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EPS PLAN REGULAR
Desde
S/ 280.00/mes
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Condicionado General
03
05
13
09
37
43
Plan de Salud
Condiciones,
exclusiones y
limitaciones
Sistema EPS
Preguntas frecuentes
04 05
13
09
37
43
Plan de Salud
Condiciones,
exclusiones y
limitaciones
Sistema EPS
Preguntas frecuentes
04 05
¿Qué es una EPS?
¿Cómo funciona el sistema EPS?
06 07
¿Cómo funciona el sistema EPS?
06 07
08 09
023-2021-SA
10 11
10 11
Periodo de carencia: Es el plazo en el cual no están activas las coberturas de salud, suele durar de 30 a 90 días calendario. En Seguridad Social es
-
Periodo de espera:
relacionadas a determinados diagnósticos previstos en la lista de contingencias de ESSALUD. El concepto de período de espera puede ser
aplicado por otras IAFAS. En ningún caso, el período de espera puede ser mayor a un año; asimismo, las enfermedades diagnosticadas durante
este periodo no podrán ser consideradas como preexistentes ni negarse su cobertura.
•Periodos de Carencia y Espera:
12 13
-
Periodo de espera:
relacionadas a determinados diagnósticos previstos en la lista de contingencias de ESSALUD. El concepto de período de espera puede ser
aplicado por otras IAFAS. En ningún caso, el período de espera puede ser mayor a un año; asimismo, las enfermedades diagnosticadas durante
este periodo no podrán ser consideradas como preexistentes ni negarse su cobertura.
•Periodos de Carencia y Espera:
12 13
-
derá de 30 días calendarios.
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FarmaDelivery:
- Servicio de entrega de medicamentos por atención ambulatoria.
- Cobertura al 90% para medicinas a través de cadena de farmacias.
- Descarga el app de La Positiva, opción Farmadelivery, completa tus datos, sube tu receta y
Receta extendida:
A través del servicio Farmadelivery se brinda la extensión de receta para pacientes con
medicamentos, y actualización de la receta cada 3 a 6 meses.
derá de 30 días calendarios.
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FarmaDelivery:
- Servicio de entrega de medicamentos por atención ambulatoria.
- Cobertura al 90% para medicinas a través de cadena de farmacias.
- Descarga el app de La Positiva, opción Farmadelivery, completa tus datos, sube tu receta y
Receta extendida:
A través del servicio Farmadelivery se brinda la extensión de receta para pacientes con
medicamentos, y actualización de la receta cada 3 a 6 meses.
Es un servicio de consulta externa programada a domicilio y cubre enfermedades agudas de baja com-
-
ca descrita por el Plan de Salud.
211-0211.
Este servicio de médico a domicilio incluye la visita de un médico general o especialista (las especialida-
des disponibles son indicadas en el Plan de Salud). Los medicamentos pueden entregarse durante la
visita del médico o a través del delivery y son cubiertas al 100%.
-
les y médicas.
-
16 17
MÉDICO ONLINE
TELEMEDICINA EMAD: (disponible en Lima)
CHEQUEO PREVENTIVO CON TELEMEDICINA - eCheckup
Servicio de atención médica a domicilio para problemas de salud de baja complejidad en Medicina
General y Pediatría. Un profesional de salud acudirá a tu hogar con equipos digitales y te asistirá
durante la consulta. Al mismo tiempo, el médico te atenderá de forma virtual, guiando la evaluación
en tiempo real para brindarte un diagnóstico preciso y oportuno.
TELECONSULTA
Atención médica sin salir de casa.
Con esta cobertura puedes recibir atención médica mediante videollamada o llamada telefónica, para problemas de salud
leves y recientes que no sean una emergencia.
Durante la consulta, el médico podrá evaluarte, darte un diagnóstico, indicarte tratamiento y brindarte recomendaciones
para tu recuperación. Además, si recibes una receta, puedes solicitar Farmadelivery para recibir tus medicamentos en casa.
Especialidades:
Medicina General y Pediatría
Nutrición
Salud Mental
Fisioterapia Digital
¿Cómo usarlo?
Ingresa a la Zona Positiva
Selecciona Teleconsulta
Elige la especialidad
Reserva tu horario
Horarios:
Medicina General y Pediatría:
lunes a domingo, 6:00 a. m. a 9:00 p. m.
(incluye feriados)
Salud Mental, Nutrición y Fisioterapia:
lunes a viernes, 12:00 p. m. a 9:00 p. m.
(excepto feriados)
Realiza tu chequeo anual como parte del Programa Preventivo, sin salir de casa.Un profesional de
salud te visitará en tu domicilio y, con apoyo de dispositivos digitales, el médico conducirá tu
evaluación de manera remota. Además, se realizarán pruebas de laboratorio rápidas, lo que permiti-
rá revisar tus resultados en el momento y darte recomendaciones oportunas durante la misma
atención.
-
ca descrita por el Plan de Salud.
211-0211.
Este servicio de médico a domicilio incluye la visita de un médico general o especialista (las especialida-
des disponibles son indicadas en el Plan de Salud). Los medicamentos pueden entregarse durante la
visita del médico o a través del delivery y son cubiertas al 100%.
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les y médicas.
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MÉDICO ONLINE
TELEMEDICINA EMAD: (disponible en Lima)
CHEQUEO PREVENTIVO CON TELEMEDICINA - eCheckup
Servicio de atención médica a domicilio para problemas de salud de baja complejidad en Medicina
General y Pediatría. Un profesional de salud acudirá a tu hogar con equipos digitales y te asistirá
durante la consulta. Al mismo tiempo, el médico te atenderá de forma virtual, guiando la evaluación
en tiempo real para brindarte un diagnóstico preciso y oportuno.
TELECONSULTA
Atención médica sin salir de casa.
Con esta cobertura puedes recibir atención médica mediante videollamada o llamada telefónica, para problemas de salud
leves y recientes que no sean una emergencia.
Durante la consulta, el médico podrá evaluarte, darte un diagnóstico, indicarte tratamiento y brindarte recomendaciones
para tu recuperación. Además, si recibes una receta, puedes solicitar Farmadelivery para recibir tus medicamentos en casa.
Especialidades:
Medicina General y Pediatría
Nutrición
Salud Mental
Fisioterapia Digital
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Horarios:
Medicina General y Pediatría:
lunes a domingo, 6:00 a. m. a 9:00 p. m.
(incluye feriados)
Salud Mental, Nutrición y Fisioterapia:
lunes a viernes, 12:00 p. m. a 9:00 p. m.
(excepto feriados)
Realiza tu chequeo anual como parte del Programa Preventivo, sin salir de casa.Un profesional de
salud te visitará en tu domicilio y, con apoyo de dispositivos digitales, el médico conducirá tu
evaluación de manera remota. Además, se realizarán pruebas de laboratorio rápidas, lo que permiti-
rá revisar tus resultados en el momento y darte recomendaciones oportunas durante la misma
atención.
realice en los servicios o tópico de emergencia del proveedor de salud, no aplicándose periodo de carencia para su
atención.
referido a servicios de atención ambulatoria, se aplicarán las condiciones, deducibles y coaseguros correspondientes a
la atención Ambulatoria u Hospitalaria de la Red donde se brinde la atención al paciente.
18 19
atención.
referido a servicios de atención ambulatoria, se aplicarán las condiciones, deducibles y coaseguros correspondientes a
la atención Ambulatoria u Hospitalaria de la Red donde se brinde la atención al paciente.
18 19
20 21
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e
aplicará un periodo de espera de 10 meses para las atenciones de cobertura complementaria.
- Examen oral inicial.
- Radiografías: Bitewings, periapical y oclusal. Radiografía panorámica sólo para casos de exodoncia impactada
anual de la póliza)
- Restauraciones: resina, resina con luz alógena, curaciones simples y compuestas.
- Flúor (Barniz/Gel) y Sellantes (hasta los 12 años)
- Terapia Radicular (endodoncia).
- Pulpectomía y Pulpotomía
- Apiceptomía.
- Exodoncias simples y complementarias (extracciones dentales).
22
Monturas y cristales por trastornos de refracción
Se cubren anteojos (monturas y cristales), incluye monofocales y bifocales para trastornos de la refracción según PEAS,
según lo indicado en su plan de Salud.
El alcance de la cobertura sólo otorga 1 vez al año.
Debe contar con indicación médica de la medida por oftalmólogo proveniente de una clínica afiliada al Plan de Salud.
El beneficio es no acumulable por afiliado.
No se cubre lentes fotocromáticos, multifocales, lentes de contacto, lentes de seguridad para el trabajo, monturas depor-
tivas, protección anti réflex y ultravioleta, y protección contra la nociva luz azul.
e
aplicará un periodo de espera de 10 meses para las atenciones de cobertura complementaria.
- Examen oral inicial.
- Radiografías: Bitewings, periapical y oclusal. Radiografía panorámica sólo para casos de exodoncia impactada
anual de la póliza)
- Restauraciones: resina, resina con luz alógena, curaciones simples y compuestas.
- Flúor (Barniz/Gel) y Sellantes (hasta los 12 años)
- Terapia Radicular (endodoncia).
- Pulpectomía y Pulpotomía
- Apiceptomía.
- Exodoncias simples y complementarias (extracciones dentales).
22
Monturas y cristales por trastornos de refracción
Se cubren anteojos (monturas y cristales), incluye monofocales y bifocales para trastornos de la refracción según PEAS,
según lo indicado en su plan de Salud.
El alcance de la cobertura sólo otorga 1 vez al año.
Debe contar con indicación médica de la medida por oftalmólogo proveniente de una clínica afiliada al Plan de Salud.
El beneficio es no acumulable por afiliado.
No se cubre lentes fotocromáticos, multifocales, lentes de contacto, lentes de seguridad para el trabajo, monturas depor-
tivas, protección anti réflex y ultravioleta, y protección contra la nociva luz azul.
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Estudios de Imágenes PETSCAN
Radioterapia y Quimioterapia.
Cuidado Paliativo en el Hogar y
Tratamiento del Dolor para Pacientes
Oncológicos Terminales.
Estudios de Imágenes PETSCAN
Radioterapia y Quimioterapia.
Cuidado Paliativo en el Hogar y
Tratamiento del Dolor para Pacientes
Oncológicos Terminales.
Diagnóstico oncológico preexistente de cobertura complementaria, salvo la continuidad de cobertura de un plan
de salud anterior.
El diagnóstico temprano del cáncer es vital para una oportuna atención. Con ello en mente diseñamos el
uterino (papanicolau), Cáncer de próstata (examen clínico y PSA), Cáncer de mama (examen clínico y
26 27
** Para Grupos de Riesgo: Un grupo o población de riesgo está constituido, por personas que
debido a ciertas características, ya sean biológicas o físicas tienen mayor probabilidad de
contraer determinadas enfermedades.
de salud anterior.
El diagnóstico temprano del cáncer es vital para una oportuna atención. Con ello en mente diseñamos el
uterino (papanicolau), Cáncer de próstata (examen clínico y PSA), Cáncer de mama (examen clínico y
26 27
** Para Grupos de Riesgo: Un grupo o población de riesgo está constituido, por personas que
debido a ciertas características, ya sean biológicas o físicas tienen mayor probabilidad de
contraer determinadas enfermedades.
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El Chequeo Preventivo anual tiene un esquema diferente en la Positiva Salud.
Fluorización (Flúor Barniz, Flúor Gel)**
El Chequeo Preventivo anual tiene un esquema diferente en la Positiva Salud.
Fluorización (Flúor Barniz, Flúor Gel)**
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Enfermedades (una o más de las siguientes) : HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE - TIPO 2, ASMA,
DISLIPIDEMIA, ARTRITIS REUMATOIDE,OSTEOARTROSIS, HIPERTIROIDISMO, HIPOTIROIDISMO Y GOTA que no presenten complicaciones.
Si desea inscribirse en este programa debe contactarse a Línea Positiva al (01) 211 0211.
Programa de atención estructurado, para pacientes que tienen algunos de los diagnósticos comprendidos en el Programa de Enfermedades
Crónicas – PEC BÁSICO. A diferencia de este, su diagnóstico ha llegado al punto de presentar complicaciones o manifestaciones tardías de la
enfermedad, que requieren un tratamiento con medicamentos o procedimientos de manera personalizada según defina el médico tratante, en
función al diagnóstico y condición.
Cobertura de diagnósticos crónicos y su tratamiento según lo siguiente: En HIPERTENSION ARTERIAL, antiagregantes plaquetarios o hipolipemiantes,
antihipertensivos IECA de segunda generación y ARA II. En DIABETES MELLITUS TIPO 2, Insulina, Inhibidores DPP4, Inhibidores SGL2, medicamentos
para de Neuropatía Diabética y Vasculopatía Diabética Periférica. En DISLIPIDEMIA: Hipolipemianetes de segunda línea, no biológicos. En ASMA,
Inhaladores de segunda generación. En ARTRITIS REUMATOIDE, Modificadores No Biológicos del Curso de la Enfermedad.
* Según condiciones y exclusiones del Plan de Salud, no contempla tratamiento quirúrgico, láser, dispositivos, implantes ni edulcorantes. No incluye
Medicamentos Biológicos, como por ejemplo los análogos GLP-1, inhibidores PCSK9 y anti-VEGF.
Si desea inscribirse en este programa debe contactarse a Línea Positiva al (01) 211 0211.
La Positiva EPS enviará una invitación al afiliado para inscribirse en el programa 'Salud Positiva'.
La aceptación al programa se inicia cuando el afiliado firma la carta de compromiso donde expresa su voluntad de afiliarse al programa y declinar a
otro tipo de atención para la misma enfermedad.
Las atenciones no están sujetas a copago alguno, es decir están cubiertas al 100%.
La Positiva EPS asignará un profesional médico de cabecera experto en el tratamiento de las enfermedades
crónicas consideradas en el programa.
Las evaluaciones se realizan cada 30 o 90 días según la necesidad clínica.
Los medicamentos se cubren al 100%, de acuerdo al petitorio establecido.
Los exámenes auxiliares se cubren al 100%, de acuerdo con el protocolo definido.
El programa excluye atenciones por complicaciones de las enfermedades consideradas en el mismo así como
medicamentos y exámenes auxiliares no considerados dentro del protocolo
1. El acceso al programa es previa calificación de pertinencia médica. El paciente que accede al Programa no puede hacer uso de clínicas u otros
especialistas para su diagnóstico inscrito.
2. Para acceder al programa deberá culminar el periodo de espera de 10 meses según Condicionado General en caso corresponda. Salvo exista
continuidad de cobertura.
3. El programa se ofrece exclusivamente en Lima: Seguimiento y controles en el domicilio del asegurado.
4. Atención sólo vía crédito.
5. La permanencia en el programa se evalúa en función a la respuesta de su tratamiento.
6. La identificación de doble uso del seguro para los diagnósticos inscritos, es causal de retiro del programa. A Excepción de la atención por
Emergencias Médicas.
7. Las enfermedades crónicas como: Osteoartrosis, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo ni Gota, no están incluidas en este beneficio.
Programa de Enfermedades Crónicas “PEC BÁSICO” (BAJO SISTEMA DE CRÉDITO):
PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: PEC PLUS (Programa dirigido a casos de mayor complejidad):
Consideraciones:
Enfermedades (una o más de las siguientes) : HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE - TIPO 2, ASMA,
DISLIPIDEMIA, ARTRITIS REUMATOIDE,OSTEOARTROSIS, HIPERTIROIDISMO, HIPOTIROIDISMO Y GOTA que no presenten complicaciones.
Si desea inscribirse en este programa debe contactarse a Línea Positiva al (01) 211 0211.
Programa de atención estructurado, para pacientes que tienen algunos de los diagnósticos comprendidos en el Programa de Enfermedades
Crónicas – PEC BÁSICO. A diferencia de este, su diagnóstico ha llegado al punto de presentar complicaciones o manifestaciones tardías de la
enfermedad, que requieren un tratamiento con medicamentos o procedimientos de manera personalizada según defina el médico tratante, en
función al diagnóstico y condición.
Cobertura de diagnósticos crónicos y su tratamiento según lo siguiente: En HIPERTENSION ARTERIAL, antiagregantes plaquetarios o hipolipemiantes,
antihipertensivos IECA de segunda generación y ARA II. En DIABETES MELLITUS TIPO 2, Insulina, Inhibidores DPP4, Inhibidores SGL2, medicamentos
para de Neuropatía Diabética y Vasculopatía Diabética Periférica. En DISLIPIDEMIA: Hipolipemianetes de segunda línea, no biológicos. En ASMA,
Inhaladores de segunda generación. En ARTRITIS REUMATOIDE, Modificadores No Biológicos del Curso de la Enfermedad.
* Según condiciones y exclusiones del Plan de Salud, no contempla tratamiento quirúrgico, láser, dispositivos, implantes ni edulcorantes. No incluye
Medicamentos Biológicos, como por ejemplo los análogos GLP-1, inhibidores PCSK9 y anti-VEGF.
Si desea inscribirse en este programa debe contactarse a Línea Positiva al (01) 211 0211.
La Positiva EPS enviará una invitación al afiliado para inscribirse en el programa 'Salud Positiva'.
La aceptación al programa se inicia cuando el afiliado firma la carta de compromiso donde expresa su voluntad de afiliarse al programa y declinar a
otro tipo de atención para la misma enfermedad.
Las atenciones no están sujetas a copago alguno, es decir están cubiertas al 100%.
La Positiva EPS asignará un profesional médico de cabecera experto en el tratamiento de las enfermedades
crónicas consideradas en el programa.
Las evaluaciones se realizan cada 30 o 90 días según la necesidad clínica.
Los medicamentos se cubren al 100%, de acuerdo al petitorio establecido.
Los exámenes auxiliares se cubren al 100%, de acuerdo con el protocolo definido.
El programa excluye atenciones por complicaciones de las enfermedades consideradas en el mismo así como
medicamentos y exámenes auxiliares no considerados dentro del protocolo
1. El acceso al programa es previa calificación de pertinencia médica. El paciente que accede al Programa no puede hacer uso de clínicas u otros
especialistas para su diagnóstico inscrito.
2. Para acceder al programa deberá culminar el periodo de espera de 10 meses según Condicionado General en caso corresponda. Salvo exista
continuidad de cobertura.
3. El programa se ofrece exclusivamente en Lima: Seguimiento y controles en el domicilio del asegurado.
4. Atención sólo vía crédito.
5. La permanencia en el programa se evalúa en función a la respuesta de su tratamiento.
6. La identificación de doble uso del seguro para los diagnósticos inscritos, es causal de retiro del programa. A Excepción de la atención por
Emergencias Médicas.
7. Las enfermedades crónicas como: Osteoartrosis, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo ni Gota, no están incluidas en este beneficio.
Programa de Enfermedades Crónicas “PEC BÁSICO” (BAJO SISTEMA DE CRÉDITO):
PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: PEC PLUS (Programa dirigido a casos de mayor complejidad):
Consideraciones:
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Podrás encontrar el tarifario de
reembolso y para mayor información
Procedimiento para el caso de reembolsos:
34 35
La presentación de reembolso se realiza en el plazo de 90 días posteriores a la fecha de la
atención inicial.
reembolso y para mayor información
Procedimiento para el caso de reembolsos:
34 35
La presentación de reembolso se realiza en el plazo de 90 días posteriores a la fecha de la
atención inicial.
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b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo;
- Cirugía Plástica.
- Odontología de Estética.
- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.
- Curas de reposo y del sueño.
- Lentes de contacto.
La IAFAS - EPS puede racionalizar el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de rueda, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias
ESSALUD.
Se detalla las presentes condiciones y exclusiones :
No se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de un tratamiento médico y/o quirúrgico no cubiertos por este Plan así como los gastos relacionados con lo
siguiente:
1. Accidentes aéreos en aviones privados : Gastos por accidente y/o lesiones durante viajes aéreos privados; con excepción de aquellos accidentes y/o lesiones que
ocurran cuando el Asegurado se encuentre viajando como pasajero en una línea comercial autorizada.
2. Trastornos del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida a excepción de lo indicado en el PEAS y los diagnósticos confirmados de salud mental según
Ley 30947, y los causados por traumatismos, neoplasias o accidentes cerebrovasculares, en los que la terapia de rehabilitación se extenderá hasta un periodo máximo
de 180 días.
3. Salvo que este expresamente contenido en la Tabla de Beneficios, se excluye los gastos a consecuencia directa o indirecta de una enfermedad congénita y enferme-
dad hereditaria. Asimismo, no están cubiertos las enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación
artificial y/o tratamiento para fertilidad. No se cubren estudios o pruebas genéticas excepto para diagnóstico y tratamiento de enfermedades oncológicas cubiertos
en esta póliza. No aplica screening. Inmunoterapia con células car-t y terapias génicas. Estudios, pruebas o screening genéticos (intra o extrauterinos). Cariotipo digital
(microarray)
4. Gastos relacionados a Condiciones Preexistentes y las complicaciones de Condiciones Preexistentes salvo que este listado en PEAS. No aplicará la presente exclusión
en caso que la enfermedad preexistente haya sido objeto de cobertura durante la vigencia de una póliza que cubrió el periodo inmediatamente anterior, aun cuando
haya tenido origen en una póliza de segro diferente o un plan de salud distinto, de conformidad a lo estipulado en la Ley N° 28770 y, en lo que resulte aplicable, la Ley
N° 30562.
5. Gastos cuyo objeto principal sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en una persona sana, salvo lo estipulado en el Plan de Salud. Tampoco los gastos
relacionados a evaluaciones para obtención de licencias, empleo, u otros. Se excluye todo gasto tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente
a un diagnóstico determinado.
6. Cirugía o Dermatología estética, cosmética o plástica, a excepción de los casos necesarios de cirugía reconstructiva, como consecuencia de un accidente que haya sido
indubitablemente informado y aceptado por La Positiva EPS para efectos de la presente excepción (de aplicar la excepción se cubrirá la reconstrucción dental con
materiales que no incluyan titanio). No se cubre cirugía reconstructiva en ningún otro caso, incluida la reconstrucción post cirugía oncológica. No se cubre ningún
tratamiento médico ni quirúrgico de várices con fines estéticos, y escleroterapia en varices, lipoescultura, tratamientos y medicamentos reductores de peso. No se
cubren tratamientos odontológicos de periodoncia y ortodoncia (con excepción del tratamiento de periodontitis y gingivitis según PEAS), o cualquier procedimiento con fines
estéticos o cosméticos. No se cubren cirugías odontológicas ni cirugía bucal (excepto cirugías periodontales, receptivas por cuadrante y sextante).
Cirugía plástica reparadora para condiciones preexistentes: Gastos por cirugía plástica reparadora para condiciones preexistentes, a excepción de los casos necesarios como
consecuencia de un accidente, cuyos gastos fueron cubiertos por esta póliza.
7. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia u otros trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco se cubren gastos relacionados a complicaciones genera-
das a partir de la colocación de accesorios estéticos externos (tipo Piercings) o a la realización de tatuajes.
8. Sustancias exfoliativas, despigmentantes, jabones, shampúes, cremas neutras y bloqueadores solares a excepción de aquellos pacientes con diagnóstico documentado en la
Historia Clínica de los CIE-10 L57,L58 o L59 (ver anexo adjunto). No se cubren lágrimas naturales (salvo casos de síndrome de ojo seco).
9. Cirugías y/o complicaciones de tipo estética por mamoplastía reductora, ginecomastia, gigantomastía, lipoescultura posparto y reconstrucción mamaria, así como las cirugías por
reconstrucción de vías nasales, salvo que se encuentren expresamente contenidas en la Tabla de Beneficios.
10. Gastos por accidentes resultantes del uso de drogas, estupefacientes o mientras el Asegurado se encuentre bajo la influencia del alcohol, siempre que guarde relación causal con
el accidente, por ejemplo: caidas, golpes, peleas u otros accidentes. No se brindará cobertura si existe evidencia de la evaluación médica y esté registrado en la historia clínica, o
presente un dosaje etílico mayor a 0.5 gr/lt de alcohol en la sangre, salvo que el accidente haya sido derivado de un diagnóstico confirmado de salud mental según Ley 30947.
11. Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de fenómenos catastróficos de la naturaleza, así como los que resulten de la participación activa en
servicio militar, motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o actos delictivos.
12. Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales: Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para Asegurados que por su trabajo están considerados dentro del
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
13. Compra de sangre y derivados, plasma, plaquetas y paquetes globulares, dado que son sujetos a donación según la regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertos los
exámenes de compatibilidad sanguínea para transfusión, de acuerdo a las unidades efectivamente transfundidas, sustentadas en la historia clínica bajo pertinencia médica. Toda
terapia que implique el uso de células madre, plasma rico en plaquetas o factor de crecimiento plaquetario, y las consecuencias que de ello se deriven
14. Diagnóstico, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización (tanto en infertilidad primaria como secundaria), anticoncepción, disfunción eréctil y cambio de
sexo. Salvo Ligadura de trompas y Vasectomía
15. Insuficiencia o sustitución hormonal en casos de trastorno de crecimiento a excepción de Pubertad Precoz. Tampoco evaluaciones ni tratamientos, tanto médicos como quirúrgi-
cos, de sobrepeso, raquitismo y los derivados de estos diagnósticos. No se cubren la liposucción, lipoescultura e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores.
16. Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las ofrecidas en la clínica durante la estancia hospitalaria, ni en domicilio. Cuidado de enfermeras
privadas. No se cubre servicios paramédicos en domicilio como medicina física y rehabilitación, y otros servicios, aún si tienen la indicación del médico especialista colegiado.
17. Comida y cama para acompañantes. Todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización, como habitación tipo suite, radios, televisores, teléfonos, batas, aire
acondicionado, vaporizadores, calefacción, artefactos elléctricos, pulsera de identificación, toallas, termómetro, papel higiénico, pañales, leche, biberón, etc. Todo tipo de
transporte o alojamiento no especificado en el Plan de Salud.
18. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o
rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica, y sus consecuencias. No se cubre cualquier
estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado. De igual forma no se cubren los gastos por uso o consecuencia del
uso de fármacos para tratamientos y/ o cirugías no cubiertas por esta póliza.
19. Tratamientos preventivos de enfermedades (Vitaminas, Minerales, (a excepción de los contemplados en el Plan Materno-Infantil), vitamina K en hemorragias. Suplementos y/o
complementos alimenticios y/o nutricionales, productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes (flora intestinal y otros), energizantes y estimulantes de las funciones
intelectuales cerebrales. Sólo se cubren vitaminas y minerales en enfermedades que se haya evidenciado por laboratorio la carencia de los mismos.Productos naturales (hierbas
y sus derivados, levaduras, probióticos), estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes. Medicamentos neurotónicos y nootrópicos.
20. Leches maternizadas, productos naturales (derivados o extractos de origen animal y/o vegetal) a base de plantas o hierbas y medicina homeopática, tónico cerebral, hepatopro-
tectores, hemostáticos, venoactivos, o las llamadas fórmulas magistrales y en general todo tipo de medicina no tradicional y/o popular, salvo la leche maternizada cuando hay
imposibilidad documentable de lactancia materna y para recién nacido expuesto al VIH hasta el primer año de edad, sólo durante los días de hospitalización del recién nacido
y exclusivamente en etapa puerperal. No se contempla en esta exclusión la Nutrición Total Parenteral y la Nutrición Enteral que se cubre sólo en pacientes hospitalizados en los
siguientes casos: Nutrición Parenteral: en pacientes con enfermedad que impide el uso del aparato digestivo y que no tengan contraindicaciones para su administración.
Nutrición Enteral: en pacientes que no puedan ingerir alimentos por boca pero que tienen el aparato digestivo utilizable (politraumatizados, coma, gran quemado, pancreatitis
severa, en sedación o en ventilación mecánica). Para los diagnósticos contemplados en el PEAS se otorga cobertura según condiciones e intervenciones asegurables.
21. Trastornos de la articulación temporomandibular (ATM): Todo tratamiento por trastornos de la articulación temporomandibular o maloclusión. Asimismo, se excluye trastornos
cráneo mandibulares, u otras condiciones de la coyuntura que conecta el hueso de la mandíbula con el cráneo y el complejo muscular, los nervios y otros tejidos relacionados
b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo;
- Cirugía Plástica.
- Odontología de Estética.
- Tratamiento de periodoncia y ortodoncia.
- Curas de reposo y del sueño.
- Lentes de contacto.
La IAFAS - EPS puede racionalizar el suministro de prótesis, órtesis y otros (sillas de rueda, anteojos, plantillas ortopédicas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias
ESSALUD.
Se detalla las presentes condiciones y exclusiones :
No se cubren causas, consecuencias, ni complicaciones de un tratamiento médico y/o quirúrgico no cubiertos por este Plan así como los gastos relacionados con lo
siguiente:
1. Accidentes aéreos en aviones privados : Gastos por accidente y/o lesiones durante viajes aéreos privados; con excepción de aquellos accidentes y/o lesiones que
ocurran cuando el Asegurado se encuentre viajando como pasajero en una línea comercial autorizada.
2. Trastornos del desarrollo psicomotor y del lenguaje de etiología adquirida a excepción de lo indicado en el PEAS y los diagnósticos confirmados de salud mental según
Ley 30947, y los causados por traumatismos, neoplasias o accidentes cerebrovasculares, en los que la terapia de rehabilitación se extenderá hasta un periodo máximo
de 180 días.
3. Salvo que este expresamente contenido en la Tabla de Beneficios, se excluye los gastos a consecuencia directa o indirecta de una enfermedad congénita y enferme-
dad hereditaria. Asimismo, no están cubiertos las enfermedades, lesiones, defectos y complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una inseminación
artificial y/o tratamiento para fertilidad. No se cubren estudios o pruebas genéticas excepto para diagnóstico y tratamiento de enfermedades oncológicas cubiertos
en esta póliza. No aplica screening. Inmunoterapia con células car-t y terapias génicas. Estudios, pruebas o screening genéticos (intra o extrauterinos). Cariotipo digital
(microarray)
4. Gastos relacionados a Condiciones Preexistentes y las complicaciones de Condiciones Preexistentes salvo que este listado en PEAS. No aplicará la presente exclusión
en caso que la enfermedad preexistente haya sido objeto de cobertura durante la vigencia de una póliza que cubrió el periodo inmediatamente anterior, aun cuando
haya tenido origen en una póliza de segro diferente o un plan de salud distinto, de conformidad a lo estipulado en la Ley N° 28770 y, en lo que resulte aplicable, la Ley
N° 30562.
5. Gastos cuyo objeto principal sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en una persona sana, salvo lo estipulado en el Plan de Salud. Tampoco los gastos
relacionados a evaluaciones para obtención de licencias, empleo, u otros. Se excluye todo gasto tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente
a un diagnóstico determinado.
6. Cirugía o Dermatología estética, cosmética o plástica, a excepción de los casos necesarios de cirugía reconstructiva, como consecuencia de un accidente que haya sido
indubitablemente informado y aceptado por La Positiva EPS para efectos de la presente excepción (de aplicar la excepción se cubrirá la reconstrucción dental con
materiales que no incluyan titanio). No se cubre cirugía reconstructiva en ningún otro caso, incluida la reconstrucción post cirugía oncológica. No se cubre ningún
tratamiento médico ni quirúrgico de várices con fines estéticos, y escleroterapia en varices, lipoescultura, tratamientos y medicamentos reductores de peso. No se
cubren tratamientos odontológicos de periodoncia y ortodoncia (con excepción del tratamiento de periodontitis y gingivitis según PEAS), o cualquier procedimiento con fines
estéticos o cosméticos. No se cubren cirugías odontológicas ni cirugía bucal (excepto cirugías periodontales, receptivas por cuadrante y sextante).
Cirugía plástica reparadora para condiciones preexistentes: Gastos por cirugía plástica reparadora para condiciones preexistentes, a excepción de los casos necesarios como
consecuencia de un accidente, cuyos gastos fueron cubiertos por esta póliza.
7. Tratamiento médico o quirúrgico del melasma, alopecia u otros trastornos dermatológicos con fines estéticos. Tampoco se cubren gastos relacionados a complicaciones genera-
das a partir de la colocación de accesorios estéticos externos (tipo Piercings) o a la realización de tatuajes.
8. Sustancias exfoliativas, despigmentantes, jabones, shampúes, cremas neutras y bloqueadores solares a excepción de aquellos pacientes con diagnóstico documentado en la
Historia Clínica de los CIE-10 L57,L58 o L59 (ver anexo adjunto). No se cubren lágrimas naturales (salvo casos de síndrome de ojo seco).
9. Cirugías y/o complicaciones de tipo estética por mamoplastía reductora, ginecomastia, gigantomastía, lipoescultura posparto y reconstrucción mamaria, así como las cirugías por
reconstrucción de vías nasales, salvo que se encuentren expresamente contenidas en la Tabla de Beneficios.
10. Gastos por accidentes resultantes del uso de drogas, estupefacientes o mientras el Asegurado se encuentre bajo la influencia del alcohol, siempre que guarde relación causal con
el accidente, por ejemplo: caidas, golpes, peleas u otros accidentes. No se brindará cobertura si existe evidencia de la evaluación médica y esté registrado en la historia clínica, o
presente un dosaje etílico mayor a 0.5 gr/lt de alcohol en la sangre, salvo que el accidente haya sido derivado de un diagnóstico confirmado de salud mental según Ley 30947.
11. Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de fenómenos catastróficos de la naturaleza, así como los que resulten de la participación activa en
servicio militar, motines, huelgas, conmoción civil, terrorismo o actos delictivos.
12. Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales: Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para Asegurados que por su trabajo están considerados dentro del
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
13. Compra de sangre y derivados, plasma, plaquetas y paquetes globulares, dado que son sujetos a donación según la regulación existente. Sin embargo, sí están cubiertos los
exámenes de compatibilidad sanguínea para transfusión, de acuerdo a las unidades efectivamente transfundidas, sustentadas en la historia clínica bajo pertinencia médica. Toda
terapia que implique el uso de células madre, plasma rico en plaquetas o factor de crecimiento plaquetario, y las consecuencias que de ello se deriven
14. Diagnóstico, estudios y tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización (tanto en infertilidad primaria como secundaria), anticoncepción, disfunción eréctil y cambio de
sexo. Salvo Ligadura de trompas y Vasectomía
15. Insuficiencia o sustitución hormonal en casos de trastorno de crecimiento a excepción de Pubertad Precoz. Tampoco evaluaciones ni tratamientos, tanto médicos como quirúrgi-
cos, de sobrepeso, raquitismo y los derivados de estos diagnósticos. No se cubren la liposucción, lipoescultura e inyecciones reductoras de grasa u otros métodos liporeductores.
16. Cuidado por enfermeras, técnicas o auxiliares de enfermería adicionales a las ofrecidas en la clínica durante la estancia hospitalaria, ni en domicilio. Cuidado de enfermeras
privadas. No se cubre servicios paramédicos en domicilio como medicina física y rehabilitación, y otros servicios, aún si tienen la indicación del médico especialista colegiado.
17. Comida y cama para acompañantes. Todo tipo de servicios de confort personal durante la hospitalización, como habitación tipo suite, radios, televisores, teléfonos, batas, aire
acondicionado, vaporizadores, calefacción, artefactos elléctricos, pulsera de identificación, toallas, termómetro, papel higiénico, pañales, leche, biberón, etc. Todo tipo de
transporte o alojamiento no especificado en el Plan de Salud.
18. Todos los gastos relacionados al incumplimiento de las indicaciones médicas por decisión del propio paciente, así como la automedicación en perjuicio de su curación y/o
rehabilitación. No se cubren tratamientos, procedimientos o medicamentos otorgados o expedidos sin indicación o receta médica, y sus consecuencias. No se cubre cualquier
estudio, tratamiento, análisis o procedimientos no relacionados directamente a un diagnóstico determinado. De igual forma no se cubren los gastos por uso o consecuencia del
uso de fármacos para tratamientos y/ o cirugías no cubiertas por esta póliza.
19. Tratamientos preventivos de enfermedades (Vitaminas, Minerales, (a excepción de los contemplados en el Plan Materno-Infantil), vitamina K en hemorragias. Suplementos y/o
complementos alimenticios y/o nutricionales, productos de propiedades antiasténicas, reconstituyentes (flora intestinal y otros), energizantes y estimulantes de las funciones
intelectuales cerebrales. Sólo se cubren vitaminas y minerales en enfermedades que se haya evidenciado por laboratorio la carencia de los mismos.Productos naturales (hierbas
y sus derivados, levaduras, probióticos), estimulantes del apetito, anabólicos, antioxidantes, productos geriátricos y reconstituyentes. Medicamentos neurotónicos y nootrópicos.
20. Leches maternizadas, productos naturales (derivados o extractos de origen animal y/o vegetal) a base de plantas o hierbas y medicina homeopática, tónico cerebral, hepatopro-
tectores, hemostáticos, venoactivos, o las llamadas fórmulas magistrales y en general todo tipo de medicina no tradicional y/o popular, salvo la leche maternizada cuando hay
imposibilidad documentable de lactancia materna y para recién nacido expuesto al VIH hasta el primer año de edad, sólo durante los días de hospitalización del recién nacido
y exclusivamente en etapa puerperal. No se contempla en esta exclusión la Nutrición Total Parenteral y la Nutrición Enteral que se cubre sólo en pacientes hospitalizados en los
siguientes casos: Nutrición Parenteral: en pacientes con enfermedad que impide el uso del aparato digestivo y que no tengan contraindicaciones para su administración.
Nutrición Enteral: en pacientes que no puedan ingerir alimentos por boca pero que tienen el aparato digestivo utilizable (politraumatizados, coma, gran quemado, pancreatitis
severa, en sedación o en ventilación mecánica). Para los diagnósticos contemplados en el PEAS se otorga cobertura según condiciones e intervenciones asegurables.
21. Trastornos de la articulación temporomandibular (ATM): Todo tratamiento por trastornos de la articulación temporomandibular o maloclusión. Asimismo, se excluye trastornos
cráneo mandibulares, u otras condiciones de la coyuntura que conecta el hueso de la mandíbula con el cráneo y el complejo muscular, los nervios y otros tejidos relacionados
40 41
con dicha coyuntura aun cuando se hayan producido como consecuencia de un accidente.
22. Vacunas distintas a las ofrecidas en el Plan de Salud de la EPS o las indicadas en el Esquema Nacional de Vacunación del MINSA.
23. No se cubren los gastos relacionados a productos derivados de bacterias, toxinas y lisados bacterianos, salvo en casos de diarrea aguda infecciosa con reacción inflamatoria en
heces negativa: Saccharomyces boulardii (Por ejemplo: Floratil), Bacillus clausii esporas (Por ejemplo: Enterogermina) y Lactobacillus (Por ejemplo: Florea, Biogaia). No se cubren
medicamentos inmunoestimulantes.
24. Terapia de sensibilización para Alergias y sus complicaciones, excepto la Prueba del Panal de Alergias, pruebas cutáneas o PRICK TEST.
25. Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Tratamientos de acupuntura, hierbas y sus derivados, tratamientos quiroprácticos, cuidados podiátricos y tratamientos de
rehabilitación en gimnasios o centros no reconocidos por el Colegio Médico del Perú. No se cubre Homeopatía, medicamentos homeopáticos, medicamentos no tradicionales,
productos de origen biológico, extractos naturales, animales o vegetales, ni sus derivados. No se cubre Viscosuplementación para condromalacia patelar y para patologías
articulares.
26. Gastos por cuidado podiátrico y tratamiento de callosidades, pie plano, hallux valgus, hallux rigidus, dedo del pie en martillo, otras deformidades del pie similares.
27. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica. Lesiones o enfermeda-
des adquiridas como consecuencia de una contaminación nuclear. Gastos por lesiones o enfermedades producidas por energía atómica, radiaciones ionizantes, de rayos X,
radioterapia, radium o isótopos, aplicada sin la supervisión o diagnóstico médico correspondiente.
28. Lesiones producidas a consecuencia de la práctica profesional de deportes, así como deportes de alto riesgo o actividades recreativas notoriamente peligrosas, como por
ejemplo: conducción de automóviles o vehículos de competencia, así como la participación en carreras de automóviles, motos, cuatrimoto, motonetas, bicicletas, motocross,
lanchas, botes o jetski, práctica de downhill, participación en concursos o prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, ciclismo de montaña, montañismo, rappel, escalada, trekking,
paracaidismo, ala delta, parapente, paramotor, sky-surf, puenting, cacería, buceo, pesca submarina o en alta mar, kayak, rafting, esquí, snowboard, surf, windsurf, skateboard,
accidentes en avión no comercial (piloto y acompañantes), vuelos en globos aerostáticos, accidentes producidos a bomberos por alta exposición al riesgo.
29. Trasplante de órganos y tejidos, y su costo, al igual que implante de Células madre, y la consecución de ellos. No están cubiertos tampoco los implantes cocleares ni los implantes
de células madre en cualquier zona anatómica. Condiciones que provengan como resultado de o que tengan relación a un trasplante. Trasplantes experimentales. Exámenes,
evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles donantes.
30. Maternidad en Cobertura Complementaria ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del trabajador siempre que la fecha de concepción sea anterior al ingreso de la
afiliada al Plan de Salud y no tuviera derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en
el Plan de Salud de las Empresas Prestadoras de Salud.
31. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome complejo relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y complicaciones. Quedan exceptua-
das a esta exclusión lo comprendido en el PEAS.
32. Aparatos ortopédicos, bragueros, muletas, mecánicos ó electrónicos y similares: Aparato, equipos ortopédicos y ortésicos ( zapatos ortopédicos, silla de ruedas, corsés, fajas,
botas ortopédicas, collarines, cama clínica, mantas térmica, medias antitrombóticas de compresión graduada en sala de operaciones, entre otros), prótesis externas y dentales,
equipos mecánicos o electrónicos (por ejm: equipo de biofeedback, dispositivos cefaly (estimulador eléctrico nervioso transcutáneo), medias para varices, instrumental para
medición de la presión arterial (MEDISENSOR, ONE TOUCH, ACCU-CHECK y similares), medición de glucosa (equipo Minimed y tiras reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventila-
dor mecánico o portátil, presión positiva continua de vía área –CPAP) audífonos e implante coclear. Se cubre los lentes intraoculares monofocales para tratamiento de cataratas,
bajo beneficio de prótesis.
33. Gastos excesivos: Gastos que excedan los límites razonables y acostumbrados, que no sean médicamente necesarios y que el Asegurado no está legalmente obligado a pagar,
la evaluación se realiza con la auditoría del caso, según pertinencia médica.
34. Todo equipo, fármaco, insumo, procedimiento médico o nueva tecnología debe contar, adicionalmente a la aprobación de la Food and Drugs Administration - FDA¹, European
Medicine Agency - EMA², Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - CADTH³ u otro similar, con el debido sustento científico que demuestre que brinda un beneficio
clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos médicos ya existentes para cada indicación especificada (Medicina Basada en Evidencias, nivel de Evidencia IIa
de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ). En estos casos el médico tratante y/o el proveedor de salud deberá sustentar con base en MBE la utilización del nuevo
equipo, fármaco, insumo, procedimiento médico o nueva tecnología para cada indicación específica y consultar con la EPS su cobertura, quién podrá brindar su aprobación
escrita para que sea cubierto. No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de período de prueba o
investigación.
35. Tratamientos de medicina alternativa, experimentales sin nivel de evidencia II-A: Todo tratamiento y servicio no aceptado por la ciencia o la medicina tradicional. Asimismo, y salvo
que la Tabla de Beneficios expresamente lo contenga, se excluyen tratamientos pediátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasio y centros no reconocidos por el Colegio
Médico Peruano, así como todo tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o periodo de prueba cuya indicación no esté aprobada por la FDA (Food & Drug Administra-
tion – agencia del gobierno de EEUU responsable de la regulación de alimentos, medicamentos, suplementos alimenticios, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y
productos hemáticos), o EMEA (Agencia Europea de Medicina) y/o Organización Mundial de la Salud. Procedimientos que no cumplan con el nivel de evidencia II – A como un
beneficio adicional o de mejora en el manejo médico (por ejm: dilataciones uretrales en cistitis intersticial (trigonitis) cuando no hay evidencia de estenosis o estrechez a dicho nivel),
magnetoterapia, termoplastía bronquial. Todo medicamentoy/o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o periodo de prueba o cuya indicación no esté específicamente
aprobada por la FDA (Food and Drug Administration- USA) o EMEA (European Medicines Agency) para el diagnóstico en evaluación.
36. Los siguientes grupos farmacológicos para diagnósticos no oncológicos: modificadores de la respuesta biológica, interferones, interleukinas, factor estimulante de colonias, anticuer-
pos monoclonales, inhibidores de tirosinkinasa, antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma, terapia genética u otros similares, salvo que se otorgue como una cobertura específica
en el Plan de Salud.
37. Nimodipino se cubre solo en casos de hemorragia subaracnoidea.
38. Ecografías 3D y 4D. Sólo se cubrirán un máximo de 3 ecografías 3D adicionales en el caso de diagnóstico ecográfico de Malformación Congénita en la ecografía bidimensional. Pruebas
o tests con fines pronósticos (genéticas, de imágenes o de laboratorio) intra o extrauterino.
39. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los Proveedores de Salud, y en el caso de reembolso, honorarios superiores a la Tarifa pactada en el Plan de Salud. Tampo-
co se reconocerán sobrecostos de medicamentos, insumos, material médico o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos establecidos por La Positiva EPS
(tanto a crédito como a reembolso).
40. Epidemias de Cobertura Complementaria, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias declaradas por la OMS.
41. No está cubierto prótesis de cualquier clase, excepto stent coronario y prótesis articulares de hombro, cadera o rodilla siempre que se cumpla con los requisitos exigidos para el
efecto, y hasta los topes indicados en el Plan de Salud. También están comprendidas en esta exclusión las válvulas artificiales, piezas anatómicas, aloinjertos, implantes y dispositivos
médicos internos o externos de cualquier tipo, con excepción de las prótesis quirúrgicas internas (reemplazos articulares y óseos, válvulas cardiacas, para diálisis, cages para columna
y prótesis vertebrales, stents, diversores deflujo, injertos biológicos o artificiales, marcapaso cardiaco) bajo beneficio de prótesis.
42. Dispositivos para columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único fin es implantarlo): del grupo de separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Coflex –F,Diam, DCI y
similares). Procedimientos mínimamente invasivos ablativos para columna con químicos, láser o radiofrecuencia: nucleoplastía, rizotomía o neurolisis; proloterapia, ozonoterapia,
biacuplastia. Cirugías híbridas de columna. Aguja seca. Sí se cubren los bloqueos radiculares o facetarios con anestésicos o corticoides.
43. Gastos y/o Tratamientos realizados en el extranjero y/o medicamento no comercializados a nivel nacional.
44. Se excluyen psicofármacos para el tratamiento de salud mental que no estén incluidos en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) y la Lista Complementaria
para Enfermedades de Salud Mental establecido por el MINSA.
45. Accidentes por la conducción de vehículos sin licencia: No se cubren lesiones a consecuencia de la conducción de vehículos motorizados cuando el asegurado siendo conductor no
cuente con licencia vigente para hacerlo.
46. Estudios de polisomnografía: No se cubre el estudio de polisomnografía, salvo en casos de diagnósticos de apnea obstructiva de sueño, narcolepsia o insuficiencia cardiaca, que no
responden al tratamiento farmacológico.
47. Cuidado domiciliario: Gastos relacionados a los cuidados médicos y personales en caso de senilidad, demencia o trastornos o pérdida de la función cognitiva.
48. Medicamentos para el tratamiento de la osteopenia.
49. Servicios médicos proporcionados por un pariente: Gastos por cualquier servicio médico proporcionado por un pariente cercano.
50. Suministros y/o servicios no prescritos médicamente: Cualquier servicio o suministro no prescrito por un médico u odontológo colegiado. No se reconocerán los gastos por la práctica
de intrusismo.
51. Pruebas no invasivas séricas para diagnóstico de hígado graso o fibrosis (Fibromax, Fibrotest, Actitest).
52. Disfunción eréctil y trastorno de la libido.
53. Queratotomía radial, cirugía correctiva ocular y aditamentos para la vista y audición: Gastos por tratamiento de queratotomía radial, cirugía correctiva ocular, vicios de refracción,
técnicas de superficie lasik, epi-lasik. Lasek, PRK, FEMTOSECOND LÁSER para catarata o tratamientos similares. Asimismo, la adquisición de anteojos, cristales, lentes de contacto sin
medida, lentes fotocromáticos, lentes de seguridad para el trabajo, monturas deportivas, protección anti reflex y ultravioleta, protección contra la nociva luz azul o aparatos
auditivos, excepto anteojos por transtornos de refracción (según PEAS). Se excluyen prótesis para afaquia y ayudas para visión bajas. Los honorarios del oculista sólo estarán
cubiertos cuando estos sean parte de intervenciones quirúrgicas por enfermedades y/o accidentes del aparato ocular, cubiertos por este plan de salud.
54. Gastos incurridos por el ABORTO ilegal y sus complicaciones.
55. Score de calcio para enfermedades cardiovasculares y angiotomografía coronaria para estratificación de terapia hipolipemiante.
56. Tratamientos odontológicos: Se excluyen gastos por tratamientos y operaciones de ortodoncias, prótesis dentales y todo lo relacionado con ellos y sus complicaciones, a excepción
de los que se hubieren producido a consecuencia de un accidente, gasto cubierto por esta póliza y aquellos que expresamente se encuentran cubiertos de acuerdo a cobertura
brindada.
con dicha coyuntura aun cuando se hayan producido como consecuencia de un accidente.
22. Vacunas distintas a las ofrecidas en el Plan de Salud de la EPS o las indicadas en el Esquema Nacional de Vacunación del MINSA.
23. No se cubren los gastos relacionados a productos derivados de bacterias, toxinas y lisados bacterianos, salvo en casos de diarrea aguda infecciosa con reacción inflamatoria en
heces negativa: Saccharomyces boulardii (Por ejemplo: Floratil), Bacillus clausii esporas (Por ejemplo: Enterogermina) y Lactobacillus (Por ejemplo: Florea, Biogaia). No se cubren
medicamentos inmunoestimulantes.
24. Terapia de sensibilización para Alergias y sus complicaciones, excepto la Prueba del Panal de Alergias, pruebas cutáneas o PRICK TEST.
25. Medicina complementaria, alternativa y/o tradicional. Tratamientos de acupuntura, hierbas y sus derivados, tratamientos quiroprácticos, cuidados podiátricos y tratamientos de
rehabilitación en gimnasios o centros no reconocidos por el Colegio Médico del Perú. No se cubre Homeopatía, medicamentos homeopáticos, medicamentos no tradicionales,
productos de origen biológico, extractos naturales, animales o vegetales, ni sus derivados. No se cubre Viscosuplementación para condromalacia patelar y para patologías
articulares.
26. Gastos por cuidado podiátrico y tratamiento de callosidades, pie plano, hallux valgus, hallux rigidus, dedo del pie en martillo, otras deformidades del pie similares.
27. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos X sin supervisión médica. Lesiones o enfermeda-
des adquiridas como consecuencia de una contaminación nuclear. Gastos por lesiones o enfermedades producidas por energía atómica, radiaciones ionizantes, de rayos X,
radioterapia, radium o isótopos, aplicada sin la supervisión o diagnóstico médico correspondiente.
28. Lesiones producidas a consecuencia de la práctica profesional de deportes, así como deportes de alto riesgo o actividades recreativas notoriamente peligrosas, como por
ejemplo: conducción de automóviles o vehículos de competencia, así como la participación en carreras de automóviles, motos, cuatrimoto, motonetas, bicicletas, motocross,
lanchas, botes o jetski, práctica de downhill, participación en concursos o prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, ciclismo de montaña, montañismo, rappel, escalada, trekking,
paracaidismo, ala delta, parapente, paramotor, sky-surf, puenting, cacería, buceo, pesca submarina o en alta mar, kayak, rafting, esquí, snowboard, surf, windsurf, skateboard,
accidentes en avión no comercial (piloto y acompañantes), vuelos en globos aerostáticos, accidentes producidos a bomberos por alta exposición al riesgo.
29. Trasplante de órganos y tejidos, y su costo, al igual que implante de Células madre, y la consecución de ellos. No están cubiertos tampoco los implantes cocleares ni los implantes
de células madre en cualquier zona anatómica. Condiciones que provengan como resultado de o que tengan relación a un trasplante. Trasplantes experimentales. Exámenes,
evaluaciones, estudios de histocompatibilidad y pruebas de selección de posibles donantes.
30. Maternidad en Cobertura Complementaria ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del trabajador siempre que la fecha de concepción sea anterior al ingreso de la
afiliada al Plan de Salud y no tuviera derecho a continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N° 29561 – Ley que establece la Continuidad en la Cobertura de Preexistencias en
el Plan de Salud de las Empresas Prestadoras de Salud.
31. Infección por VIH, Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA) y el Síndrome complejo relativo al SIDA (SCRS), sus consecuencias y complicaciones. Quedan exceptua-
das a esta exclusión lo comprendido en el PEAS.
32. Aparatos ortopédicos, bragueros, muletas, mecánicos ó electrónicos y similares: Aparato, equipos ortopédicos y ortésicos ( zapatos ortopédicos, silla de ruedas, corsés, fajas,
botas ortopédicas, collarines, cama clínica, mantas térmica, medias antitrombóticas de compresión graduada en sala de operaciones, entre otros), prótesis externas y dentales,
equipos mecánicos o electrónicos (por ejm: equipo de biofeedback, dispositivos cefaly (estimulador eléctrico nervioso transcutáneo), medias para varices, instrumental para
medición de la presión arterial (MEDISENSOR, ONE TOUCH, ACCU-CHECK y similares), medición de glucosa (equipo Minimed y tiras reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventila-
dor mecánico o portátil, presión positiva continua de vía área –CPAP) audífonos e implante coclear. Se cubre los lentes intraoculares monofocales para tratamiento de cataratas,
bajo beneficio de prótesis.
33. Gastos excesivos: Gastos que excedan los límites razonables y acostumbrados, que no sean médicamente necesarios y que el Asegurado no está legalmente obligado a pagar,
la evaluación se realiza con la auditoría del caso, según pertinencia médica.
34. Todo equipo, fármaco, insumo, procedimiento médico o nueva tecnología debe contar, adicionalmente a la aprobación de la Food and Drugs Administration - FDA¹, European
Medicine Agency - EMA², Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - CADTH³ u otro similar, con el debido sustento científico que demuestre que brinda un beneficio
clínico relevante frente a los fármacos, insumos o procedimientos médicos ya existentes para cada indicación especificada (Medicina Basada en Evidencias, nivel de Evidencia IIa
de la Agency for Healthcare Reserch and Quality – AHRQ). En estos casos el médico tratante y/o el proveedor de salud deberá sustentar con base en MBE la utilización del nuevo
equipo, fármaco, insumo, procedimiento médico o nueva tecnología para cada indicación específica y consultar con la EPS su cobertura, quién podrá brindar su aprobación
escrita para que sea cubierto. No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de período de prueba o
investigación.
35. Tratamientos de medicina alternativa, experimentales sin nivel de evidencia II-A: Todo tratamiento y servicio no aceptado por la ciencia o la medicina tradicional. Asimismo, y salvo
que la Tabla de Beneficios expresamente lo contenga, se excluyen tratamientos pediátricos y tratamientos de rehabilitación en gimnasio y centros no reconocidos por el Colegio
Médico Peruano, así como todo tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o periodo de prueba cuya indicación no esté aprobada por la FDA (Food & Drug Administra-
tion – agencia del gobierno de EEUU responsable de la regulación de alimentos, medicamentos, suplementos alimenticios, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y
productos hemáticos), o EMEA (Agencia Europea de Medicina) y/o Organización Mundial de la Salud. Procedimientos que no cumplan con el nivel de evidencia II – A como un
beneficio adicional o de mejora en el manejo médico (por ejm: dilataciones uretrales en cistitis intersticial (trigonitis) cuando no hay evidencia de estenosis o estrechez a dicho nivel),
magnetoterapia, termoplastía bronquial. Todo medicamentoy/o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o periodo de prueba o cuya indicación no esté específicamente
aprobada por la FDA (Food and Drug Administration- USA) o EMEA (European Medicines Agency) para el diagnóstico en evaluación.
36. Los siguientes grupos farmacológicos para diagnósticos no oncológicos: modificadores de la respuesta biológica, interferones, interleukinas, factor estimulante de colonias, anticuer-
pos monoclonales, inhibidores de tirosinkinasa, antiangiogénicos, inhibidores del proteosoma, terapia genética u otros similares, salvo que se otorgue como una cobertura específica
en el Plan de Salud.
37. Nimodipino se cubre solo en casos de hemorragia subaracnoidea.
38. Ecografías 3D y 4D. Sólo se cubrirán un máximo de 3 ecografías 3D adicionales en el caso de diagnóstico ecográfico de Malformación Congénita en la ecografía bidimensional. Pruebas
o tests con fines pronósticos (genéticas, de imágenes o de laboratorio) intra o extrauterino.
39. No se reconocerán honorarios por encima de lo pactado con los Proveedores de Salud, y en el caso de reembolso, honorarios superiores a la Tarifa pactada en el Plan de Salud. Tampo-
co se reconocerán sobrecostos de medicamentos, insumos, material médico o procedimientos diagnósticos o terapéuticos por encima de los costos establecidos por La Positiva EPS
(tanto a crédito como a reembolso).
40. Epidemias de Cobertura Complementaria, declaradas como tales por el Ministerio de Salud o Pandemias declaradas por la OMS.
41. No está cubierto prótesis de cualquier clase, excepto stent coronario y prótesis articulares de hombro, cadera o rodilla siempre que se cumpla con los requisitos exigidos para el
efecto, y hasta los topes indicados en el Plan de Salud. También están comprendidas en esta exclusión las válvulas artificiales, piezas anatómicas, aloinjertos, implantes y dispositivos
médicos internos o externos de cualquier tipo, con excepción de las prótesis quirúrgicas internas (reemplazos articulares y óseos, válvulas cardiacas, para diálisis, cages para columna
y prótesis vertebrales, stents, diversores deflujo, injertos biológicos o artificiales, marcapaso cardiaco) bajo beneficio de prótesis.
42. Dispositivos para columna (incluyendo el acto quirúrgico cuyo único fin es implantarlo): del grupo de separadores interespinosos e invertebrales (Coflex, Coflex –F,Diam, DCI y
similares). Procedimientos mínimamente invasivos ablativos para columna con químicos, láser o radiofrecuencia: nucleoplastía, rizotomía o neurolisis; proloterapia, ozonoterapia,
biacuplastia. Cirugías híbridas de columna. Aguja seca. Sí se cubren los bloqueos radiculares o facetarios con anestésicos o corticoides.
43. Gastos y/o Tratamientos realizados en el extranjero y/o medicamento no comercializados a nivel nacional.
44. Se excluyen psicofármacos para el tratamiento de salud mental que no estén incluidos en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) y la Lista Complementaria
para Enfermedades de Salud Mental establecido por el MINSA.
45. Accidentes por la conducción de vehículos sin licencia: No se cubren lesiones a consecuencia de la conducción de vehículos motorizados cuando el asegurado siendo conductor no
cuente con licencia vigente para hacerlo.
46. Estudios de polisomnografía: No se cubre el estudio de polisomnografía, salvo en casos de diagnósticos de apnea obstructiva de sueño, narcolepsia o insuficiencia cardiaca, que no
responden al tratamiento farmacológico.
47. Cuidado domiciliario: Gastos relacionados a los cuidados médicos y personales en caso de senilidad, demencia o trastornos o pérdida de la función cognitiva.
48. Medicamentos para el tratamiento de la osteopenia.
49. Servicios médicos proporcionados por un pariente: Gastos por cualquier servicio médico proporcionado por un pariente cercano.
50. Suministros y/o servicios no prescritos médicamente: Cualquier servicio o suministro no prescrito por un médico u odontológo colegiado. No se reconocerán los gastos por la práctica
de intrusismo.
51. Pruebas no invasivas séricas para diagnóstico de hígado graso o fibrosis (Fibromax, Fibrotest, Actitest).
52. Disfunción eréctil y trastorno de la libido.
53. Queratotomía radial, cirugía correctiva ocular y aditamentos para la vista y audición: Gastos por tratamiento de queratotomía radial, cirugía correctiva ocular, vicios de refracción,
técnicas de superficie lasik, epi-lasik. Lasek, PRK, FEMTOSECOND LÁSER para catarata o tratamientos similares. Asimismo, la adquisición de anteojos, cristales, lentes de contacto sin
medida, lentes fotocromáticos, lentes de seguridad para el trabajo, monturas deportivas, protección anti reflex y ultravioleta, protección contra la nociva luz azul o aparatos
auditivos, excepto anteojos por transtornos de refracción (según PEAS). Se excluyen prótesis para afaquia y ayudas para visión bajas. Los honorarios del oculista sólo estarán
cubiertos cuando estos sean parte de intervenciones quirúrgicas por enfermedades y/o accidentes del aparato ocular, cubiertos por este plan de salud.
54. Gastos incurridos por el ABORTO ilegal y sus complicaciones.
55. Score de calcio para enfermedades cardiovasculares y angiotomografía coronaria para estratificación de terapia hipolipemiante.
56. Tratamientos odontológicos: Se excluyen gastos por tratamientos y operaciones de ortodoncias, prótesis dentales y todo lo relacionado con ellos y sus complicaciones, a excepción
de los que se hubieren producido a consecuencia de un accidente, gasto cubierto por esta póliza y aquellos que expresamente se encuentran cubiertos de acuerdo a cobertura
brindada.
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57. Servicios de apoyo al diagnóstico: Imágenes: Micro-resonancia magnética, Tomosíntesis O Mamografía 3D, Medicina Nuclear Cerebral (spect, otros) salvo evaluación pre
quirúrgica de foco epileptógeno, Angiotomografía Coronaria (con excepción de cobertura en pacientes con cuadro anginoso crónico estratificado como riesgo corona-
rio intermedio y con test de esfuerzo positivo), Ecografías 3D-4D, Ecografías Genéticas ni Morfológicas, Elastografía de mama y otros órganos. Laboratorio: Paneles de
diagnóstico rápido de patógenos múltiples para infecciones (a excepción de Filmarray para estudio de líquido cefalorraquídeo en sospecha de meningoencefalitis
(paciente hospitalizado) y Tests solo para Influenza A-B en periodo estival en personas inmunosuprimidas o con enfermedad crónica (asma, EPOC, falla cardiaca) si la
prueba definirá conducta terapéutica (como evitar dar antibióticos innecesariamente). No se cubren Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina.
58. Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (cirugías, medicamentos) relacionados al cambio de sexo o para mejorar, mantener o restaurar una función sexual con o
sin uso de prótesis. Terapia de rehabilitación deportiva (train smart) para mejora de masa muscular, sarcopenia, performance o rendimiento físico. Terapia física/ocupacio-
nal indicada por debilitamiento a consecuencia de enfermedades o sus terapias (ej. astenia por quimioterapia) cuando no está asociado a lesión motora estructural.
59. Gastos efectuados por el uso de psicofármacos que no tengan relación con el tratamiento médico del paciente crítico o como parte del manejo del dolor. Los psicofárma-
cos incluyen tranquilizantes, benzodiazepínicos, sedantes, ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos, antisicóticos, psicoestimulantes, nootrópicos, psicotrópicos, anfetamíni-
cos, derivados y afines.Se exceptúan los indicados para el tratamiento de transtornos de salud mental.
IMPORTANTE: Las exclusiones adjuntas, aplican al Plan de Salud contratado salvo que se encuentren incluidas como coberturas específicas en el Plan de Salud, caso en
el cual serán otorgadas únicamente bajo la modalidad y condiciones expresamente señaladas en el plan.
57. Servicios de apoyo al diagnóstico: Imágenes: Micro-resonancia magnética, Tomosíntesis O Mamografía 3D, Medicina Nuclear Cerebral (spect, otros) salvo evaluación pre
quirúrgica de foco epileptógeno, Angiotomografía Coronaria (con excepción de cobertura en pacientes con cuadro anginoso crónico estratificado como riesgo corona-
rio intermedio y con test de esfuerzo positivo), Ecografías 3D-4D, Ecografías Genéticas ni Morfológicas, Elastografía de mama y otros órganos. Laboratorio: Paneles de
diagnóstico rápido de patógenos múltiples para infecciones (a excepción de Filmarray para estudio de líquido cefalorraquídeo en sospecha de meningoencefalitis
(paciente hospitalizado) y Tests solo para Influenza A-B en periodo estival en personas inmunosuprimidas o con enfermedad crónica (asma, EPOC, falla cardiaca) si la
prueba definirá conducta terapéutica (como evitar dar antibióticos innecesariamente). No se cubren Kits de pruebas rápidas para diagnóstico de embarazo en orina.
58. Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos (cirugías, medicamentos) relacionados al cambio de sexo o para mejorar, mantener o restaurar una función sexual con o
sin uso de prótesis. Terapia de rehabilitación deportiva (train smart) para mejora de masa muscular, sarcopenia, performance o rendimiento físico. Terapia física/ocupacio-
nal indicada por debilitamiento a consecuencia de enfermedades o sus terapias (ej. astenia por quimioterapia) cuando no está asociado a lesión motora estructural.
59. Gastos efectuados por el uso de psicofármacos que no tengan relación con el tratamiento médico del paciente crítico o como parte del manejo del dolor. Los psicofárma-
cos incluyen tranquilizantes, benzodiazepínicos, sedantes, ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos, antisicóticos, psicoestimulantes, nootrópicos, psicotrópicos, anfetamíni-
cos, derivados y afines.Se exceptúan los indicados para el tratamiento de transtornos de salud mental.
IMPORTANTE: Las exclusiones adjuntas, aplican al Plan de Salud contratado salvo que se encuentren incluidas como coberturas específicas en el Plan de Salud, caso en
el cual serán otorgadas únicamente bajo la modalidad y condiciones expresamente señaladas en el plan.
Consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones, señaladas en el Decreto Supremo N° 023-2021-SA -
sional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el
momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud. No puede ser
considerada como preexistente un diagnóstico contemplado en el PEAS.
Las Preexistencias de Cobertura Complementaria no son materia de cobertura salvo
Para ello se aplicará lo dispuesto en el Decreto Supremo N.º008-2012-SA, Reglamento
no aplicando los periodos de carencia ni de espera así tambien se aplica la Ley
N°30562 Ley de Preexistencia Cruzada
Comprende un conjunto de condiciones e intervenciones complementarias al PEAS, se estructura respetando las condiciones
del PEAS. Se encuentran sujetas a condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y en el caso de
¿Cuáles son las clínicas o centros de salud donde me puedo atender?
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sional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el
momento previo a la presentación de la declaración jurada de salud. No puede ser
considerada como preexistente un diagnóstico contemplado en el PEAS.
Las Preexistencias de Cobertura Complementaria no son materia de cobertura salvo
Para ello se aplicará lo dispuesto en el Decreto Supremo N.º008-2012-SA, Reglamento
no aplicando los periodos de carencia ni de espera así tambien se aplica la Ley
N°30562 Ley de Preexistencia Cruzada
Comprende un conjunto de condiciones e intervenciones complementarias al PEAS, se estructura respetando las condiciones
del PEAS. Se encuentran sujetas a condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes y en el caso de
¿Cuáles son las clínicas o centros de salud donde me puedo atender?
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calendario
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la Positiva:
Con esta información se le emitirá la Carta de Referencia a EsSalud.
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Con esta información se le emitirá la Carta de Referencia a EsSalud.
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Diciembre 2024.
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