PLAN ODONTOLÓGICO CEODENT Mediante el presente CONTRATO, MY DENTISS SAC se obliga a cubrir los gastos por servicios odontológicos indicados como cubiertos en el siguienteARTÍCULO 1, que sean prestados a las personas inscritas en este plan. Primas mensuales (Incluyen el IGV) Plan Individual: S/ 25.00 Plan familiar*: S/ 62.50 *Incluye a cónyuge y todos los hijos menores de 18 años. ARTICULO 1.-COBERTURA DE EMERGENCIA AL 100% El presente PLAN cubre los gastos incurridos por el afiliado a consecuencia de unaemergencia odontológica, entendiéndose como tal cualquiera de los siguientes tratamientos o atenciones médico-odontológicas, siempre que se adecuen a la definición de emergencia odontológica indicada en el ARTÍCULO 3 de este CONTRATO y que se limitarán a la(s) pieza(s) que ocasionen la emergencia. Los procedimientos cubiertos serán los siguientes: • Medicina Bucal En la que se realizará lo siguiente: Examen Clínico e Historia Clínica. • Radiografías Periapicales y Bitewingde diagnóstico requeridas para realizar los tratamientos cubiertos en el Plan de Emergencia Completa, realizadas en el consultorio. • Odontología Restauradora y Operatoria Resinas en piezas dentales anteriores y posteriores. Ionómeros de Vidrio enClase V (cuellos). • Endodoncia Tratamientos de Conductos o Endodoncias en piezas dentales Monorradiculares, Birraculares y Multirradiculares. No están cubiertos los retratamientos de endodoncias ni las endodoncias rotacionales. Pulpotomías en piezas dentales deciduas. • Cirugía En los casos que la causa de la emergencia sea una pieza dental o resto dental y ya no se pueda realizar otro tipo de tratamiento para evitar la exodoncia, siempre y cuando la exodoncia sea un procedimiento simple. Se puedenrealizar los siguientes tipos de exodoncia:
Exodoncias o Extracciones simples en dientes permanentes. Exodoncias o Extracciones simples en dientes temporales. Exodoncias o Extracciones simples en dientes restos radiculares. Exodoncias o Extracciones simples en dientes fracturados. No están cubiertas en este plan las exodoncias complejas o de terceras molares (llamadas “muelas del juicio”). • Emergencias Emergencias Endodónticas: Eliminación de caries, Recubrimiento pulpar directo o indirecto, Intrusión, Extrusión, Avulsión, Fractura Dentaria, Abscesos, Pulpitis reversibles e irreversibles. Emergencias Periodontales: Detartraje simple localizado o de todas las piezas dentales en boca siempre y cuando la emergencia lo requiera, Curetaje radicular localizado, Eliminación de contacto Prematuro, Medicación en caso de Dolor Muscular y Abscesos. Emergencias Protésicas: Cementado provisional de coronas y puentes fijos. Reparación de fracturas en la porción acrílica de dentaduras parciales o totales realizadas en el consultorio o pulido de áreas metálicas que estén causando irritación o inflamación, Medicación en el caso de Estomatitis Sub- protésica. Cuando la Emergencia sea producto de un traumatismo o accidente se tendrá como finalidad solucionar la situación de emergencia con los tratamientos antes descritos, excluyendo los tratamientos posteriores requeridos a causa del accidente o traumatismo que no se mencionen anteriormente. Cuando el afiliado requiera de tratamientosy/o procedimientos no originados por una emergencia odontológica, definida en elARTICULO 3de esteCONTRATO, tiene derecho a atenciones ambulatorias (electivas) pagando un copago según el cuadro siguiente:
PLAN DENTAL Servicios yProcedimientosUrgenciasCopago por pieza dental Max. de eventos/año Central telefónica y citasCubierto a 100%Cubierto a 100%Sin limite Atenciones de urgenciasCubierto a 100%Cubierto a 100%Sin limite Consulta odontología general (odontograma)Cubierto a 100%Cubierto a 100%Sin limite Radiografía PeriapicalCubierto a 100%S/.5Sin limite Radiografía BitewingCubierto a 100%S/.5Sin limite Obturación con resina simpleS/.35Sin limite Obturación con resina compuestaS/.35Sin limite Obturación con resina complejaS/.35Sin limite Obturación (clase V) con Ionomero de vidrioS/.35Sin limite Pulpotomias, pulpectomías (endodoncias en dientes deciduos, dientes de leche) S/.135Sin limite Endodoncia en dientes anteriores(sistema rotatorio) S/.180Sin limite Endodoncia en dientes premolares(sistema rotatorio) S/.180Sin limite Endodoncia en dientes molares(sistema rotatorio) S/.180Sin limite Sellantes por piezaS/.15Sin limite Fluorización en niños (de 6 a 12años)S/.15Dos veces al año Destartraje simple (eliminación de sarro leve) y profilaxis (pulido de dientes) S/.20Dos veces al año Tratamientos garantizados 1 año Tratamientos no coberturados: prótesis, ortodoncia, blanqueamiento, estética, etc.20% Dscto *No incluye prótesis, implantes, exodoncias complejas ni retratamientos de endodoncias. **Solo de la(s) pieza(s) que originan la emergencia o urgencia. ***Actualmente solo se realiza sistema rotacional (no convencional), por ser más rápido y con mejores resultados ARTICULO 2.-EXCLUSIONES Este plan no cubre los gastos incurridos y los servicios originados directa ni indirectamente como consecuencia de: 1. Tratamientos y/o controles para las especialidades siguientes: cirugía, radiología, rehabilitación oral y prótesis, periodoncia, ortopedia funcional de los maxilares, ortodoncia, retratamiento de endodoncia, endodoncias rotacionales,odontopediatría y cualquier otra no contemplada específicamente en elARTICULO 1. 2.Emergencias quirúrgicas mayores: originadas por traumatismos severos que suponen fracturas maxilares o de la cara y perdida de tejido blando, sustancia calcificada y dientes. Este PLAN no cubre este tipo de emergencias, ya que se considera una emergencia médica, amparada por pólizas de accidentes personales y/o hospitalización y cirugía.
Además, requiere de la intervención de un equipo médico multidisciplinario (cirujanos plásticos, traumatólogos, cirujanos maxilofaciales y anestesiólogos) y el uso de tecnología y equipos de diagnóstico sofisticados. El tratamiento es comúnmente quirúrgico y se realiza hospitalariamente, es decir, no se hace en un consultorio odontológico. 3. Anestesia general o sedación en niños y adultos (no obstante, no tendrán costo alguno los procedimientos realizados y cubiertos de acuerdo con el ARTICULO 1, luego de estar el paciente bajo los efectos de la anestesia general o sedación). 4. Medicinas (a excepción de la anestesia infiltrativa local que se requiera para los servicios cubiertos). 5. Defectos físicos, enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales, radioterapia y/o quimioterapia. Atención o tratamiento médico odontológicos que no se ajusten a la definición de emergencia odontológica indicada en elARTICULO 3de este PLAN. No obstante, si el afiliado requiere tratamientos o servicios que no se incluyan en el presente contrato, podrá solicitarlos directamente a los odontólogos especialistas de la red, quienes efectuarán un descuento de por lo menos un 20%, respecto de sus tarifas normales, debiendo el afiliado pagar todos los costos que se generen por dichos tratamientos no cubiertos. ARTICULO 3.-DEFINICIONES Para todos los fines y efectos relacionados con este PLAN, queda expresamente convenido que se entiende por: Emergencia Odontológica: Cualquier ocasión inesperada o repentina que amerita atención odontológica paliativa urgente o apremiante y que origine procedimientos o servicios cubiertos por este PLAN y que sean indicados para tratar el dolor originado por lassiguientes causas: infecciones, abscesos, caries, pulpitis, inflamación o hemorragia. Red de Proveedores: Proveedores de servicios odontológicos con los cuales MY DENTISS SAC ha establecido convenios para la prestación de servicios relacionados con elobjeto de este contrato. Gastos Razonables: Se refiere al promedio calculado por MY DENTISS SAC de los gastos odontológicos facturados en centros, consultorios y odontólogos afiliados a la Red de Proveedores, de categoría equivalente a aqueldonde fue atendido EL AFILIADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento odontológico de equivalente naturaleza, libre de complicaciones, cubierto o amparado por este PLAN. Dicho Promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tengaMY DENTISS SAC de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que EL AFILIADO incurrió en dichos gastos, o las tarifas previamente acordadascon losCentros, Consultorios y Odontólogos, afiliados a la Red de Proveedores, que se encuentren vigentes para la
mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado. ARTICULO 4.-PRESTACION DE SERVICIOS Los tratamientos cubiertos descritos en elARTICULO 1del presente PLANserán prestados de acuerdo con las siguientes condiciones: Los tratamientos deberán ser realizados por los Odontólogos afiliados a la red establecida por MY DENTISS SAC. MY DENTISS SAC no será responsable por tratamientos realizados en otros CentrosOdontológicos o por otros Odontólogos diferentes a los de la red, ni por los tratamientos no contemplados en este contrato, aun cuando los mismos sean realizados en elCentroOdontológicoEspecializadoCeoDent Los Odontólogos que pertenecenaMY DENTISS SAC,atenderán a LOS AFILIADOS en los horarios especificados en el listado de la Red de Proveedores. En caso de requerir referencia a algún especialista, su odontólogo le proporcionará la información necesaria. El paciente no debe acudir al especialista sin referencia previa del odontólogo general que lleva su tratamiento. Cuando EL AFILIADO requiera alguno de los tratamientos cubiertos por este contrato, deberá ponerse en contacto con MY DENTISS SAC, donde un funcionario lo referirá al odontólogo pertenecienteal Centro Odontológico especializado CeoDent El AFILIADO deberá dirigirse al Centro Odontológico, previamente identificado con su documento nacionalde identidad(D.N.I.)o licenciade conducir,recibirá laatencióndelodontólogo seleccionado por él. Para emergencias nocturnas o durante fines de semana o días festivos, LOS AFILIADOS deberán comunicarse con MY DENTISS SAC a través de su servicio telefónico01 4965324oal51 999 987 030 desde celulares, donde serán guiados por un funcionario, donde recibirán la atención necesaria para el tratamiento de la emergencia odontológica. ARTICULO 5.-CASOS EXCEPCIONALES DE REEMBOLSO En caso de que EL AFILIADO requiera de un tratamiento de emergencia odontológica, según la definición en ARTICULO 3, y no existan, en la localidad donde él se encuentre, Centros, Consultorios y Odontólogos afiliados a la red de proveedores establecida por MY DENTISS SAC, EL AFILIADO podrá recibir el Servicio odontológico necesario para la atención de la emergencia enel centro odontológico, consultorio o por parte del odontólogo escogido por él.
Los gastos razonables y justificados incurridos por EL AFILIADO por tal servicio de emergencia le serán reembolsados por MY DENTISS SAC, una vez que presente la factura original, informe odontológico, radiografías correspondientes y cualquier otro documento que pudiese requerir. MY DENTISS SAC puede solicitar información adicional hasta en una (1) oportunidad más, en un tiempo máximo de quince (15) días hábiles contados desde la fechade entrega del último recaudo solicitado. Se entiende por “gastos razonables” el promedio calculado por MY DENTISS SAC de gastos odontológicos facturados durante los últimos sesenta (60) días en el Centro odontológico Especializado CeoDent y odontólogos pertenecientes a la red, por un tratamiento odontológico de equivalente naturaleza libre de complicaciones, cubierto o amparado por este PLAN. Queda entendido, según los términos de este CONTRATO, que el pago contra reembolso será única y exclusivamente en el caso referido en esta ARTICULO. ARTICULO 6.-OBLIGACIONES DEL AFILIADO EN RELACIÓN CON EL SERVICIO PRESTADO EN EL PRESENTE PLAN LOS AFILIADOS deberán presentar un documento de identificación con fotografía (DNI o Licencia de conducir) al momentoque se acercan al Centro OdontológicoEspecializadoa recibir la atención. En el caso de los menores de edad deberán conocer el número deDNI del titular, el cual deberán proporcionar al momento de la atención. LOS AFILIADOS que no puedan acudir a las citas previamente convenidas con el Odontólogo tratante o que no puedan hacerlo a la hora establecida, deberán notificarlo con al menos cuatro (04) horas de anticipación. El AFILIADO está obligado a someterse a cualquier tipo de examen que le sea exigido por el Odontólogo para realizar los tratamientos cubiertos. EL AFILIADO está obligado a entregar todas las facturas requeridas por MY DENTISS SAC en caso de que proceda el reembolso de los gastos incurridos por la atención de la Emergencia Odontológica y a someterse a las evaluaciones necesarias que el mismo estime, para proceder al reembolso de “gastos razonables” a los cuales se hace referencia en elARTICULO 5del presente PLAN. En caso de requerir referencia a algún especialista, su odontólogo le proporcionará la información necesaria. El paciente no debe acudir al especialista sin referencia previa del odontólogo general que llevasu tratamiento.
ARTICULO 7.-EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD. MY DENTISS SAC se exime en su responsabilidad en cuanto al diagnóstico y posterior tratamiento realizado a EL AFILIADO, así como por cualquier negligencia por parte del Odontólogo o Centro Odontológico, asumiendo estos su responsabilidad frente a EL AFILIADO. Por cuanto los servicios profesionales que se brindan en virtud del presente PLAN están a cargo de Odontólogos egresados de universidades, quienes actúan en libre ejercicio de sus facultades y experiencia profesional, es clara y perfectamente entendido que la responsabilidad contractual aquí asumida por MY DENTISS SAC en ningún caso y bajo ninguna circunstancia se extiende a cubrir la responsabilidad profesional que les corresponde alos odontólogos en razón y con fundamento en el o los tratamientos que practiquen o hagan a LOS AFILIADOS. EL AFILIADO TITULAR perderá el derecho de reembolso establecido en elARTICULO 5, si no se hiciere la reclamación por reembolso correspondiente ante MY DENTISS SAC en el lapso indicado en elARTÍCULO 8, a menos que se demuestre que tal incumplimiento se deba a causa extraña no imputable a EL AFILIADO. ARTICULO 8.-PLAZO PARA RECLAMACIONES Cualquier reclamación, observación o queja con relacióna los servicios prestados deberá ser realizada por escrito y dentro de un plazo no mayor de diez (10) días, después de haberse recibido el servicio o de la ocurrencia de la causa que origina dicho reclamo a MY Dentiss SAC.