Seguros De Salud | Plan Dental
AMERINS PLAN ELEMENTAL URGENCIAS
Tope Anual por Usuario: Sin tope
Desde
1
CONDICIONADO
PLAN DENTAL ELEMENTAL - AMERINS
Mediante el presente CONDICIONADO, AMERINS junto a SIGMA DENTAL SAC se obligan a cubrir los
gastos por servicios odontológicos indicados como cubiertos en el siguiente ARTÍCULO 1, que sean
prestados a las personas afiliadas a este plan.
PLAN DENTAL ELEMENTAL FECHA DE SUSCRIPCIÓN / / CONTRATO
NOMBRES Y APELLIDOS: DNI TITULAR
DIRECCIÓN: DISTRITO
PROVINCIA E-MAIL: TELÉFONO
ARTICULO 1.- COBERTURA DE EMERGENCIA AL 100%
El presente PLAN cubre los gastos incurridos por el asegurado a consecuencia de una emergencia
odontológica, entendiéndose como tal cualquiera de los siguientes tratamientos o atenciones
médico odontológicas, siempre que se adecuen a la definición de emergencia odontológica indicada
en el ARTÍCULO 3 de este CONDICIONADO y que se limitarán a la(s) pieza(s) que ocasionen la
emergencia.
Importante: el carácter de emergencia odontológica de la atención o tratamiento será definido
por el odontólogo tratante.
Los procedimientos cubiertos serán los siguientes:
• Medicina Bucal:
En la que se realizarán: Examen Clínico e Historia Clínica.
• Radiografías Periapicales y Bitewing de diagnóstico requeridas para realizar los
tratamientos cubiertos en este PLAN, realizadas en el consultorio.
• Odontología Restauradora y Operatoria:
Resinas en piezas dentales anteriores y posteriores.
Ionómeros de Vidrio en Clase V (cuellos).
• Endodoncia:
Tratamientos de Conductos o Endodoncias en piezas dentales Monorradiculares,
Birraculares y Multirradiculares.
No están cubiertos los retratamientos de endodoncias ni las endodoncias rotacionales.
Pulpotomías en piezas dentales deciduas.
• Cirugía:
En los casos que la causa de la emergencia sea una pieza dental o resto dental y ya no se
pueda realizar otro tipo de tratamiento para evitar la exodoncia, siempre y cuando la
exodoncia sea un procedimiento simple. Se pueden realizar los siguientes tipos de
exodoncia:
Exodoncias o Extracciones simples en dientes permanentes.
Exodoncias o Extracciones simples en dientes temporales.
Exodoncias o Extracciones simples en dientes restos radiculares.
CONDICIONADO
PLAN DENTAL ELEMENTAL - AMERINS
Mediante el presente CONDICIONADO, AMERINS junto a SIGMA DENTAL SAC se obligan a cubrir los
gastos por servicios odontológicos indicados como cubiertos en el siguiente ARTÍCULO 1, que sean
prestados a las personas afiliadas a este plan.
PLAN DENTAL ELEMENTAL FECHA DE SUSCRIPCIÓN / / CONTRATO
NOMBRES Y APELLIDOS: DNI TITULAR
DIRECCIÓN: DISTRITO
PROVINCIA E-MAIL: TELÉFONO
ARTICULO 1.- COBERTURA DE EMERGENCIA AL 100%
El presente PLAN cubre los gastos incurridos por el asegurado a consecuencia de una emergencia
odontológica, entendiéndose como tal cualquiera de los siguientes tratamientos o atenciones
médico odontológicas, siempre que se adecuen a la definición de emergencia odontológica indicada
en el ARTÍCULO 3 de este CONDICIONADO y que se limitarán a la(s) pieza(s) que ocasionen la
emergencia.
Importante: el carácter de emergencia odontológica de la atención o tratamiento será definido
por el odontólogo tratante.
Los procedimientos cubiertos serán los siguientes:
• Medicina Bucal:
En la que se realizarán: Examen Clínico e Historia Clínica.
• Radiografías Periapicales y Bitewing de diagnóstico requeridas para realizar los
tratamientos cubiertos en este PLAN, realizadas en el consultorio.
• Odontología Restauradora y Operatoria:
Resinas en piezas dentales anteriores y posteriores.
Ionómeros de Vidrio en Clase V (cuellos).
• Endodoncia:
Tratamientos de Conductos o Endodoncias en piezas dentales Monorradiculares,
Birraculares y Multirradiculares.
No están cubiertos los retratamientos de endodoncias ni las endodoncias rotacionales.
Pulpotomías en piezas dentales deciduas.
• Cirugía:
En los casos que la causa de la emergencia sea una pieza dental o resto dental y ya no se
pueda realizar otro tipo de tratamiento para evitar la exodoncia, siempre y cuando la
exodoncia sea un procedimiento simple. Se pueden realizar los siguientes tipos de
exodoncia:
Exodoncias o Extracciones simples en dientes permanentes.
Exodoncias o Extracciones simples en dientes temporales.
Exodoncias o Extracciones simples en dientes restos radiculares.
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Exodoncias o Extracciones simples en dientes fracturados.
No están cubiertas en este plan las exodoncias complejas o de terceras molares (llamadas
“muelas del juicio”).
• Emergencias:
Emergencias Endodónticas: Eliminación de caries, Recubrimiento pulpar directo o indirecto,
Intrusión, Extrusión, Avulsión, Fractura Dentaria, Abscesos, Pulpitis reversibles e irreversibles.
Emergencias Periodontales: Detartraje simple localizado o de todas las piezas dentales en boca,
siempre y cuando la emergencia lo requiera, Curetaje radicular localizado, Eliminación de contacto
Prematuro, Medicación en caso de Dolor Muscular y Abscesos.
Emergencias Protésicas: Cementado provisional de coronas y puentes fijos. Reparación de
fracturas en la porción acrílica de dentaduras parciales o totales realizadas en el consultorio o
pulido de áreas metálicas que estén causando irritación o inflamación, Medicación en el caso de
Estomatitis Sub-protésica.
Cuando la Emergencia sea producto de un traumatismo o accidente se tendrá como finalidad
solucionar la situación de emergencia con los tratamientos antes descritos, excluyendo los
tratamientos posteriores requeridos a causa del accidente o traumatismo que no se mencionen
anteriormente.
Cuando el asegurado requiera de tratamientos y/o procedimientos no originados por una
emergencia odontológica, definida en el ARTÍCULO 3 de este CONDICIONADO, tiene derecho a
atenciones ambulatorias (electivas) pagando un copago según el cuadro siguiente:
PLAN DENTAL ELEMENTAL - AMERINS
Servicios y Procedimientos * Urgencias y/o
Emergencias**
Atenciones
Ambulatorias
(COPAGO POR
PIEZA DENTAL)
Máximo de
Eventos por año
Consulta telefónica 24 horas Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Servicio de citas a través de nuestra línea gratuita a nivel nacional Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Atenciones de Emergencias y/o urgencias dentales 24 horas Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Consulta con el odontólogo general (incluye odontograma) Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Equipos de Protección Personal **** Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Radiografías periapical (diagnóstico) Cubierto al 100% S/. 8,00 Sin Límite
Radiografías bitewing (diagnóstico) Cubierto al 100% S/. 8,00 Sin Límite
Radiografías oclusal (diagnóstico) Cubierto al 100% S/. 8,00 Sin Límite
Exodoncia (extracción) simple de piezas dentales Cubierto al 100% S/. 50,00 Sin Límite
Obturación anterior o posterior con resina simple Cubierto al 100% S/. 40,00 Sin Límite
Obturación anterior o posterior con resina compuesta Cubierto al 100% S/. 60,00 Sin Límite
Obturación anterior o posterior con resina compleja Cubierto al 100% S/. 90,00 Sin Límite
Exodoncias o Extracciones simples en dientes fracturados.
No están cubiertas en este plan las exodoncias complejas o de terceras molares (llamadas
“muelas del juicio”).
• Emergencias:
Emergencias Endodónticas: Eliminación de caries, Recubrimiento pulpar directo o indirecto,
Intrusión, Extrusión, Avulsión, Fractura Dentaria, Abscesos, Pulpitis reversibles e irreversibles.
Emergencias Periodontales: Detartraje simple localizado o de todas las piezas dentales en boca,
siempre y cuando la emergencia lo requiera, Curetaje radicular localizado, Eliminación de contacto
Prematuro, Medicación en caso de Dolor Muscular y Abscesos.
Emergencias Protésicas: Cementado provisional de coronas y puentes fijos. Reparación de
fracturas en la porción acrílica de dentaduras parciales o totales realizadas en el consultorio o
pulido de áreas metálicas que estén causando irritación o inflamación, Medicación en el caso de
Estomatitis Sub-protésica.
Cuando la Emergencia sea producto de un traumatismo o accidente se tendrá como finalidad
solucionar la situación de emergencia con los tratamientos antes descritos, excluyendo los
tratamientos posteriores requeridos a causa del accidente o traumatismo que no se mencionen
anteriormente.
Cuando el asegurado requiera de tratamientos y/o procedimientos no originados por una
emergencia odontológica, definida en el ARTÍCULO 3 de este CONDICIONADO, tiene derecho a
atenciones ambulatorias (electivas) pagando un copago según el cuadro siguiente:
PLAN DENTAL ELEMENTAL - AMERINS
Servicios y Procedimientos * Urgencias y/o
Emergencias**
Atenciones
Ambulatorias
(COPAGO POR
PIEZA DENTAL)
Máximo de
Eventos por año
Consulta telefónica 24 horas Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Servicio de citas a través de nuestra línea gratuita a nivel nacional Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Atenciones de Emergencias y/o urgencias dentales 24 horas Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Consulta con el odontólogo general (incluye odontograma) Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Equipos de Protección Personal **** Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
Radiografías periapical (diagnóstico) Cubierto al 100% S/. 8,00 Sin Límite
Radiografías bitewing (diagnóstico) Cubierto al 100% S/. 8,00 Sin Límite
Radiografías oclusal (diagnóstico) Cubierto al 100% S/. 8,00 Sin Límite
Exodoncia (extracción) simple de piezas dentales Cubierto al 100% S/. 50,00 Sin Límite
Obturación anterior o posterior con resina simple Cubierto al 100% S/. 40,00 Sin Límite
Obturación anterior o posterior con resina compuesta Cubierto al 100% S/. 60,00 Sin Límite
Obturación anterior o posterior con resina compleja Cubierto al 100% S/. 90,00 Sin Límite
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Curación en cuello de dientes con vidrio ionomérico Cubierto al 100% S/. 30,00 Sin Límite
Pulpotomías: endodoncias para niños (dientes de leche) Cubierto al 100% S/. 60,00 Sin Límite
Pulpectomías: endodoncias para niños (dientes de leche) Cubierto al 100% S/. 60,00 Sin Límite
Endodoncia en dientes anteriores *** Cubierto al 100% S/. 120,00 Sin Límite
Endodoncia en dientes premolares *** Cubierto al 100% S/. 160,00 Sin Límite
Endodoncia en dientes molares *** Cubierto al 100% S/. 200,00 Sin Límite
Fluorización en niños menores de 12 años Solo ambulatorio S/. 15,00 Dos veces al
año
Destartraje simple (eliminación de sarro) + Profilaxis o pulido de dientes Solo ambulatorio S/. 25,00 Dos veces al
año
Sellantes por pieza Solo ambulatorio S/. 15,00 Dos veces al
año
Reembolso al 100% para emergencias y urgencias Solo en localidades donde no haya centros afiliados a
Sigma Dental
Tratamientos garantizados 1 año
Tratamientos adicionales: prótesis, ortodoncia (brackets),
blanqueamiento, etc. Descuento 20%
Red odontológica Centros odontológicos en Lima y Provincias
Cobertura Internacional para emergencias al 100% Panamá, Costa Rica, Colombia, Ecuador y Chile
* No incluye prótesis, implantes, exodoncias complejas ni retratramientos de endodoncias.
** Solo de la(s) pieza(s) que originan la emergencia o urgencia.
*** No están cubiertas las endodoncias rotacionales, solo están cubiertas las convencionales.
**** Cubre todas las atenciones de urgencia/emergencia. En casos de atenciones ambulatorias cubre dos consultas por
tratamiento.
TARIFAS MENSUALES
Los valores detallados a continuación serán cargados mensualmente en el medio de pago que el
cliente tenga disponible, puede ser tarjeta de crédito
VALORES MENSUALES CLIENTE IGV INCLUÍDO
TITULAR S/19.9
TITULAR +1 S/37.81
TITULAR +2 S/55.72
TITULAR +3 S/73.63
TITULAR +4 S/91.54
TITULAR + 5 S/109.45
Curación en cuello de dientes con vidrio ionomérico Cubierto al 100% S/. 30,00 Sin Límite
Pulpotomías: endodoncias para niños (dientes de leche) Cubierto al 100% S/. 60,00 Sin Límite
Pulpectomías: endodoncias para niños (dientes de leche) Cubierto al 100% S/. 60,00 Sin Límite
Endodoncia en dientes anteriores *** Cubierto al 100% S/. 120,00 Sin Límite
Endodoncia en dientes premolares *** Cubierto al 100% S/. 160,00 Sin Límite
Endodoncia en dientes molares *** Cubierto al 100% S/. 200,00 Sin Límite
Fluorización en niños menores de 12 años Solo ambulatorio S/. 15,00 Dos veces al
año
Destartraje simple (eliminación de sarro) + Profilaxis o pulido de dientes Solo ambulatorio S/. 25,00 Dos veces al
año
Sellantes por pieza Solo ambulatorio S/. 15,00 Dos veces al
año
Reembolso al 100% para emergencias y urgencias Solo en localidades donde no haya centros afiliados a
Sigma Dental
Tratamientos garantizados 1 año
Tratamientos adicionales: prótesis, ortodoncia (brackets),
blanqueamiento, etc. Descuento 20%
Red odontológica Centros odontológicos en Lima y Provincias
Cobertura Internacional para emergencias al 100% Panamá, Costa Rica, Colombia, Ecuador y Chile
* No incluye prótesis, implantes, exodoncias complejas ni retratramientos de endodoncias.
** Solo de la(s) pieza(s) que originan la emergencia o urgencia.
*** No están cubiertas las endodoncias rotacionales, solo están cubiertas las convencionales.
**** Cubre todas las atenciones de urgencia/emergencia. En casos de atenciones ambulatorias cubre dos consultas por
tratamiento.
TARIFAS MENSUALES
Los valores detallados a continuación serán cargados mensualmente en el medio de pago que el
cliente tenga disponible, puede ser tarjeta de crédito
VALORES MENSUALES CLIENTE IGV INCLUÍDO
TITULAR S/19.9
TITULAR +1 S/37.81
TITULAR +2 S/55.72
TITULAR +3 S/73.63
TITULAR +4 S/91.54
TITULAR + 5 S/109.45
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ARTICULO 2.- EXCLUSIONES
Este plan no cubre los gastos incurridos y los servicios originados directa ni indirectamente como
consecuencia de:
1. Tratamientos y/o controles para las especialidades siguientes: cirugía, radiología,
rehabilitación oral y prótesis, periodoncia, ortopedia funcional de los maxilares, ortodoncia,
endodoncia, odontopediatría y cualquier otra no contemplada específicamente en el
ARTICULO 1.
2. Emergencias quirúrgicas mayores: originadas por traumatismos severos que suponen
fracturas maxilares o de la cara y perdida de tejido blando, sustancia calcificada y dientes.
Este PLAN no cubre este tipo de emergencias, ya que se considera una emergencia médica,
amparada por pólizas de accidentes personales y/o hospitalización y cirugía. Además,
requiere de la intervención de un equipo médico multidisciplinario (cirujanos plásticos,
traumatólogos, cirujanos maxilofaciales y anestesiólogos) y el uso de tecnología y equipos
de diagnóstico sofisticados. El tratamiento es comúnmente quirúrgico y se realiza
hospitalariamente, es decir, no se hace en un consultorio odontológico.
3. Anestesia general o sedación en niños y adultos (no obstante, no tendrán costo alguno los
procedimientos realizados y cubiertos de acuerdo al ARTICULO 1, luego de estar el paciente
bajo los efectos de la anestesia general o sedación).
4. Medicinas (a excepción de la anestesia infiltrativa local que se requiera para los servicios
cubiertos).
5. Defectos físicos, enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales, radioterapia y/o
quimioterapia. Atención o tratamientos médico odontológicos que no se ajusten a la
definición de emergencia odontológica indicada en el ARTICULO 3 de este PLAN.
No obstante, si el asegurado requiere tratamientos o servicios que no se incluyan en el presente
contrato, podrá solicitarlos directamente a los odontólogos especialistas de la red, quienes
efectuarán un descuento de por lo menos un 20%, respecto de sus tarifas normales, debiendo el
asegurado pagar todos los costos que se generen por dichos tratamientos no cubiertos.
ARTICULO 3.- DEFINICIONES
Para todos los fines y efectos relacionados con este PLAN, queda expresamente convenido que se
entiende por:
Emergencia Odontológica:
Cualquier ocasión inesperada o repentina que amerita atención odontológica paliativa urgente o
apremiante y que origine procedimientos o servicios cubiertos por este PLAN y que sean indicados
para tratar el dolor originado por las siguientes causas: infecciones, abscesos, caries, pulpitis,
inflamación o hemorragia.
Red de Proveedores:
Proveedores de servicios odontológicos con los cuales SIGMA DENTAL SAC ha establecido convenios
para la prestación de servicios relacionados con el objeto de este contrato.
ARTICULO 2.- EXCLUSIONES
Este plan no cubre los gastos incurridos y los servicios originados directa ni indirectamente como
consecuencia de:
1. Tratamientos y/o controles para las especialidades siguientes: cirugía, radiología,
rehabilitación oral y prótesis, periodoncia, ortopedia funcional de los maxilares, ortodoncia,
endodoncia, odontopediatría y cualquier otra no contemplada específicamente en el
ARTICULO 1.
2. Emergencias quirúrgicas mayores: originadas por traumatismos severos que suponen
fracturas maxilares o de la cara y perdida de tejido blando, sustancia calcificada y dientes.
Este PLAN no cubre este tipo de emergencias, ya que se considera una emergencia médica,
amparada por pólizas de accidentes personales y/o hospitalización y cirugía. Además,
requiere de la intervención de un equipo médico multidisciplinario (cirujanos plásticos,
traumatólogos, cirujanos maxilofaciales y anestesiólogos) y el uso de tecnología y equipos
de diagnóstico sofisticados. El tratamiento es comúnmente quirúrgico y se realiza
hospitalariamente, es decir, no se hace en un consultorio odontológico.
3. Anestesia general o sedación en niños y adultos (no obstante, no tendrán costo alguno los
procedimientos realizados y cubiertos de acuerdo al ARTICULO 1, luego de estar el paciente
bajo los efectos de la anestesia general o sedación).
4. Medicinas (a excepción de la anestesia infiltrativa local que se requiera para los servicios
cubiertos).
5. Defectos físicos, enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales, radioterapia y/o
quimioterapia. Atención o tratamientos médico odontológicos que no se ajusten a la
definición de emergencia odontológica indicada en el ARTICULO 3 de este PLAN.
No obstante, si el asegurado requiere tratamientos o servicios que no se incluyan en el presente
contrato, podrá solicitarlos directamente a los odontólogos especialistas de la red, quienes
efectuarán un descuento de por lo menos un 20%, respecto de sus tarifas normales, debiendo el
asegurado pagar todos los costos que se generen por dichos tratamientos no cubiertos.
ARTICULO 3.- DEFINICIONES
Para todos los fines y efectos relacionados con este PLAN, queda expresamente convenido que se
entiende por:
Emergencia Odontológica:
Cualquier ocasión inesperada o repentina que amerita atención odontológica paliativa urgente o
apremiante y que origine procedimientos o servicios cubiertos por este PLAN y que sean indicados
para tratar el dolor originado por las siguientes causas: infecciones, abscesos, caries, pulpitis,
inflamación o hemorragia.
Red de Proveedores:
Proveedores de servicios odontológicos con los cuales SIGMA DENTAL SAC ha establecido convenios
para la prestación de servicios relacionados con el objeto de este contrato.
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Gastos Razonables:
Se refiere al promedio calculado por SIGMA DENTAL SAC de los gastos odontológicos facturados en
centros, consultorios y odontólogos afiliados a la Red de Proveedores, de categoría equivalente a
aquel donde fue atendido EL AFILIADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento
odontológico de equivalente naturaleza, libre de complicaciones, cubierto o amparado por este
PLAN. Dicho Promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga SIGMA DENTAL SAC
de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que EL AFILIADO
incurrió en dichos gastos, o las tarifas previamente acordadas con los Centros, Consultorios y
Odontólogos, afiliados a la Red de Proveedores, que se encuentren vigentes para la mencionada
fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado.
Vigencia:
La vigencia es mensual y comenzará a regir desde la fecha de contratación hasta el día en que se dé
término por parte del Cliente o AMERINS. La renovación del servicio es automática, por un nuevo
periodo igual y sucesivo de un mes, salvo que alguna de las partes le ponga termino anticipado.
Carencia:
El cliente puede hacer uso del servicio transcurridos 2 días desde la Fecha de Inicio en caso de
urgencias y luego de 30 días para los demás procedimientos.
Método de Pago:
Débito o Crédito; o cualquier método de pago que establezca el canal digital de QUEPLAN.PE.
El precio se pagará mediante cargo automático (PAT) en la Tarjeta de Crédito o Débito informada
por el cliente. La fecha de pago de las cuotas será aquella que tenga como fecha de pago el estado
de cuenta de la Tarjeta de Crédito o Débito. En caso de dudas sobre aspectos relacionados con la
cobranza, el cliente deberá contactar a QUEPLAN al número +5117303007 o al WhatsApp
+51993114740.
ARTICULO 4.- PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Los tratamientos cubiertos descritos en el ARTICULO 1 del presente PLAN serán prestados de
acuerdo con las siguientes condiciones:
Los tratamientos deberán ser realizados por los Odontólogos afiliados a la red establecida por SIGMA
DENTAL SAC.
SIGMA DENTAL SAC no será responsable por tratamientos realizados en otros Centros Odontológicos
o por otros Odontólogos diferentes a los de la red, ni por los tratamientos no contemplados en este
contrato, aun cuando los mismos sean realizados en los Centros autorizados.
Los Odontólogos y Centros Odontológicos atenderán a LOS AFILIADOS en los horarios especificados
en el listado de la Red de Proveedores.
En caso de requerir referencia a algún especialista, su odontólogo le proporcionará la información
necesaria. El paciente no debe acudir al especialista sin referencia previa del odontólogo general que
lleva su tratamiento.
Cuando EL AFILIADO requiera alguno de los tratamientos cubiertos por éste contrato, deberá
ponerse en contacto con SIGMA DENTAL SAC, donde un funcionario lo referirá al odontólogo
perteneciente a la Red cuyo Centro o consultorio quede ubicado en un lugar conveniente para EL
AFILIADO.
Gastos Razonables:
Se refiere al promedio calculado por SIGMA DENTAL SAC de los gastos odontológicos facturados en
centros, consultorios y odontólogos afiliados a la Red de Proveedores, de categoría equivalente a
aquel donde fue atendido EL AFILIADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento
odontológico de equivalente naturaleza, libre de complicaciones, cubierto o amparado por este
PLAN. Dicho Promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga SIGMA DENTAL SAC
de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que EL AFILIADO
incurrió en dichos gastos, o las tarifas previamente acordadas con los Centros, Consultorios y
Odontólogos, afiliados a la Red de Proveedores, que se encuentren vigentes para la mencionada
fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado.
Vigencia:
La vigencia es mensual y comenzará a regir desde la fecha de contratación hasta el día en que se dé
término por parte del Cliente o AMERINS. La renovación del servicio es automática, por un nuevo
periodo igual y sucesivo de un mes, salvo que alguna de las partes le ponga termino anticipado.
Carencia:
El cliente puede hacer uso del servicio transcurridos 2 días desde la Fecha de Inicio en caso de
urgencias y luego de 30 días para los demás procedimientos.
Método de Pago:
Débito o Crédito; o cualquier método de pago que establezca el canal digital de QUEPLAN.PE.
El precio se pagará mediante cargo automático (PAT) en la Tarjeta de Crédito o Débito informada
por el cliente. La fecha de pago de las cuotas será aquella que tenga como fecha de pago el estado
de cuenta de la Tarjeta de Crédito o Débito. En caso de dudas sobre aspectos relacionados con la
cobranza, el cliente deberá contactar a QUEPLAN al número +5117303007 o al WhatsApp
+51993114740.
ARTICULO 4.- PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Los tratamientos cubiertos descritos en el ARTICULO 1 del presente PLAN serán prestados de
acuerdo con las siguientes condiciones:
Los tratamientos deberán ser realizados por los Odontólogos afiliados a la red establecida por SIGMA
DENTAL SAC.
SIGMA DENTAL SAC no será responsable por tratamientos realizados en otros Centros Odontológicos
o por otros Odontólogos diferentes a los de la red, ni por los tratamientos no contemplados en este
contrato, aun cuando los mismos sean realizados en los Centros autorizados.
Los Odontólogos y Centros Odontológicos atenderán a LOS AFILIADOS en los horarios especificados
en el listado de la Red de Proveedores.
En caso de requerir referencia a algún especialista, su odontólogo le proporcionará la información
necesaria. El paciente no debe acudir al especialista sin referencia previa del odontólogo general que
lleva su tratamiento.
Cuando EL AFILIADO requiera alguno de los tratamientos cubiertos por éste contrato, deberá
ponerse en contacto con SIGMA DENTAL SAC, donde un funcionario lo referirá al odontólogo
perteneciente a la Red cuyo Centro o consultorio quede ubicado en un lugar conveniente para EL
AFILIADO.
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El AFILIADO deberá dirigirse al Centro o consultorio escogido donde, previamente identificado con
su documento nacional de identidad (D.N.I.) o licencia de conducir, recibirá la atención del
odontólogo seleccionado por él. Dicho profesional solicitará a SIGMA DENTAL SAC, la clave de
autorización para iniciar el tratamiento al asegurado.
Para emergencias nocturnas o durante fines de semana o días festivos, LOS AFILIADOS deberán
comunicarse con SIGMA DENTAL SAC a través de su servicio telefónico 0800-10270 (línea gratuita)
o al 4162840 donde serán guiados por un funcionario de SIGMA DENTAL SAC, quien estará
encargado de referirlos a un Centro o consultorio disponible, donde recibirán la atención necesaria
para el tratamiento de la emergencia odontológica.
ARTICULO 5.- CASOS EXCEPCIONALES DE REEMBOLSO
En caso de que EL AFILIADO requiera de un tratamiento de emergencia odontológica, según la
definición en el ARTICULO 3, y no existan, en la localidad donde él se encuentre, Centros,
Consultorios y Odontólogos afiliados a la red de proveedores establecida por SIGMA DENTAL SAC,
EL AFILIADO podrá recibir el Servicio odontológico necesario para la atención de la emergencia en el
centro odontológico, consultorio o por parte del odontólogo escogido por él.
Los gastos razonables y justificados incurridos por EL AFILIADO por tal servicio de emergencia le
serán reembolsados por SIGMA DENTAL SAC, una vez que presente la factura original, informe
odontológico, radiografías correspondientes y cualquier otro documento que pudiese requerir.
SIGMA DENTAL SAC puede solicitar información adicional hasta en una (1) oportunidad más, en un
tiempo máximo de quince (15) días hábiles contados desde la fecha de entrega del último recaudo
solicitado.
Se entiende por “gastos razonables” el promedio calculado por SIGMA DENTAL SAC de gastos
odontológicos facturados durante los últimos sesenta (60) días en centros, consultorios y
odontólogos afiliados a la red de proveedores, de categoría equivalente a aquel donde fue atendido
EL AFILIADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento odontológico de equivalente
naturaleza libre de complicaciones, cubierto o amparado por este PLAN.
Queda entendido, según los términos de este CONDICIONADO, que el pago contra reembolso será
única y exclusivamente en el caso referido en éste ARTICULO y cuyos gastos se originen en Perú.
ARTICULO 6.- OBLIGACIONES DEL AFILIADO EN RELACIÓN CON EL SERVICIO PRESTADO EN EL
PRESENTE PLAN
LOS AFILIADOS deberán presentar un documento de identificación con fotografía (DNI o Licencia de
conducir) al acudir al consultorio o centro odontológico a recibir la atención. En el caso de los
menores de edad deberán conocer el número de DNI del titular, el cual deberán proporcionar al
momento de la atención.
LOS AFILIADOS que no puedan acudir a las citas previamente convenidas con el Odontólogo tratante
o que no puedan hacerlo a la hora establecida, deberán notificarlo con al menos cuatro (04) horas
de anticipación.
El AFILIADO deberá dirigirse al Centro o consultorio escogido donde, previamente identificado con
su documento nacional de identidad (D.N.I.) o licencia de conducir, recibirá la atención del
odontólogo seleccionado por él. Dicho profesional solicitará a SIGMA DENTAL SAC, la clave de
autorización para iniciar el tratamiento al asegurado.
Para emergencias nocturnas o durante fines de semana o días festivos, LOS AFILIADOS deberán
comunicarse con SIGMA DENTAL SAC a través de su servicio telefónico 0800-10270 (línea gratuita)
o al 4162840 donde serán guiados por un funcionario de SIGMA DENTAL SAC, quien estará
encargado de referirlos a un Centro o consultorio disponible, donde recibirán la atención necesaria
para el tratamiento de la emergencia odontológica.
ARTICULO 5.- CASOS EXCEPCIONALES DE REEMBOLSO
En caso de que EL AFILIADO requiera de un tratamiento de emergencia odontológica, según la
definición en el ARTICULO 3, y no existan, en la localidad donde él se encuentre, Centros,
Consultorios y Odontólogos afiliados a la red de proveedores establecida por SIGMA DENTAL SAC,
EL AFILIADO podrá recibir el Servicio odontológico necesario para la atención de la emergencia en el
centro odontológico, consultorio o por parte del odontólogo escogido por él.
Los gastos razonables y justificados incurridos por EL AFILIADO por tal servicio de emergencia le
serán reembolsados por SIGMA DENTAL SAC, una vez que presente la factura original, informe
odontológico, radiografías correspondientes y cualquier otro documento que pudiese requerir.
SIGMA DENTAL SAC puede solicitar información adicional hasta en una (1) oportunidad más, en un
tiempo máximo de quince (15) días hábiles contados desde la fecha de entrega del último recaudo
solicitado.
Se entiende por “gastos razonables” el promedio calculado por SIGMA DENTAL SAC de gastos
odontológicos facturados durante los últimos sesenta (60) días en centros, consultorios y
odontólogos afiliados a la red de proveedores, de categoría equivalente a aquel donde fue atendido
EL AFILIADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento odontológico de equivalente
naturaleza libre de complicaciones, cubierto o amparado por este PLAN.
Queda entendido, según los términos de este CONDICIONADO, que el pago contra reembolso será
única y exclusivamente en el caso referido en éste ARTICULO y cuyos gastos se originen en Perú.
ARTICULO 6.- OBLIGACIONES DEL AFILIADO EN RELACIÓN CON EL SERVICIO PRESTADO EN EL
PRESENTE PLAN
LOS AFILIADOS deberán presentar un documento de identificación con fotografía (DNI o Licencia de
conducir) al acudir al consultorio o centro odontológico a recibir la atención. En el caso de los
menores de edad deberán conocer el número de DNI del titular, el cual deberán proporcionar al
momento de la atención.
LOS AFILIADOS que no puedan acudir a las citas previamente convenidas con el Odontólogo tratante
o que no puedan hacerlo a la hora establecida, deberán notificarlo con al menos cuatro (04) horas
de anticipación.
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El AFILIADO está obligado a someterse a cualquier tipo de examen que le sea exigido por el
Odontólogo para realizar los tratamientos cubiertos.
EL AFILIADO está obligado a entregar todas las facturas requeridas por SIGMA DENTAL SAC en caso
de que proceda el reembolso de los gastos incurridos por la atención de la Emergencia Odontológica
y a someterse a las evaluaciones necesarias solicitadas por SIGMA DENTAL SAC, para proceder al
reembolso de “gastos razonables” a los cuales se hace referencia en el ARTICULO 5 del presente
PLAN.
En caso de requerir referencia a algún especialista, su odontólogo le proporcionará la información
necesaria. El paciente no debe acudir al especialista sin referencia previa del odontólogo general que
lleva su tratamiento.
ARTICULO 7.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD.
Tanto AMERINS como SIGMA DENTAL SAC se eximen en su responsabilidad en cuanto al diagnóstico
y posterior tratamiento realizado a EL AFILIADO, así como por cualquier negligencia por parte del
Odontólogo o Centro Odontológico, asumiendo estos su responsabilidad frente a EL AFILIADO.
Por cuanto los servicios profesionales que se brindan en virtud del presente PLAN están a cargo de
Odontólogos egresados de universidades, quienes actúan en libre ejercicio de sus facultades y
experiencia profesional. Es clara y perfectamente entendido que la responsabilidad contractual aquí
asumida por SIGMA DENTAL SAC en ningún caso y bajo ninguna circunstancia se extiende a cubrir
la responsabilidad profesional que les corresponde a los odontólogos en razón y con fundamento en
el o los tratamientos que practiquen o hagan a LOS AFILIADOS.
EL AFILIADO TITULAR perderá el derecho de reembolso establecido en el ARTICULO 5, si no se hiciere
la reclamación por reembolso correspondiente ante SIGMA DENTAL SAC en el lapso indicado en el
ARTÍCULO 8, a menos que se demuestre que tal incumplimiento se deba a causa extraña no
imputable a EL AFILIADO.
ARTICULO 8.- PLAZO PARA RECLAMACIONES
Cualquier reclamación, observación o queja con relación a los servicios prestados deberá ser
realizada por escrito y dentro de un plazo no mayor de diez (10) días, después de haberse recibido
el servicio o de la ocurrencia de la causa que origina dicho reclamo a SIGMA DENTAL SAC.
El AFILIADO está obligado a someterse a cualquier tipo de examen que le sea exigido por el
Odontólogo para realizar los tratamientos cubiertos.
EL AFILIADO está obligado a entregar todas las facturas requeridas por SIGMA DENTAL SAC en caso
de que proceda el reembolso de los gastos incurridos por la atención de la Emergencia Odontológica
y a someterse a las evaluaciones necesarias solicitadas por SIGMA DENTAL SAC, para proceder al
reembolso de “gastos razonables” a los cuales se hace referencia en el ARTICULO 5 del presente
PLAN.
En caso de requerir referencia a algún especialista, su odontólogo le proporcionará la información
necesaria. El paciente no debe acudir al especialista sin referencia previa del odontólogo general que
lleva su tratamiento.
ARTICULO 7.- EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD.
Tanto AMERINS como SIGMA DENTAL SAC se eximen en su responsabilidad en cuanto al diagnóstico
y posterior tratamiento realizado a EL AFILIADO, así como por cualquier negligencia por parte del
Odontólogo o Centro Odontológico, asumiendo estos su responsabilidad frente a EL AFILIADO.
Por cuanto los servicios profesionales que se brindan en virtud del presente PLAN están a cargo de
Odontólogos egresados de universidades, quienes actúan en libre ejercicio de sus facultades y
experiencia profesional. Es clara y perfectamente entendido que la responsabilidad contractual aquí
asumida por SIGMA DENTAL SAC en ningún caso y bajo ninguna circunstancia se extiende a cubrir
la responsabilidad profesional que les corresponde a los odontólogos en razón y con fundamento en
el o los tratamientos que practiquen o hagan a LOS AFILIADOS.
EL AFILIADO TITULAR perderá el derecho de reembolso establecido en el ARTICULO 5, si no se hiciere
la reclamación por reembolso correspondiente ante SIGMA DENTAL SAC en el lapso indicado en el
ARTÍCULO 8, a menos que se demuestre que tal incumplimiento se deba a causa extraña no
imputable a EL AFILIADO.
ARTICULO 8.- PLAZO PARA RECLAMACIONES
Cualquier reclamación, observación o queja con relación a los servicios prestados deberá ser
realizada por escrito y dentro de un plazo no mayor de diez (10) días, después de haberse recibido
el servicio o de la ocurrencia de la causa que origina dicho reclamo a SIGMA DENTAL SAC.
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