULARES. En ningún caso PACÍFICO SEGUROS
estará obligada a pagar una suma mayor.
b) Los aspectos referidos a la información y la documentación que debe
presentarse para la liquidación del SINIESTRO se encuentran detallados en
los Artículos referidos sobre al “PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA
COBERTURA EN EL PERÚ” Y “PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA
COBERTURA EN EL EXTRANJERO”.
AGRAVACION DEL RIESGO – DEBER DE INFORMAR
El CONTRATANTE o el ASEGURADO, en su caso, deberán notificar por escrito a
PACÍFICO SEGUROS, los hechos o circunstancias que agraven el riesgo y sean de tal
magnitud que, si hubieran sido conocidas al momento de perfeccionarse el contrato,
no lo hubiera celebrado o lo hubiera hecho en condiciones más gravosas. Esta
obligación de información se extiende también durante la vigencia del Contrato de
Seguro.
En el supuesto de que se comunique una agravación del riesgo, PACÍFICO
SEGUROS tendrá la facultad de comunicar al CONTRATANTE, dentro de los quince
(15) días desde que le fue comunicada la agravación del riesgo, su decisión de: (i)
resolver el Contrato de Seguro, o (ii) proponerle el correspondiente reajuste de prima
y/o establecimiento de nuevas condiciones contractuales, bajo apercibimiento de tener
por resuelto el Contrato de no mediar aceptación del CONTRATANTE dentro de los
quince (15) días de recibida la comunicación por parte de PACÍFICO SEGUROS. En
caso opte por resolver el Contrato, PACÍFICO SEGUROS tiene derecho a percibir la
prima proporcional al tiempo transcurrido. Si no se le comunica oportunamente sobre
la agravación del riesgo, PACIFICO SEGUROS tiene derecho a percibir la prima por el
periodo de seguro en curso, es decir por el periodo efectivamente cubierto.
Si el CONTRATANTE o, en su caso el ASEGURADO, omiten denunciar la agravación,
PACÍFICO SEGUROS queda liberado de su prestación si el siniestro se produce
mientras subsiste la agravación del riesgo, excepto que:
1. EL CONTRATANTE o, en su caso el ASEGURADO incurren en la omisión o
demora sin CULPA INEXCUSABLE.
2. Si la agravación del riesgo no influye en la ocurrencia del SINIESTRO ni sobre
la medida de la prestación a cargo de PACIFICO SEGUROS.
3. Si PACÍFICO SEGUROS no ejerce su derecho a resolver o a proponer la
modificación del Contrato de Seguro en el plazo de quince (15) días de
comunicada que le fuere la agravación.
4. PACIFICO SEGUROS conozca la agravación al tiempo en que debía hacerse
la denuncia.
En los supuestos mencionados en los numerales 1), 2) y 3) precedentes, PACÍFICO
SEGUROS tiene derecho a deducir del monto de la indemnización la suma
proporcional equivalente a la extra prima que hubiere cobrado al CONTRATANTE de
haber sido informado oportunamente de la agravación del riesgo contratado.
Artículo 29º
INDEMNIZACIÓN DE LOS SINIESTROS
a) El límite de la indemnización a que se obliga PACÍFICO SEGUROS en caso
de SINIESTRO cubierto es el BENEFICIO MÁXIMO ANUAL señalado en las
CONDICIONES PARTICULARES. En ningún caso PACÍFICO SEGUROS
estará obligada a pagar una suma mayor.
b) Los aspectos referidos a la información y la documentación que debe
presentarse para la liquidación del SINIESTRO se encuentran detallados en
los Artículos referidos sobre al “PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA
COBERTURA EN EL PERÚ” Y “PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA
COBERTURA EN EL EXTRANJERO”.
c) El ASEGURADO o el beneficiario, debe presentar la solicitud de cobertura a
PACÍFICO SEGUROS con la documentación e información completa
señalada en dicho artículo.
d) Cuando por el tipo de atención del seguro corresponda que PACÍFICO
SEGUROS pague al ASEGURADO bajo la forma de REEMBOLSO, PACÍFICO
SEGUROS, tendrá un plazo de 30 días calendarios contados desde que
recibió la documentación e información completa exigida en la Póliza para
comunicar al ASEGURADO sobre la aprobación o el rechazo del
SINIESTRO.
Si PACÍFICO SEGUROS requiere aclaraciones o precisiones adicionales
sobre la documentación e información presentada, las solicitará dentro de
los primeros veinte (20) días calendarios de haber recibido dicha
documentación.
Si PACÍFICO SEGUROS no se pronuncia dentro del plazo de los treinta (30)
días calendarios antes indicados se entenderá que el SINIESTRO ha
quedado consentido, salvo que haya requerido un plazo adicional para
realizar nuevas investigaciones u obtener evidencias relacionadas al
SINIESTRO, siguiendo el procedimiento establecido en la Ley del Contrato
de Seguro.
Consentido el SINIESTRO, PACÍFICO SEGUROS tiene un plazo de treinta (30)
días calendario para pagar la indemnización, en caso de pago directo al
ASEGURADO.
Artículo 30º
NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO
La nulidad deja sin efecto el contrato de seguro (desde el momento de su
celebración) por cualquier causal existente al momento de su celebración.
La Póliza es nula por las siguientes causales:
a) Por ausencia de INTERÉS ASEGURABLE, actual o contingente, al tiempo del
perfeccionamiento del contrato o al inicio de sus efectos, entendiéndose por
INTERÉS ASEGURABLE lo señalado en el Glosario.
b) Por inexistencia de riesgo, si al tiempo de la celebración del contrato se había
producido el SINIESTRO o había desaparecido la posibilidad de que se
produzca.
c) Por reticencia y/o declaración inexacta –si media DOLO o CULPA
INEXCUSABLE del CONTRATANTE y/o ASEGURADO- de circunstancia por
ellos conocidas que hubiesen impedido el contrato o modificado sus
condiciones si PACÍFICO SEGUROS hubiese sido informada del verdadero
estado del riesgo. La invocación de esta causal de nulidad deberá ser
realizada por medios fehacientes. PACIFICO SEGUROS, cuenta con un plazo
de 30 días para invocar la causal de nulidad observada, plazo que se computa
desde que conoce la reticencia o declaración inexacta.
Efectos sobre la prima
En caso de nulidad de la Póliza por las dos primeras causales descritas
precedentemente PACÍFICO SEGUROS devolverá el importe de prima cobrada.
En el caso de nulidad por reticencia y/o declaración inexacta PACÍFICO
PACÍFICO SEGUROS con la documentación e información completa
señalada en dicho artículo.
d) Cuando por el tipo de atención del seguro corresponda que PACÍFICO
SEGUROS pague al ASEGURADO bajo la forma de REEMBOLSO, PACÍFICO
SEGUROS, tendrá un plazo de 30 días calendarios contados desde que
recibió la documentación e información completa exigida en la Póliza para
comunicar al ASEGURADO sobre la aprobación o el rechazo del
SINIESTRO.
Si PACÍFICO SEGUROS requiere aclaraciones o precisiones adicionales
sobre la documentación e información presentada, las solicitará dentro de
los primeros veinte (20) días calendarios de haber recibido dicha
documentación.
Si PACÍFICO SEGUROS no se pronuncia dentro del plazo de los treinta (30)
días calendarios antes indicados se entenderá que el SINIESTRO ha
quedado consentido, salvo que haya requerido un plazo adicional para
realizar nuevas investigaciones u obtener evidencias relacionadas al
SINIESTRO, siguiendo el procedimiento establecido en la Ley del Contrato
de Seguro.
Consentido el SINIESTRO, PACÍFICO SEGUROS tiene un plazo de treinta (30)
días calendario para pagar la indemnización, en caso de pago directo al
ASEGURADO.
Artículo 30º
NULIDAD DEL CONTRATO DE SEGURO
La nulidad deja sin efecto el contrato de seguro (desde el momento de su
celebración) por cualquier causal existente al momento de su celebración.
La Póliza es nula por las siguientes causales:
a) Por ausencia de INTERÉS ASEGURABLE, actual o contingente, al tiempo del
perfeccionamiento del contrato o al inicio de sus efectos, entendiéndose por
INTERÉS ASEGURABLE lo señalado en el Glosario.
b) Por inexistencia de riesgo, si al tiempo de la celebración del contrato se había
producido el SINIESTRO o había desaparecido la posibilidad de que se
produzca.
c) Por reticencia y/o declaración inexacta –si media DOLO o CULPA
INEXCUSABLE del CONTRATANTE y/o ASEGURADO- de circunstancia por
ellos conocidas que hubiesen impedido el contrato o modificado sus
condiciones si PACÍFICO SEGUROS hubiese sido informada del verdadero
estado del riesgo. La invocación de esta causal de nulidad deberá ser
realizada por medios fehacientes. PACIFICO SEGUROS, cuenta con un plazo
de 30 días para invocar la causal de nulidad observada, plazo que se computa
desde que conoce la reticencia o declaración inexacta.
Efectos sobre la prima
En caso de nulidad de la Póliza por las dos primeras causales descritas
precedentemente PACÍFICO SEGUROS devolverá el importe de prima cobrada.
En el caso de nulidad por reticencia y/o declaración inexacta PACÍFICO
SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima acordada para el primer año de
duración del contrato a título indemnizatorio.
Artículo 31º
RESOLUCIÓN DEL CONTRATO
La resolución deja sin efecto el Contrato de Seguro, por causal sobreviniente a
su celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones acordados en
la Póliza.
La resolución del contrato puede darse:
A. Sin expresión de causa
Antes del vencimiento del plazo estipulado en la Póliza, el CONTRATANTE de
manera unilateral y sin expresión de causa podrá solicitar la resolución del
contrato a PACÍFICO SEGUROS.
El contrato se considerará resuelto en el plazo de treinta (30) días calendarios
contados a partir del día en que PACÍFICO SEGUROS reciba la comunicación
informándosele sobre esta decisión, la misma que podrá ser enviada por
cualquiera de los medios de comunicación pactados en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza, precisándose que el CONTRATANTE tiene
derecho a emplear los mismos mecanismos de forma, lugar y medios
utilizados para la celebración de los contratos para desvincularse de éstos.
En el caso que el CONTRATANTE sea una persona distinta del ASEGURADO,
será éste el obligado a comunicar por escrito al ASEGURADO sobre la
resolución del contrato, dejando constancia de ello frente a PACIFICO
SEGUROS.
En el caso que el CONTRATANTE solicite la resolución del Contrato, ello no
afectará a cualquier SINIESTRO originado durante la vigencia de la Póliza,
suspendiéndose el beneficio en la forma siguiente:
a) En caso de encontrarse hospitalizado, al término de la HOSPITALIZACIÓN.
b) En caso de gastos ambulatorios, a partir de la fecha de resolución de la
Póliza.
Efecto sobre la prima
El CONTRATANTE tendrá derecho a que se le devuelva la prima cobrada por el
periodo no cubierto, sin que se le aplique penalidades ni cobros adicionales, lo
que se realizará dentro del plazo de treinta días calendario de producida la
resolución, mediante abono en la cuenta bancaria del CONTRATANTE señalada
en la solicitud o mediante pago directo.
B. Por incumplimiento de obligaciones
Durante la vigencia de la Póliza, la resolución del Contrato de Seguro podrá
ser solicitada por PACÍFICO SEGUROS, en caso de presentarse cualquiera de
las causales señaladas a continuación:
duración del contrato a título indemnizatorio.
Artículo 31º
RESOLUCIÓN DEL CONTRATO
La resolución deja sin efecto el Contrato de Seguro, por causal sobreviniente a
su celebración, extinguiéndose todos los derechos y obligaciones acordados en
la Póliza.
La resolución del contrato puede darse:
A. Sin expresión de causa
Antes del vencimiento del plazo estipulado en la Póliza, el CONTRATANTE de
manera unilateral y sin expresión de causa podrá solicitar la resolución del
contrato a PACÍFICO SEGUROS.
El contrato se considerará resuelto en el plazo de treinta (30) días calendarios
contados a partir del día en que PACÍFICO SEGUROS reciba la comunicación
informándosele sobre esta decisión, la misma que podrá ser enviada por
cualquiera de los medios de comunicación pactados en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza, precisándose que el CONTRATANTE tiene
derecho a emplear los mismos mecanismos de forma, lugar y medios
utilizados para la celebración de los contratos para desvincularse de éstos.
En el caso que el CONTRATANTE sea una persona distinta del ASEGURADO,
será éste el obligado a comunicar por escrito al ASEGURADO sobre la
resolución del contrato, dejando constancia de ello frente a PACIFICO
SEGUROS.
En el caso que el CONTRATANTE solicite la resolución del Contrato, ello no
afectará a cualquier SINIESTRO originado durante la vigencia de la Póliza,
suspendiéndose el beneficio en la forma siguiente:
a) En caso de encontrarse hospitalizado, al término de la HOSPITALIZACIÓN.
b) En caso de gastos ambulatorios, a partir de la fecha de resolución de la
Póliza.
Efecto sobre la prima
El CONTRATANTE tendrá derecho a que se le devuelva la prima cobrada por el
periodo no cubierto, sin que se le aplique penalidades ni cobros adicionales, lo
que se realizará dentro del plazo de treinta días calendario de producida la
resolución, mediante abono en la cuenta bancaria del CONTRATANTE señalada
en la solicitud o mediante pago directo.
B. Por incumplimiento de obligaciones
Durante la vigencia de la Póliza, la resolución del Contrato de Seguro podrá
ser solicitada por PACÍFICO SEGUROS, en caso de presentarse cualquiera de
las causales señaladas a continuación:
a. Por falta de pago de la prima
En caso de incumplimiento en el pago de la prima, PACÍFICO SEGUROS
podrá optar por resolver la Póliza durante la suspensión de la cobertura del
seguro. El Contrato de Seguro se considerará resuelto en el plazo de
treinta (30) días contados a partir del día en que el contratante reciba la
comunicación escrita de PACÍFICO SEGUROS informándole sobre esta
decisión, por cualquiera de los medios escritos convenidos.
PACÍFICO SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima correspondiente al
periodo efectivamente cubierto.
b. Por agravación del riesgo
PACÍFICO SEGUROS podrá manifestar su voluntad de resolver el contrato
por efecto de la agravación sustancial del riesgo dentro de los quince (15)
días en que ésta fue debidamente comunicada por el CONTRATANTE o por
el ASEGURADO, según lo establecido en el artículo precedente sobre
AGRAVACION DEL RIESGO – DEBER DE INFORMAR, de estas
CONDICIONES GENERALES.
c. Por presentación de solicitud de cobertura fraudulenta
En caso de incurrirse en la presente causal el ASEGURADO pierde el
derecho a ser indemnizado.
d. Por la falta de aceptación del CONTRATANTE al ajuste de primas y/o de
coberturas propuesto por PACIFICO SEGUROS en caso de reticencia y/o
declaración inexacta no dolosa del CONTRATANTE y/o del ASEGURADO.
e. En caso que no acepte el CONTRATANTE mantener solamente la cobertura
nacional, ante la salida del ASEGURADO del país por un periodo igual o
mayor a tres meses.
En cualquiera de los supuestos señalados en los literales b., c. d. y e.
precedentes PACÍFICO SEGUROS deberá cursar una comunicación al
CONTRATANTE por cualquiera de los medios de comunicación pactados,
señalados en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza. El contrato se
considerará resuelto en el plazo de treinta (30) días calendarios contados a
partir del día en que el CONTRATANTE reciba la comunicación
informándosele sobre esta decisión.
Efectos sobre la prima
PACÍFICO SEGUROS tiene derecho a cobrar o a retener la prima devengada a
prorrata si se producen los supuestos señalados en los literales precedentes,
según corresponda, hasta el momento en que se efectuó la resolución.
En caso que proceda devolución de prima, ésta se realizará dentro del plazo de
treinta días calendario de producida la resolución, mediante abono en la cuenta
bancaria del CONTRATANTE señalada en la solicitud o mediante pago directo.
En caso de incumplimiento en el pago de la prima, PACÍFICO SEGUROS
podrá optar por resolver la Póliza durante la suspensión de la cobertura del
seguro. El Contrato de Seguro se considerará resuelto en el plazo de
treinta (30) días contados a partir del día en que el contratante reciba la
comunicación escrita de PACÍFICO SEGUROS informándole sobre esta
decisión, por cualquiera de los medios escritos convenidos.
PACÍFICO SEGUROS tiene derecho al cobro de la prima correspondiente al
periodo efectivamente cubierto.
b. Por agravación del riesgo
PACÍFICO SEGUROS podrá manifestar su voluntad de resolver el contrato
por efecto de la agravación sustancial del riesgo dentro de los quince (15)
días en que ésta fue debidamente comunicada por el CONTRATANTE o por
el ASEGURADO, según lo establecido en el artículo precedente sobre
AGRAVACION DEL RIESGO – DEBER DE INFORMAR, de estas
CONDICIONES GENERALES.
c. Por presentación de solicitud de cobertura fraudulenta
En caso de incurrirse en la presente causal el ASEGURADO pierde el
derecho a ser indemnizado.
d. Por la falta de aceptación del CONTRATANTE al ajuste de primas y/o de
coberturas propuesto por PACIFICO SEGUROS en caso de reticencia y/o
declaración inexacta no dolosa del CONTRATANTE y/o del ASEGURADO.
e. En caso que no acepte el CONTRATANTE mantener solamente la cobertura
nacional, ante la salida del ASEGURADO del país por un periodo igual o
mayor a tres meses.
En cualquiera de los supuestos señalados en los literales b., c. d. y e.
precedentes PACÍFICO SEGUROS deberá cursar una comunicación al
CONTRATANTE por cualquiera de los medios de comunicación pactados,
señalados en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza. El contrato se
considerará resuelto en el plazo de treinta (30) días calendarios contados a
partir del día en que el CONTRATANTE reciba la comunicación
informándosele sobre esta decisión.
Efectos sobre la prima
PACÍFICO SEGUROS tiene derecho a cobrar o a retener la prima devengada a
prorrata si se producen los supuestos señalados en los literales precedentes,
según corresponda, hasta el momento en que se efectuó la resolución.
En caso que proceda devolución de prima, ésta se realizará dentro del plazo de
treinta días calendario de producida la resolución, mediante abono en la cuenta
bancaria del CONTRATANTE señalada en la solicitud o mediante pago directo.
Artículo 32º
TERMINACION DEL CONTRATO DE SEGURO
Adicionalmente a las causales de nulidad y resolución del contrato antes señaladas, el
contrato de seguro terminará automáticamente en la fecha en que se produzca alguna
de las siguientes situaciones:
a) Al fallecimiento del ASEGURADO.
b) Al finalizar la vigencia de la Póliza, siempre que no sea renovada.
c) Si el interés asegurado desaparece durante la vigencia del Contrato de Seguro,
por causa no cubierta por el seguro.
d) Cuando el ASEGURADO pierda su condición de residente en el país, de
conformidad con lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y se
encuentre en esa situación al momento de la renovación de la Póliza.
En caso se produzca la extinción contractual, PACÍFICO SEGUROS tendrá derecho a
percibir la prima correspondiente al período efectivamente cubierto.
Artículo 33º
RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA
Se considerará que existió DOLO o CULPA INEXCUSABLE del CONTRATANTE y/o
ASEGURADO cuando efectúe declaraciones inexactas o reticentes de circunstancias
conocidas por ellos, que fueron materia de una pregunta expresa respondida en la
SOLICITUD DE SEGURO o en sus documentos accesorios o complementarios, a
sabiendas que son falsas y con la intención de ocultar información que de haber sido
conocida por PACÍFICO SEGUROS la hubiera llevado a no celebrar el Contrato de
Seguro o lo hubiera hecho en circunstancias diferentes.
Al respecto, en la SOLICITUD DE SEGURO se incluirá una lista de aquellos supuestos
en los que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO incurre, de ser el caso, en CULPA
INEXCUSABLE o DOLO.
Si el contratante y/o ASEGURADO realiza una declaración inexacta o reticente, que no
obedece a DOLO o CULPA INEXCUSABLE, se aplicarán las siguientes reglas, según
sea constatada antes o después de producido el SINIESTRO:
i. Si es constatada antes de que se produzca el SINIESTRO, PACÍFICO
SEGUROS presentará al contratante una propuesta de revisión de la Póliza
dentro del plazo de treinta (30) días computados desde la referida
constatación. La propuesta de revisión contendrá un reajuste de primas y/o de
cobertura y deberá ser aceptada o rechazada por el contratante en un plazo
máximo de diez (10) días. Si la revisión es aceptada el reajuste de la prima se
paga según lo acordado. En caso de rechazo o falta de pronunciamiento del
contratante respecto de la revisión de la Póliza, PACÍFICO SEGUROS podrá
resolver la PÓLIZA DE SEGURO, mediante una comunicación dirigida al
contratante, dentro de los treinta (30) días siguientes al término del plazo de
diez (10) días fijados en el párrafo precedente. Corresponden a PACÍFICO
SEGUROS las primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que se
efectuó la resolución.
ii. Si la constatación de la declaración inexacta o reticente no dolosa es posterior
a la producción de un SINIESTRO que goza de cobertura según los términos
de la Póliza, PACÍFICO SEGUROS reducirá la suma asegurada a pagar en
TERMINACION DEL CONTRATO DE SEGURO
Adicionalmente a las causales de nulidad y resolución del contrato antes señaladas, el
contrato de seguro terminará automáticamente en la fecha en que se produzca alguna
de las siguientes situaciones:
a) Al fallecimiento del ASEGURADO.
b) Al finalizar la vigencia de la Póliza, siempre que no sea renovada.
c) Si el interés asegurado desaparece durante la vigencia del Contrato de Seguro,
por causa no cubierta por el seguro.
d) Cuando el ASEGURADO pierda su condición de residente en el país, de
conformidad con lo establecido en estas CONDICIONES GENERALES y se
encuentre en esa situación al momento de la renovación de la Póliza.
En caso se produzca la extinción contractual, PACÍFICO SEGUROS tendrá derecho a
percibir la prima correspondiente al período efectivamente cubierto.
Artículo 33º
RETICENCIA Y/O DECLARACION INEXACTA
Se considerará que existió DOLO o CULPA INEXCUSABLE del CONTRATANTE y/o
ASEGURADO cuando efectúe declaraciones inexactas o reticentes de circunstancias
conocidas por ellos, que fueron materia de una pregunta expresa respondida en la
SOLICITUD DE SEGURO o en sus documentos accesorios o complementarios, a
sabiendas que son falsas y con la intención de ocultar información que de haber sido
conocida por PACÍFICO SEGUROS la hubiera llevado a no celebrar el Contrato de
Seguro o lo hubiera hecho en circunstancias diferentes.
Al respecto, en la SOLICITUD DE SEGURO se incluirá una lista de aquellos supuestos
en los que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO incurre, de ser el caso, en CULPA
INEXCUSABLE o DOLO.
Si el contratante y/o ASEGURADO realiza una declaración inexacta o reticente, que no
obedece a DOLO o CULPA INEXCUSABLE, se aplicarán las siguientes reglas, según
sea constatada antes o después de producido el SINIESTRO:
i. Si es constatada antes de que se produzca el SINIESTRO, PACÍFICO
SEGUROS presentará al contratante una propuesta de revisión de la Póliza
dentro del plazo de treinta (30) días computados desde la referida
constatación. La propuesta de revisión contendrá un reajuste de primas y/o de
cobertura y deberá ser aceptada o rechazada por el contratante en un plazo
máximo de diez (10) días. Si la revisión es aceptada el reajuste de la prima se
paga según lo acordado. En caso de rechazo o falta de pronunciamiento del
contratante respecto de la revisión de la Póliza, PACÍFICO SEGUROS podrá
resolver la PÓLIZA DE SEGURO, mediante una comunicación dirigida al
contratante, dentro de los treinta (30) días siguientes al término del plazo de
diez (10) días fijados en el párrafo precedente. Corresponden a PACÍFICO
SEGUROS las primas devengadas a prorrata, hasta el momento en que se
efectuó la resolución.
ii. Si la constatación de la declaración inexacta o reticente no dolosa es posterior
a la producción de un SINIESTRO que goza de cobertura según los términos
de la Póliza, PACÍFICO SEGUROS reducirá la suma asegurada a pagar en
proporción a la diferencia entre la prima convenida y la que hubiese sido
aplicable de haberse conocido el real estado del riesgo. En este sentido, la
suma asegurada se reducirá en el mismo porcentaje de reducción que exista
entre la prima que se hubiere cobrado y la prima convenida. De determinarse
que el riesgo no es asegurable no existirá suma asegurada a pagar.
Artículo 34º
REVISIÓN DE LOS SINIESTROS
PACÍFICO SEGUROS tiene derecho a hacer examinar al ASEGURADO y/o sus
DEPENDIENTES inscritos, por los médicos designados por ella, a costo de PACÍFICO
SEGUROS y las veces que considere necesario para comprobar la procedencia de
cualquier SINIESTRO, cuando la atención sea por reembolso. Este derecho, así
como el de requerir al ASEGURADO aclaraciones o precisiones adicionales respecto
de la documentación que ha presentado debe ser solicitado por PACIFICO
SEGUROS dentro del plazo de los primeros 20 días de los 30 días que tiene para
pronunciarse sobre el consentimiento o rechazo de la solicitud de cobertura.
El ASEGURADO está en la obligación de proporcionar todos los exámenes e informes
médicos ampliatorios que se requieran para la mejor evaluación del caso que hayan
sido solicitados durante el plazo arriba indicado y deberá firmar las autorizaciones
necesarias para facilitar la entrega de la información adicional solicitada, sea para
pagos de REEMBOLSOS, beneficios y auditorías, dispensando al médico tratante y/o
establecimiento de SALUD de la reserva de información. PACÍFICO SEGUROS
manejará con total confidencialidad esta información.
Artículo 35º
SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA
El ASEGURADO perderá el derecho a ser indemnizado, quedando PACÍFICO
SEGUROS relevada de toda responsabilidad, si en cualquier tiempo, cualquiera de
ellos o terceras personas debidamente facultadas que actúen en su representación
emplean, con o sin su conocimiento, medios o documentos falsos y/o adulterados,
para sustentar una solicitud de cobertura o para obtener, ya sea para sí o para
terceros beneficios o coberturas del seguro otorgados por la presente Póliza.
En caso PACÍFICO SEGUROS, actuando de buena fe, atiende un SINIESTRO que
posteriormente se determine que ha sido fraudulento, el ASEGURADO estará obligado
a devolver el íntegro de lo indebidamente pagado conjuntamente con los intereses
moratorios y/o compensatorios a las tasas de interés máximas permitidas por ley,
corridos desde la fecha en que recibió los beneficios, más los gastos que
correspondan.
Artículo 36º
SUBROGACIÓN Y OTROS SEGUROS
PACÍFICO SEGUROS tendrá el derecho de recuperar los pagos realizados al
ASEGURADO por gastos de asistencia médica y aquellos que correspondan a
coberturas de índole patrimonial, en virtud de la presente Póliza, a consecuencia de
las lesiones causadas por terceros al ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES
inscritos.
aplicable de haberse conocido el real estado del riesgo. En este sentido, la
suma asegurada se reducirá en el mismo porcentaje de reducción que exista
entre la prima que se hubiere cobrado y la prima convenida. De determinarse
que el riesgo no es asegurable no existirá suma asegurada a pagar.
Artículo 34º
REVISIÓN DE LOS SINIESTROS
PACÍFICO SEGUROS tiene derecho a hacer examinar al ASEGURADO y/o sus
DEPENDIENTES inscritos, por los médicos designados por ella, a costo de PACÍFICO
SEGUROS y las veces que considere necesario para comprobar la procedencia de
cualquier SINIESTRO, cuando la atención sea por reembolso. Este derecho, así
como el de requerir al ASEGURADO aclaraciones o precisiones adicionales respecto
de la documentación que ha presentado debe ser solicitado por PACIFICO
SEGUROS dentro del plazo de los primeros 20 días de los 30 días que tiene para
pronunciarse sobre el consentimiento o rechazo de la solicitud de cobertura.
El ASEGURADO está en la obligación de proporcionar todos los exámenes e informes
médicos ampliatorios que se requieran para la mejor evaluación del caso que hayan
sido solicitados durante el plazo arriba indicado y deberá firmar las autorizaciones
necesarias para facilitar la entrega de la información adicional solicitada, sea para
pagos de REEMBOLSOS, beneficios y auditorías, dispensando al médico tratante y/o
establecimiento de SALUD de la reserva de información. PACÍFICO SEGUROS
manejará con total confidencialidad esta información.
Artículo 35º
SOLICITUD DE COBERTURA FRAUDULENTA
El ASEGURADO perderá el derecho a ser indemnizado, quedando PACÍFICO
SEGUROS relevada de toda responsabilidad, si en cualquier tiempo, cualquiera de
ellos o terceras personas debidamente facultadas que actúen en su representación
emplean, con o sin su conocimiento, medios o documentos falsos y/o adulterados,
para sustentar una solicitud de cobertura o para obtener, ya sea para sí o para
terceros beneficios o coberturas del seguro otorgados por la presente Póliza.
En caso PACÍFICO SEGUROS, actuando de buena fe, atiende un SINIESTRO que
posteriormente se determine que ha sido fraudulento, el ASEGURADO estará obligado
a devolver el íntegro de lo indebidamente pagado conjuntamente con los intereses
moratorios y/o compensatorios a las tasas de interés máximas permitidas por ley,
corridos desde la fecha en que recibió los beneficios, más los gastos que
correspondan.
Artículo 36º
SUBROGACIÓN Y OTROS SEGUROS
PACÍFICO SEGUROS tendrá el derecho de recuperar los pagos realizados al
ASEGURADO por gastos de asistencia médica y aquellos que correspondan a
coberturas de índole patrimonial, en virtud de la presente Póliza, a consecuencia de
las lesiones causadas por terceros al ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES
inscritos.
En virtud del derecho de subrogación y con el objeto de materializar dicha
recuperación, PACÍFICO SEGUROS queda autorizado para interponer directamente
las acciones legales contra los terceros causantes de las lesiones.
En igual forma lo podrá hacer contra el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES si
estos, violando el derecho de subrogación que le asiste a PACÍFICO SEGUROS, han
cobrado para sí directamente dichos pagos.
Para el ejercicio de este derecho, el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos
se obligan a lo siguiente:
Firmar el convenio respectivo y subrogar a PACÍFICO SEGUROS en todos y cada uno
de los derechos que por tal razón pudieran corresponderles, hasta el límite de lo
efectivamente indemnizado. No tomar ninguna acción que pueda perjudicar los
derechos subrogados. Cooperar y asistir a PACÍFICO SEGUROS en todas y cada una
de las gestiones que ésta efectúe para lograr la recuperación de las sumas pagadas.
En los casos en los que el ASEGURADO tenga la cobertura de otro seguro médico de
similares características contratado en otra compañía de seguro, el ASEGURADO
tendrá la libertad de elegir cuál de sus seguros se activará en primer lugar. Si el
ASEGURADO decide activar primero el seguro que no es de PACIFICO SEGUROS, el
presente seguro podrá reconocer al 100% los gastos incurridos únicamente por los
concepto de COPAGOS y COASEGUROS que ha tenido que pagar en el otro seguro,
los que se pagarán en forma de reembolso, hasta los límites establecidos para el
presente seguro, según las condiciones establecidas en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza. Para efectos del reembolso del COPAGO y
COASEGURO no se reembolsarán los gastos no cubiertos bajo el presente seguro.
Artículo 37º
INFORMACION MEDICA E HISTORIA CLINICA
El ASEGURADO se encuentra en la obligación de proporcionar a PACÍFICO
SEGUROS toda la información que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar
la autenticidad y veracidad de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD realizada, así
como para cualquier otra verificación de información que pudiera resultar necesaria
para los efectos del pago de la(s) cobertura(es) debida por PACÍFICO SEGUROS,
para lo cual ha autorizado expresamente que la clínica, centro médico, hospital, o
cualquier otro establecimiento de atención médica, así como a los médicos tratantes, a
que exhiban su historia clínica y cualquier información complementaria que se
encuentre en su poder, únicamente al momento en que PACÍFICO SEGUROS tenga
necesidad de revisar cualquier solicitud de cobertura que le presente el ASEGURADO
en caso de SINIESTRO, como consecuencia de la presente póliza.
PACÍFICO SEGUROS bajo su cuenta y costo, tiene derecho a que el ASEGURADO
sea examinado por los médicos designados por ella, para comprobar la procedencia
de cualquier SINIESTRO o solicitud de cobertura.
Artículo 38º
COMUNICACIONES Y DOMICILIO DE LAS PARTES
PACIFICO SEGUROS y el ASEGURADO señalan como su domicilio la dirección física
y la dirección electrónica declaradas en la SOLICITUD DE SEGURO y que se
consignan en las CONDICIONES PARTICULARES. Para que cualquier variación
recuperación, PACÍFICO SEGUROS queda autorizado para interponer directamente
las acciones legales contra los terceros causantes de las lesiones.
En igual forma lo podrá hacer contra el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES si
estos, violando el derecho de subrogación que le asiste a PACÍFICO SEGUROS, han
cobrado para sí directamente dichos pagos.
Para el ejercicio de este derecho, el ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos
se obligan a lo siguiente:
Firmar el convenio respectivo y subrogar a PACÍFICO SEGUROS en todos y cada uno
de los derechos que por tal razón pudieran corresponderles, hasta el límite de lo
efectivamente indemnizado. No tomar ninguna acción que pueda perjudicar los
derechos subrogados. Cooperar y asistir a PACÍFICO SEGUROS en todas y cada una
de las gestiones que ésta efectúe para lograr la recuperación de las sumas pagadas.
En los casos en los que el ASEGURADO tenga la cobertura de otro seguro médico de
similares características contratado en otra compañía de seguro, el ASEGURADO
tendrá la libertad de elegir cuál de sus seguros se activará en primer lugar. Si el
ASEGURADO decide activar primero el seguro que no es de PACIFICO SEGUROS, el
presente seguro podrá reconocer al 100% los gastos incurridos únicamente por los
concepto de COPAGOS y COASEGUROS que ha tenido que pagar en el otro seguro,
los que se pagarán en forma de reembolso, hasta los límites establecidos para el
presente seguro, según las condiciones establecidas en las CONDICIONES
PARTICULARES de la Póliza. Para efectos del reembolso del COPAGO y
COASEGURO no se reembolsarán los gastos no cubiertos bajo el presente seguro.
Artículo 37º
INFORMACION MEDICA E HISTORIA CLINICA
El ASEGURADO se encuentra en la obligación de proporcionar a PACÍFICO
SEGUROS toda la información que pudiera ser necesaria para los efectos de verificar
la autenticidad y veracidad de la DECLARACIÓN JURADA DE SALUD realizada, así
como para cualquier otra verificación de información que pudiera resultar necesaria
para los efectos del pago de la(s) cobertura(es) debida por PACÍFICO SEGUROS,
para lo cual ha autorizado expresamente que la clínica, centro médico, hospital, o
cualquier otro establecimiento de atención médica, así como a los médicos tratantes, a
que exhiban su historia clínica y cualquier información complementaria que se
encuentre en su poder, únicamente al momento en que PACÍFICO SEGUROS tenga
necesidad de revisar cualquier solicitud de cobertura que le presente el ASEGURADO
en caso de SINIESTRO, como consecuencia de la presente póliza.
PACÍFICO SEGUROS bajo su cuenta y costo, tiene derecho a que el ASEGURADO
sea examinado por los médicos designados por ella, para comprobar la procedencia
de cualquier SINIESTRO o solicitud de cobertura.
Artículo 38º
COMUNICACIONES Y DOMICILIO DE LAS PARTES
PACIFICO SEGUROS y el ASEGURADO señalan como su domicilio la dirección física
y la dirección electrónica declaradas en la SOLICITUD DE SEGURO y que se
consignan en las CONDICIONES PARTICULARES. Para que cualquier variación
respecto del domicilio (dirección física o electrónica) sea válida y surta efectos, deberá
ser comunicada a la otra parte con por lo menos quince (15) días calendarios de
anticipación.
Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes contratantes deberán ser
formulados a los datos de contacto establecidos en la SOLICITUD DE SEGURO y de
preferencia por escrito, a través de los medios de comunicación pactados previamente
por las partes, sean físicos, electrónicos, telefónicos y/o cualquier otro permitido por la
normativa de la materia, salvo en los supuestos expresamente contemplados en estas
CONDICIONES GENERALES que establecen la obligación de PACIFICO SEGUROS
de informar por escrito o cuando la normatividad establezca una forma de
comunicación específica.
Artículo 39º
PRESCRIPCIÓN LIBERATORIA
Las acciones derivadas de la presente Póliza prescriben en el plazo de diez (10) años
desde que ocurrió el SINIESTRO.
Artículo 40º
MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del
contrato de seguro, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación,
será resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde
domicilia el CONTRATANTE y/o ASEGURADO, según corresponda de acuerdo a
la legislación procesal peruana.
Una vez producido el SINIESTRO, las partes podrán acordar el sometimiento a
arbitraje, debiendo acordarlo en forma expresa y siempre que el monto de lo
reclamado sea igual o superior a 20 UIT.
Asimismo el CONTRATANTE y/o ASEGURADO también podrá acudir a
entidades como la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradora
Privada de Fondos de Pensiones - SBS, o al INDECOPI a presentar sus
consultas, denuncias o reclamos, según corresponda, además de lo señalado en
el artículo siguiente sobre la DEFENSORIA DEL ASEGURADO.
Artículo 41º
DEFENSORÍA DEL ASEGURADO
El ASEGURADO tiene derecho de acudir a la Defensoría del ASEGURADO ubicada
en Arias Aragüez N°146, Miraflores, Lima, Teléfono 01-446-9158, y página web
www.defaseg.com.pe, para resolver las controversias que surjan entre él y PACÍFICO
SEGUROS sobre la procedencia de una solicitud de cobertura, de acuerdo a los
términos y condiciones del Reglamento de la Defensoría del ASEGURADO, cuyo fallo
final es de carácter vinculante, definitivo e inapelable para PACÍFICO SEGUROS.
El ASEGURADO debe tener en cuenta lo siguiente:
a) El procedimiento es voluntario y gratuito.
b) Procede sólo para atender solicitudes de cobertura formulados por
ASEGURADOS que sean personas naturales o jurídicas, que no excedan de US$
50,000.00 (Cincuenta Mil y 00/100 Dólares Americanos) de indemnización y
siempre que se haya agotado la vía interna de PACÍFICO SEGUROS.
ser comunicada a la otra parte con por lo menos quince (15) días calendarios de
anticipación.
Los avisos y comunicaciones que intercambien las partes contratantes deberán ser
formulados a los datos de contacto establecidos en la SOLICITUD DE SEGURO y de
preferencia por escrito, a través de los medios de comunicación pactados previamente
por las partes, sean físicos, electrónicos, telefónicos y/o cualquier otro permitido por la
normativa de la materia, salvo en los supuestos expresamente contemplados en estas
CONDICIONES GENERALES que establecen la obligación de PACIFICO SEGUROS
de informar por escrito o cuando la normatividad establezca una forma de
comunicación específica.
Artículo 39º
PRESCRIPCIÓN LIBERATORIA
Las acciones derivadas de la presente Póliza prescriben en el plazo de diez (10) años
desde que ocurrió el SINIESTRO.
Artículo 40º
MECANISMO DE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del
contrato de seguro, incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación,
será resuelta por los Jueces y Tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde
domicilia el CONTRATANTE y/o ASEGURADO, según corresponda de acuerdo a
la legislación procesal peruana.
Una vez producido el SINIESTRO, las partes podrán acordar el sometimiento a
arbitraje, debiendo acordarlo en forma expresa y siempre que el monto de lo
reclamado sea igual o superior a 20 UIT.
Asimismo el CONTRATANTE y/o ASEGURADO también podrá acudir a
entidades como la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradora
Privada de Fondos de Pensiones - SBS, o al INDECOPI a presentar sus
consultas, denuncias o reclamos, según corresponda, además de lo señalado en
el artículo siguiente sobre la DEFENSORIA DEL ASEGURADO.
Artículo 41º
DEFENSORÍA DEL ASEGURADO
El ASEGURADO tiene derecho de acudir a la Defensoría del ASEGURADO ubicada
en Arias Aragüez N°146, Miraflores, Lima, Teléfono 01-446-9158, y página web
www.defaseg.com.pe, para resolver las controversias que surjan entre él y PACÍFICO
SEGUROS sobre la procedencia de una solicitud de cobertura, de acuerdo a los
términos y condiciones del Reglamento de la Defensoría del ASEGURADO, cuyo fallo
final es de carácter vinculante, definitivo e inapelable para PACÍFICO SEGUROS.
El ASEGURADO debe tener en cuenta lo siguiente:
a) El procedimiento es voluntario y gratuito.
b) Procede sólo para atender solicitudes de cobertura formulados por
ASEGURADOS que sean personas naturales o jurídicas, que no excedan de US$
50,000.00 (Cincuenta Mil y 00/100 Dólares Americanos) de indemnización y
siempre que se haya agotado la vía interna de PACÍFICO SEGUROS.
c) El reclamo se debe presentar por escrito a la Defensoría del ASEGURADO dentro
de ciento ochenta (180) días computados a partir de la fecha en que es denegado
por PACÍFICO SEGUROS.
Artículo 42º
TRIBUTOS
Todos los tributos presentes que graven las primas, o sumas aseguradas o
indemnizaciones por SINIESTROS, serán de cargo del ASEGURADO, salvo aquellos
que por mandato de norma imperativa sean de cargo de PACÍFICO SEGUROS y no
puedan ser trasladados.
Artículo 43º
RECLAMOS POR INSATISFACCIÓN DE LOS ASEGURADOS
En caso de CONSULTAS y/o quejas y/o reclamos, el ASEGURADO puede
contactarse con PACÍFICO SEGUROS en el lugar indicado en el Resumen de la
Póliza o ingresando a la Página Web de PACÍFICO SEGUROS. Las quejas y/o
reclamos serán atendidos en un plazo máximo de treinta (30) días contados desde la
fecha de su recepción.
Artículo 44º
CESION DE CARTERA
EL ASEGURADO declara conocer que PACIFICO SEGUROS tiene la facultad de
ceder la cartera de seguros del que forma parte este producto de seguro, cumpliendo
para ello de manera previa con el procedimiento establecido por el Reglamento de
Cesión de Cartera de Pólizas de Seguros, aprobado por Resolución SBS Nº 8420-
2014, o la norma que la modifique.
A tal efecto, PACIFICO SEGUROS pondrá en conocimiento del CONTRATANTE y/o
ASEGURADO, según corresponda, el inicio del proceso de cesión, a través de
cualquiera de los medios de comunicación directos señalados en las Condiciones
Particulares de la Póliza, otorgándole el plazo de sesenta (60) días para que se
pronuncie, luego del cual se entenderá como aceptada la decisión por parte del
contratante y/o asegurado, aun cuando no haya manifestado su consentimiento
expreso.
Queda establecido que por tratarse esta póliza de un seguro de salud, la empresa
cesionaria, es decir la que reciba la cartera de pólizas de seguros, considerará esta
póliza como una renovación de contrato, siempre que el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO haya renovado sucesiva e ininterrumpidamente su póliza en los últimos
cinco (5) años.
Esta cláusula se incorpora con el objeto de que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO
esté informado sobre la existencia del derecho de PACIFICO SEGUROS de efectuar
una cesión de cartera de pólizas de seguro, la misma que se realizaría siguiendo
estrictamente los requisitos señalados por la normatividad vigente. El CONTRATANTE
y/o ASEGURADO tiene derecho a no aceptar la cesión de cartera, en cuyo caso su
contrato de seguro terminará a la finalización de su vigencia anual.
de ciento ochenta (180) días computados a partir de la fecha en que es denegado
por PACÍFICO SEGUROS.
Artículo 42º
TRIBUTOS
Todos los tributos presentes que graven las primas, o sumas aseguradas o
indemnizaciones por SINIESTROS, serán de cargo del ASEGURADO, salvo aquellos
que por mandato de norma imperativa sean de cargo de PACÍFICO SEGUROS y no
puedan ser trasladados.
Artículo 43º
RECLAMOS POR INSATISFACCIÓN DE LOS ASEGURADOS
En caso de CONSULTAS y/o quejas y/o reclamos, el ASEGURADO puede
contactarse con PACÍFICO SEGUROS en el lugar indicado en el Resumen de la
Póliza o ingresando a la Página Web de PACÍFICO SEGUROS. Las quejas y/o
reclamos serán atendidos en un plazo máximo de treinta (30) días contados desde la
fecha de su recepción.
Artículo 44º
CESION DE CARTERA
EL ASEGURADO declara conocer que PACIFICO SEGUROS tiene la facultad de
ceder la cartera de seguros del que forma parte este producto de seguro, cumpliendo
para ello de manera previa con el procedimiento establecido por el Reglamento de
Cesión de Cartera de Pólizas de Seguros, aprobado por Resolución SBS Nº 8420-
2014, o la norma que la modifique.
A tal efecto, PACIFICO SEGUROS pondrá en conocimiento del CONTRATANTE y/o
ASEGURADO, según corresponda, el inicio del proceso de cesión, a través de
cualquiera de los medios de comunicación directos señalados en las Condiciones
Particulares de la Póliza, otorgándole el plazo de sesenta (60) días para que se
pronuncie, luego del cual se entenderá como aceptada la decisión por parte del
contratante y/o asegurado, aun cuando no haya manifestado su consentimiento
expreso.
Queda establecido que por tratarse esta póliza de un seguro de salud, la empresa
cesionaria, es decir la que reciba la cartera de pólizas de seguros, considerará esta
póliza como una renovación de contrato, siempre que el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO haya renovado sucesiva e ininterrumpidamente su póliza en los últimos
cinco (5) años.
Esta cláusula se incorpora con el objeto de que el CONTRATANTE y/o ASEGURADO
esté informado sobre la existencia del derecho de PACIFICO SEGUROS de efectuar
una cesión de cartera de pólizas de seguro, la misma que se realizaría siguiendo
estrictamente los requisitos señalados por la normatividad vigente. El CONTRATANTE
y/o ASEGURADO tiene derecho a no aceptar la cesión de cartera, en cuyo caso su
contrato de seguro terminará a la finalización de su vigencia anual.
Artículo 45º
BASE LEGAL
En todo lo no establecido en el presente contrato de seguro, le será de aplicación la
Ley Nº 29946 – Ley del Contrato de Seguro y sus normas reglamentarias; asimismo,
en caso de discrepancia entre lo establecido en el presente contrato y la referida Ley,
prevalecerán los términos de esta. Igualmente, le serán de aplicación supletoria al
presente contrato la Ley Nº 29571, que aprobó el Código de Protección y Defensa del
Consumidor.
GLOSARIO: TÉRMINOS Y DEFINICIONES
Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras más adelante
indicadas es el siguiente:
ABORTO
Interrupción prematura del EMBARAZO que se presenta antes de la semana 20 de
gestación.
ACCIDENTE
Se considera como tal a la lesión corporal que sufra el ASEGURADO
directamente, y en forma independiente de cualquier otra causa, ocasionada por la
acción repentina de un agente externo, en forma violenta, fortuita, imprevista y
ajena a su voluntad.
AMBULANCIA AÉREA
Avión especialmente equipado con personal médico, paramédico e instrumental,
capaz de asistir cualquier emergencia médica.
AMENAZA DE ABORTO
Conjunto de síntomas y/o signos que sugieren la posibilidad de un ABORTO.
ASEGURADO
Dentro de esta definición se considera indistintamente tanto al ASEGURADO
TITULAR, como a los DEPENDIENTES inscritos en la Póliza, como personas que
gozan de las coberturas.
ASEGURADO TITULAR
Cuando es la misma persona que el CONTRATANTE del seguro, es el obligado al
pago de la prima, y el único con derecho a modificar las condiciones de la Póliza.
Cuando es una persona distinta al CONTRATANTE es el beneficiario principal de
las coberturas que otorga la póliza.
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL
Monto total anual ASEGURADO bajo esta Póliza con respecto a cada
ASEGURADO TITULAR o sus dependientes, que se renueva anualmente cuando
se haya consumido durante el periodo anual.
BASE LEGAL
En todo lo no establecido en el presente contrato de seguro, le será de aplicación la
Ley Nº 29946 – Ley del Contrato de Seguro y sus normas reglamentarias; asimismo,
en caso de discrepancia entre lo establecido en el presente contrato y la referida Ley,
prevalecerán los términos de esta. Igualmente, le serán de aplicación supletoria al
presente contrato la Ley Nº 29571, que aprobó el Código de Protección y Defensa del
Consumidor.
GLOSARIO: TÉRMINOS Y DEFINICIONES
Queda convenido entre las partes que el significado de las palabras más adelante
indicadas es el siguiente:
ABORTO
Interrupción prematura del EMBARAZO que se presenta antes de la semana 20 de
gestación.
ACCIDENTE
Se considera como tal a la lesión corporal que sufra el ASEGURADO
directamente, y en forma independiente de cualquier otra causa, ocasionada por la
acción repentina de un agente externo, en forma violenta, fortuita, imprevista y
ajena a su voluntad.
AMBULANCIA AÉREA
Avión especialmente equipado con personal médico, paramédico e instrumental,
capaz de asistir cualquier emergencia médica.
AMENAZA DE ABORTO
Conjunto de síntomas y/o signos que sugieren la posibilidad de un ABORTO.
ASEGURADO
Dentro de esta definición se considera indistintamente tanto al ASEGURADO
TITULAR, como a los DEPENDIENTES inscritos en la Póliza, como personas que
gozan de las coberturas.
ASEGURADO TITULAR
Cuando es la misma persona que el CONTRATANTE del seguro, es el obligado al
pago de la prima, y el único con derecho a modificar las condiciones de la Póliza.
Cuando es una persona distinta al CONTRATANTE es el beneficiario principal de
las coberturas que otorga la póliza.
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL
Monto total anual ASEGURADO bajo esta Póliza con respecto a cada
ASEGURADO TITULAR o sus dependientes, que se renueva anualmente cuando
se haya consumido durante el periodo anual.
CANCER
ENFERMEDAD que se manifiesta por la presencia de células malignas con
crecimiento descontrolado así como a la invasión de tejidos, incluyendo la
extensión directa y metástasis o grandes números de células malignas en los
sistemas circulatorios o linfáticos.
CIRUGÍA AMBULATORIA
Intervención quirúrgica que utiliza sala de operaciones y que no requiere de
HOSPITALIZACIÓN
CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Intervención quirúrgica realizada por un médico con especialidad de Cirujano
Oncólogo para tratar una ENFERMEDAD oncológica.
CIRUGÍA PROGRAMADA
Cirugía en la que existe la alternativa de elegir y esperar el tiempo para operar. No
existe urgencia ni emergencia para proceder a la cirugía.
CLÍNICAMENTE ESTABLE
Cirugía en la que existe la alternativa de elegir y esperar el tiempo para operar. No
existe urgencia ni emergencia para proceder a la cirugía. Se refiere cuando el
paciente alcanza los objetivos terapéuticos con una dosis de medicamento, dieta,
actividad física estable por lo menos en los últimos 6-12 meses sin haber
presentado reagudizaciones o la necesidad de visitarse de urgencia por el
diagnóstico referido o no haber presentado un resultado alterado en las pruebas de
control.
COASEGURO
Porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe asumir y pagar directamente cada
vez que se le brinden las coberturas, ya sea en una atención ambulatoria o en un
tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican COASEGUROS
se especifican en las CONDICIONES PARTICULARES. Una misma atención
puede estar afecta a COPAGO y COASEGURO.
COMORBILIDAD
Presencia de enfermedades, tales como: enfermedad renal crónica, infección por
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), enfermedades del corazón, diabetes,
Síndrome de Down, cáncer y esplenectomizados (personas que han tenido
extracción parcial o total del bazo) e inmunosuprimidos (personas con sistema
inmunológico debilitado), entre otros.
COMPLICACIONES
Problema médico que se presenta durante el curso de una enfermedad o después
de un procedimiento o tratamiento. La complicación puede deberse a una
enfermedad, el procedimiento o el tratamiento, o puede no tener relación con
ellos.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
Eventos presentados durante la gestación y que ponen en riesgo la continuidad de
la misma. Se consideran así a los ABORTOS, EMBARAZO ectópico,
ENFERMEDAD que se manifiesta por la presencia de células malignas con
crecimiento descontrolado así como a la invasión de tejidos, incluyendo la
extensión directa y metástasis o grandes números de células malignas en los
sistemas circulatorios o linfáticos.
CIRUGÍA AMBULATORIA
Intervención quirúrgica que utiliza sala de operaciones y que no requiere de
HOSPITALIZACIÓN
CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Intervención quirúrgica realizada por un médico con especialidad de Cirujano
Oncólogo para tratar una ENFERMEDAD oncológica.
CIRUGÍA PROGRAMADA
Cirugía en la que existe la alternativa de elegir y esperar el tiempo para operar. No
existe urgencia ni emergencia para proceder a la cirugía.
CLÍNICAMENTE ESTABLE
Cirugía en la que existe la alternativa de elegir y esperar el tiempo para operar. No
existe urgencia ni emergencia para proceder a la cirugía. Se refiere cuando el
paciente alcanza los objetivos terapéuticos con una dosis de medicamento, dieta,
actividad física estable por lo menos en los últimos 6-12 meses sin haber
presentado reagudizaciones o la necesidad de visitarse de urgencia por el
diagnóstico referido o no haber presentado un resultado alterado en las pruebas de
control.
COASEGURO
Porcentaje del gasto que el ASEGURADO debe asumir y pagar directamente cada
vez que se le brinden las coberturas, ya sea en una atención ambulatoria o en un
tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se aplican COASEGUROS
se especifican en las CONDICIONES PARTICULARES. Una misma atención
puede estar afecta a COPAGO y COASEGURO.
COMORBILIDAD
Presencia de enfermedades, tales como: enfermedad renal crónica, infección por
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), enfermedades del corazón, diabetes,
Síndrome de Down, cáncer y esplenectomizados (personas que han tenido
extracción parcial o total del bazo) e inmunosuprimidos (personas con sistema
inmunológico debilitado), entre otros.
COMPLICACIONES
Problema médico que se presenta durante el curso de una enfermedad o después
de un procedimiento o tratamiento. La complicación puede deberse a una
enfermedad, el procedimiento o el tratamiento, o puede no tener relación con
ellos.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
Eventos presentados durante la gestación y que ponen en riesgo la continuidad de
la misma. Se consideran así a los ABORTOS, EMBARAZO ectópico,
incompatibilidad de Rh, problemas con la placenta, hiperemesis, preeclampsia y
eclampsia, así como PARTO pre-término y rotura de membranas.
A partir de la semana veintiuno (21), se considerará como una amenaza de
PARTO pre-término.
CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD
Conjunto de circunstancias que surgen de las respuestas del solicitante a la
SOLICITUD DE SEGURO para que un riesgo pueda ser aceptado por PACÍFICO
SEGUROS. Con este propósito PACÍFICO SEGUROS evaluará el riesgo y
asimismo podrá disponer la práctica de exámenes especiales, por médicos u otros
profesionales designados, para que el solicitante pase a ser ASEGURADO.
CONDICIONES GENERALES
Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas establecidas por PACÍFICO
SEGUROS para regir el contrato de seguro. Su aplicación puede ser modificada
por otras cláusulas contractuales incluidas en la PÓLIZA DE SEGURO.
CONDICIONES PARTICULARES
Estipulaciones del contrato de seguro relativas al riesgo individualizado que se
asegura, como la identificación de las partes, la designación del ASEGURADO,
descripción de la materia asegurada, la suma asegurada o alcance de la cobertura,
el importe de la prima y el cronograma de pago correspondiente, lugar y forma de
pago, vigencia del contrato, entre otros. Asimismo, contiene la TABLA DE
BENEFICIOS. Estas condiciones son las que se aplican específicamente al PLAN
DE SEGURO adquirido por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO.
CONSECUENCIAS
Es todo hecho o acontecimiento resultante de otro, que se constituye en su causa.
CONSULTA
Acto mediante el cual el profesional de la SALUD atiende a la solución de un
problema que guarda relación con alguna condición de SALUD de un individuo (el
paciente).
CONTRATANTE
Persona que toma el seguro, ya sea a su favor, en cuyo caso será el
ASEGURADO TITULAR o a favor de otra persona en cuyo caso ella se convierte
en ASEGURADO TITULAR. En el segundo caso el CONTRATANTE es el obligado
al pago de la prima y con quién se convienen las condiciones del seguro.
COPAGO
El COPAGO es el monto fijo que el ASEGURADO debe pagar directamente cada
vez que asiste al proveedor médico afiliado de la red de PACÍFICO SEGUROS en
el momento en que se le brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atención
ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se
aplican COPAGOS se especifican en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las
CONDICIONES PARTICULARES. Una misma atención puede estar afecta a
COPAGO y COASEGURO.
eclampsia, así como PARTO pre-término y rotura de membranas.
A partir de la semana veintiuno (21), se considerará como una amenaza de
PARTO pre-término.
CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD
Conjunto de circunstancias que surgen de las respuestas del solicitante a la
SOLICITUD DE SEGURO para que un riesgo pueda ser aceptado por PACÍFICO
SEGUROS. Con este propósito PACÍFICO SEGUROS evaluará el riesgo y
asimismo podrá disponer la práctica de exámenes especiales, por médicos u otros
profesionales designados, para que el solicitante pase a ser ASEGURADO.
CONDICIONES GENERALES
Conjunto de cláusulas o estipulaciones básicas establecidas por PACÍFICO
SEGUROS para regir el contrato de seguro. Su aplicación puede ser modificada
por otras cláusulas contractuales incluidas en la PÓLIZA DE SEGURO.
CONDICIONES PARTICULARES
Estipulaciones del contrato de seguro relativas al riesgo individualizado que se
asegura, como la identificación de las partes, la designación del ASEGURADO,
descripción de la materia asegurada, la suma asegurada o alcance de la cobertura,
el importe de la prima y el cronograma de pago correspondiente, lugar y forma de
pago, vigencia del contrato, entre otros. Asimismo, contiene la TABLA DE
BENEFICIOS. Estas condiciones son las que se aplican específicamente al PLAN
DE SEGURO adquirido por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO.
CONSECUENCIAS
Es todo hecho o acontecimiento resultante de otro, que se constituye en su causa.
CONSULTA
Acto mediante el cual el profesional de la SALUD atiende a la solución de un
problema que guarda relación con alguna condición de SALUD de un individuo (el
paciente).
CONTRATANTE
Persona que toma el seguro, ya sea a su favor, en cuyo caso será el
ASEGURADO TITULAR o a favor de otra persona en cuyo caso ella se convierte
en ASEGURADO TITULAR. En el segundo caso el CONTRATANTE es el obligado
al pago de la prima y con quién se convienen las condiciones del seguro.
COPAGO
El COPAGO es el monto fijo que el ASEGURADO debe pagar directamente cada
vez que asiste al proveedor médico afiliado de la red de PACÍFICO SEGUROS en
el momento en que se le brindan los servicios cubiertos, ya sea en una atención
ambulatoria o en un tratamiento hospitalario. Los conceptos en los cuales se
aplican COPAGOS se especifican en la TABLA DE BENEFICIOS inserta en las
CONDICIONES PARTICULARES. Una misma atención puede estar afecta a
COPAGO y COASEGURO.
COSMÉTICO
Toda sustancia o fórmula de aplicación local a ser usada en las diversas
superficies externas del cuerpo humano y sus anexos, incluyendo mucosa bucal y
dientes, con el fin de limpiarlos, perfumarlos, mejorar su aspecto y protegerlos o
mantenerlos. Los productos de higiene personal se consideran productos
COSMÉTICOS.
El producto cosmético que, en razón de su composición o absorción, tenga efectos
farmacológicos deberá registrarse como producto farmacéutico. Igual disposición
rige para los COSMÉTICOS a los que se les atribuye propiedades terapéuticas.
Se considera grupo cosmético a:
a) Los productos COSMÉTICOS con la misma composición básica cualitativa-
cuantitativa, uso y denominación genérica y comercial que poseen distintas
propiedades organolépticas.
b) Los tintes con la misma composición cualitativa de sus colorantes.
c) Los COSMÉTICOS de perfumería con la misma fragancia.
d) Los productos COSMÉTICOS para maquillaje de la misma composición básica y
diferente tonalidad.
Toda sustancia o fórmula de aplicación local a ser usada en las diversas
superficies externas del cuerpo humano y sus anexos, incluyendo mucosa bucal y
dientes, con el fin de limpiarlos, perfumarlos, mejorar su aspecto y protegerlos o
mantenerlos. Los productos de higiene personal se consideran
productos cosméticos, así como los humectantes que se asocian o acompañan.
CULPA INEXCUSABLE
Incurre en CULPA INEXCUSABLE quien por negligencia grave no ejecuta una
obligación que estaba a su cargo.
DECLARACIÓN DE SALUD
Descripción veraz, completa y exacta que debe realizar el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO TITULAR, respecto de su estado de SALUD y del estado de SALUD
de sus DEPENDIENTES, de ser el caso.
La DECLARACIÓN DE SALUD, deberá realizarse en los formatos o documentos
que sean provistos por PACÍFICO SEGUROS, pudiendo encontrarse como parte
de la SOLICITUD DE SEGURO.
DEDUCIBLE ANUAL
Dependiendo de si la Póliza ha sido contratada bajo este PLAN DE SEGURO y así
conste en las CONDICIONES PARTICULARES, es el importe anual pactado que
corresponderá asumir directa e íntegramente al ASEGURADO, sumando cada
gasto cubierto por la Póliza, durante cada vigencia anual de la misma, hasta llegar
a dicho importe total, luego de lo cual, PACÍFICO SEGUROS procederá a cubrir
los gastos médicos de acuerdo a lo establecido en las CONDICIONES
PARTICULARES. Para el cómputo del monto del DEDUCIBLE ANUAL se
considerarán sólo los Gastos Cubiertos por la Póliza. Sobre la operatividad de este
concepto ver el artículo 9° de estas CONDICIONES GENERALES.
DEPENDIENTE
Podrán asegurarse como DEPENDIENTES del ASEGURADO TITULAR las
siguientes personas:
- El cónyuge y/o conviviente (sin impedimento legal).
Toda sustancia o fórmula de aplicación local a ser usada en las diversas
superficies externas del cuerpo humano y sus anexos, incluyendo mucosa bucal y
dientes, con el fin de limpiarlos, perfumarlos, mejorar su aspecto y protegerlos o
mantenerlos. Los productos de higiene personal se consideran productos
COSMÉTICOS.
El producto cosmético que, en razón de su composición o absorción, tenga efectos
farmacológicos deberá registrarse como producto farmacéutico. Igual disposición
rige para los COSMÉTICOS a los que se les atribuye propiedades terapéuticas.
Se considera grupo cosmético a:
a) Los productos COSMÉTICOS con la misma composición básica cualitativa-
cuantitativa, uso y denominación genérica y comercial que poseen distintas
propiedades organolépticas.
b) Los tintes con la misma composición cualitativa de sus colorantes.
c) Los COSMÉTICOS de perfumería con la misma fragancia.
d) Los productos COSMÉTICOS para maquillaje de la misma composición básica y
diferente tonalidad.
Toda sustancia o fórmula de aplicación local a ser usada en las diversas
superficies externas del cuerpo humano y sus anexos, incluyendo mucosa bucal y
dientes, con el fin de limpiarlos, perfumarlos, mejorar su aspecto y protegerlos o
mantenerlos. Los productos de higiene personal se consideran
productos cosméticos, así como los humectantes que se asocian o acompañan.
CULPA INEXCUSABLE
Incurre en CULPA INEXCUSABLE quien por negligencia grave no ejecuta una
obligación que estaba a su cargo.
DECLARACIÓN DE SALUD
Descripción veraz, completa y exacta que debe realizar el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO TITULAR, respecto de su estado de SALUD y del estado de SALUD
de sus DEPENDIENTES, de ser el caso.
La DECLARACIÓN DE SALUD, deberá realizarse en los formatos o documentos
que sean provistos por PACÍFICO SEGUROS, pudiendo encontrarse como parte
de la SOLICITUD DE SEGURO.
DEDUCIBLE ANUAL
Dependiendo de si la Póliza ha sido contratada bajo este PLAN DE SEGURO y así
conste en las CONDICIONES PARTICULARES, es el importe anual pactado que
corresponderá asumir directa e íntegramente al ASEGURADO, sumando cada
gasto cubierto por la Póliza, durante cada vigencia anual de la misma, hasta llegar
a dicho importe total, luego de lo cual, PACÍFICO SEGUROS procederá a cubrir
los gastos médicos de acuerdo a lo establecido en las CONDICIONES
PARTICULARES. Para el cómputo del monto del DEDUCIBLE ANUAL se
considerarán sólo los Gastos Cubiertos por la Póliza. Sobre la operatividad de este
concepto ver el artículo 9° de estas CONDICIONES GENERALES.
DEPENDIENTE
Podrán asegurarse como DEPENDIENTES del ASEGURADO TITULAR las
siguientes personas:
- El cónyuge y/o conviviente (sin impedimento legal).
- Los hijos biológicos y los adoptados, así como los hijos del cónyuge y/o
conviviente del ASEGURADO. La fecha máxima de permanencia de los hijos se
señalará en las CONDICIONES PARTICULARES.
Para que los DEPENDIENTES puedan tener derecho a las coberturas de ésta
póliza, ellos deberán estar necesariamente incluidos en las CONDICIONES
PARTICULARES.
DIAGNÓSTICO
Calificación que da el médico al estado de SALUD de una persona según los
signos, síntomas, exámenes auxiliares y procedimientos que advierte, aun cuando
no haya sido informado al ASEGURADO
DOLO
Procede con DOLO quien deliberadamente no ejecuta la obligación a la cual
estaba obligado.
DONANTE CALIFICADO
Persona que cumple con los criterios normados para donar sangre, tejido u
órganos y el designado para realizar la donación al ASEGURADO.
THE EUROPEAN MEDICINES AGENCY (EMA)
Es responsable de la evaluación científica, supervisión y control de seguridad de
los medicamentos desarrollados por empresas farmacéuticas para su uso en la UE
(Unión Europea).
EMBARAZO
Estado de gravidez de la mujer; período de tiempo comprendido que va, desde la
fecundación del óvulo por el espermatozoide, hasta el momento del PARTO.
EMERGENCIA ACCIDENTAL
Toda lesión corporal producida por un ACCIDENTE y que de no recibir atención
médica o quirúrgica inmediata compromete seriamente la vida o deja secuelas
irreversibles en la persona.
EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA
Aquel problema de SALUD que se presenta en forma súbita, como manifestación
de una enfermedad aguda o como recurrencia, progresión o complicación de una
enfermedad crónica, y que de no recibir atención médica o quirúrgica inmediata
compromete seriamente la vida o deja secuelas irreversibles en la persona. Los
casos considerados EMERGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS bajo este concepto
son los siguientes:
Abdomen agudo.
ACCIDENTES cerebrovasculares agudos.
Anafilaxia.
Asfixias de cualquier origen.
Cólicos vesiculares o renales u otros dolores abdominales intensos.
Convulsiones.
Crisis asmática severa.
Deshidratación severa.
Dolor torácico de origen cardiaco (coronario).
conviviente del ASEGURADO. La fecha máxima de permanencia de los hijos se
señalará en las CONDICIONES PARTICULARES.
Para que los DEPENDIENTES puedan tener derecho a las coberturas de ésta
póliza, ellos deberán estar necesariamente incluidos en las CONDICIONES
PARTICULARES.
DIAGNÓSTICO
Calificación que da el médico al estado de SALUD de una persona según los
signos, síntomas, exámenes auxiliares y procedimientos que advierte, aun cuando
no haya sido informado al ASEGURADO
DOLO
Procede con DOLO quien deliberadamente no ejecuta la obligación a la cual
estaba obligado.
DONANTE CALIFICADO
Persona que cumple con los criterios normados para donar sangre, tejido u
órganos y el designado para realizar la donación al ASEGURADO.
THE EUROPEAN MEDICINES AGENCY (EMA)
Es responsable de la evaluación científica, supervisión y control de seguridad de
los medicamentos desarrollados por empresas farmacéuticas para su uso en la UE
(Unión Europea).
EMBARAZO
Estado de gravidez de la mujer; período de tiempo comprendido que va, desde la
fecundación del óvulo por el espermatozoide, hasta el momento del PARTO.
EMERGENCIA ACCIDENTAL
Toda lesión corporal producida por un ACCIDENTE y que de no recibir atención
médica o quirúrgica inmediata compromete seriamente la vida o deja secuelas
irreversibles en la persona.
EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA
Aquel problema de SALUD que se presenta en forma súbita, como manifestación
de una enfermedad aguda o como recurrencia, progresión o complicación de una
enfermedad crónica, y que de no recibir atención médica o quirúrgica inmediata
compromete seriamente la vida o deja secuelas irreversibles en la persona. Los
casos considerados EMERGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICAS bajo este concepto
son los siguientes:
Abdomen agudo.
ACCIDENTES cerebrovasculares agudos.
Anafilaxia.
Asfixias de cualquier origen.
Cólicos vesiculares o renales u otros dolores abdominales intensos.
Convulsiones.
Crisis asmática severa.
Deshidratación severa.
Dolor torácico de origen cardiaco (coronario).
Emergencia hipertensiva.
Envenenamiento e Intoxicaciones agudas
Hemorragias.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Paro cardíaco y/o respiratorio.
Pérdida de conocimiento súbito.
Quemaduras.
Shock.
Asimismo, cualquier otra condición que requiera de atención médica inmediata y
que sea considerada como un caso de EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA por
los médicos o paramédicos tratantes
ENFERMEDAD
Toda alteración del estado de SALUD, de causa no accidental.
ENFERMEDAD CONGÉNITA
Cualquier ENFERMEDAD, defecto físico, desorden orgánico, malformación,
embriopatía, persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido
adquirido en forma hereditaria o que estaba presente en el momento del
nacimiento, aunque no presentara manifestación clínica en el inicio de la vida
extrauterina y aun cuando su evolución orgánico-funcional y/o manifestación clínica
se haga evidente per se o por complicaciones o consecuencias en etapas
posteriores de la vida, es decir independientemente del tiempo transcurrido, con o
sin conocimiento previo del ASEGURADO.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNOSTICADAS
Aquellas condiciones de SALUD potencialmente patológicas (anomalías en la
estructura, función o metabolismo) originadas antes del nacimiento, mas no
necesariamente manifestadas o identificadas en dicho momento, no siendo
conocidas (ni siquiera parcialmente) por el ASEGURADO en el momento de
ingreso a su póliza.
ENFERMEDAD CRÓNICA
Toda ENFERMEDAD que tenga una duración mayor a seis meses puede
considerarse como crónica.
ENFERMEDAD EPIDÉMICA
ENFERMEDAD infecto-contagiosa que afecta simultáneamente a un gran número
de la población.
ENFERMEDAD GENETICO - HEREDITARIA
ENFERMEDAD cuyo origen obedece a leyes de la genética y se transmite a las
siguientes generaciones sin necesariamente respetar un orden natural. Se refiere a
ENFERMEDADES hereditarias autosómico – dominantes.
EPICRISIS
Documento resumen que formula y firma el médico tratante al momento del alta
hospitalario del paciente.
Envenenamiento e Intoxicaciones agudas
Hemorragias.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Paro cardíaco y/o respiratorio.
Pérdida de conocimiento súbito.
Quemaduras.
Shock.
Asimismo, cualquier otra condición que requiera de atención médica inmediata y
que sea considerada como un caso de EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA por
los médicos o paramédicos tratantes
ENFERMEDAD
Toda alteración del estado de SALUD, de causa no accidental.
ENFERMEDAD CONGÉNITA
Cualquier ENFERMEDAD, defecto físico, desorden orgánico, malformación,
embriopatía, persistencia de tejido o estructura embrionaria o fetal, que haya sido
adquirido en forma hereditaria o que estaba presente en el momento del
nacimiento, aunque no presentara manifestación clínica en el inicio de la vida
extrauterina y aun cuando su evolución orgánico-funcional y/o manifestación clínica
se haga evidente per se o por complicaciones o consecuencias en etapas
posteriores de la vida, es decir independientemente del tiempo transcurrido, con o
sin conocimiento previo del ASEGURADO.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO DIAGNOSTICADAS
Aquellas condiciones de SALUD potencialmente patológicas (anomalías en la
estructura, función o metabolismo) originadas antes del nacimiento, mas no
necesariamente manifestadas o identificadas en dicho momento, no siendo
conocidas (ni siquiera parcialmente) por el ASEGURADO en el momento de
ingreso a su póliza.
ENFERMEDAD CRÓNICA
Toda ENFERMEDAD que tenga una duración mayor a seis meses puede
considerarse como crónica.
ENFERMEDAD EPIDÉMICA
ENFERMEDAD infecto-contagiosa que afecta simultáneamente a un gran número
de la población.
ENFERMEDAD GENETICO - HEREDITARIA
ENFERMEDAD cuyo origen obedece a leyes de la genética y se transmite a las
siguientes generaciones sin necesariamente respetar un orden natural. Se refiere a
ENFERMEDADES hereditarias autosómico – dominantes.
EPICRISIS
Documento resumen que formula y firma el médico tratante al momento del alta
hospitalario del paciente.
EVENTO HOSPITALARIO
Se considera como EVENTO HOSPITALARIO cada reclusión o internamiento de
una persona registrada como paciente en un HOSPITAL O CLÍNICA por 24 horas
consecutivas o más a consecuencia de una ENFERMEDAD, ACCIDENTE o
emergencia médica, por lo cual incurra en un gasto diario por concepto de
habitación y alimentación.
EXAMEN PRECLÍNICO
Pruebas que se realizan antes que los signos o síntomas se manifiesten, se usan
básicamente para estudios de investigación. Ejemplo: microresonancia
FÁRMACONUTRIENTE:
Ffórmulas alimentarias que además de su efecto nutricional intrínseco, poseen
propiedades terapéuticas frente a enfermedades.
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (F.D.A)
Agencia del gobierno de los Estados Unidos de América responsable de la
Administración y regulación de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos de
América.
Para mayor información, puede acceder a: www.fda.gov.
FECHA DE INICIO DEL SEGURO
Fecha que aparece en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza como
fecha de vigencia, a partir de la cual comienzan a regir los beneficios del seguro,
sujeto a los períodos de carencia o espera establecidos en la misma.
GASTO USUAL, RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO
Son los costos promedio cobrados por los proveedores de servicios médicos en
una misma área geográfica que sean de la misma categoría o equivalente a
aquella en donde fue atendido el ASEGURADO, los cuales correspondan a una
intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo
a las condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos.
HOSPITALIZACIÓN
Internamiento de una persona registrada como paciente en la RED SANNA por 24
horas consecutivas o más a consecuencia de una ENFERMEDAD, EMERGENCIA
ACCIDENTAL o EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA, por lo cual incurra en un
gasto diario por concepto de habitación y alimentación.
HOTEL
Establecimiento de hostelería capaz de alojar a huéspedes o viajeros.
IMPLANTE
Es todo aquel material inerte que se inserta parcial o totalmente en el cuerpo
humano, con finalidad terapéutica o estética (por ejemplo: IMPLANTES de mama
de silicona, entre otros). Para su aplicación no es imprescindible retirar el órgano
en el que se implanta.
Se considera como EVENTO HOSPITALARIO cada reclusión o internamiento de
una persona registrada como paciente en un HOSPITAL O CLÍNICA por 24 horas
consecutivas o más a consecuencia de una ENFERMEDAD, ACCIDENTE o
emergencia médica, por lo cual incurra en un gasto diario por concepto de
habitación y alimentación.
EXAMEN PRECLÍNICO
Pruebas que se realizan antes que los signos o síntomas se manifiesten, se usan
básicamente para estudios de investigación. Ejemplo: microresonancia
FÁRMACONUTRIENTE:
Ffórmulas alimentarias que además de su efecto nutricional intrínseco, poseen
propiedades terapéuticas frente a enfermedades.
FOOD AND DRUG ADMINISTRATION (F.D.A)
Agencia del gobierno de los Estados Unidos de América responsable de la
Administración y regulación de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos de
América.
Para mayor información, puede acceder a: www.fda.gov.
FECHA DE INICIO DEL SEGURO
Fecha que aparece en las CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza como
fecha de vigencia, a partir de la cual comienzan a regir los beneficios del seguro,
sujeto a los períodos de carencia o espera establecidos en la misma.
GASTO USUAL, RAZONABLE Y ACOSTUMBRADO
Son los costos promedio cobrados por los proveedores de servicios médicos en
una misma área geográfica que sean de la misma categoría o equivalente a
aquella en donde fue atendido el ASEGURADO, los cuales correspondan a una
intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo
a las condiciones de esta Póliza, se encuentren cubiertos.
HOSPITALIZACIÓN
Internamiento de una persona registrada como paciente en la RED SANNA por 24
horas consecutivas o más a consecuencia de una ENFERMEDAD, EMERGENCIA
ACCIDENTAL o EMERGENCIA MÉDICO-QUIRÚRGICA, por lo cual incurra en un
gasto diario por concepto de habitación y alimentación.
HOTEL
Establecimiento de hostelería capaz de alojar a huéspedes o viajeros.
IMPLANTE
Es todo aquel material inerte que se inserta parcial o totalmente en el cuerpo
humano, con finalidad terapéutica o estética (por ejemplo: IMPLANTES de mama
de silicona, entre otros). Para su aplicación no es imprescindible retirar el órgano
en el que se implanta.
INFORME ANÁTOMO PATOLÓGICO HISTOLÓGICO
Resultado de pruebas y análisis emitido por un médico Anátomo Patólogo para
determinar la existencia o ausencia de la ENFERMEDAD de CÁNCER.
INTERÉS ASEGURABLE
Es el requisito que debe concurrir en el Contratante del Seguro con respecto al
Asegurado, reflejado en su deseo sincero de que el siniestro no se produzca ya
que a consecuencia de él se originaría un perjuicio para su patrimonio.
INTERCURRENCIAS
Dícese de una complicación o de una enfermedad que sobreviene en el curso de
otra enfermedad.
MEDICAMENTE NECESARIO
Significa una prueba, procedimiento, insumo, dispositivo o tratamiento que es
apropiado y esencial, que no excede en alcance, duración, o intensidad del nivel
de cuidado necesario para proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y
apropiado, y que es consistente con las normas profesionales vigentes
ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina basada en la evidencia y en
las normas de ética médica.
MEDICINA ALTERNATIVA Y/O COMPLEMENTARIA
Grupo de diferentes sistemas de cuidados de la SALUD, práctica y productos, que
no son considerados como parte de la medicina científica.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Es el uso consciente, explícito y razonable de la mejor evidencia o prueba científica
disponible para la toma de decisiones sobre la atención y cuidado de pacientes.
NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN)
Alianza norteamericana de centros médicos de excelencia en el tratamiento del
CÁNCER, cuyo objetivo es ayudar a pacientes y a profesionales médicos a tomar
decisiones fundamentadas sobre la atención médica del CÁNCER. Desarrolla,
actualiza y disemina las guías de práctica clínica en oncología.
Para mayor información visite la siguiente página web: www.nccn.org.
Las guías están desarrolladas en lenguaje médico y están dirigidas a los médicos.
Están desarrolladas en idioma inglés.
OPERADOR INTERNACIONAL
Es la entidad extranjera encargada de atender al ASEGURADO, señalada en las
CONDICIONES PARTICULARES.
OSTEOPENIA
Disminución leve de la densidad ósea cuantificada por densitometría que alcance
un score T entre -1 a -2.5 en los huesos descritos para osteoporosis.
OSTEOPOROSIS
Disminución severa de la densidad ósea cuantificada por densitometría que
demuestre un Score T inferior a -2.5 en columna lumbar (al menos dos cuerpos
vertebrales), cuello femoral y/o cadera total, con incremento del riesgo de fractura.
Resultado de pruebas y análisis emitido por un médico Anátomo Patólogo para
determinar la existencia o ausencia de la ENFERMEDAD de CÁNCER.
INTERÉS ASEGURABLE
Es el requisito que debe concurrir en el Contratante del Seguro con respecto al
Asegurado, reflejado en su deseo sincero de que el siniestro no se produzca ya
que a consecuencia de él se originaría un perjuicio para su patrimonio.
INTERCURRENCIAS
Dícese de una complicación o de una enfermedad que sobreviene en el curso de
otra enfermedad.
MEDICAMENTE NECESARIO
Significa una prueba, procedimiento, insumo, dispositivo o tratamiento que es
apropiado y esencial, que no excede en alcance, duración, o intensidad del nivel
de cuidado necesario para proporcionar un tratamiento seguro, adecuado y
apropiado, y que es consistente con las normas profesionales vigentes
ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina basada en la evidencia y en
las normas de ética médica.
MEDICINA ALTERNATIVA Y/O COMPLEMENTARIA
Grupo de diferentes sistemas de cuidados de la SALUD, práctica y productos, que
no son considerados como parte de la medicina científica.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Es el uso consciente, explícito y razonable de la mejor evidencia o prueba científica
disponible para la toma de decisiones sobre la atención y cuidado de pacientes.
NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK (NCCN)
Alianza norteamericana de centros médicos de excelencia en el tratamiento del
CÁNCER, cuyo objetivo es ayudar a pacientes y a profesionales médicos a tomar
decisiones fundamentadas sobre la atención médica del CÁNCER. Desarrolla,
actualiza y disemina las guías de práctica clínica en oncología.
Para mayor información visite la siguiente página web: www.nccn.org.
Las guías están desarrolladas en lenguaje médico y están dirigidas a los médicos.
Están desarrolladas en idioma inglés.
OPERADOR INTERNACIONAL
Es la entidad extranjera encargada de atender al ASEGURADO, señalada en las
CONDICIONES PARTICULARES.
OSTEOPENIA
Disminución leve de la densidad ósea cuantificada por densitometría que alcance
un score T entre -1 a -2.5 en los huesos descritos para osteoporosis.
OSTEOPOROSIS
Disminución severa de la densidad ósea cuantificada por densitometría que
demuestre un Score T inferior a -2.5 en columna lumbar (al menos dos cuerpos
vertebrales), cuello femoral y/o cadera total, con incremento del riesgo de fractura.
También configuran como osteoporosis los casos de fractura patológica de cuerpo
vertebral o cadera, así tengan un score T que no alcance los valores de
osteoporosis. No se valida el diagnóstico de osteoporosis con densitometrías de
radio, antebrazo o triángulo de Ward por recomendación de la Organización
Mundial de la Salud.
PACIENTE TERMINAL
Término médico que define la condición de salud de una persona diagnosticada
con una ENFERMEDAD que no puede ser curada o tratada de manera adecuada y
se espera como probable resultado el deceso del paciente dentro de un período
corto de tiempo. Para la presente PÓLIZA, se refiere al ASEGURADO que
presenta una ENFERMEDAD neoplásica avanzada, progresiva e incurable, sin
posibilidades razonables de respuesta a los tratamientos oncológicos y con
pronóstico de vida inferior a tres (03) meses.
PARTO
Salida del feto del cuerpo materno naturalmente o por cesárea, dando por
finalizado el EMBARAZO.
PATOLOGÍAS COMO CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Son las ENFERMEDADES indicadas en las CONDICIONES PARTICULARES,
luego de realizada la aplicación del respectivo tratamiento oncológico.
PERTINENCIA MÉDICA
Medida en que la atención médica se corresponde con las necesidades del
paciente, es decir, adecuado como sinónimo de correcto, conveniente y
medicamente necesario para la patología concreta que es atendida.
PÓLIZA DE SEGURO
Documento en el que consta el contrato de seguro, conformado por las
CONDICIONES GENERALES, PARTICULARES, cláusulas adicionales, endosos,
Anexos así como los documentos que contienen declaraciones efectuadas por el
ASEGURADO, con ocasión de la contratación del seguro.
PRE CERTIFICACIÓN
Es el proceso previo a la realización de una atención en el extranjero, el cual
permite validar la pertinencia médica y condiciones a aplicar a dicha atención.
PREEXISTENCIA
Cualquier condición de alteración del estado de SALUD, diagnosticada por un
profesional médico colegiado, conocida por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO
y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de
salud inserta en la SOLICITUD DE SEGURO.
No se considerará ENFERMEDAD preexistente aquella que se haya generado o
por la que el ASEGURADO y/o beneficiario haya recibido cobertura durante la
vigencia de un contrato de seguro que cubrió el período inmediatamente anterior,
aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una PÓLIZA DE SEGURO de
ENFERMEDADES o asistencia médica emitida por PACÍFICO SEGUROS u otra
en el periodo inmediato anterior a la presente Póliza.
El ASEGURADO y/o beneficiario que, en los casos de pólizas grupales, deje de
pertenecer al grupo ASEGURADO, podrá contratar, en un plazo de 120 días
vertebral o cadera, así tengan un score T que no alcance los valores de
osteoporosis. No se valida el diagnóstico de osteoporosis con densitometrías de
radio, antebrazo o triángulo de Ward por recomendación de la Organización
Mundial de la Salud.
PACIENTE TERMINAL
Término médico que define la condición de salud de una persona diagnosticada
con una ENFERMEDAD que no puede ser curada o tratada de manera adecuada y
se espera como probable resultado el deceso del paciente dentro de un período
corto de tiempo. Para la presente PÓLIZA, se refiere al ASEGURADO que
presenta una ENFERMEDAD neoplásica avanzada, progresiva e incurable, sin
posibilidades razonables de respuesta a los tratamientos oncológicos y con
pronóstico de vida inferior a tres (03) meses.
PARTO
Salida del feto del cuerpo materno naturalmente o por cesárea, dando por
finalizado el EMBARAZO.
PATOLOGÍAS COMO CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
Son las ENFERMEDADES indicadas en las CONDICIONES PARTICULARES,
luego de realizada la aplicación del respectivo tratamiento oncológico.
PERTINENCIA MÉDICA
Medida en que la atención médica se corresponde con las necesidades del
paciente, es decir, adecuado como sinónimo de correcto, conveniente y
medicamente necesario para la patología concreta que es atendida.
PÓLIZA DE SEGURO
Documento en el que consta el contrato de seguro, conformado por las
CONDICIONES GENERALES, PARTICULARES, cláusulas adicionales, endosos,
Anexos así como los documentos que contienen declaraciones efectuadas por el
ASEGURADO, con ocasión de la contratación del seguro.
PRE CERTIFICACIÓN
Es el proceso previo a la realización de una atención en el extranjero, el cual
permite validar la pertinencia médica y condiciones a aplicar a dicha atención.
PREEXISTENCIA
Cualquier condición de alteración del estado de SALUD, diagnosticada por un
profesional médico colegiado, conocida por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO
y no resuelta en el momento previo a la presentación de la declaración jurada de
salud inserta en la SOLICITUD DE SEGURO.
No se considerará ENFERMEDAD preexistente aquella que se haya generado o
por la que el ASEGURADO y/o beneficiario haya recibido cobertura durante la
vigencia de un contrato de seguro que cubrió el período inmediatamente anterior,
aun cuando dicho beneficio haya tenido origen en una PÓLIZA DE SEGURO de
ENFERMEDADES o asistencia médica emitida por PACÍFICO SEGUROS u otra
en el periodo inmediato anterior a la presente Póliza.
El ASEGURADO y/o beneficiario que, en los casos de pólizas grupales, deje de
pertenecer al grupo ASEGURADO, podrá contratar, en un plazo de 120 días
contados a partir del término del contrato de seguro anterior, una nueva cobertura
con cualquier aseguradora del sistema financiero peruano, para lo cual se aplicará
lo dispuesto en el párrafo anterior.
PREMATURIDAD
Gestación cuyo PARTO ocurre antes de alcanzar las 37 semanas de desarrollo
intrauterino.
PUERPERIO
Se llama así al período de tiempo que se extiende desde el final del alumbramiento
o tercera etapa del trabajo de PARTO y se extiende por 45 días. El PUERPERIO
se divide en PUERPERIO, inmediato, mediato y tardío.
PRÓTESIS
Pieza o dispositivo que reemplaza parcial o totalmente a un órgano, miembro o
estructura del cuerpo y que tiene la finalidad de adoptar de forma total o parcial la
funcionalidad o estructura del órgano original. Para su aplicación es imprescindible
retirar el órgano o parte del órgano que se reemplaza.
PRÓTESIS INTERNAS
PRÓTESIS de aplicación quirúrgica que sustituye a un órgano o parte del mismo.
A diferencia de las PRÓTESIS externas, las PRÓTESIS INTERNAS se colocan
mediante cirugía a un órgano interno y su uso es permanente o de tiempo
prolongado pues no puede removerse diariamente.
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS
Pieza o aparato artificial que sustituye a un órgano o una parte del mismo y que se
aplica mediante cirugía a un órgano interno.
REHABILITACIÓN FÍSICA
Aplicación coordinada de un conjunto de medidas médicas para preparar o
readaptar al individuo con el objeto de que alcance la mayor proporción posible de
capacidad física funcional.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Procedimiento quirúrgico de restauración que se realiza luego del retiro de la
mama como tratamiento del CÁNCER.
Las técnicas de reconstrucción cubiertas son: con colgajo muscular (TRAM) y con
PRÓTESIS.
Se cubre sólo por única vez por mama, en pacientes a quienes se les haya
realizado mastectomía radical o total por CÁNCER de mama durante la vigencia de
la PÓLIZA, aún cuando ésta haya sido efectuada sin hacer uso de este seguro.
RED DE PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS
Conjunto de centros de SALUD tales como clínicas y hospitales en los cuales la
podrá derivar atenciones a consecuencia de EMERGENCIAS ACCIDENTALES y
EMERGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICO, así como cualquier otra cobertura de la
Póliza. Se detallan en las CONDICIONES PARTICULARES.
con cualquier aseguradora del sistema financiero peruano, para lo cual se aplicará
lo dispuesto en el párrafo anterior.
PREMATURIDAD
Gestación cuyo PARTO ocurre antes de alcanzar las 37 semanas de desarrollo
intrauterino.
PUERPERIO
Se llama así al período de tiempo que se extiende desde el final del alumbramiento
o tercera etapa del trabajo de PARTO y se extiende por 45 días. El PUERPERIO
se divide en PUERPERIO, inmediato, mediato y tardío.
PRÓTESIS
Pieza o dispositivo que reemplaza parcial o totalmente a un órgano, miembro o
estructura del cuerpo y que tiene la finalidad de adoptar de forma total o parcial la
funcionalidad o estructura del órgano original. Para su aplicación es imprescindible
retirar el órgano o parte del órgano que se reemplaza.
PRÓTESIS INTERNAS
PRÓTESIS de aplicación quirúrgica que sustituye a un órgano o parte del mismo.
A diferencia de las PRÓTESIS externas, las PRÓTESIS INTERNAS se colocan
mediante cirugía a un órgano interno y su uso es permanente o de tiempo
prolongado pues no puede removerse diariamente.
PRÓTESIS QUIRÚRGICAS
Pieza o aparato artificial que sustituye a un órgano o una parte del mismo y que se
aplica mediante cirugía a un órgano interno.
REHABILITACIÓN FÍSICA
Aplicación coordinada de un conjunto de medidas médicas para preparar o
readaptar al individuo con el objeto de que alcance la mayor proporción posible de
capacidad física funcional.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Procedimiento quirúrgico de restauración que se realiza luego del retiro de la
mama como tratamiento del CÁNCER.
Las técnicas de reconstrucción cubiertas son: con colgajo muscular (TRAM) y con
PRÓTESIS.
Se cubre sólo por única vez por mama, en pacientes a quienes se les haya
realizado mastectomía radical o total por CÁNCER de mama durante la vigencia de
la PÓLIZA, aún cuando ésta haya sido efectuada sin hacer uso de este seguro.
RED DE PROVEEDORES MÉDICOS AFILIADOS
Conjunto de centros de SALUD tales como clínicas y hospitales en los cuales la
podrá derivar atenciones a consecuencia de EMERGENCIAS ACCIDENTALES y
EMERGENCIAS MÉDICO-QUIRÚRGICO, así como cualquier otra cobertura de la
Póliza. Se detallan en las CONDICIONES PARTICULARES.
REEMBOLSO
Modalidad de atención médica que permite la libertad de elección de médicos y
servicios auxiliares en entidades no vinculadas (proveedores o médicos no
afiliados) para recibir una prestación de SALUD, siempre y cuando su PLAN DE
SEGURO contemple este beneficio.
REPORTE OPERATORIO
Documento que describe el procedimiento quirúrgico empleado y que se registra al
concluir un acto quirúrgico. Es suscrito por el médico tratante.
SALUD
Completo estado de bienestar físico y mental del individuo.
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA INTERNACIONAL
Para casos de dificultad diagnostica o terapéutica ( previa validación de
auditoría medica ), ya sean casos médicos o quirúrgicos , pueden requerir la
opinión de médicos especialistas que laboran en el extranjero y forman parte de
nuestro grupo consultor. Para este fin sólo se envía el expediente médico al
extranjero.
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA NACIONAL (SOLO PARA CIRUGÍAS
PROGRAMADAS )
Opinión de otro cirujano, que PACÍFICO SEGUROS gestionará al existir una duda
razonable con respecto a una decisión quirúrgica.
SÍNDROME
Conjunto de los síntomas que refiere el paciente o que identifica el médico durante
el interrogatorio médico, aunado a los signos clínicos que detecta el médico a
través del examen físico, pudiendo contar o no para ellos con procedimientos de
ayuda al DIAGNÓSTICO tales como exámenes de laboratorio, imágenes y
patología, entre otros.
SINIESTRO
Realización del riesgo cubierto que da lugar a la solicitud de cobertura efectuada
por el ASEGURADO por atenciones médicas prestadas o gastos incurridos durante
la vigencia de la PÓLIZA DE SEGURO.
SOLICITUD DE REEMBOLSO
Documento pre-impreso y definido por PACÍFICO SEGUROS aseguradora, que el
ASEGURADO llena y suscribe resumiendo la relación de pagos realizados
directamente a médicos y/o clínicas, que solicita se le reintegren, adjuntando las
facturas originales, pruebas y certificados e informes médicos, debidamente
complementado y autorizado por el profesional médico tratante.
SOLICITUD DE SEGURO
Documento pre-impreso y definido por PACÍFICO SEGUROS, en el cual
consignando la identificación del CONTRATANTE, ASEGURADO TITULAR y
DEPENDIENTES, se define el tipo de seguro que se desea, los otros seguros que
se tienen, la forma de pago que se desea y, bajo juramento, se efectúa la
DECLARACIÓN DE SALUD de los solicitantes
Modalidad de atención médica que permite la libertad de elección de médicos y
servicios auxiliares en entidades no vinculadas (proveedores o médicos no
afiliados) para recibir una prestación de SALUD, siempre y cuando su PLAN DE
SEGURO contemple este beneficio.
REPORTE OPERATORIO
Documento que describe el procedimiento quirúrgico empleado y que se registra al
concluir un acto quirúrgico. Es suscrito por el médico tratante.
SALUD
Completo estado de bienestar físico y mental del individuo.
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA INTERNACIONAL
Para casos de dificultad diagnostica o terapéutica ( previa validación de
auditoría medica ), ya sean casos médicos o quirúrgicos , pueden requerir la
opinión de médicos especialistas que laboran en el extranjero y forman parte de
nuestro grupo consultor. Para este fin sólo se envía el expediente médico al
extranjero.
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA NACIONAL (SOLO PARA CIRUGÍAS
PROGRAMADAS )
Opinión de otro cirujano, que PACÍFICO SEGUROS gestionará al existir una duda
razonable con respecto a una decisión quirúrgica.
SÍNDROME
Conjunto de los síntomas que refiere el paciente o que identifica el médico durante
el interrogatorio médico, aunado a los signos clínicos que detecta el médico a
través del examen físico, pudiendo contar o no para ellos con procedimientos de
ayuda al DIAGNÓSTICO tales como exámenes de laboratorio, imágenes y
patología, entre otros.
SINIESTRO
Realización del riesgo cubierto que da lugar a la solicitud de cobertura efectuada
por el ASEGURADO por atenciones médicas prestadas o gastos incurridos durante
la vigencia de la PÓLIZA DE SEGURO.
SOLICITUD DE REEMBOLSO
Documento pre-impreso y definido por PACÍFICO SEGUROS aseguradora, que el
ASEGURADO llena y suscribe resumiendo la relación de pagos realizados
directamente a médicos y/o clínicas, que solicita se le reintegren, adjuntando las
facturas originales, pruebas y certificados e informes médicos, debidamente
complementado y autorizado por el profesional médico tratante.
SOLICITUD DE SEGURO
Documento pre-impreso y definido por PACÍFICO SEGUROS, en el cual
consignando la identificación del CONTRATANTE, ASEGURADO TITULAR y
DEPENDIENTES, se define el tipo de seguro que se desea, los otros seguros que
se tienen, la forma de pago que se desea y, bajo juramento, se efectúa la
DECLARACIÓN DE SALUD de los solicitantes
SUSCRIPCIÓN DE PÓLIZAS DE SALUD
Políticas y procesos definidos por PACÍFICO SEGUROS para fines de asumir o no
el riesgo; entre sus instrumentos se incluyen: DECLARACIÓN DE SALUD; Examen
de Asegurabilidad, interrogatorio ginecológico, perfil de exámenes auxiliares por
edad y sexo. Puede incluir además: exámenes adicionales y/o informes médicos.
TABLA DE BENEFICIOS
Cuadro inserto en la CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza que contiene
las coberturas, sus límites y alcances, las sumas aseguradas, así como las redes
de atención.
TARIFARIO PACIFICO
Documento que fija los montos máximos a pagar para cada tipo de intervención o
tratamiento en base a los costos promedio de los diferentes prestadores de salud
en el Perú. Se utiliza para el sistema de atención de REEMBOLSO. Se encuentra
a disposición del ASEGURADO en la página web de PACÍFICO SEGUROS,
ingresando a www.pacificoseguros.com/site/Portals/0/documents/Tarifario.zip
TRASPLANTE
Procedimiento quirúrgico, MÉDICAMENTE NECESARIO, mediante el cual se
trasplanta en el cuerpo del ASEGURADO, uno o más de los órganos o tejidos
indicados bajo la cobertura de TRASPLANTE, provenientes de un DONANTE
CALIFICADO humano.
TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL
Todo tratamiento o procedimiento, ya sea de índole médica o quirúrgica, que no
haya sido ampliamente aceptado como efectivo y aprobado por las organizaciones
profesionales que están reconocidas por la Comunidad Médica Internacional o se
encuentran bajo estudio, investigación, período de prueba o en cualquier fase de
un experimento clínico.
UNIDAD DE CONSEJERÍA ONCOLÓGICA (UCO)
Unidad donde el ASEGURADO debe presentarse para una cita, llevando el
INFORME ANÁTOMO PATOLÓGICO HISTOLÓGICO positivo para CÁNCER y la
documentación que sustente dicho DIAGNÓSTICO, con la finalidad de brindar las
coberturas y beneficios oncológicas.
Esta Unidad brinda también el servicio de Consejería Oncológica a pacientes con
CÁNCER y a sus familiares acerca de la ENFERMEDAD diagnosticada, los
tratamientos disponibles y el uso del seguro.
Los teléfonos se señalan en las CONDICIONES PARTICULARES.
URGENCIAS MÉDICAS
Cualquier condición de salud que requiere de atención médica que no pone en
riesgo la vida ni deja secuelas irreversibles en la persona.
Políticas y procesos definidos por PACÍFICO SEGUROS para fines de asumir o no
el riesgo; entre sus instrumentos se incluyen: DECLARACIÓN DE SALUD; Examen
de Asegurabilidad, interrogatorio ginecológico, perfil de exámenes auxiliares por
edad y sexo. Puede incluir además: exámenes adicionales y/o informes médicos.
TABLA DE BENEFICIOS
Cuadro inserto en la CONDICIONES PARTICULARES de la Póliza que contiene
las coberturas, sus límites y alcances, las sumas aseguradas, así como las redes
de atención.
TARIFARIO PACIFICO
Documento que fija los montos máximos a pagar para cada tipo de intervención o
tratamiento en base a los costos promedio de los diferentes prestadores de salud
en el Perú. Se utiliza para el sistema de atención de REEMBOLSO. Se encuentra
a disposición del ASEGURADO en la página web de PACÍFICO SEGUROS,
ingresando a www.pacificoseguros.com/site/Portals/0/documents/Tarifario.zip
TRASPLANTE
Procedimiento quirúrgico, MÉDICAMENTE NECESARIO, mediante el cual se
trasplanta en el cuerpo del ASEGURADO, uno o más de los órganos o tejidos
indicados bajo la cobertura de TRASPLANTE, provenientes de un DONANTE
CALIFICADO humano.
TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL
Todo tratamiento o procedimiento, ya sea de índole médica o quirúrgica, que no
haya sido ampliamente aceptado como efectivo y aprobado por las organizaciones
profesionales que están reconocidas por la Comunidad Médica Internacional o se
encuentran bajo estudio, investigación, período de prueba o en cualquier fase de
un experimento clínico.
UNIDAD DE CONSEJERÍA ONCOLÓGICA (UCO)
Unidad donde el ASEGURADO debe presentarse para una cita, llevando el
INFORME ANÁTOMO PATOLÓGICO HISTOLÓGICO positivo para CÁNCER y la
documentación que sustente dicho DIAGNÓSTICO, con la finalidad de brindar las
coberturas y beneficios oncológicas.
Esta Unidad brinda también el servicio de Consejería Oncológica a pacientes con
CÁNCER y a sus familiares acerca de la ENFERMEDAD diagnosticada, los
tratamientos disponibles y el uso del seguro.
Los teléfonos se señalan en las CONDICIONES PARTICULARES.
URGENCIAS MÉDICAS
Cualquier condición de salud que requiere de atención médica que no pone en
riesgo la vida ni deja secuelas irreversibles en la persona.
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