Seguros De Salud | Integral
SUMAR SALUD PLUS
Tope Anual por Usuario: S/ 300,000.00
Desde
S/ 175.83/mes
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Condicionado General
Plan
Folleto
SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA
SUMAR SALUD PLUS
CONDICIONES GENERALES
Artículo 1º: DEFINICIONES
Las partes convienen que, para los efectos del presente contrato, las palabras que
se indican a continuación, tienen el significado siguiente:
BENEFICIARIO
Persona designada en la póliza por el asegurado o tomador del seguro como titular
de los derechos indemnizatorios que se establecen en dicho contrato.
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA: Es el límite máximo de
indemnización que se otorga a cada asegurado, a consecuencia de una o varias
enfermedades o accidentes cubiertos por la Póliza por el periodo de un año de
vigencia de la póliza.
CÁNCER
Se define como Cáncer, la enfermedad provocada por un tumor maligno cuyas
características son el crecimiento y la multiplicación incontrolada de células
malignas y la invasión de tejidos. La leucemia y las enfermedades malignas del
sistema linfático, como por ejemplo, la enfermedad de Hodgkin, se entienden
comprendidas en esta definición, pero en cambio no lo está cualquier clase de
cáncer sin invasión en in-situ, ni el cáncer de piel, salvo que sea melanoma de
invasión.
CIE-10
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados
con la salud. La revisión es coordinada con la Organización Mundial de la Salud a
través de los centros colaboradores. El CIE-10 se podrá ubicar en la página web
www.mapfre.com.pe, así como en la página web de la Organización Mundial de la
Salud http://www.who.int/es/.
CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA
Documento que contiene la identificación del TITULAR y DEPENDIENTES, la
Cód.: 4001245
FORMA Nº CGAMSSO01102017
PERÚ
SUMAR SALUD PLUS
CONDICIONES GENERALES
Artículo 1º: DEFINICIONES
Las partes convienen que, para los efectos del presente contrato, las palabras que
se indican a continuación, tienen el significado siguiente:
BENEFICIARIO
Persona designada en la póliza por el asegurado o tomador del seguro como titular
de los derechos indemnizatorios que se establecen en dicho contrato.
BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR PERSONA: Es el límite máximo de
indemnización que se otorga a cada asegurado, a consecuencia de una o varias
enfermedades o accidentes cubiertos por la Póliza por el periodo de un año de
vigencia de la póliza.
CÁNCER
Se define como Cáncer, la enfermedad provocada por un tumor maligno cuyas
características son el crecimiento y la multiplicación incontrolada de células
malignas y la invasión de tejidos. La leucemia y las enfermedades malignas del
sistema linfático, como por ejemplo, la enfermedad de Hodgkin, se entienden
comprendidas en esta definición, pero en cambio no lo está cualquier clase de
cáncer sin invasión en in-situ, ni el cáncer de piel, salvo que sea melanoma de
invasión.
CIE-10
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados
con la salud. La revisión es coordinada con la Organización Mundial de la Salud a
través de los centros colaboradores. El CIE-10 se podrá ubicar en la página web
www.mapfre.com.pe, así como en la página web de la Organización Mundial de la
Salud http://www.who.int/es/.
CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA
Documento que contiene la identificación del TITULAR y DEPENDIENTES, la
Cód.: 4001245
FORMA Nº CGAMSSO01102017
PERÚ
vigencia del seguro, prima comercial y prima comercial más IGV, la Tabla de
Beneficios y Gastos Cubiertos que resume las condiciones básicas, el detalle
cuantitativo de las coberturas y beneficios otorgados, así como los establecimientos
de salud que conforman la Red de Centros Médicos de MAPFRE y la Red Alterna de
Proveedores.
CÓNYUGE
Significa la persona con la cual el TITULAR ha celebrado contrato de matrimonio.
CONVIVIENTE
Es la pareja estable de diferente sexo de EL TITULAR ASEGURADO, libre de
impedimento matrimonial, que forman un hogar de hecho, da lugar a una
comunidad de bienes sujeta al régimen de sociedad de gananciales en cuanto sea
aplicable.
EMERGENCIA ACCIDENTAL
Toda lesión corporal producida por un accidente y que de no recibir atención médica
o quirúrgica inmediata compromete seriamente la vida o deja secuelas irreversibles
en la persona.
EMERGENCIA MÉDICA
Significa un mal funcionamiento o trastorno de un órgano del cuerpo o parte de un
órgano, o de alguna de las funciones vitales de una persona, que es causado por el
repentino e imprevisto agravamiento de un síntoma o una enfermedad, de
naturaleza tan severa o crítica que requiera la inmediata administración de
tratamiento médico.
Se considera que una Emergencia Médica ha finalizado cuando, como resultado del
tratamiento, servicio o prescripción médica, los síntomas y/o la causa física que
causó la Emergencia Médica dejan de constituir un serio trastorno o mal
funcionamiento de un órgano o de una función vital de una persona, y la condición
física del paciente se ha estabilizado.
ENDOSO
Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifica(n) algún(os) de
los términos y condiciones de la misma. Surte efecto una vez que han sido suscritos
y/o aprobados por LA COMPAÑÍA y EL CONTRATANTE, según corresponda.
ENFERMEDAD(es) CONGÉNITA(s)
Se considera enfermedad congénita, toda aquella enfermedad adquirida durante el
periodo embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse
en el nacimiento o después durante todo el transcurso de la vida. Esta definición
incluye a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
Beneficios y Gastos Cubiertos que resume las condiciones básicas, el detalle
cuantitativo de las coberturas y beneficios otorgados, así como los establecimientos
de salud que conforman la Red de Centros Médicos de MAPFRE y la Red Alterna de
Proveedores.
CÓNYUGE
Significa la persona con la cual el TITULAR ha celebrado contrato de matrimonio.
CONVIVIENTE
Es la pareja estable de diferente sexo de EL TITULAR ASEGURADO, libre de
impedimento matrimonial, que forman un hogar de hecho, da lugar a una
comunidad de bienes sujeta al régimen de sociedad de gananciales en cuanto sea
aplicable.
EMERGENCIA ACCIDENTAL
Toda lesión corporal producida por un accidente y que de no recibir atención médica
o quirúrgica inmediata compromete seriamente la vida o deja secuelas irreversibles
en la persona.
EMERGENCIA MÉDICA
Significa un mal funcionamiento o trastorno de un órgano del cuerpo o parte de un
órgano, o de alguna de las funciones vitales de una persona, que es causado por el
repentino e imprevisto agravamiento de un síntoma o una enfermedad, de
naturaleza tan severa o crítica que requiera la inmediata administración de
tratamiento médico.
Se considera que una Emergencia Médica ha finalizado cuando, como resultado del
tratamiento, servicio o prescripción médica, los síntomas y/o la causa física que
causó la Emergencia Médica dejan de constituir un serio trastorno o mal
funcionamiento de un órgano o de una función vital de una persona, y la condición
física del paciente se ha estabilizado.
ENDOSO
Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifica(n) algún(os) de
los términos y condiciones de la misma. Surte efecto una vez que han sido suscritos
y/o aprobados por LA COMPAÑÍA y EL CONTRATANTE, según corresponda.
ENFERMEDAD(es) CONGÉNITA(s)
Se considera enfermedad congénita, toda aquella enfermedad adquirida durante el
periodo embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse
en el nacimiento o después durante todo el transcurso de la vida. Esta definición
incluye a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
de la Organización Mundial de la Salud.
ENFERMEDAD EPIDÉMICA
Enfermedad infecto – contagiosa que afecta simultáneamente a un gran número de
la población hasta la alta definitiva otorgada por el Ministerio de Salud (MINSA)
EVENTO
Se entiende por evento, toda enfermedad amparada por la póliza desde la fecha de
su ocurrencia hasta la alta definitiva otorgada por el médico tratante.
EXPERIMENTAL
Significa que un tratamiento, procedimiento, medicina, tecnología o período de
Hospitalización (o parte de un Período de Hospitalización):
1. Que no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado
para el tratamiento de Enfermedades por el consenso de las organizaciones
profesionales que están reconocidas por la Comunidad Médica
Internacional.
2. Que se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba o en
cualquier fase de un experimento clínico.
F.D.A. (Food and Drug Administration)
Agencia del gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica responsable de la
regulación de alimentos (tanto para seres humanos como para animales),
suplementos alimenticios, medicamentos (humanos y veterinarios), cosméticos,
aparatos médicos (humanos y animales), productos biológicos y productos
hemáticos. Sus conclusiones son tomadas por la comunidad médica internacional
como un patrón de referencia para la prescripción adecuada de fármacos.
HOSPITAL, SANITARIO, CLÍNICAS, CENTRO ASISTENCIAL, y CENTRO DE
SERVICIOS MÉDICOS
Significa una institución, que:
1. Tiene la licencia respectiva y funciona de conformidad con las leyes de la
jurisdicción donde tiene su domicilio.
2. Se ocupa en primer término, y por remuneración, de proporcionar a los
pacientes ingresados en la institución, y bajo la dirección de un grupo de
médicos, tratamientos y cuidado de enfermos y accidentados.
3. Proporciona en forma continua servicios de enfermería 24 horas al día,
prestados por enfermeros graduados registrados.
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
ENFERMEDAD EPIDÉMICA
Enfermedad infecto – contagiosa que afecta simultáneamente a un gran número de
la población hasta la alta definitiva otorgada por el Ministerio de Salud (MINSA)
EVENTO
Se entiende por evento, toda enfermedad amparada por la póliza desde la fecha de
su ocurrencia hasta la alta definitiva otorgada por el médico tratante.
EXPERIMENTAL
Significa que un tratamiento, procedimiento, medicina, tecnología o período de
Hospitalización (o parte de un Período de Hospitalización):
1. Que no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado
para el tratamiento de Enfermedades por el consenso de las organizaciones
profesionales que están reconocidas por la Comunidad Médica
Internacional.
2. Que se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba o en
cualquier fase de un experimento clínico.
F.D.A. (Food and Drug Administration)
Agencia del gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica responsable de la
regulación de alimentos (tanto para seres humanos como para animales),
suplementos alimenticios, medicamentos (humanos y veterinarios), cosméticos,
aparatos médicos (humanos y animales), productos biológicos y productos
hemáticos. Sus conclusiones son tomadas por la comunidad médica internacional
como un patrón de referencia para la prescripción adecuada de fármacos.
HOSPITAL, SANITARIO, CLÍNICAS, CENTRO ASISTENCIAL, y CENTRO DE
SERVICIOS MÉDICOS
Significa una institución, que:
1. Tiene la licencia respectiva y funciona de conformidad con las leyes de la
jurisdicción donde tiene su domicilio.
2. Se ocupa en primer término, y por remuneración, de proporcionar a los
pacientes ingresados en la institución, y bajo la dirección de un grupo de
médicos, tratamientos y cuidado de enfermos y accidentados.
3. Proporciona en forma continua servicios de enfermería 24 horas al día,
prestados por enfermeros graduados registrados.
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
4. Posee los equipos e instalaciones necesarias para efectuar intervenciones
de cirugía mayor.
Esta Póliza usará el término hospital para representar todas las instituciones
arriba señaladas. El término Hospital NO incluye una institución que es usada
principalmente como un centro para:
a. Descanso
b. Cuidados de custodia
c. Cuidados de enfermería
d. Cuidado de ancianos
e. Condiciones nerviosas y condiciones mentales.
MÉDICO
Significa una persona legalmente autorizada para profesar y ejercer la medicina
bajo las leyes de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio, y el cual se
encuentra practicando dentro de los límites de cualquier autorización legal que sea
pertinente.
MÉDICAMENTE NECESARIO O NECESIDAD MÉDICA
Significa que un tratamiento, servicio, medicamento o estancia en un Hospital (o
parte de una estancia en un Hospital):
1. Es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad,
Accidente o Emergencia Médica de la Persona Asegurada.
2. No excede en alcance, duración o intensidad el nivel de cuidado, necesario
para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y
apropiado.
3. Ha sido prescrito por un Médico.
4. Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la
práctica de la medicina por la comunidad médica del país donde se presta el
servicio o tratamiento.
5. En el caso de un paciente internado en un Hospital no puede ser
administrado fuera de dicha institución sin riesgo para el paciente.
La Necesidad Médica es determinada por LA COMPAÑÍA basándose en la
definición anterior. El hecho de que un tratamiento, servicio o suministro haya sido
prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un Médico no es
necesariamente suficiente para considerarlo Médicamente Necesario.
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
de cirugía mayor.
Esta Póliza usará el término hospital para representar todas las instituciones
arriba señaladas. El término Hospital NO incluye una institución que es usada
principalmente como un centro para:
a. Descanso
b. Cuidados de custodia
c. Cuidados de enfermería
d. Cuidado de ancianos
e. Condiciones nerviosas y condiciones mentales.
MÉDICO
Significa una persona legalmente autorizada para profesar y ejercer la medicina
bajo las leyes de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio, y el cual se
encuentra practicando dentro de los límites de cualquier autorización legal que sea
pertinente.
MÉDICAMENTE NECESARIO O NECESIDAD MÉDICA
Significa que un tratamiento, servicio, medicamento o estancia en un Hospital (o
parte de una estancia en un Hospital):
1. Es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad,
Accidente o Emergencia Médica de la Persona Asegurada.
2. No excede en alcance, duración o intensidad el nivel de cuidado, necesario
para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y
apropiado.
3. Ha sido prescrito por un Médico.
4. Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la
práctica de la medicina por la comunidad médica del país donde se presta el
servicio o tratamiento.
5. En el caso de un paciente internado en un Hospital no puede ser
administrado fuera de dicha institución sin riesgo para el paciente.
La Necesidad Médica es determinada por LA COMPAÑÍA basándose en la
definición anterior. El hecho de que un tratamiento, servicio o suministro haya sido
prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un Médico no es
necesariamente suficiente para considerarlo Médicamente Necesario.
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o
pruebas científicas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes y
siempre y cuando guarden relación con el(los) diagnóstico(s) reportado(s).
NIVEL DE EVIDENCIA IIA
Dentro de toda la gama de estudios médicos, existen algunos cuyo diseño permite
brindar mejores recomendaciones. A la calificación de esos estudios se les
denomina NIVELES DE EVIDENCIA, y van en una escala del I (mejor diseño, con
conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño, sus conclusiones carecen de solidez). El
nivel de evidencia IIA, según la clasificación de la “Agency Healthcare Research and
Quality” (institución internacional que vela por la adecuada atención médica), se
define como: las conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo,
prospectivo, pero sin aleatorizar. Esto significa que el estudio realizado comparó por
ejemplo una nueva terapia contra un tratamiento estándar, pero la distribución de
los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones. Este nivel
de evidencia IIA es tomado como límite para determinar la fortaleza de los estudios
disponibles sobre la evaluación de una terapia, insumo o fármaco.
PERÍODO DE HOSPITALIZACIÓN O DE INTERNAMIENTO
Significa el período mínimo de 24 horas, que comienza en la fecha de ingreso a un
Hospital o Centro de Trasplante y termina el día en el que EL ASEGURADO es dado
de alta del Hospital o Centro de Trasplante.
PERÍODO DE CARENCIA
Es el período de tiempo establecido en el condicionado general del seguro, contado
desde la fecha de inicio de vigencia de la Póliza. Durante dicho período no se
brindarán las coberturas del seguro. Las enfermedades que le ocurren o que le sean
diagnosticadas al ASEGURADO dentro del período de carencia no serán cubiertas
durante todo el período de vigencia de la Póliza, ni en sus renovaciones,
considerándose éstas como excluidas de cobertura.
El período de carencia no afectará la continuidad en los casos que se haya
contratado un seguro de asistencia médica previo, de acuerdo a lo estipulado en el
Art.29° de la presente Clausula General de Contratación
PERÍODO DE ESPERA
Es el período establecido en el condicionado general del seguro, contado desde la
fecha de inicio de vigencia de la Póliza durante el cual ciertas enfermedades y
procedimientos no están cubiertos. A diferencia del período de carencia, todo
diagnóstico o enfermedad manifestado durante este período sí estará sujeto a
cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período de espera.
Durante el período de espera los gastos relacionados con las enfermedades y
procedimientos sujetos de espera, no serán considerados como gastos cubiertos
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
Es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores y más actuales evidencias o
pruebas científicas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes y
siempre y cuando guarden relación con el(los) diagnóstico(s) reportado(s).
NIVEL DE EVIDENCIA IIA
Dentro de toda la gama de estudios médicos, existen algunos cuyo diseño permite
brindar mejores recomendaciones. A la calificación de esos estudios se les
denomina NIVELES DE EVIDENCIA, y van en una escala del I (mejor diseño, con
conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño, sus conclusiones carecen de solidez). El
nivel de evidencia IIA, según la clasificación de la “Agency Healthcare Research and
Quality” (institución internacional que vela por la adecuada atención médica), se
define como: las conclusiones brindadas proceden de un estudio comparativo,
prospectivo, pero sin aleatorizar. Esto significa que el estudio realizado comparó por
ejemplo una nueva terapia contra un tratamiento estándar, pero la distribución de
los pacientes no fue al azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones. Este nivel
de evidencia IIA es tomado como límite para determinar la fortaleza de los estudios
disponibles sobre la evaluación de una terapia, insumo o fármaco.
PERÍODO DE HOSPITALIZACIÓN O DE INTERNAMIENTO
Significa el período mínimo de 24 horas, que comienza en la fecha de ingreso a un
Hospital o Centro de Trasplante y termina el día en el que EL ASEGURADO es dado
de alta del Hospital o Centro de Trasplante.
PERÍODO DE CARENCIA
Es el período de tiempo establecido en el condicionado general del seguro, contado
desde la fecha de inicio de vigencia de la Póliza. Durante dicho período no se
brindarán las coberturas del seguro. Las enfermedades que le ocurren o que le sean
diagnosticadas al ASEGURADO dentro del período de carencia no serán cubiertas
durante todo el período de vigencia de la Póliza, ni en sus renovaciones,
considerándose éstas como excluidas de cobertura.
El período de carencia no afectará la continuidad en los casos que se haya
contratado un seguro de asistencia médica previo, de acuerdo a lo estipulado en el
Art.29° de la presente Clausula General de Contratación
PERÍODO DE ESPERA
Es el período establecido en el condicionado general del seguro, contado desde la
fecha de inicio de vigencia de la Póliza durante el cual ciertas enfermedades y
procedimientos no están cubiertos. A diferencia del período de carencia, todo
diagnóstico o enfermedad manifestado durante este período sí estará sujeto a
cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período de espera.
Durante el período de espera los gastos relacionados con las enfermedades y
procedimientos sujetos de espera, no serán considerados como gastos cubiertos
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bajo el seguro contratado.
El período de espera no afectará la continuidad en los casos que se haya contratado
un seguro de asistencia médica previo, de acuerdo a lo estipulado en el Art. 29° de la
presente Clausula General de Contratación.
PRÓTESIS INTERNA
Pieza o aparato artificial que sustituye las funciones de un órgano o una parte del
mismo y que se aplica mediante cirugía a un órgano interno.
RED DE CENTROS MÉDICOS DE MAPFRE
Significa un profesional o institución que suministra asistencia o servicios sanitarios,
tales como Médicos, Hospitales, Clínicas, etc., que pertenecen a LA COMPAÑÍA.
La Red de Centros Médicos de Mapfre está sujeta a las modificaciones que LA
COMPAÑÍA estime conveniente únicamente en la renovación, las mismas que
serán comunicadas por escrito de manera cierta al CONTRATANTE a través de los
medios y en la dirección previamente acordados con el contratante y/o el asegurado
con al menos 45 días de anticipación previos al vencimiento del contrato, en
concordancia con el Art. 7 de las Cláusulas Generales de Contratación.
En los casos que LA COMPAÑÍA realice una modificación de proveedores en la Red
de Centro Médicos de Mapfre durante la vigencia del contrato se ceñirá a lo
estipulado en el Art. 28° de las Clausulas Generales de Contratación.
RED ALTERNA DE PROVEEDORES
Significa un profesional o institución que suministra asistencia o servicios sanitarios,
tales como Médicos, Hospitales, Clínicas, etc. designados por LA COMPAÑÍA. La
Red de Proveedores está sujeta a las modificaciones que LA COMPAÑÍA estime
conveniente, únicamente en la renovación, las mismas que serán comunicadas por
escrito de manera cierta al CONTRATANTE a través de los medios y en la dirección
previamente acordados con el contratante y/o el asegurado con al menos 45 días de
anticipación previos al vencimiento del contrato, en concordancia con el Art. 7 de las
Cláusulas Generales de Contratación.
En los casos que LA COMPAÑÍA realice una modificación de proveedores en la Red
Alterna de Proveedores durante la vigencia del contrato se ceñirá a lo estipulado en
el Art. 28° de las Clausulas Generales de Contratación.
Los ASEGURADOS sólo podrán hacer uso de esta Red, por derivación expresa de
alguna sede de la Red de Centros Médicos de MAPFRE, o en caso de requerir las
coberturas indicadas en los numerales 3.2 Emergencia Accidental Ambulatoria y 3.3
Servicio de Emergencias Médicas Ambulatorias, según lo indicado en cada
beneficio de la presente póliza.
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
El período de espera no afectará la continuidad en los casos que se haya contratado
un seguro de asistencia médica previo, de acuerdo a lo estipulado en el Art. 29° de la
presente Clausula General de Contratación.
PRÓTESIS INTERNA
Pieza o aparato artificial que sustituye las funciones de un órgano o una parte del
mismo y que se aplica mediante cirugía a un órgano interno.
RED DE CENTROS MÉDICOS DE MAPFRE
Significa un profesional o institución que suministra asistencia o servicios sanitarios,
tales como Médicos, Hospitales, Clínicas, etc., que pertenecen a LA COMPAÑÍA.
La Red de Centros Médicos de Mapfre está sujeta a las modificaciones que LA
COMPAÑÍA estime conveniente únicamente en la renovación, las mismas que
serán comunicadas por escrito de manera cierta al CONTRATANTE a través de los
medios y en la dirección previamente acordados con el contratante y/o el asegurado
con al menos 45 días de anticipación previos al vencimiento del contrato, en
concordancia con el Art. 7 de las Cláusulas Generales de Contratación.
En los casos que LA COMPAÑÍA realice una modificación de proveedores en la Red
de Centro Médicos de Mapfre durante la vigencia del contrato se ceñirá a lo
estipulado en el Art. 28° de las Clausulas Generales de Contratación.
RED ALTERNA DE PROVEEDORES
Significa un profesional o institución que suministra asistencia o servicios sanitarios,
tales como Médicos, Hospitales, Clínicas, etc. designados por LA COMPAÑÍA. La
Red de Proveedores está sujeta a las modificaciones que LA COMPAÑÍA estime
conveniente, únicamente en la renovación, las mismas que serán comunicadas por
escrito de manera cierta al CONTRATANTE a través de los medios y en la dirección
previamente acordados con el contratante y/o el asegurado con al menos 45 días de
anticipación previos al vencimiento del contrato, en concordancia con el Art. 7 de las
Cláusulas Generales de Contratación.
En los casos que LA COMPAÑÍA realice una modificación de proveedores en la Red
Alterna de Proveedores durante la vigencia del contrato se ceñirá a lo estipulado en
el Art. 28° de las Clausulas Generales de Contratación.
Los ASEGURADOS sólo podrán hacer uso de esta Red, por derivación expresa de
alguna sede de la Red de Centros Médicos de MAPFRE, o en caso de requerir las
coberturas indicadas en los numerales 3.2 Emergencia Accidental Ambulatoria y 3.3
Servicio de Emergencias Médicas Ambulatorias, según lo indicado en cada
beneficio de la presente póliza.
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
RESIDENTE
Es la persona nacional o extranjera que reside como mínimo seis (6) meses en el
Perú.
TABLA DE BENEFICIOS
Documento que detalla las coberturas, sumas aseguradas, deducibles, coaseguros
en la Red de Centros Médicos de MAPFRE y la Red Alterna de Proveedores, que se
encuentran en las Condiciones Particulares.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Significa una entidad especial que forma parte de un Hospital donde los pacientes,
debido a una Emergencia Médica, enfermedad o Accidente, reciben en forma
continua y durante las 24 horas del día, y bajo la dirección de un cuerpo de médicos,
un tratamiento especial, medicamente necesario, que consiste en servicios
técnicos y equipos especiales para salvar vidas, bajo la continua observación de un
cuerpo de enfermeras especialmente entrenadas y seleccionadas para este tipo de
pacientes.
Artículo 2°: PERSONAS Y LÍMITE DE EDAD ASEGURABLES.
Son personas hábiles para ser aseguradas:
2.1. En calidad de TITULAR: Cualquier persona que no haya cumplido los
sesenta y seis (66) años de edad. En el caso de renovaciones no habrá límite
de permanencia en el seguro.
2.2. En calidad de DEPENDIENTE: El (la) cónyuge o el (la) conviviente del
TITULAR que no haya cumplido los sesenta y seis (66) años de edad. En el
caso de renovaciones no habrá límite de permanencia en el seguro. Además
también serán considerados los hijos matrimoniales o extramatrimoniales
reconocidos o legalmente adoptados durante su minoría de edad, hasta los
veinticinco (25) años de edad, siempre y cuando sean solteros, y tengan el
mismo domicilio que el TITULAR.
El límite de permanencia para los hijos dependientes será al cumplir los
veinticinco (25) años de edad. En los casos que la edad límite se cumpla en el
transcurso de la vigencia anual, la exclusión se producirá al término de dicha
vigencia sin necesidad de mediar aviso previo de LA COMPAÑÍA.
Posteriormente al haber cumplido el límite de edad señalado en el párrafo anterior
cada hijo podrá tomar una póliza como TITULAR de manera individual y sin límite de
permanencia.
En el caso de los recién nacidos bajo póliza, la inscripción a esta póliza como
dependiente deberá realizarse dentro de un plazo máximo de 30 días
calendarios desde la fecha de nacimiento para que la misma sea efectiva
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
Es la persona nacional o extranjera que reside como mínimo seis (6) meses en el
Perú.
TABLA DE BENEFICIOS
Documento que detalla las coberturas, sumas aseguradas, deducibles, coaseguros
en la Red de Centros Médicos de MAPFRE y la Red Alterna de Proveedores, que se
encuentran en las Condiciones Particulares.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Significa una entidad especial que forma parte de un Hospital donde los pacientes,
debido a una Emergencia Médica, enfermedad o Accidente, reciben en forma
continua y durante las 24 horas del día, y bajo la dirección de un cuerpo de médicos,
un tratamiento especial, medicamente necesario, que consiste en servicios
técnicos y equipos especiales para salvar vidas, bajo la continua observación de un
cuerpo de enfermeras especialmente entrenadas y seleccionadas para este tipo de
pacientes.
Artículo 2°: PERSONAS Y LÍMITE DE EDAD ASEGURABLES.
Son personas hábiles para ser aseguradas:
2.1. En calidad de TITULAR: Cualquier persona que no haya cumplido los
sesenta y seis (66) años de edad. En el caso de renovaciones no habrá límite
de permanencia en el seguro.
2.2. En calidad de DEPENDIENTE: El (la) cónyuge o el (la) conviviente del
TITULAR que no haya cumplido los sesenta y seis (66) años de edad. En el
caso de renovaciones no habrá límite de permanencia en el seguro. Además
también serán considerados los hijos matrimoniales o extramatrimoniales
reconocidos o legalmente adoptados durante su minoría de edad, hasta los
veinticinco (25) años de edad, siempre y cuando sean solteros, y tengan el
mismo domicilio que el TITULAR.
El límite de permanencia para los hijos dependientes será al cumplir los
veinticinco (25) años de edad. En los casos que la edad límite se cumpla en el
transcurso de la vigencia anual, la exclusión se producirá al término de dicha
vigencia sin necesidad de mediar aviso previo de LA COMPAÑÍA.
Posteriormente al haber cumplido el límite de edad señalado en el párrafo anterior
cada hijo podrá tomar una póliza como TITULAR de manera individual y sin límite de
permanencia.
En el caso de los recién nacidos bajo póliza, la inscripción a esta póliza como
dependiente deberá realizarse dentro de un plazo máximo de 30 días
calendarios desde la fecha de nacimiento para que la misma sea efectiva
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
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desde su nacimiento.
En caso de que su inscripción fuese posterior a los 30 días calendarios del
nacimiento, el presente contrato comenzará a regir a partir del primer día calendario
del mes siguiente a la fecha en que se solicitó su inscripción, previa aceptación de
LA COMPAÑÍA.
Artículo 3°: BENEFICIOS Y GASTOS CUBIERTOS
El término “Gastos Cubiertos” que se emplea en esta Póliza, se refiere a los gastos
en que incurra EL ASEGURADO en el Perú debido a una enfermedad o accidente
amparados por los beneficios de este seguro, y que no estén considerados como
“Gastos No Cubiertos y Excluido”, hasta los límites contratados especificados en la
Tabla de Beneficios considerando según sea el caso la aplicación de los deducibles
y coaseguros según lo establecido para cada cobertura y siempre que se originen
por la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia.
A tales efectos, EL ASEGURADO inscrito deberá hacer uso del servicio única y
exclusivamente en la Red de Centros Médicos de MAPFRE y en la Red Alterna de
Proveedores, según lo expresamente señalado en cada beneficio de la póliza,
según las especificaciones que se indican para cada uno de ellos y en las
condiciones que se indican en la Tabla de Beneficios.
Esta póliza no contempla ningún tipo de reembolso de gastos médicos.
Las coberturas otorgadas mediante este contrato son las que se enumeran a
continuación:
3.1. GASTOS CUBIERTOS POR HOSPITALIZACIÓN
La compañía asumirá, una vez aplicados los deducibles y coaseguros
especificados en la Tabla de Beneficios, los gastos médicos y hospitalarios
incurridos en la Red Alterna de Proveedores, especificada en la Tabla de
Beneficios, cuando la atención hospitalaria sea resultado de una derivación
de una atención ambulatoria realizada en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE.
a) Habitación estándar, individual con baño propio, alimentación,
incluyendo dietas especiales y cuidados normales en un Hospital o
Clínica, legalmente establecida.
b) Sala de operaciones, sala de recuperación, sala de cuidados
intensivos, medicinas, radiografías, electrocardiogramas,
encefalogramas, tomografías, ecografías, resonancias magnéticas,
exámenes especializados, análisis de laboratorio, oxígeno, anestesia,
isótopos radioactivos, enyesado, entablillado, vendas.
c) Alquiler de pulmón de acero, y otros equipos, aparatos y dispositivos
médicos, siempre que el médico tratante certifique que tales auxilios
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desde su nacimiento.
En caso de que su inscripción fuese posterior a los 30 días calendarios del
nacimiento, el presente contrato comenzará a regir a partir del primer día calendario
del mes siguiente a la fecha en que se solicitó su inscripción, previa aceptación de
LA COMPAÑÍA.
Artículo 3°: BENEFICIOS Y GASTOS CUBIERTOS
El término “Gastos Cubiertos” que se emplea en esta Póliza, se refiere a los gastos
en que incurra EL ASEGURADO en el Perú debido a una enfermedad o accidente
amparados por los beneficios de este seguro, y que no estén considerados como
“Gastos No Cubiertos y Excluido”, hasta los límites contratados especificados en la
Tabla de Beneficios considerando según sea el caso la aplicación de los deducibles
y coaseguros según lo establecido para cada cobertura y siempre que se originen
por la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia.
A tales efectos, EL ASEGURADO inscrito deberá hacer uso del servicio única y
exclusivamente en la Red de Centros Médicos de MAPFRE y en la Red Alterna de
Proveedores, según lo expresamente señalado en cada beneficio de la póliza,
según las especificaciones que se indican para cada uno de ellos y en las
condiciones que se indican en la Tabla de Beneficios.
Esta póliza no contempla ningún tipo de reembolso de gastos médicos.
Las coberturas otorgadas mediante este contrato son las que se enumeran a
continuación:
3.1. GASTOS CUBIERTOS POR HOSPITALIZACIÓN
La compañía asumirá, una vez aplicados los deducibles y coaseguros
especificados en la Tabla de Beneficios, los gastos médicos y hospitalarios
incurridos en la Red Alterna de Proveedores, especificada en la Tabla de
Beneficios, cuando la atención hospitalaria sea resultado de una derivación
de una atención ambulatoria realizada en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE.
a) Habitación estándar, individual con baño propio, alimentación,
incluyendo dietas especiales y cuidados normales en un Hospital o
Clínica, legalmente establecida.
b) Sala de operaciones, sala de recuperación, sala de cuidados
intensivos, medicinas, radiografías, electrocardiogramas,
encefalogramas, tomografías, ecografías, resonancias magnéticas,
exámenes especializados, análisis de laboratorio, oxígeno, anestesia,
isótopos radioactivos, enyesado, entablillado, vendas.
c) Alquiler de pulmón de acero, y otros equipos, aparatos y dispositivos
médicos, siempre que el médico tratante certifique que tales auxilios
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son imprescindibles para la recuperación del paciente.
d) Honorarios Médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita
hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.
e) Otros servicios que tengan directa relación con el tratamiento médico.
Al utilizar el Sistema de crédito Hospitalario, todos los gastos, incluyendo los
honorarios del médico tratante y asistentes, deberán estar obligatoriamente
incluidos en la factura final de la Clínica, y el paciente deberá cancelar al
Centro Asistencial, en el momento del alta, los importes correspondientes al
coaseguro, deducible y gastos no cubiertos.
3.2 GASTOS AMBULATORIOS CUBIERTOS
LA COMPAÑÍA asumirá, una vez aplicados los deducibles y coaseguros
especificados en la Tabla de Beneficios, los gastos médicos ambulatorios
incurridos únicos y exclusivamente en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE indicados en las Condiciones Particulares de la póliza, para lo cual
deberá presentar al momento de la atención su documento de identidad.
Las especialidades que se brindan en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE son las siguientes:
a) Medicina General
b) Medicina Interna
c) Ginecología
d) Pediatría
e) Traumatología
f) Oftalmología
g) Cardiología
h) Urología
i) Otorrinolaringología
j) Odontología
k) Psicología
l) Nutrición
m) Cualquier otra especialidad siempre y cuando se incluya en las
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d) Honorarios Médicos por intervención quirúrgica, por tratamiento o visita
hospitalaria, ayudantía o administración de anestesia.
e) Otros servicios que tengan directa relación con el tratamiento médico.
Al utilizar el Sistema de crédito Hospitalario, todos los gastos, incluyendo los
honorarios del médico tratante y asistentes, deberán estar obligatoriamente
incluidos en la factura final de la Clínica, y el paciente deberá cancelar al
Centro Asistencial, en el momento del alta, los importes correspondientes al
coaseguro, deducible y gastos no cubiertos.
3.2 GASTOS AMBULATORIOS CUBIERTOS
LA COMPAÑÍA asumirá, una vez aplicados los deducibles y coaseguros
especificados en la Tabla de Beneficios, los gastos médicos ambulatorios
incurridos únicos y exclusivamente en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE indicados en las Condiciones Particulares de la póliza, para lo cual
deberá presentar al momento de la atención su documento de identidad.
Las especialidades que se brindan en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE son las siguientes:
a) Medicina General
b) Medicina Interna
c) Ginecología
d) Pediatría
e) Traumatología
f) Oftalmología
g) Cardiología
h) Urología
i) Otorrinolaringología
j) Odontología
k) Psicología
l) Nutrición
m) Cualquier otra especialidad siempre y cuando se incluya en las
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Condiciones Particulares de la póliza.
Asimismo, quedan comprendidas dentro de esta cobertura:
1. Medicinas e insumos prescritos por el médico tratante
2. Apoyo al diagnóstico: análisis clínicos, anatomía patológica, exámenes
radiográficos no contrastados y ecográficos.
3. Procedimientos médicos prescritos por el médico tratante, salvo
aquellos que requieran de sedación consiente o profunda y/o
anestesia regional o general.
4. Uso de Tópico
Sólo los casos que previamente hayan sido atendidos bajo esta cobertura en
la Red de Centros Médicos de MAPFRE podrán ser derivados, mediante
autorización escrita, a la Red Alterna de Proveedores para cobertura
ambulatoria que se indica en la Tabla de Beneficios.
3.3. EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA:
Esta cobertura se brindará de manera indistinta a través de la Red de Centros
Médicos de MAPFRE y la Red Alterna de Proveedores ambulatorios, con
aplicación del deducible y coaseguro indicados en la tabla de Beneficios, los
gastos a consecuencia de un accidente, siempre que el paciente no requiera
hospitalización y que el tratamiento médico se inicie durante las primeras 24
horas siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente. La continuación del
tratamiento posterior a la emergencia será brindada única y exclusivamente
en la Red de Centros Médicos de MAPFRE, y serán cubiertos bajo el
beneficio ambulatorio según la Tabla de Beneficios.
Se consideran como Emergencias Accidentales todas aquellas derivadas de
accidentes y que ponen en peligro la salud de EL ASEGURADO, como por
ejemplo:
lQuemaduras
lTraumatismos: luxaciones, esguinces, fracturas, contusiones severas,
etc.
lHeridas cortantes de cualquier etiología.
lMordeduras o Picaduras de insectos con reacciones alérgicas
generalizadas.
lAgresiones de animales domésticos.
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Condiciones Particulares de la póliza.
Asimismo, quedan comprendidas dentro de esta cobertura:
1. Medicinas e insumos prescritos por el médico tratante
2. Apoyo al diagnóstico: análisis clínicos, anatomía patológica, exámenes
radiográficos no contrastados y ecográficos.
3. Procedimientos médicos prescritos por el médico tratante, salvo
aquellos que requieran de sedación consiente o profunda y/o
anestesia regional o general.
4. Uso de Tópico
Sólo los casos que previamente hayan sido atendidos bajo esta cobertura en
la Red de Centros Médicos de MAPFRE podrán ser derivados, mediante
autorización escrita, a la Red Alterna de Proveedores para cobertura
ambulatoria que se indica en la Tabla de Beneficios.
3.3. EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA:
Esta cobertura se brindará de manera indistinta a través de la Red de Centros
Médicos de MAPFRE y la Red Alterna de Proveedores ambulatorios, con
aplicación del deducible y coaseguro indicados en la tabla de Beneficios, los
gastos a consecuencia de un accidente, siempre que el paciente no requiera
hospitalización y que el tratamiento médico se inicie durante las primeras 24
horas siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente. La continuación del
tratamiento posterior a la emergencia será brindada única y exclusivamente
en la Red de Centros Médicos de MAPFRE, y serán cubiertos bajo el
beneficio ambulatorio según la Tabla de Beneficios.
Se consideran como Emergencias Accidentales todas aquellas derivadas de
accidentes y que ponen en peligro la salud de EL ASEGURADO, como por
ejemplo:
lQuemaduras
lTraumatismos: luxaciones, esguinces, fracturas, contusiones severas,
etc.
lHeridas cortantes de cualquier etiología.
lMordeduras o Picaduras de insectos con reacciones alérgicas
generalizadas.
lAgresiones de animales domésticos.
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3.4. SERVICIO DE EMERGENCIAS MÉDICAS AMBULATORIAS:
El servicio de atención de emergencias médicas ambulatorias, se otorga,
previo pago del deducible y coaseguro correspondientes, única y
exclusivamente a través de la Red Alterna de Proveedores indicada en la
Tabla de Beneficios.
La continuación del tratamiento posterior a la emergencia será brindada
única y exclusivamente en la Red de Centros Médicos de MAPFRE, y serán
cubiertos bajo el beneficio ambulatorio según la Tabla de Beneficios.
Se consideran como Emergencias Médicas las siguientes situaciones:
lCardiovasculares: Infarto de Miocardio, Angina de Pecho, Crisis
Hipertensiva y Taponamiento Cardiaco.
lRespiratorias: Crisis Asmática, Insuficiencia Respiratoria Aguda,
Edema Pulmonar Agudo, Neumonía.
lAbdominales: Cólico Vesicular, Apendicitis; Gastroenterocolitis Aguda
con Deshidratación Moderada a Severa, Obstrucción Intestinal,
Pancreatitis Aguda, Hemorragias Digestivas, Peritonitis, Diverticulitis y
Vómitos persistentes.
lRenales: Cólico Renal, Retención Urinaria, Pielonefritis, Aguda e
Insuficiencia Renal Aguda.
lNeurológicas: Convulsiones, Accidentes Cerebro Vasculares (derrame
cerebral, hemiplejías), Síndrome Vertiginoso y Pérdidas súbitas de
Conocimiento.
lSíndromes Febriles: Fiebre mayor a 39ºC.
lHemorragias de cualquier etiología.
lIntoxicaciones medicamentosas y alimenticias.
La condición de emergencia y la autorización para su atención serán
determinadas por el Médico del Servicio de Emergencia.
3.5. MATERNIDAD
Este beneficio ampara exclusivamente vía crédito:
a) Los gastos por Controles Pre Natales y Post Natales, Ecografías según
lo indicado en la Tabla de Beneficios.
b) Se les cubrirá los gastos de aborto terapéutico y/o amenaza de aborto y
cualquier clase de parto, sea normal o con cesárea, incluyendo los
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3.4. SERVICIO DE EMERGENCIAS MÉDICAS AMBULATORIAS:
El servicio de atención de emergencias médicas ambulatorias, se otorga,
previo pago del deducible y coaseguro correspondientes, única y
exclusivamente a través de la Red Alterna de Proveedores indicada en la
Tabla de Beneficios.
La continuación del tratamiento posterior a la emergencia será brindada
única y exclusivamente en la Red de Centros Médicos de MAPFRE, y serán
cubiertos bajo el beneficio ambulatorio según la Tabla de Beneficios.
Se consideran como Emergencias Médicas las siguientes situaciones:
lCardiovasculares: Infarto de Miocardio, Angina de Pecho, Crisis
Hipertensiva y Taponamiento Cardiaco.
lRespiratorias: Crisis Asmática, Insuficiencia Respiratoria Aguda,
Edema Pulmonar Agudo, Neumonía.
lAbdominales: Cólico Vesicular, Apendicitis; Gastroenterocolitis Aguda
con Deshidratación Moderada a Severa, Obstrucción Intestinal,
Pancreatitis Aguda, Hemorragias Digestivas, Peritonitis, Diverticulitis y
Vómitos persistentes.
lRenales: Cólico Renal, Retención Urinaria, Pielonefritis, Aguda e
Insuficiencia Renal Aguda.
lNeurológicas: Convulsiones, Accidentes Cerebro Vasculares (derrame
cerebral, hemiplejías), Síndrome Vertiginoso y Pérdidas súbitas de
Conocimiento.
lSíndromes Febriles: Fiebre mayor a 39ºC.
lHemorragias de cualquier etiología.
lIntoxicaciones medicamentosas y alimenticias.
La condición de emergencia y la autorización para su atención serán
determinadas por el Médico del Servicio de Emergencia.
3.5. MATERNIDAD
Este beneficio ampara exclusivamente vía crédito:
a) Los gastos por Controles Pre Natales y Post Natales, Ecografías según
lo indicado en la Tabla de Beneficios.
b) Se les cubrirá los gastos de aborto terapéutico y/o amenaza de aborto y
cualquier clase de parto, sea normal o con cesárea, incluyendo los
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gastos normales del recién nacido mientras la madre se encuentre
hospitalizada a consecuencia del parto, hasta los límites especificados
en el Plan de Beneficios.
c) Los gastos generados por cualquier tipo de parto y por aborto no
provocado (entendiéndose como tal la pérdida producida antes del
séptimo mes), hasta los límites especificados en la Tabla de Beneficios.
Cualquier complicación derivada del parto será considerada dentro de
la suma asegurada de esta cobertura.
Dentro del límite de esta cobertura también se amparan los gastos del
hijo recién nacido por concepto de sala de bebés, incubadora,
medicinas, consultas al médico pediatra, y operación de fimosis o
circuncisión. Todos estos gastos se cubrirán únicamente mientras la
madre se encuentre hospitalizada a causa del parto.
Los Gastos relacionados con embarazo, maternidad y sus
complicaciones se limitarán a las condiciones estipuladas en el
beneficio de maternidad.
3.5.1. Podrán gozar de este beneficio:
Las mujeres ASEGURADAS sea ASEGURADA TITULAR o
ASEGURADA DEPENDIENTE CÓNYUGE, siempre que se
encuentre asegurada un mínimo de dieciocho (18) meses
consecutivos.
La cobertura de maternidad no ampara a las ASEGURADAS
DEPENDIENTES (hijas).
3.6. CONTROL DEL NIÑO SANO
Este beneficio ampara las consultas de control mensual del recién nacido
hasta su primer año de vida. Este beneficio se otorga siempre y cuando el
parto haya sido cubierto por la presente póliza y su inscripción como
DEPENDIENTE se hubiera producido dentro de los treinta (30) días de su
nacimiento.
3.7. ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO
Cubre los tratamientos ambulatorios y hospitalarios, hasta el sub límite
Máximo Anual especificado para esta cobertura indicado en la Tabla de
Beneficios para todos los hijos nacidos bajo la vigencia de la Póliza y cuyo
nacimiento fuera amparado por la misma bajo la cobertura de maternidad y
cuya inscripción como DEPENDIENTE a la presente póliza se realizó dentro
de los 30 días de nacido. Las atenciones ambulatorias se brindarán
solamente en la Red de Centros Médicos de Mapfre. En caso de
hospitalización se realizará la derivación a la Red Alterna de Proveedores.
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hospitalizada a consecuencia del parto, hasta los límites especificados
en el Plan de Beneficios.
c) Los gastos generados por cualquier tipo de parto y por aborto no
provocado (entendiéndose como tal la pérdida producida antes del
séptimo mes), hasta los límites especificados en la Tabla de Beneficios.
Cualquier complicación derivada del parto será considerada dentro de
la suma asegurada de esta cobertura.
Dentro del límite de esta cobertura también se amparan los gastos del
hijo recién nacido por concepto de sala de bebés, incubadora,
medicinas, consultas al médico pediatra, y operación de fimosis o
circuncisión. Todos estos gastos se cubrirán únicamente mientras la
madre se encuentre hospitalizada a causa del parto.
Los Gastos relacionados con embarazo, maternidad y sus
complicaciones se limitarán a las condiciones estipuladas en el
beneficio de maternidad.
3.5.1. Podrán gozar de este beneficio:
Las mujeres ASEGURADAS sea ASEGURADA TITULAR o
ASEGURADA DEPENDIENTE CÓNYUGE, siempre que se
encuentre asegurada un mínimo de dieciocho (18) meses
consecutivos.
La cobertura de maternidad no ampara a las ASEGURADAS
DEPENDIENTES (hijas).
3.6. CONTROL DEL NIÑO SANO
Este beneficio ampara las consultas de control mensual del recién nacido
hasta su primer año de vida. Este beneficio se otorga siempre y cuando el
parto haya sido cubierto por la presente póliza y su inscripción como
DEPENDIENTE se hubiera producido dentro de los treinta (30) días de su
nacimiento.
3.7. ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO
Cubre los tratamientos ambulatorios y hospitalarios, hasta el sub límite
Máximo Anual especificado para esta cobertura indicado en la Tabla de
Beneficios para todos los hijos nacidos bajo la vigencia de la Póliza y cuyo
nacimiento fuera amparado por la misma bajo la cobertura de maternidad y
cuya inscripción como DEPENDIENTE a la presente póliza se realizó dentro
de los 30 días de nacido. Las atenciones ambulatorias se brindarán
solamente en la Red de Centros Médicos de Mapfre. En caso de
hospitalización se realizará la derivación a la Red Alterna de Proveedores.
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3.8. COBERTURA OPTOMÉTRICA:
Cubre una evaluación de vista consistente en: medición de vista, presión
ocular y descarte de glaucoma, una vez al año durante la vigencia de la
presente Póliza para cada ASEGURADO, únicamente en la Red de Centros
Médicos de MAPFRE según lo indicado en la Tabla de Beneficios.
3.9. ODONTOLOGÍA:
El beneficio odontológico se otorga exclusivamente en la Red de Centros
Médicos de MAPFRE, indicados en las Condiciones Particulares de la póliza
y establecidos en la Tabla de Beneficios, los procedimientos son los
siguientes:
a) Examen oral inicial
b) Radiografías
c) Profilaxis general
d) Flúor y sellantes (hasta los 12 años)
e) Restauraciones:
- Amalgamas
- Resina
- Resina con luz halógena
f) Terapia Radicular (endodoncia)
g) Pulpectomia
h) Apicectomia
i) Extracciones
3.10. PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS
Este seguro cubre para cada ASEGURADO el valor de las prótesis internas
que sean médicamente necesarias siempre y cuando la enfermedad o
accidente estén cubiertos por el seguro y hasta los límites indicados en la
Tabla de Beneficios. No se cubren prótesis externas ni dentales.
3.11. NUTRICIONISTA
Este seguro brinda a cada ASEGURADO una consulta nutricional mensual
según lo indicado en la Tabla de Beneficios, en la Red de Centros Médicos de
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Cubre una evaluación de vista consistente en: medición de vista, presión
ocular y descarte de glaucoma, una vez al año durante la vigencia de la
presente Póliza para cada ASEGURADO, únicamente en la Red de Centros
Médicos de MAPFRE según lo indicado en la Tabla de Beneficios.
3.9. ODONTOLOGÍA:
El beneficio odontológico se otorga exclusivamente en la Red de Centros
Médicos de MAPFRE, indicados en las Condiciones Particulares de la póliza
y establecidos en la Tabla de Beneficios, los procedimientos son los
siguientes:
a) Examen oral inicial
b) Radiografías
c) Profilaxis general
d) Flúor y sellantes (hasta los 12 años)
e) Restauraciones:
- Amalgamas
- Resina
- Resina con luz halógena
f) Terapia Radicular (endodoncia)
g) Pulpectomia
h) Apicectomia
i) Extracciones
3.10. PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS
Este seguro cubre para cada ASEGURADO el valor de las prótesis internas
que sean médicamente necesarias siempre y cuando la enfermedad o
accidente estén cubiertos por el seguro y hasta los límites indicados en la
Tabla de Beneficios. No se cubren prótesis externas ni dentales.
3.11. NUTRICIONISTA
Este seguro brinda a cada ASEGURADO una consulta nutricional mensual
según lo indicado en la Tabla de Beneficios, en la Red de Centros Médicos de
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Mapfre.
3.12. PSICOLOGÍA
Este seguro brinda a cada ASEGURADO una consulta psicológica mensual
según lo indicado en la Tabla de Beneficios, en la Red de Centros Médicos de
Mapfre.
3.13. INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER
En virtud de esta cobertura, LA COMPAÑÍA procederá a indemnizar a EL
ASEGURADO al primer diagnóstico histopatológico de Cáncer, que sea el
primer diagnóstico de cáncer en la vida del asegurado y que el diagnóstico
sea efectuado durante la vigencia de la póliza.
El monto a indemnizar es el que se indica en la Tabla de Beneficios. Una vez
aplicada la indemnización por cáncer, las primas tendrán un descuento a la
renovación de la póliza según lo indicado en las condiciones particulares.
3.13.1. Periodo de Carencia:
La Compañía no cubrirá siniestros por primer diagnóstico de
Cáncer detectados durante un período de 90 días contados
desde la inscripción del asegurado, tomando en
consideración lo indicado en el Art.29° de las Cláusulas
Generales de Contratación.
3.13.2. Riesgos Excluidos:
lAsegurados con diagnóstico de cáncer preexistente a la
fecha de inicio de su cobertura, así haya sido declarado en
su solicitud de seguro.
lEl diagnóstico de cáncer ocurrido durante el periodo de
carencia. En este caso se procede a la exclusión definitiva
de la cobertura para dicho Asegurado.
lLos tumores que presenten cambios malignos
característicos del carcinoma in situ, incluyendo la
displasia cervical (leve, moderada o severa), o aquellos
considerados por histología como premalignos.
lTodas las hiperqueratosis o los carcinomas basocelulares
de la piel.
lEl sarcoma de Kaposi y otros tumores relacionados al
síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o a la
condición de HIV positivo.
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3.12. PSICOLOGÍA
Este seguro brinda a cada ASEGURADO una consulta psicológica mensual
según lo indicado en la Tabla de Beneficios, en la Red de Centros Médicos de
Mapfre.
3.13. INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER
En virtud de esta cobertura, LA COMPAÑÍA procederá a indemnizar a EL
ASEGURADO al primer diagnóstico histopatológico de Cáncer, que sea el
primer diagnóstico de cáncer en la vida del asegurado y que el diagnóstico
sea efectuado durante la vigencia de la póliza.
El monto a indemnizar es el que se indica en la Tabla de Beneficios. Una vez
aplicada la indemnización por cáncer, las primas tendrán un descuento a la
renovación de la póliza según lo indicado en las condiciones particulares.
3.13.1. Periodo de Carencia:
La Compañía no cubrirá siniestros por primer diagnóstico de
Cáncer detectados durante un período de 90 días contados
desde la inscripción del asegurado, tomando en
consideración lo indicado en el Art.29° de las Cláusulas
Generales de Contratación.
3.13.2. Riesgos Excluidos:
lAsegurados con diagnóstico de cáncer preexistente a la
fecha de inicio de su cobertura, así haya sido declarado en
su solicitud de seguro.
lEl diagnóstico de cáncer ocurrido durante el periodo de
carencia. En este caso se procede a la exclusión definitiva
de la cobertura para dicho Asegurado.
lLos tumores que presenten cambios malignos
característicos del carcinoma in situ, incluyendo la
displasia cervical (leve, moderada o severa), o aquellos
considerados por histología como premalignos.
lTodas las hiperqueratosis o los carcinomas basocelulares
de la piel.
lEl sarcoma de Kaposi y otros tumores relacionados al
síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o a la
condición de HIV positivo.
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lTumores no malignos.
lTodo diagnostico distinto a cáncer.
Artículo 4°: PERIODO DE CARENCIA
LA COMPAÑÍA no pagará beneficio alguna dentro de los primeros treinta (30) días
calendario contados a partir de la fecha de inclusión del ASEGURADO, salvo
cuando se trate de las coberturas por accidente o las siguientes enfermedades (en
su episodio agudo): apendicitis, accidente cerebro vascular, torsión testicular e
infartos al miocardio.
Este periodo de carencia no regirá para los dependientes cuyo nacimiento fue
amparado por la póliza, siempre y cuando fueran inscritos dentro de un período
máximo de treinta (30) días.
El período de carencia, en los casos que se haya contratado con un seguro de
asistencia médica previo, quedarán sin efecto a fin de no afectar la continuidad
prevista en el artículo 29° de las Clausulas Generales de Contratación.
Artículo 5°: COBERTURAS Y/O PROCEDIMIENTOS SUJETOS A PERÍODO DE
ESPERA
El período de Espera es el tiempo establecido contado desde la fecha de inicio
de vigencia de la póliza durante el cual ciertas enfermedades y
procedimientos no están cubiertos. A diferencia del periodo de carencia, todo
diagnostico o enfermedad manifestado durante este período sí estará sujeto a
cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período de espera,
siempre que no fueran enfermedades preexistentes.
Durante el período de espera los gastos relacionados con las enfermedades y
procedimientos sujetos de espera, no serán considerados como gastos
cubiertos bajo esta póliza.
Se establece un periodo de espera de diez (10) meses para las siguientes
enfermedades y procedimientos, incluyendo pruebas diagnósticas,
tratamientos, complicaciones y sus consecuencias:
l Litiasis o pólipo vesicular y/o de la vía biliar (incluye Litotripsia)
l Litiasis del sistema urinario (incluye Litotripsia)
l Fibroma del Útero, Quistes de Ovario, Endometrosis, Prolapso
genitourinario, Colpocervicitis. Fibroadenoma Mamario, quistes o
Displasia Fibroquística.
l Extirpación de amígdalas o adenoides, resección submucosa del
septum nasal de los cornetes, sinusitis.
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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
lTodo diagnostico distinto a cáncer.
Artículo 4°: PERIODO DE CARENCIA
LA COMPAÑÍA no pagará beneficio alguna dentro de los primeros treinta (30) días
calendario contados a partir de la fecha de inclusión del ASEGURADO, salvo
cuando se trate de las coberturas por accidente o las siguientes enfermedades (en
su episodio agudo): apendicitis, accidente cerebro vascular, torsión testicular e
infartos al miocardio.
Este periodo de carencia no regirá para los dependientes cuyo nacimiento fue
amparado por la póliza, siempre y cuando fueran inscritos dentro de un período
máximo de treinta (30) días.
El período de carencia, en los casos que se haya contratado con un seguro de
asistencia médica previo, quedarán sin efecto a fin de no afectar la continuidad
prevista en el artículo 29° de las Clausulas Generales de Contratación.
Artículo 5°: COBERTURAS Y/O PROCEDIMIENTOS SUJETOS A PERÍODO DE
ESPERA
El período de Espera es el tiempo establecido contado desde la fecha de inicio
de vigencia de la póliza durante el cual ciertas enfermedades y
procedimientos no están cubiertos. A diferencia del periodo de carencia, todo
diagnostico o enfermedad manifestado durante este período sí estará sujeto a
cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período de espera,
siempre que no fueran enfermedades preexistentes.
Durante el período de espera los gastos relacionados con las enfermedades y
procedimientos sujetos de espera, no serán considerados como gastos
cubiertos bajo esta póliza.
Se establece un periodo de espera de diez (10) meses para las siguientes
enfermedades y procedimientos, incluyendo pruebas diagnósticas,
tratamientos, complicaciones y sus consecuencias:
l Litiasis o pólipo vesicular y/o de la vía biliar (incluye Litotripsia)
l Litiasis del sistema urinario (incluye Litotripsia)
l Fibroma del Útero, Quistes de Ovario, Endometrosis, Prolapso
genitourinario, Colpocervicitis. Fibroadenoma Mamario, quistes o
Displasia Fibroquística.
l Extirpación de amígdalas o adenoides, resección submucosa del
septum nasal de los cornetes, sinusitis.
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l Enfermedades y/o adenoma de próstata
l Catarata, Glaucoma, Pterigion, Degeneración macular.
l Hemorroides y Varices.
l Hernias de cualquier tipo incluida la Hernia de Núcleo Pulposo.
l Diabetes, Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
l Enfermedades tiroideas, hipotiroidismo e hipertiroidismo
l Enfermedades de la columna vertebral, incluyendo estenosis espinal,
listesis, aplastamiento vertebral, comprensión medular y radicular.
l Enfermedades Cerebrovasculares (con excepción del accidente
cerebro vascular agudo)
l Enfermedades Cardiovasculares (con excepción de infarto agudo de
miocardio)
l Cirrosis Hepática
l Nevus u Onicomicosis
l Cisticercosis
l Artroscopia, artrosis, artritis, meniscopatía, quiste calcáneo, excepto a
consecuencia de accidentes cubiertos por esta póliza
l Tumoraciones benignas
l Asma
Una vez que la titular o dependiente haya cumplido un mínimo de dieciocho (18)
meses consecutivos asegurada podrá gozar del beneficio de maternidad.
Artículo 6°: COBERTURA DE BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR
ASEGURADO
LA COMPAÑÍA pagará hasta el límite del Beneficio Máximo Anual por Asegurado,
los gastos por accidentes o enfermedades que requieran tratamiento ambulatorio
siempre que éstos se encuentren cubiertos por esta póliza. En ningún caso la suma
de los pagos parciales efectuados durante la vigencia del seguro excederá la suma
asegurada como Beneficio Máximo Anual por Asegurado.
Al término de cada año de vigencia de la póliza automáticamente se rehabilitará el
Beneficio Máximo Anual por Asegurado.
SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
l Enfermedades y/o adenoma de próstata
l Catarata, Glaucoma, Pterigion, Degeneración macular.
l Hemorroides y Varices.
l Hernias de cualquier tipo incluida la Hernia de Núcleo Pulposo.
l Diabetes, Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
l Enfermedades tiroideas, hipotiroidismo e hipertiroidismo
l Enfermedades de la columna vertebral, incluyendo estenosis espinal,
listesis, aplastamiento vertebral, comprensión medular y radicular.
l Enfermedades Cerebrovasculares (con excepción del accidente
cerebro vascular agudo)
l Enfermedades Cardiovasculares (con excepción de infarto agudo de
miocardio)
l Cirrosis Hepática
l Nevus u Onicomicosis
l Cisticercosis
l Artroscopia, artrosis, artritis, meniscopatía, quiste calcáneo, excepto a
consecuencia de accidentes cubiertos por esta póliza
l Tumoraciones benignas
l Asma
Una vez que la titular o dependiente haya cumplido un mínimo de dieciocho (18)
meses consecutivos asegurada podrá gozar del beneficio de maternidad.
Artículo 6°: COBERTURA DE BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR
ASEGURADO
LA COMPAÑÍA pagará hasta el límite del Beneficio Máximo Anual por Asegurado,
los gastos por accidentes o enfermedades que requieran tratamiento ambulatorio
siempre que éstos se encuentren cubiertos por esta póliza. En ningún caso la suma
de los pagos parciales efectuados durante la vigencia del seguro excederá la suma
asegurada como Beneficio Máximo Anual por Asegurado.
Al término de cada año de vigencia de la póliza automáticamente se rehabilitará el
Beneficio Máximo Anual por Asegurado.
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En los casos en que al vencimiento anual del seguro el TITULAR o sus
DEPENDIENTES hubiesen consumido el beneficio máximo anual, la suma
asegurada se rehabilitará en la nueva vigencia.
Artículo 7°: GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUIDOS
Este seguro no cubre los gastos derivados o relacionados con:
1. Gastos ambulatorios que no hayan sido realizados en la Red de Centros
Médicos de MAPFRE o que no hayan sido derivados a la Red Alterna de
proveedores indicada en la Tabla de Beneficios.
2. Enfermedades y/o defectos congénitos y/o físicos adquiridos al nacer y
gastos derivados por causas relacionadas de acuerdo al CIE-10, el cual
se podrá ubicar en la página web www.mapfre.com.pe., así como en la
p á g i n a w e b d e l a O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e l a S a l u d
http://www.who.int/es/ Tampoco se encuentran cubiertas las
enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones congénitas o no
congénitas que deriven de una inseminación artificial y/o tratamiento
para fertilidad. No se cubren estudios o pruebas genéticas.
3. Enfermedades pre-existentes, tal como se definen en el numeral 1 de las
CLÁUSULAS GENERALES DE CONTRATACIÓN.
4. Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales (ansiedad,
depresión, stress, trastorno obsesivo compulsivo), distonías
neurovegetativas, desórdenes de la mente (psicosis, neurosis, fobias.),
tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, salvo lo indicado en la
cobertura de psicología en el Art. 3.7 y en las Condiciones Particulares
de la póliza, enuresis nocturna, retardo mental o del desarrollo
psicomotor, déficit de atención, bajo rendimiento escolar, disfunciones
cerebrales, síndrome orgánico cerebral.
5. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de
enfermedades de una persona sana, así como el tratamiento, análisis o
procedimientos no relacionados directamente a un enfermedad
determinada, a excepción de la cobertura optométrica señalada en la
tabla de beneficios.
6. Cirugía estética para fines de embellecimiento. Ginecomastia,
mastoplastía, gigantomastia y cirugía del septum nasal; a excepción de
los casos necesarios como consecuencia de un accidente cuyos
gastos fueron cubiertos por esta Póliza.
7. Gastos por enfermedades oncológicas, salvo por la cobertura de
Indemnización por Cáncer que se detalla en el Art. 3.13.
8. Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y
bloqueadores solares, salvo justificación médica aceptada por la
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DEPENDIENTES hubiesen consumido el beneficio máximo anual, la suma
asegurada se rehabilitará en la nueva vigencia.
Artículo 7°: GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUIDOS
Este seguro no cubre los gastos derivados o relacionados con:
1. Gastos ambulatorios que no hayan sido realizados en la Red de Centros
Médicos de MAPFRE o que no hayan sido derivados a la Red Alterna de
proveedores indicada en la Tabla de Beneficios.
2. Enfermedades y/o defectos congénitos y/o físicos adquiridos al nacer y
gastos derivados por causas relacionadas de acuerdo al CIE-10, el cual
se podrá ubicar en la página web www.mapfre.com.pe., así como en la
p á g i n a w e b d e l a O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e l a S a l u d
http://www.who.int/es/ Tampoco se encuentran cubiertas las
enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones congénitas o no
congénitas que deriven de una inseminación artificial y/o tratamiento
para fertilidad. No se cubren estudios o pruebas genéticas.
3. Enfermedades pre-existentes, tal como se definen en el numeral 1 de las
CLÁUSULAS GENERALES DE CONTRATACIÓN.
4. Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales (ansiedad,
depresión, stress, trastorno obsesivo compulsivo), distonías
neurovegetativas, desórdenes de la mente (psicosis, neurosis, fobias.),
tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, salvo lo indicado en la
cobertura de psicología en el Art. 3.7 y en las Condiciones Particulares
de la póliza, enuresis nocturna, retardo mental o del desarrollo
psicomotor, déficit de atención, bajo rendimiento escolar, disfunciones
cerebrales, síndrome orgánico cerebral.
5. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de
enfermedades de una persona sana, así como el tratamiento, análisis o
procedimientos no relacionados directamente a un enfermedad
determinada, a excepción de la cobertura optométrica señalada en la
tabla de beneficios.
6. Cirugía estética para fines de embellecimiento. Ginecomastia,
mastoplastía, gigantomastia y cirugía del septum nasal; a excepción de
los casos necesarios como consecuencia de un accidente cuyos
gastos fueron cubiertos por esta Póliza.
7. Gastos por enfermedades oncológicas, salvo por la cobertura de
Indemnización por Cáncer que se detalla en el Art. 3.13.
8. Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y
bloqueadores solares, salvo justificación médica aceptada por la
17
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Compañía.
9. Aparatos ortopédicos, ortésicos, prótesis, equipos mecánicos y
electrónicos, medias para várices, nebulizadores.
10. Los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o tratamientos
que carezcan de un beneficio clínico relevante frente a alternativas
vigentes o no sustentadas en Medicina Basada en Evidencia con nivel
de evidencia IIA. No se cubren productos, servicios, procedimientos,
insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de
periodo de prueba o investigación.
11. Tratamientos de los defectos de la refracción visual, suministro de
lentes, monturas, lentes de contacto. No están cubiertos los lentes
intraoculares para el tratamiento de vicios de refracción, cubriéndose
solamente en el caso de catarata, los lentes mono focales
12. Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías
bucales que afecten el componente estomatogmático, periodontitis,
ortodoncia, gingivitis y prótesis dentales.
13. Enfermedades resultantes del uso o afición a las drogas,
estupefacientes y alcoholismo, así como las lesiones que se produzcan
en situaciones de embriaguez o bajo influencia de drogas, o a
consecuencia de la conducción de vehículos motorizados sin tener el
ASEGURADO licencia vigente para hacerlo. En el caso específico de
bebidas alcohólicas se considerará que el ASEGURADO se encuentra
en estado etílico o situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta
exclusión, cuando el examen de alcoholemia tomado inmediatamente
después del accidente arroje un resultado mayor a 0.5gr./lt. En caso que
la muestra para el examen de alcoholemia no sea tomada
inmediatamente después del accidente, se considerará una
disminución de 0.15 gr./lt. por hora desde el momento del accidente
hasta la toma de la muestra. En el caso de drogas, fármacos,
estupefacientes y narcóticos se considerará cualquier grado positivo
de un examen toxicológico.
14. Productos de origen biológico, factores estimulantes de colonias,
interferones, interleukinas, anticuerpos monoclonales, inhibidores de
la tirosina, kinasa, antiangiogénicos, inhibidores proteosoma, injertos
óseos. Derivados de proteínas, hormonas y vitaminas.
15. Inmunoterapia, lisados bacterianos en adultos inmunoestimulantes,
desensilización o pruebas relacionadas (inmunomoduladores,
inmunoglobulinas, oligonucleóticos)
16. Gastos por concepto de compra de Sangre, plasma, hemoderivados,
tejidos, órganos. No se cubre albúmina humana, plasma rico en
plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre (Stem
Cell).
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9. Aparatos ortopédicos, ortésicos, prótesis, equipos mecánicos y
electrónicos, medias para várices, nebulizadores.
10. Los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o tratamientos
que carezcan de un beneficio clínico relevante frente a alternativas
vigentes o no sustentadas en Medicina Basada en Evidencia con nivel
de evidencia IIA. No se cubren productos, servicios, procedimientos,
insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de
periodo de prueba o investigación.
11. Tratamientos de los defectos de la refracción visual, suministro de
lentes, monturas, lentes de contacto. No están cubiertos los lentes
intraoculares para el tratamiento de vicios de refracción, cubriéndose
solamente en el caso de catarata, los lentes mono focales
12. Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías
bucales que afecten el componente estomatogmático, periodontitis,
ortodoncia, gingivitis y prótesis dentales.
13. Enfermedades resultantes del uso o afición a las drogas,
estupefacientes y alcoholismo, así como las lesiones que se produzcan
en situaciones de embriaguez o bajo influencia de drogas, o a
consecuencia de la conducción de vehículos motorizados sin tener el
ASEGURADO licencia vigente para hacerlo. En el caso específico de
bebidas alcohólicas se considerará que el ASEGURADO se encuentra
en estado etílico o situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta
exclusión, cuando el examen de alcoholemia tomado inmediatamente
después del accidente arroje un resultado mayor a 0.5gr./lt. En caso que
la muestra para el examen de alcoholemia no sea tomada
inmediatamente después del accidente, se considerará una
disminución de 0.15 gr./lt. por hora desde el momento del accidente
hasta la toma de la muestra. En el caso de drogas, fármacos,
estupefacientes y narcóticos se considerará cualquier grado positivo
de un examen toxicológico.
14. Productos de origen biológico, factores estimulantes de colonias,
interferones, interleukinas, anticuerpos monoclonales, inhibidores de
la tirosina, kinasa, antiangiogénicos, inhibidores proteosoma, injertos
óseos. Derivados de proteínas, hormonas y vitaminas.
15. Inmunoterapia, lisados bacterianos en adultos inmunoestimulantes,
desensilización o pruebas relacionadas (inmunomoduladores,
inmunoglobulinas, oligonucleóticos)
16. Gastos por concepto de compra de Sangre, plasma, hemoderivados,
tejidos, órganos. No se cubre albúmina humana, plasma rico en
plaquetas ni tratamientos que impliquen el uso de células madre (Stem
Cell).
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17. Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra,
revoluciones, energía atómica, fenómenos catastróficos de la
naturaleza y/o meteorológicos, así como los que resulten de la
participación activa en huelgas, motines y conmoción civil, daño
malicioso, vandalismo y/o terrorismo.
18. Lesiones producidas a sí mismo por EL ASEGURADO o DEPENDIENTE
en forma voluntaria o estando mentalmente insano; así como los
gastos que se generen por suicidio, intento de suicidio, peleas o riñas,
excepto los casos de legítima defensa comprobada con documento
policial.
19. Alopecia, menopausia, peri o premenopausia, climaterio, osteoporosis
y exámenes de densitometría ósea.
20. Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y
las que sean declaradas por el Ministerio de Salud como epidemia.
21. Ningún gasto vinculado a la donación y/o transfusión de sangre.
22. Lesiones resultantes de la terapia de Rayos X y radioterapia, radium o
isótopos.
23. Termómetros, papel higiénico, esponja, jabón, artículos de uso
personal, cremas hidratantes, pañales, teléfono, acompañante,
televisión.
24. Gastos por conceptos vinculados al diagnóstico y tratamiento de la
apnea del sueño.
25. Accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales.
26. Problemas de mandíbula, incluyendo el síndorme temporo mandibular
y cráneo mandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con
la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otras
tejidos en esa articulación.
27. Ningún gasto por concepto de vitaminas, reconstituyentes, minerales,
vigorizantes, nutrientes, leches, alimentos industrializados de
cualquier tipo, geriátricos, hierbas, ansiolíticos, roacután, minoxidil,
sedantes, antidepresivos, somníferos, vacunas, tratamientos
naturistas, quiropraxia, acupuntura y "Farmacopea China", aún
cuando hubieren sido prescritas por médicos colegiados.
28. Tratamientos por anorexia nerviosa, bulimia, para adelgazamiento o
desnutrición, raquitismo, sobrepeso, hipovitaminosis, talla anormal,
ginecomastia, obesidad mórbida o alteraciones hormonales que no
sean debidos a enfermedad y terapia de reemplazo hormonal (TRH),
todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo así como
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revoluciones, energía atómica, fenómenos catastróficos de la
naturaleza y/o meteorológicos, así como los que resulten de la
participación activa en huelgas, motines y conmoción civil, daño
malicioso, vandalismo y/o terrorismo.
18. Lesiones producidas a sí mismo por EL ASEGURADO o DEPENDIENTE
en forma voluntaria o estando mentalmente insano; así como los
gastos que se generen por suicidio, intento de suicidio, peleas o riñas,
excepto los casos de legítima defensa comprobada con documento
policial.
19. Alopecia, menopausia, peri o premenopausia, climaterio, osteoporosis
y exámenes de densitometría ósea.
20. Enfermedades contagiosas que requieran aislamiento o cuarentena y
las que sean declaradas por el Ministerio de Salud como epidemia.
21. Ningún gasto vinculado a la donación y/o transfusión de sangre.
22. Lesiones resultantes de la terapia de Rayos X y radioterapia, radium o
isótopos.
23. Termómetros, papel higiénico, esponja, jabón, artículos de uso
personal, cremas hidratantes, pañales, teléfono, acompañante,
televisión.
24. Gastos por conceptos vinculados al diagnóstico y tratamiento de la
apnea del sueño.
25. Accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales.
26. Problemas de mandíbula, incluyendo el síndorme temporo mandibular
y cráneo mandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con
la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otras
tejidos en esa articulación.
27. Ningún gasto por concepto de vitaminas, reconstituyentes, minerales,
vigorizantes, nutrientes, leches, alimentos industrializados de
cualquier tipo, geriátricos, hierbas, ansiolíticos, roacután, minoxidil,
sedantes, antidepresivos, somníferos, vacunas, tratamientos
naturistas, quiropraxia, acupuntura y "Farmacopea China", aún
cuando hubieren sido prescritas por médicos colegiados.
28. Tratamientos por anorexia nerviosa, bulimia, para adelgazamiento o
desnutrición, raquitismo, sobrepeso, hipovitaminosis, talla anormal,
ginecomastia, obesidad mórbida o alteraciones hormonales que no
sean debidos a enfermedad y terapia de reemplazo hormonal (TRH),
todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo así como
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tratamientos médicos o quirúrgicos para aumentar o disminuir de peso.
29. Procedimientos de crio-preservación o criogenéticos. Tratamientos
que utilicen células madre (stem cell).
30. Tratamientos desensibilizantes para las alergias.
31. Terapia antiangiogénica para enfermedades maculares del ojo.
32. Los accidentes que se produzcan durante la práctica activa de las
siguientes actividades y/o deportes: participación en carreras de
automóviles motos acuáticas; participación en corridas de toros,
novilladas, espectáculos taurinos, carrera de toros, rodeo, incluyendo
montar a pelo potros salvajes o reses vacunas bravas; combate en
artes marciales, boxeo, lucha libre, 'vale todo', esgrima o,; rugby, fútbol
americano, lacrosse, hockey o hurling; caminata de montaña ('trekking'
o senderismo), escalamiento o descensos, alpinismo o andinismo o
montañismo, o rápel; canotaje o piragüismo o 'rafting', a partir de nivel
de dificultad III; cacería de fieras; pesca en rocas, o caza submarina o
subacuática, buceo o inmersión en mares, ríos, lagos o lagunas o pozos
o pozas o cuevas o cavernas o aguas subterráneas; salto desde
trampolines o clavados desde cualquier lugar; surf; equitación de salto
o carrera de caballos; patinaje, o uso de patineta o 'skateboard';
ciclismo de montaña o a campo traviesa o en carreteras o en autopistas;
paracaidismo, parapente, alas delta; vuelos en avionetas o aviones
ultraligeros,; trapecio, equilibrismo; salto desde puentes 'puenting';
halterofilia; o esquí acuático o sobre nieve, 'snowboard' o 'sandboard'.
Tampoco los accidentes que ocurran o se produzcan por o durante el
uso, sea como conductor o pasajero, de motocicletas, motonetas,
'mototaxis' o cuatrimotos.
33. Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del
tratamiento originados por negligencia del propio ASEGURADO en
perjuicio de su rehabilitación, incluyendo los casos en que el
ASEGURADO se auto medique, así como las causas y/o consecuencias
de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por esta póliza.
34. Tratamientos o estudios u operaciones relacionadas con la infertilidad
primaria o adquirida, impotencia o tratamientos con fines de
esterilización o concepción, cirugía o tratamiento de varicocele,
cambio de sexo, frigidez, inseminación artificial o implantación de
embriones.
35. Procedimientos médicos o quirúrgicos de naturaleza preventiva ni
tratamientos de rehabilitación de audición o lenguaje.
36. Gastos directos e indirectos por enfermedades de transmisión sexual,
venéreas, VIH, SIDA en cualquiera de sus formas y/o complicaciones,
lesiones producidas durante prácticas sexuales de cualquier tipo,
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29. Procedimientos de crio-preservación o criogenéticos. Tratamientos
que utilicen células madre (stem cell).
30. Tratamientos desensibilizantes para las alergias.
31. Terapia antiangiogénica para enfermedades maculares del ojo.
32. Los accidentes que se produzcan durante la práctica activa de las
siguientes actividades y/o deportes: participación en carreras de
automóviles motos acuáticas; participación en corridas de toros,
novilladas, espectáculos taurinos, carrera de toros, rodeo, incluyendo
montar a pelo potros salvajes o reses vacunas bravas; combate en
artes marciales, boxeo, lucha libre, 'vale todo', esgrima o,; rugby, fútbol
americano, lacrosse, hockey o hurling; caminata de montaña ('trekking'
o senderismo), escalamiento o descensos, alpinismo o andinismo o
montañismo, o rápel; canotaje o piragüismo o 'rafting', a partir de nivel
de dificultad III; cacería de fieras; pesca en rocas, o caza submarina o
subacuática, buceo o inmersión en mares, ríos, lagos o lagunas o pozos
o pozas o cuevas o cavernas o aguas subterráneas; salto desde
trampolines o clavados desde cualquier lugar; surf; equitación de salto
o carrera de caballos; patinaje, o uso de patineta o 'skateboard';
ciclismo de montaña o a campo traviesa o en carreteras o en autopistas;
paracaidismo, parapente, alas delta; vuelos en avionetas o aviones
ultraligeros,; trapecio, equilibrismo; salto desde puentes 'puenting';
halterofilia; o esquí acuático o sobre nieve, 'snowboard' o 'sandboard'.
Tampoco los accidentes que ocurran o se produzcan por o durante el
uso, sea como conductor o pasajero, de motocicletas, motonetas,
'mototaxis' o cuatrimotos.
33. Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del
tratamiento originados por negligencia del propio ASEGURADO en
perjuicio de su rehabilitación, incluyendo los casos en que el
ASEGURADO se auto medique, así como las causas y/o consecuencias
de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por esta póliza.
34. Tratamientos o estudios u operaciones relacionadas con la infertilidad
primaria o adquirida, impotencia o tratamientos con fines de
esterilización o concepción, cirugía o tratamiento de varicocele,
cambio de sexo, frigidez, inseminación artificial o implantación de
embriones.
35. Procedimientos médicos o quirúrgicos de naturaleza preventiva ni
tratamientos de rehabilitación de audición o lenguaje.
36. Gastos directos e indirectos por enfermedades de transmisión sexual,
venéreas, VIH, SIDA en cualquiera de sus formas y/o complicaciones,
lesiones producidas durante prácticas sexuales de cualquier tipo,
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condiloma acuminado.
37. Cuidados de enfermeras especiales.
38. Gastos por maternidad.
39. Gastos por hospitalización, salvo por la cobertura de Renta por
Hospitalización que se detalla en el Art. 3.8.
40. Gastos por controles pre- post natales y control de niño sano.
41. Todo procedimiento y tratamiento no excluido anteriormente y cuyo
uso no haya sido aprobado por la DIGEMID (Dirección General de
Medicamentos, Insumos y Drogas) para el diagnóstico específico.
42. Dispositivos o IMPLANTES médicos de naturaleza mecánica o
electrónica de uso interno comprendidos en las clases II o III de la FDA,
tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, estimulador
de crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales o interespinosos
(excepto: marcapaso cardíaco, stent, cajetillas o cages de columna
vertebral, prótesis osteoarticulares internas bajo la cobertura de
prótesis indicado en la Tabla de Beneficios).
43. Vasectomía y Bloqueo Tubario.
44. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para lesiones vasculares
superficiales de extremidades (telangiectasias, hemangiomas).
45. Dispositivos para columna: separadores interespinosos e
invertebrales (Coflex, Diam, DCI y similares). Procedimientos
mínimamente invasivos para columna: nucleoplastía, radiofrecuencia,
discectomía láser, rizotomía o neurolisisfacetarias, proloterapia,
ozonoterapia, biacuplastia. Cirugías híbridas de columna.
46. Viscosuplementación para patologías articulares, excepto en
osteoartrosistibiofemoral de rodilla. No se cubre en condromalacia
patelar.
47. Cuidado podiátrico, incluyendo el cuidado de los pies relacionados a
callos pies planos, arcos débiles y pies débiles, tratamiento quirúrgico
de callosidades y juanetes (Hallux Valgus)
48. Productos de higiene personal. Productos cosméticos,
dermocosméticos y bloqueadores solares (fotoprotectores) para fines
preventivos y/o estéticos.
49. Productos derivados de proteínas, hormonas y vitaminas.
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37. Cuidados de enfermeras especiales.
38. Gastos por maternidad.
39. Gastos por hospitalización, salvo por la cobertura de Renta por
Hospitalización que se detalla en el Art. 3.8.
40. Gastos por controles pre- post natales y control de niño sano.
41. Todo procedimiento y tratamiento no excluido anteriormente y cuyo
uso no haya sido aprobado por la DIGEMID (Dirección General de
Medicamentos, Insumos y Drogas) para el diagnóstico específico.
42. Dispositivos o IMPLANTES médicos de naturaleza mecánica o
electrónica de uso interno comprendidos en las clases II o III de la FDA,
tales como: implante coclear, neuroestimulador cerebral, estimulador
de crecimiento óseo, dispositivos intervertebrales o interespinosos
(excepto: marcapaso cardíaco, stent, cajetillas o cages de columna
vertebral, prótesis osteoarticulares internas bajo la cobertura de
prótesis indicado en la Tabla de Beneficios).
43. Vasectomía y Bloqueo Tubario.
44. Tratamientos quirúrgicos y procedimientos para lesiones vasculares
superficiales de extremidades (telangiectasias, hemangiomas).
45. Dispositivos para columna: separadores interespinosos e
invertebrales (Coflex, Diam, DCI y similares). Procedimientos
mínimamente invasivos para columna: nucleoplastía, radiofrecuencia,
discectomía láser, rizotomía o neurolisisfacetarias, proloterapia,
ozonoterapia, biacuplastia. Cirugías híbridas de columna.
46. Viscosuplementación para patologías articulares, excepto en
osteoartrosistibiofemoral de rodilla. No se cubre en condromalacia
patelar.
47. Cuidado podiátrico, incluyendo el cuidado de los pies relacionados a
callos pies planos, arcos débiles y pies débiles, tratamiento quirúrgico
de callosidades y juanetes (Hallux Valgus)
48. Productos de higiene personal. Productos cosméticos,
dermocosméticos y bloqueadores solares (fotoprotectores) para fines
preventivos y/o estéticos.
49. Productos derivados de proteínas, hormonas y vitaminas.
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22
Artículo 8°: ATENCIÓN DE SINIESTROS
8.1 Principio Indemnizatorio. LA COMPAÑÍA cubrirá los costos de los
servicios clínicos y médicos en el Perú que demande el tratamiento de una
enfermedad o accidente, por atención ambulatoria, hasta el límite del
Beneficio Máximo Anual por asegurado contemplado en esta Póliza, siempre
que la enfermedad o accidente ocurra dentro del período de vigencia de la
Póliza y con sujeción a la Tabla de Beneficios establecida en las Condiciones
Particulares de la Póliza. Es necesario para ello que EL CONTRATANTE ó
EL ASEGURADO haya cumplido con las cargas asumidas, las cuales se
indican en el Art. 8 del presente Condicionado General.. En ningún caso la
indemnización dará lugar a ganancias a favor de EL ASEGURADO.
8.2. Reserva de Investigación Ulterior: LA COMPAÑÍA se reserva el derecho
de investigar las causales reales del siniestro, aun cuando ya hubiera
cubierto las prestaciones previstas en la Póliza. EL ASEGURADO queda
obligado a cooperar con esta investigación. .
8.2.1 LA COMPAÑÍA podrá investigar y solicitar información a los
médicos que hayan asistido a los asegurados y, en general, podrá
disponer las medidas necesarias para comprobar la autenticidad
de las informaciones recibidas.
8.2.2. EL ASEGURADO facilitará a LA COMPAÑÍA el acceso a la
información necesaria para los efectos estipulados en este artículo,
autorizando expresamente a la Clínica, Centro Médico u Hospital,
así como a los Médicos tratantes, a la exhibición de la historia
clínica; librándolos del secreto profesional.
Artículo 9º: CARGAS DEL ASEGURADO
9.1. Carga de Evitar la Ocurrencia del Siniestro y disminuir su gravedad: EL
ASEGURADO tomará en todo momento las medidas necesarias para
evitar la ocurrencia del siniestro o para disminuir la gravedad e
intensidad de sus consecuencias; actuando como si no estuviera
asegurado.
9.2. Prueba del Siniestro: Es de cargo de EL ASEGURADO la obligación de
acreditar ante LA COMPAÑÍA su derecho a recibir las prestaciones
contempladas en la presente Póliza, con la documentación veraz,
completa e idónea.
9.3. Gastos Ordinarios: Los gastos que demande el cumplimiento de las
cargas previstas en este artículo son de cargo, cuenta, riesgo y
responsabilidad de EL ASEGURADO; salvo pacto expreso y específico
en contrario, y los cuales no tienen relación directa con los gastos
propios de la cobertura.
SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
Artículo 8°: ATENCIÓN DE SINIESTROS
8.1 Principio Indemnizatorio. LA COMPAÑÍA cubrirá los costos de los
servicios clínicos y médicos en el Perú que demande el tratamiento de una
enfermedad o accidente, por atención ambulatoria, hasta el límite del
Beneficio Máximo Anual por asegurado contemplado en esta Póliza, siempre
que la enfermedad o accidente ocurra dentro del período de vigencia de la
Póliza y con sujeción a la Tabla de Beneficios establecida en las Condiciones
Particulares de la Póliza. Es necesario para ello que EL CONTRATANTE ó
EL ASEGURADO haya cumplido con las cargas asumidas, las cuales se
indican en el Art. 8 del presente Condicionado General.. En ningún caso la
indemnización dará lugar a ganancias a favor de EL ASEGURADO.
8.2. Reserva de Investigación Ulterior: LA COMPAÑÍA se reserva el derecho
de investigar las causales reales del siniestro, aun cuando ya hubiera
cubierto las prestaciones previstas en la Póliza. EL ASEGURADO queda
obligado a cooperar con esta investigación. .
8.2.1 LA COMPAÑÍA podrá investigar y solicitar información a los
médicos que hayan asistido a los asegurados y, en general, podrá
disponer las medidas necesarias para comprobar la autenticidad
de las informaciones recibidas.
8.2.2. EL ASEGURADO facilitará a LA COMPAÑÍA el acceso a la
información necesaria para los efectos estipulados en este artículo,
autorizando expresamente a la Clínica, Centro Médico u Hospital,
así como a los Médicos tratantes, a la exhibición de la historia
clínica; librándolos del secreto profesional.
Artículo 9º: CARGAS DEL ASEGURADO
9.1. Carga de Evitar la Ocurrencia del Siniestro y disminuir su gravedad: EL
ASEGURADO tomará en todo momento las medidas necesarias para
evitar la ocurrencia del siniestro o para disminuir la gravedad e
intensidad de sus consecuencias; actuando como si no estuviera
asegurado.
9.2. Prueba del Siniestro: Es de cargo de EL ASEGURADO la obligación de
acreditar ante LA COMPAÑÍA su derecho a recibir las prestaciones
contempladas en la presente Póliza, con la documentación veraz,
completa e idónea.
9.3. Gastos Ordinarios: Los gastos que demande el cumplimiento de las
cargas previstas en este artículo son de cargo, cuenta, riesgo y
responsabilidad de EL ASEGURADO; salvo pacto expreso y específico
en contrario, y los cuales no tienen relación directa con los gastos
propios de la cobertura.
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23
Artículo 10°: PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE COBERTURA DEL
SEGURO
10.1. GASTOS CUBIERTOS POR HOSPITALIZACIÓN
En caso el ASEGURADO requiera una atención hospitalaria y/o
quirúrgica, sólo tiene que presentar al proveedor médico de la red
afiliada su DNI.
El proveedor solicitará una carta de garantía a LA COMPAÑÍA.
La Carta de Garantía es la autorización escrita que LA COMPAÑÍA
otorga para realizar la atención médica luego de validar que la cobertura
y el procedimiento sean los adecuados según el diagnóstico
presentado. La carta de garantía incluirá los gastos por servicios de la
clínica, los medicamentos y honorarios médicos, no debiendo el
ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos pactar ni pagar
honorarios adicionales. El proveedor médico se comunicará con el
ASEGURADO para comunicarle sobre la emisión o no de dicha carta de
garantía.
10.2. GASTOS AMBULATORIOS CUBIERTOS
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de
MAPFRE, e identificarse en la recepción con su DNI.
Asimismo, deberá cancelar el coaseguro correspondiente a la atención
brindada.
En caso se requiera una atención médica de mayor complejidad, EL
ASEGURADO podrá ser derivado a un Proveedor de la Red Alterna que
se indica en la Tabla de Beneficios.
Para la atención con el Proveedor de la Red Alterna EL ASEGURADO
deberá presentar la autorización médica por la derivación de la Red de
Centros Médicos de MAPFRE y su DNI.
10.3. EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA
El ASEGURADO deberá dirigirse a la Red de Centros Médicos de
MAPFRE o la Red Alterna de Proveedores dentro de las 24 hrs. de
ocurrido el accidente presentando su DNI, y realizar el pago del
deducible y coaseguro que se indica en la Tabla de Beneficios.
En caso la emergencia derive en una hospitalización, EL ASEGURADO
podrá utilizar su cobertura de Hospitalización según la Red Alterna de
Proveedores indicada en la Tabla de Beneficios, de acuerdo al
procedimiento establecido en el numeral 10.1 del presente Artículo.
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Artículo 10°: PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE COBERTURA DEL
SEGURO
10.1. GASTOS CUBIERTOS POR HOSPITALIZACIÓN
En caso el ASEGURADO requiera una atención hospitalaria y/o
quirúrgica, sólo tiene que presentar al proveedor médico de la red
afiliada su DNI.
El proveedor solicitará una carta de garantía a LA COMPAÑÍA.
La Carta de Garantía es la autorización escrita que LA COMPAÑÍA
otorga para realizar la atención médica luego de validar que la cobertura
y el procedimiento sean los adecuados según el diagnóstico
presentado. La carta de garantía incluirá los gastos por servicios de la
clínica, los medicamentos y honorarios médicos, no debiendo el
ASEGURADO y/o sus DEPENDIENTES inscritos pactar ni pagar
honorarios adicionales. El proveedor médico se comunicará con el
ASEGURADO para comunicarle sobre la emisión o no de dicha carta de
garantía.
10.2. GASTOS AMBULATORIOS CUBIERTOS
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de
MAPFRE, e identificarse en la recepción con su DNI.
Asimismo, deberá cancelar el coaseguro correspondiente a la atención
brindada.
En caso se requiera una atención médica de mayor complejidad, EL
ASEGURADO podrá ser derivado a un Proveedor de la Red Alterna que
se indica en la Tabla de Beneficios.
Para la atención con el Proveedor de la Red Alterna EL ASEGURADO
deberá presentar la autorización médica por la derivación de la Red de
Centros Médicos de MAPFRE y su DNI.
10.3. EMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA
El ASEGURADO deberá dirigirse a la Red de Centros Médicos de
MAPFRE o la Red Alterna de Proveedores dentro de las 24 hrs. de
ocurrido el accidente presentando su DNI, y realizar el pago del
deducible y coaseguro que se indica en la Tabla de Beneficios.
En caso la emergencia derive en una hospitalización, EL ASEGURADO
podrá utilizar su cobertura de Hospitalización según la Red Alterna de
Proveedores indicada en la Tabla de Beneficios, de acuerdo al
procedimiento establecido en el numeral 10.1 del presente Artículo.
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La continuación del tratamiento ambulatorio posterior a la emergencia
será brindada única y exclusivamente en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE bajo la cobertura de Gastos Ambulatorios Cubiertos.
10.4. SERVICIO DE EMERGENCIAS MÉDICAS AMBULATORIAS
El ASEGURADO deberá dirigirse a la Red Alterna de Proveedores
ambulatorios presentar su DNI, y abonar el deducible y coaseguro
establecidos en la Tabla de Beneficios.
En caso la emergencia derive en una hospitalización, EL ASEGURADO
podrá utilizar su cobertura de Hospitalización según la Red Alterna de
Proveedores indicada en la Tabla de Beneficios, de acuerdo al
procedimiento establecido en el numeral 10.1 del presente artículo.
La continuación del tratamiento ambulatorio posterior a la emergencia
será brindada única y exclusivamente en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE, bajo la cobertura de Gastos Ambulatorios Cubiertos.
10.5 MATERNIDAD
En caso EL ASEGURADO requiera de este beneficio, deberá presentar
al proveedor médico afiliado de la Red Alterna de Proveedores su DNI.
El proveedor solicitará una carta de garantía a LA COMPAÑÌA. La misma
que será la autorización escrita que LA COMPAÑÍA otorga para realizar
la atención médica luego de validar que la cobertura y el procedimiento
sean los adecuados según el diagnóstico presentado.
La carta de garantía incluirá los gastos por servicios de la clínica, los
medicamentos y honorarios médicos, no debiendo el ASEGURADO y/o
sus DEPENDIENTES inscritos pactar ni pagar honorarios adicionales.
10.6. CONTROL DE NIÑO SANO
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
y presentar en la recepción del Centro su DNI.
10.7. ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
y presentar en la recepción del Centro su DNI.
Cancelar en el centro el coaseguro correspondiente a la atención
brindada.
En caso de Hospitalización en la Red Alterna de Proveedores, previa
derivación autorizada por la Red de Centros Médicos de MAPFRE, el
ASEGURADO para hacer uso de este beneficio, deberá seguir el
24
SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
será brindada única y exclusivamente en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE bajo la cobertura de Gastos Ambulatorios Cubiertos.
10.4. SERVICIO DE EMERGENCIAS MÉDICAS AMBULATORIAS
El ASEGURADO deberá dirigirse a la Red Alterna de Proveedores
ambulatorios presentar su DNI, y abonar el deducible y coaseguro
establecidos en la Tabla de Beneficios.
En caso la emergencia derive en una hospitalización, EL ASEGURADO
podrá utilizar su cobertura de Hospitalización según la Red Alterna de
Proveedores indicada en la Tabla de Beneficios, de acuerdo al
procedimiento establecido en el numeral 10.1 del presente artículo.
La continuación del tratamiento ambulatorio posterior a la emergencia
será brindada única y exclusivamente en la Red de Centros Médicos de
MAPFRE, bajo la cobertura de Gastos Ambulatorios Cubiertos.
10.5 MATERNIDAD
En caso EL ASEGURADO requiera de este beneficio, deberá presentar
al proveedor médico afiliado de la Red Alterna de Proveedores su DNI.
El proveedor solicitará una carta de garantía a LA COMPAÑÌA. La misma
que será la autorización escrita que LA COMPAÑÍA otorga para realizar
la atención médica luego de validar que la cobertura y el procedimiento
sean los adecuados según el diagnóstico presentado.
La carta de garantía incluirá los gastos por servicios de la clínica, los
medicamentos y honorarios médicos, no debiendo el ASEGURADO y/o
sus DEPENDIENTES inscritos pactar ni pagar honorarios adicionales.
10.6. CONTROL DE NIÑO SANO
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
y presentar en la recepción del Centro su DNI.
10.7. ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
y presentar en la recepción del Centro su DNI.
Cancelar en el centro el coaseguro correspondiente a la atención
brindada.
En caso de Hospitalización en la Red Alterna de Proveedores, previa
derivación autorizada por la Red de Centros Médicos de MAPFRE, el
ASEGURADO para hacer uso de este beneficio, deberá seguir el
24
SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA SUMAR SALUD PLUS
procedimiento establecido en el numeral 10.1 del presente Artículo.
10.8. COBERTURA OPTOMÉTRICA
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
y presentar en la recepción del proveedor su DNI.
10.9. ODONTOLOGÍA
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
presentar en la recepción del proveedor DNI.
Cancelar el coaseguro correspondiente a la atención brindada.
10.10.PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS
En caso EL ASEGURADO requiera de este beneficio, deberá presentar
al proveedor médico afiliado a la Red Alterna de Proveedores su DNI.
El proveedor médico afiliado a la Red Alterna de Proveedores solicitará
una carta de garantía a LA COMPAÑÍA, la misma que será la autorización
escrita que LA COMPAÑÍA otorga para realizar la atención médica luego
de validar que la cobertura y el procedimiento sean los adecuados
según el diagnóstico presentado.
La carta de garantía incluirá el costo de la prótesis, siempre y cuando la
atención hospitalaria este cubierta.
10.11. NUTRICIONISTA
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
y presentar en la recepción del proveedor su DNI.
10.11. PSICOLOGÍA
El ASEGURADO deberá a la Red de Centros Médicos de MAPFRE y
presentar en la recepción del proveedor su DNI.
10.12. INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER
EL ASEGURADO deberá solicitar la cobertura a LA COMPAÑÍA dentro
de los treinta (30) días siguientes a la fecha del resultado del examen
histopatológico, por escrito y de manera cierta a través de los medios y
en la dirección previamente acordada con el contratante, según lo
establecido en el numeral 3 del Resumen.
Para solicitar la indemnización correspondiente, EL ASEGURADO
deberá presentar los siguientes documentos en las oficinas de
MAPFRE PERÚ:
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10.8. COBERTURA OPTOMÉTRICA
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
y presentar en la recepción del proveedor su DNI.
10.9. ODONTOLOGÍA
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
presentar en la recepción del proveedor DNI.
Cancelar el coaseguro correspondiente a la atención brindada.
10.10.PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS
En caso EL ASEGURADO requiera de este beneficio, deberá presentar
al proveedor médico afiliado a la Red Alterna de Proveedores su DNI.
El proveedor médico afiliado a la Red Alterna de Proveedores solicitará
una carta de garantía a LA COMPAÑÍA, la misma que será la autorización
escrita que LA COMPAÑÍA otorga para realizar la atención médica luego
de validar que la cobertura y el procedimiento sean los adecuados
según el diagnóstico presentado.
La carta de garantía incluirá el costo de la prótesis, siempre y cuando la
atención hospitalaria este cubierta.
10.11. NUTRICIONISTA
El ASEGURADO deberá acudir a la Red de Centros Médicos de MAPFRE
y presentar en la recepción del proveedor su DNI.
10.11. PSICOLOGÍA
El ASEGURADO deberá a la Red de Centros Médicos de MAPFRE y
presentar en la recepción del proveedor su DNI.
10.12. INDEMNIZACIÓN POR CÁNCER
EL ASEGURADO deberá solicitar la cobertura a LA COMPAÑÍA dentro
de los treinta (30) días siguientes a la fecha del resultado del examen
histopatológico, por escrito y de manera cierta a través de los medios y
en la dirección previamente acordada con el contratante, según lo
establecido en el numeral 3 del Resumen.
Para solicitar la indemnización correspondiente, EL ASEGURADO
deberá presentar los siguientes documentos en las oficinas de
MAPFRE PERÚ:
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lSolicitud dirigida a MAPFRE PERÚ.
lInforme de la Evaluación por parte del médico oncólogo tratante.
lExamen histopatológico original firmado y sellado por el médico
tratante.
lFotocopia de la Historia Clínica de EL ASEGURADO, foliada y
fedateada.
lFotocopia del documento de identidad de EL ASEGURADO
solicitante.
LA COMPAÑÍA podrá solicitar mayor información sobre el siniestro al
ASEGURADO, la misma deberá ser solicitada dentro de los primeros
veinte (20) días del plazo de treinta (30) que tiene LA COMPAÑÍA para
consentir o rechazar el pago de la indemnización.
Una vez consentido el siniestro LA COMPAÑÍA indemnizará en un plazo
no mayor 30 días.
La Compañía no cubrirá siniestros por primer diagnóstico de Cáncer
detectados durante un período de 90 días contados desde la
inscripción del asegurado.
Artículo 10°: CÁLCULO DE LA PRIMA
El cálculo de la prima estará en función a la edad alcanzada por el TITULAR y sus
DEPENDIENTES, las respuestas brindadas en la declaración de salud, la
siniestralidad del programa, la inflación médica y cualquier otro factor que se
encuentre señalado en las condiciones particulares de la Póliza.
Artículo 11º:OTROS SEGUROS
En caso de que el TITULAR y/o DEPENDIENTES inscritos gozarán de otro u otros
seguros que cubran los mismos riesgos, los importes a cubrir por LA COMPAÑÍA,
serán proporcionales entre todos los seguros, sin exceder el 100% del gasto
reconocido.
Artículo 12º:MONEDA
Pago en la Moneda Pactada: Las obligaciones pecuniarias emanadas de esta
Póliza, se cumplirán en la misma moneda en que se encuentran expresadas las
coberturas, o en moneda nacional al tipo de cambio promedio ponderado venta que
publica la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de
Fondos de Pensiones.
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lInforme de la Evaluación por parte del médico oncólogo tratante.
lExamen histopatológico original firmado y sellado por el médico
tratante.
lFotocopia de la Historia Clínica de EL ASEGURADO, foliada y
fedateada.
lFotocopia del documento de identidad de EL ASEGURADO
solicitante.
LA COMPAÑÍA podrá solicitar mayor información sobre el siniestro al
ASEGURADO, la misma deberá ser solicitada dentro de los primeros
veinte (20) días del plazo de treinta (30) que tiene LA COMPAÑÍA para
consentir o rechazar el pago de la indemnización.
Una vez consentido el siniestro LA COMPAÑÍA indemnizará en un plazo
no mayor 30 días.
La Compañía no cubrirá siniestros por primer diagnóstico de Cáncer
detectados durante un período de 90 días contados desde la
inscripción del asegurado.
Artículo 10°: CÁLCULO DE LA PRIMA
El cálculo de la prima estará en función a la edad alcanzada por el TITULAR y sus
DEPENDIENTES, las respuestas brindadas en la declaración de salud, la
siniestralidad del programa, la inflación médica y cualquier otro factor que se
encuentre señalado en las condiciones particulares de la Póliza.
Artículo 11º:OTROS SEGUROS
En caso de que el TITULAR y/o DEPENDIENTES inscritos gozarán de otro u otros
seguros que cubran los mismos riesgos, los importes a cubrir por LA COMPAÑÍA,
serán proporcionales entre todos los seguros, sin exceder el 100% del gasto
reconocido.
Artículo 12º:MONEDA
Pago en la Moneda Pactada: Las obligaciones pecuniarias emanadas de esta
Póliza, se cumplirán en la misma moneda en que se encuentran expresadas las
coberturas, o en moneda nacional al tipo de cambio promedio ponderado venta que
publica la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de
Fondos de Pensiones.
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Artículo 13º: TERRITORIALIDAD
Salvo pacto en contrario, esta póliza solamente resulta exigible respecto a la
atención médica de EL ASEGURADO debidamente registrado en esta Póliza, que
se realice en el Perú, como consecuencia directa de una enfermedad o accidente
cubierto por este seguro, hasta los límites contratados específicamente en la Tabla
de Beneficios establecida en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Artículo 14º: DECLARACIONES DEL CONTRATANTE
El CONTRATANTE declara que, antes de la contratación de la Póliza ha tenido a su
disposición estas Cláusulas Generales de Contratación, las Condiciones Generales
del riesgo, las Condiciones Particulares, así como las Condiciones Especiales y
C l á u s u l a s a d i c i o n a l e s q u e h u b i e r e , a t r a v é s d e l p o r t a l w e b
http://www.mapfre.com.pe, en donde se encuentran publicados los productos
comercializados por LA COMPAÑÍA, y asimismo ha tenido previamente a su
disposición la folletería informativa de la Póliza de Seguro contratada.
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Salvo pacto en contrario, esta póliza solamente resulta exigible respecto a la
atención médica de EL ASEGURADO debidamente registrado en esta Póliza, que
se realice en el Perú, como consecuencia directa de una enfermedad o accidente
cubierto por este seguro, hasta los límites contratados específicamente en la Tabla
de Beneficios establecida en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Artículo 14º: DECLARACIONES DEL CONTRATANTE
El CONTRATANTE declara que, antes de la contratación de la Póliza ha tenido a su
disposición estas Cláusulas Generales de Contratación, las Condiciones Generales
del riesgo, las Condiciones Particulares, así como las Condiciones Especiales y
C l á u s u l a s a d i c i o n a l e s q u e h u b i e r e , a t r a v é s d e l p o r t a l w e b
http://www.mapfre.com.pe, en donde se encuentran publicados los productos
comercializados por LA COMPAÑÍA, y asimismo ha tenido previamente a su
disposición la folletería informativa de la Póliza de Seguro contratada.
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28
MAPFRE PERU COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS.
RUC: 20202380621
DIRECCIÓN: AV. 28 DE JULIO 873 MIRAFLORES
TELEFONO 213-7373
Página web: http://www.mapfre.com.pe
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RESUMEN
El siguiente texto es un resumen informativo de las Condiciones Generales del
riesgo contratado. Las condiciones aplicables a cada póliza serán las detalladas en
las Condiciones Particulares correspondientes.
1- LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:
lIngresando a la página web de los siguientes Bancos: Banco de
Crédito, Banco Continental, Scotiabank, Interbank, Banco Falabella y
Banco Interamericano de Finanzas.
lAcercándose a cualquiera de los siguientes Bancos: Banco de Crédito,
Banco Continental, Scotiabank, Interbank, Banco de la Nación, Banco
Falabella y Banco Interamericano de Finanzas, indicando el número de
DNI, RUC o Carnet de Extranjería del contratante de la póliza
lAfiliándote al cargo en cuenta y/o tarjeta de crédito Mastercard, Visa,
Diners, y American Express.
lEn cualquiera de nuestras oficinas ubicadas en Lima en la Av. 28 de
Julio 873 Miraflores, Teléf. 213-7373 y Provincias al Teléf. 0801-1-1133,
d e t a l l a d a s e n n u e s t r a p á g i n a w e b
http://www.mapfre.com.pe/nuestras-oficinas
2- MEDIO Y PLAZO ESTABLECIDOS PARA EL AVISO DE SINIESTRO:
No aplica aviso del siniestro para el presente producto.
3- LUGARES AUTORIZADOS POR LA EMPRESA PARA SOLICITAR LA
COBERTURA DE SEGURO:
En caso de atenciones por indemnización:
A través de las oficinas de LA COMPAÑÍA ubicadas en Lima en Av. 28 de Julio
873 - Teléf. 2137373 y Provincias al Teléf. 0801-1-1133, detalladas en nuestra
página web: http://www.mapfre.com.pe/nuestras-oficinas
En caso de atenciones vía crédito:
A través de la red de clínicas afiliadas:
http://www.mapfre.com.pe/clinicas-afiliadas
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RUC: 20202380621
DIRECCIÓN: AV. 28 DE JULIO 873 MIRAFLORES
TELEFONO 213-7373
Página web: http://www.mapfre.com.pe
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RESUMEN
El siguiente texto es un resumen informativo de las Condiciones Generales del
riesgo contratado. Las condiciones aplicables a cada póliza serán las detalladas en
las Condiciones Particulares correspondientes.
1- LUGAR Y FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:
lIngresando a la página web de los siguientes Bancos: Banco de
Crédito, Banco Continental, Scotiabank, Interbank, Banco Falabella y
Banco Interamericano de Finanzas.
lAcercándose a cualquiera de los siguientes Bancos: Banco de Crédito,
Banco Continental, Scotiabank, Interbank, Banco de la Nación, Banco
Falabella y Banco Interamericano de Finanzas, indicando el número de
DNI, RUC o Carnet de Extranjería del contratante de la póliza
lAfiliándote al cargo en cuenta y/o tarjeta de crédito Mastercard, Visa,
Diners, y American Express.
lEn cualquiera de nuestras oficinas ubicadas en Lima en la Av. 28 de
Julio 873 Miraflores, Teléf. 213-7373 y Provincias al Teléf. 0801-1-1133,
d e t a l l a d a s e n n u e s t r a p á g i n a w e b
http://www.mapfre.com.pe/nuestras-oficinas
2- MEDIO Y PLAZO ESTABLECIDOS PARA EL AVISO DE SINIESTRO:
No aplica aviso del siniestro para el presente producto.
3- LUGARES AUTORIZADOS POR LA EMPRESA PARA SOLICITAR LA
COBERTURA DE SEGURO:
En caso de atenciones por indemnización:
A través de las oficinas de LA COMPAÑÍA ubicadas en Lima en Av. 28 de Julio
873 - Teléf. 2137373 y Provincias al Teléf. 0801-1-1133, detalladas en nuestra
página web: http://www.mapfre.com.pe/nuestras-oficinas
En caso de atenciones vía crédito:
A través de la red de clínicas afiliadas:
http://www.mapfre.com.pe/clinicas-afiliadas
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Cabe resaltar que la solicitud efectuada al comercializador se considera
realizada a LA COMPAÑÍA
4- MEDIOS HABILITADOS POR LA EMPRESA PARA PRESENTAR
RECLAMOS
Los usuarios y/o consumidores, entendiéndose éstos como la persona
natural o jurídica que adquiere, utiliza o disfruta de los productos o servicios
ofrecidos por LA COMPAÑIA; podrán presentar consultas, reclamos y/o
quejas a través de las plataformas establecidas por LA COMPAÑÍA y/o
cualquier otro medio que establezca la Superintendencia de Banca Seguros
y AFP.
Consultas
lComunicación dirigida al Presidente del Grupo MAPFRE PERÚ (en
papel membretado en caso de ser persona jurídica), indicando: tipo de
solicitante, nombre completo, documento de identidad, domicilio,
teléfono, correo electrónico, de ser el caso, nombre del
producto/servicio afectado, así como una breve explicación, clara y
precisa, de la consulta.
lA t r a v é s d e l a p á g i n a W e b d e M A P F R E P E R U
http://www.mapfre.com.pe enlazándose al link de “Atención de
Consultas”
Reclamos y/o Queja
lComunicación dirigida al Presidente del Grupo MAPFRE PERÚ (en
papel membretado en caso de ser persona jurídica), indicando: tipo de
solicitante, nombre completo, documento de identidad, domicilio,
teléfono, correo electrónico, de ser el caso, nombre del
producto/servicio afectado, así como una breve explicación, clara y
precisa, del hecho reclamado y documentos que adjunta.
l“Libro de Reclamaciones Virtual”, que estará al alcance del consumidor
o usuario, siendo asesorado por un Ejecutivo de Atención al Cliente en
las oficinas de LA COMPAÑIA a nivel nacional. Podrá adjuntar, de ser el
caso documentos que sustenten su reclamo y/o queja.
lA t r a v é s d e l a p á g i n a W e b d e M A P F R E P E R U
http://www.mapfre.com.pe enlazándose al link de “Libro de
Reclamaciones” (Reclamos y/o Quejas).
La respuesta al reclamo, será remitida al usuario en un plazo máximo de 30
días calendario de presentada la comunicación a LA COMPAÑÍA. Los plazos
de respuesta podrán ser ampliados cuando la complejidad y naturaleza del
reclamo lo justifique.
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realizada a LA COMPAÑÍA
4- MEDIOS HABILITADOS POR LA EMPRESA PARA PRESENTAR
RECLAMOS
Los usuarios y/o consumidores, entendiéndose éstos como la persona
natural o jurídica que adquiere, utiliza o disfruta de los productos o servicios
ofrecidos por LA COMPAÑIA; podrán presentar consultas, reclamos y/o
quejas a través de las plataformas establecidas por LA COMPAÑÍA y/o
cualquier otro medio que establezca la Superintendencia de Banca Seguros
y AFP.
Consultas
lComunicación dirigida al Presidente del Grupo MAPFRE PERÚ (en
papel membretado en caso de ser persona jurídica), indicando: tipo de
solicitante, nombre completo, documento de identidad, domicilio,
teléfono, correo electrónico, de ser el caso, nombre del
producto/servicio afectado, así como una breve explicación, clara y
precisa, de la consulta.
lA t r a v é s d e l a p á g i n a W e b d e M A P F R E P E R U
http://www.mapfre.com.pe enlazándose al link de “Atención de
Consultas”
Reclamos y/o Queja
lComunicación dirigida al Presidente del Grupo MAPFRE PERÚ (en
papel membretado en caso de ser persona jurídica), indicando: tipo de
solicitante, nombre completo, documento de identidad, domicilio,
teléfono, correo electrónico, de ser el caso, nombre del
producto/servicio afectado, así como una breve explicación, clara y
precisa, del hecho reclamado y documentos que adjunta.
l“Libro de Reclamaciones Virtual”, que estará al alcance del consumidor
o usuario, siendo asesorado por un Ejecutivo de Atención al Cliente en
las oficinas de LA COMPAÑIA a nivel nacional. Podrá adjuntar, de ser el
caso documentos que sustenten su reclamo y/o queja.
lA t r a v é s d e l a p á g i n a W e b d e M A P F R E P E R U
http://www.mapfre.com.pe enlazándose al link de “Libro de
Reclamaciones” (Reclamos y/o Quejas).
La respuesta al reclamo, será remitida al usuario en un plazo máximo de 30
días calendario de presentada la comunicación a LA COMPAÑÍA. Los plazos
de respuesta podrán ser ampliados cuando la complejidad y naturaleza del
reclamo lo justifique.
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Si no fuese posible ubicar al reclamante en el domicilio indicado por éste en
su carta, se le tendrá por archivado.
5- INSTANCIAS HABILITADAS PARA PRESENTAR RECLAMOS Y/O
DENUNCIAS:
1. Superintendencia de Banca, Seguros y AFP
Jr. Junín N° 270, Lima 01.
Teléfonos: 0800-10840 | (511) 200-1930
www.sbs.gob.pe
2. INDECOPI
Calle de la Prosa 104, San Borja
Teléfonos: 224 7777 (Lima) o 0800-4-4040 (provincias)
www.indecopi.gob.pe
3. Defensoría del Asegurado
Calle Amador Merino Reyna 307, Piso 9
San Isidro, Lima Perú
Telefax: 421 0614
www.defaseg.com.pe
6- EL PRESENTE PRODUCTO PRESENTA OBLIGACIONES A CARGO DEL
USUARIO CUYO INCUMPLIMIENTO PODRIA AFECTAR EL PAGO DE LA
INDEMNIZACIÓN O PRESTACIONES A LAS QUE SE TENDRÍA
DERECHO.
7- DENTRO DE LA VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO EL
ASEGURADO O EL CONTRATANTE SE ENCUENTRAN OBLIGADOS A
INFORMAR A LA EMPRESA LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE
AGRAVEN EL RIESGO ASEGURADO.
8- PRINCIPALES RIESGOS CUBIERTOS
lGASTOS CUBIERTOS POR HOSPITALIZACIÓN.
lGASTOS AMBULATORIOS CUBIERTOS.
lEMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA.
lSERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA AMBULATORIA.
lMATERNIDAD.
lCONTROL DEL NIÑO SANO.
lENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO
Adicionalmente las que se indican en el artículo 3º de las Condiciones
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su carta, se le tendrá por archivado.
5- INSTANCIAS HABILITADAS PARA PRESENTAR RECLAMOS Y/O
DENUNCIAS:
1. Superintendencia de Banca, Seguros y AFP
Jr. Junín N° 270, Lima 01.
Teléfonos: 0800-10840 | (511) 200-1930
www.sbs.gob.pe
2. INDECOPI
Calle de la Prosa 104, San Borja
Teléfonos: 224 7777 (Lima) o 0800-4-4040 (provincias)
www.indecopi.gob.pe
3. Defensoría del Asegurado
Calle Amador Merino Reyna 307, Piso 9
San Isidro, Lima Perú
Telefax: 421 0614
www.defaseg.com.pe
6- EL PRESENTE PRODUCTO PRESENTA OBLIGACIONES A CARGO DEL
USUARIO CUYO INCUMPLIMIENTO PODRIA AFECTAR EL PAGO DE LA
INDEMNIZACIÓN O PRESTACIONES A LAS QUE SE TENDRÍA
DERECHO.
7- DENTRO DE LA VIGENCIA DEL CONTRATO DE SEGURO EL
ASEGURADO O EL CONTRATANTE SE ENCUENTRAN OBLIGADOS A
INFORMAR A LA EMPRESA LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE
AGRAVEN EL RIESGO ASEGURADO.
8- PRINCIPALES RIESGOS CUBIERTOS
lGASTOS CUBIERTOS POR HOSPITALIZACIÓN.
lGASTOS AMBULATORIOS CUBIERTOS.
lEMERGENCIA ACCIDENTAL AMBULATORIA.
lSERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA AMBULATORIA.
lMATERNIDAD.
lCONTROL DEL NIÑO SANO.
lENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN NACIDO
Adicionalmente las que se indican en el artículo 3º de las Condiciones
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Generales.
9- PRINCIPALES EXCLUSIONES
a. Gastos ambulatorios que no hayan sido realizados en la Red de
Centros Médicos de MAPFRE o que no hayan sido derivados a la
Red Alterna de proveedores indicada en la Tabla de Beneficios.
b. Enfermedades y/o defectos congénitos y/o físicos adquiridos al
nacer y gastos derivados por causas relacionadas de acuerdo al
CIE-10, el cual se podrá ubicar en la página web
www.mapfre.com.pe, así como en la página web de la
Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/es/ salvo las
enfermedades congénitas de aquellos dependientes cuyo
nacimiento haya sido amparado por la póliza hasta el límite
señalado en la Tabla de Beneficios. Tampoco se encuentran
cubiertas las enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones
congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación
artificial y/o tratamiento para fertilidad. No se cubren estudios o
pruebas genéticas.
c. Enfermedades pre-existentes, tal como se definen en el numeral 1
de las CLÁUSULAS GENERALES DE CONTRATACIÓN DE
SEGUROS DE ASISTENCIA MEDICA.
d. Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales
(ansiedad, depresión, stress), trastornos funcionales de órganos,
distonías neurovegetativas, desórdenes de la mente (psicosis,
neurosis, fobias), tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos,
salvo lo indicado en la cobertura de psicología en el Art. 3.13 y en la
Condiciones Particulares de la póliza, enuresis nocturna, retardo
mental o del desarrollo psicomotor, déficit de atención, bajo
rendimiento escolar, disfunciones cerebrales, síndrome orgánico
cerebral.
e. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de
enfermedades de una persona sana, así como el tratamiento,
análisis o procedimientos no relacionados directamente a un
enfermedad determinada, a excepción de lo señalado en la tabla
de Beneficios.
f. Adicionalmente las que se indican en los artículos 3.14.2° y 7° de
las Condiciones Generales.
10- CONDICIONES DE ACCESO Y LIMITES DE PERMANENCIA EN LOS
SEGUROS PERSONALES.
Las indicadas en el artículo 2° de las Condiciones Generales.
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9- PRINCIPALES EXCLUSIONES
a. Gastos ambulatorios que no hayan sido realizados en la Red de
Centros Médicos de MAPFRE o que no hayan sido derivados a la
Red Alterna de proveedores indicada en la Tabla de Beneficios.
b. Enfermedades y/o defectos congénitos y/o físicos adquiridos al
nacer y gastos derivados por causas relacionadas de acuerdo al
CIE-10, el cual se podrá ubicar en la página web
www.mapfre.com.pe, así como en la página web de la
Organización Mundial de la Salud http://www.who.int/es/ salvo las
enfermedades congénitas de aquellos dependientes cuyo
nacimiento haya sido amparado por la póliza hasta el límite
señalado en la Tabla de Beneficios. Tampoco se encuentran
cubiertas las enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones
congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación
artificial y/o tratamiento para fertilidad. No se cubren estudios o
pruebas genéticas.
c. Enfermedades pre-existentes, tal como se definen en el numeral 1
de las CLÁUSULAS GENERALES DE CONTRATACIÓN DE
SEGUROS DE ASISTENCIA MEDICA.
d. Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales
(ansiedad, depresión, stress), trastornos funcionales de órganos,
distonías neurovegetativas, desórdenes de la mente (psicosis,
neurosis, fobias), tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos,
salvo lo indicado en la cobertura de psicología en el Art. 3.13 y en la
Condiciones Particulares de la póliza, enuresis nocturna, retardo
mental o del desarrollo psicomotor, déficit de atención, bajo
rendimiento escolar, disfunciones cerebrales, síndrome orgánico
cerebral.
e. Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de
enfermedades de una persona sana, así como el tratamiento,
análisis o procedimientos no relacionados directamente a un
enfermedad determinada, a excepción de lo señalado en la tabla
de Beneficios.
f. Adicionalmente las que se indican en los artículos 3.14.2° y 7° de
las Condiciones Generales.
10- CONDICIONES DE ACCESO Y LIMITES DE PERMANENCIA EN LOS
SEGUROS PERSONALES.
Las indicadas en el artículo 2° de las Condiciones Generales.
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11- DERECHO DE ARREPENTIMIENTO
Según lo indicado en el Art. 24 de las Cláusulas Generales de
Contratación
En la oferta de seguros efectuada fuera del local de LA COMPAÑÍA o sin
que medie la intermediación de un corredor de seguros o de un
promotor de seguros, el Contratante tiene derecho de arrepentimiento,
el cual no está sujeto a penalidad alguna, empleando los mismos
mecanismos de forma, lugar y medios que usó para la contratación del
seguro ,en cuyo caso podrá resolver el presente contrato de seguro sin
expresión de causa dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha
de recepción de la Póliza o la nota de cobertura provisional, debiendo
LA COMPAÑÍA devolver el monto de la prima recibida.
Se podrá mantener el presente artículo siempre que se condicione su
utilización a que el marco regulatorio lo permita.
12- DERECHO DE RESOLUCION DEL CONTRATO SIN EXPRESIÓN DE
CAUSA
La referida causal de resolución se encuentra señalada en el Art. 9° de
las CLÁUSULAS GENERALES DE CONTRATACIÓN
13- DERECHO DE ACEPTAR O NO LAS MODIFICACIONES DE LAS
CONDICIONES CONTRACTUALES PROPUESTAS POR LAS
EMPRESAS, DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO.
Contemplado en el numeral 28° de las CLAUSULAS GENERALES DE
CONTRATACIÓN DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA.
14- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE COBERTURA DEL SEGURO
El indicado en el Art. 10 de las Condiciones Generales.
NOTA IMPORTANTE: Las Condiciones Especiales del contrato prevalecen
sobre las Condiciones Generales y Particulares.
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Según lo indicado en el Art. 24 de las Cláusulas Generales de
Contratación
En la oferta de seguros efectuada fuera del local de LA COMPAÑÍA o sin
que medie la intermediación de un corredor de seguros o de un
promotor de seguros, el Contratante tiene derecho de arrepentimiento,
el cual no está sujeto a penalidad alguna, empleando los mismos
mecanismos de forma, lugar y medios que usó para la contratación del
seguro ,en cuyo caso podrá resolver el presente contrato de seguro sin
expresión de causa dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha
de recepción de la Póliza o la nota de cobertura provisional, debiendo
LA COMPAÑÍA devolver el monto de la prima recibida.
Se podrá mantener el presente artículo siempre que se condicione su
utilización a que el marco regulatorio lo permita.
12- DERECHO DE RESOLUCION DEL CONTRATO SIN EXPRESIÓN DE
CAUSA
La referida causal de resolución se encuentra señalada en el Art. 9° de
las CLÁUSULAS GENERALES DE CONTRATACIÓN
13- DERECHO DE ACEPTAR O NO LAS MODIFICACIONES DE LAS
CONDICIONES CONTRACTUALES PROPUESTAS POR LAS
EMPRESAS, DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO.
Contemplado en el numeral 28° de las CLAUSULAS GENERALES DE
CONTRATACIÓN DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA.
14- PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE COBERTURA DEL SEGURO
El indicado en el Art. 10 de las Condiciones Generales.
NOTA IMPORTANTE: Las Condiciones Especiales del contrato prevalecen
sobre las Condiciones Generales y Particulares.
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Avenida 28 de Julio 873 Miraflores Lima Perú +511.213.73.73 +511.243.31.31 www.mapfre.com.pe, T F Web
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