Planes Clínicos | Integral
PLAN SALUD ELIGE
Tope Anual por Usuario: S/ 100,000.00
Desde
S/ 75.00/mes
V03 | 2021-03 1 de 33
Oficina Principal Av. Javier Prado Este 3580 - San Borja, Lima
Fesalud (01) 625-4680 Web: www.fesalud.com.pe
CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PREPAGADO
Conste por el presente documento el CONTRATO de Prestaciones de Servicios de
Salud Prepagado (en adelante, el CONTRATO) que celebran de una parte la Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud denominada Fesalud S.A., con
Registro Único de Contribuyente N°20565963725, y domicilio en Av. Javier Prado Este
N°3580, San Borja, Lima, quien actúa representada por la señora Corina Isabelle Cinthia
Carolina Regalo García, identificada con Documento Nacional de Identidad
N°40795533, quien actúa facultada según poder inscrito en la Partida N°13310535 del
Registro de Personas Jurídicas de Lima y a quien en adelante se denominará
FESALUD; y, de la otra parte, la persona señalada en la Sección Primera del Anexo
“Condiciones Particulares” del presente CONTRATO, a quien en adelante se
denominará EL CONTRATANTE, quien procede por su propio derecho y en representación
de sus derechohabientes y/o dependientes quien ha optado por contratar la cobertura de
prestaciones de salud prepagadas con FESALUD para quienes en adelante se
denominarán como los AFILIADOS o el AFILIADO según corresponda, en los términos y
condiciones siguientes:
CONDICIONES GENERALES
CLÁUSULA PRIMERA: DOCUMENTOS INTEGRANTES DEL CONTRATO
El CONTRATO se encuentra integrado por las presentes Condiciones Generales y los
siguientes Anexos:
- Anexo 1: Condiciones y Procedimiento para la Atención Médica
- Anexo 2: Exclusiones
- Anexo 3: Periodos de Carencia y Periodos de Espera
- Anexo 4: Preexistencias
- Anexo 5: Otros Beneficios
- Anexo 6: Condiciones Particulares
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para efectos del CONTRATO y la totalidad de sus Anexos, los términos señalados a
continuación se entenderán en el siguiente sentido:
- Afiliados. - Son la totalidad de personas señaladas en la Sección Segunda del Anexo
“Condiciones Particulares”, pudiendo incluirse o no al CONTRATANTE. Para ingresar a
un PLAN DE SALUD, el AFILIADO deberá contar con una edad menor a 65 años a la fecha
de inicio de vigencia. Los AFILIADOS que tengan sesenta y cinco (65) o más años de
edad, sólo podrán renovar el PLAN DE SALUD.
- Afiliación Corporativa. - Modalidad mediante la que cualquier organización, empresa
o entidad empleadora, formaliza su relación de afiliación, en calidad de
CONTRATANTE.
- Anexos. - Son los documentos señalados en la Sección Primera, los cuales se adjuntan
al presente CONTRATO y forman parte integrante del mismo.
- Aporte. - Contraprestación anual de cargo del CONTRATANTE a favor de FESALUD,
por los beneficios del PLAN DE SALUD contratado. El Aporte será cancelado en la forma
y periodicidad señalada en este CONTRATO y sus Anexos.
- Atención Médica a Domicilio. - Servicio orientado al manejo de enfermedades agudas de
baja complejidad, que no son consideradas como emergencias, prestado por parte de un
médico en la comodidad del hogar del afiliado. Solo está disponible en las redes y
especialidades señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES y siempre que lo
incluya el PLAN DE SALUD contratado.
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CONTRATO DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD PREPAGADO
Conste por el presente documento el CONTRATO de Prestaciones de Servicios de
Salud Prepagado (en adelante, el CONTRATO) que celebran de una parte la Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud denominada Fesalud S.A., con
Registro Único de Contribuyente N°20565963725, y domicilio en Av. Javier Prado Este
N°3580, San Borja, Lima, quien actúa representada por la señora Corina Isabelle Cinthia
Carolina Regalo García, identificada con Documento Nacional de Identidad
N°40795533, quien actúa facultada según poder inscrito en la Partida N°13310535 del
Registro de Personas Jurídicas de Lima y a quien en adelante se denominará
FESALUD; y, de la otra parte, la persona señalada en la Sección Primera del Anexo
“Condiciones Particulares” del presente CONTRATO, a quien en adelante se
denominará EL CONTRATANTE, quien procede por su propio derecho y en representación
de sus derechohabientes y/o dependientes quien ha optado por contratar la cobertura de
prestaciones de salud prepagadas con FESALUD para quienes en adelante se
denominarán como los AFILIADOS o el AFILIADO según corresponda, en los términos y
condiciones siguientes:
CONDICIONES GENERALES
CLÁUSULA PRIMERA: DOCUMENTOS INTEGRANTES DEL CONTRATO
El CONTRATO se encuentra integrado por las presentes Condiciones Generales y los
siguientes Anexos:
- Anexo 1: Condiciones y Procedimiento para la Atención Médica
- Anexo 2: Exclusiones
- Anexo 3: Periodos de Carencia y Periodos de Espera
- Anexo 4: Preexistencias
- Anexo 5: Otros Beneficios
- Anexo 6: Condiciones Particulares
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para efectos del CONTRATO y la totalidad de sus Anexos, los términos señalados a
continuación se entenderán en el siguiente sentido:
- Afiliados. - Son la totalidad de personas señaladas en la Sección Segunda del Anexo
“Condiciones Particulares”, pudiendo incluirse o no al CONTRATANTE. Para ingresar a
un PLAN DE SALUD, el AFILIADO deberá contar con una edad menor a 65 años a la fecha
de inicio de vigencia. Los AFILIADOS que tengan sesenta y cinco (65) o más años de
edad, sólo podrán renovar el PLAN DE SALUD.
- Afiliación Corporativa. - Modalidad mediante la que cualquier organización, empresa
o entidad empleadora, formaliza su relación de afiliación, en calidad de
CONTRATANTE.
- Anexos. - Son los documentos señalados en la Sección Primera, los cuales se adjuntan
al presente CONTRATO y forman parte integrante del mismo.
- Aporte. - Contraprestación anual de cargo del CONTRATANTE a favor de FESALUD,
por los beneficios del PLAN DE SALUD contratado. El Aporte será cancelado en la forma
y periodicidad señalada en este CONTRATO y sus Anexos.
- Atención Médica a Domicilio. - Servicio orientado al manejo de enfermedades agudas de
baja complejidad, que no son consideradas como emergencias, prestado por parte de un
médico en la comodidad del hogar del afiliado. Solo está disponible en las redes y
especialidades señaladas en las CONDICIONES PARTICULARES y siempre que lo
incluya el PLAN DE SALUD contratado.
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- Atención Médica Ambulatoria. - Son las Prestaciones de Salud que no requieren de
hospitalización o internamiento. No se incluye Prestaciones de Salud que impliquen
procedimientos o intervenciones quirúrgicas en sala de operaciones. Tampoco se
encuentran incluidas aquellas Prestaciones de Salud consideradas como
EMERGENCIA, pero sí incluye la atención de Urgencias. Esta cobertura sólo procede
cuando expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DESALUD la misma que puede
ser: (i) Con Orden de Referencia; o, (ii) Sin Orden de Referencia. Estas atenciones
pueden realizarse de manera presencial o a través de Teleconsultas.
- Atención Médica Hospitalaria. - Son las Prestaciones de Salud que implican la
hospitalización o internamiento de los AFILIADOS, con la finalidad que se le preste un
tratamiento dentro del Establecimiento de Salud y/o sea objeto de algún tipo de
intervención quirúrgica en sala de operaciones con o sin internamiento. Esta puede ser
a su vez: a consecuencia de una emergencia o programada.
- Atención Médica Hospitalaria a Consecuencia de una Emergencia. - Esta cobertura
solo procede si la atención médica hospitalaria es el resultado de una emergencia. Solo
aplica cuando expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DE SALUD.
- Atención Médica Hospitalaria Programada. - Esta cobertura procede cuando la
atención médica hospitalaria no es el resultado de una emergencia. Solo aplica cuando
expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DE SALUD.
- Atención de Maternidad. - Se refiere a la cobertura de las atenciones y servicios
médicos relacionados a la gestación de la AFILIADA comprendidos desde las consultas
y chequeos preventivos de la gestante hasta la atención del parto y Atención del Recién
Nacido. Esta cobertura sólo procede cuando expresamente hubiese sido incluida en el
PLAN DE SALUD. A esta cobertura solo pueden acceder mujeres gestantes desde los
18 hasta los 44 años y siempre que la atención del parto sea antes de cumplir los 45
años.
- Atención del Recién Nacido. - Incluye los gastos por concepto de sala de bebé,
incubadora, medicinas y consultas al médico pediatra. Todos estos gastos serán
cubiertos únicamente mientras la madre se encuentre hospitalizada (hasta dos días por
parto natural y tres días por cesárea).
- Cobertura Máxima Anual. - Es el importe máximo de cobertura que FESALUD brindará
a cada AFILIADO en el plazo de un año contractual. Incluye todos los gastos en los que
incurra por las Prestaciones de Salud otorgadas, incluyendo inclusive aquellos
procedimientos y tratamientos que cuenten con una Cobertura Particular. La suma a la
que asciende la Cobertura Máxima Anual por AFILIADO se encuentra señalada en la
Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD.
Durante el año contractual, el cual se computará para cada AFILIADO desde el inicio de
su respectiva cobertura, se acumularán todos los gastos por las Prestaciones de Salud
otorgadas, en base a la tarifa establecida en el PLAN DE SALUD, descontándose los
Copagos efectuados por el AFILIADO. El monto total de gastos no podrá exceder en
ningún supuesto el límite de la Cobertura Máxima Anual correspondiente al PLAN DE
SALUD.
En caso el AFILIADO antes de la conclusión del año contractual hubiese agotado el total
de la Cobertura Máxima Anual, la cobertura y/o beneficios serán suspendidos hasta la
fecha de inicio de la renovación anual.
- Cobertura Particular. - Importe máximo anual que se ha fijado según sea el caso en
cada PLAN DE SALUD para determinadas Prestaciones de Salud. En los casos en que
se haya fijado una Cobertura Particular será éste el monto máximo de cobertura para
dicha Prestación de Salud. No obstante, queda aclarado que la Cobertura Particular no
es una cobertura adicional y, por lo tanto, los gastos derivados de los procedimientos
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- Atención Médica Ambulatoria. - Son las Prestaciones de Salud que no requieren de
hospitalización o internamiento. No se incluye Prestaciones de Salud que impliquen
procedimientos o intervenciones quirúrgicas en sala de operaciones. Tampoco se
encuentran incluidas aquellas Prestaciones de Salud consideradas como
EMERGENCIA, pero sí incluye la atención de Urgencias. Esta cobertura sólo procede
cuando expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DESALUD la misma que puede
ser: (i) Con Orden de Referencia; o, (ii) Sin Orden de Referencia. Estas atenciones
pueden realizarse de manera presencial o a través de Teleconsultas.
- Atención Médica Hospitalaria. - Son las Prestaciones de Salud que implican la
hospitalización o internamiento de los AFILIADOS, con la finalidad que se le preste un
tratamiento dentro del Establecimiento de Salud y/o sea objeto de algún tipo de
intervención quirúrgica en sala de operaciones con o sin internamiento. Esta puede ser
a su vez: a consecuencia de una emergencia o programada.
- Atención Médica Hospitalaria a Consecuencia de una Emergencia. - Esta cobertura
solo procede si la atención médica hospitalaria es el resultado de una emergencia. Solo
aplica cuando expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DE SALUD.
- Atención Médica Hospitalaria Programada. - Esta cobertura procede cuando la
atención médica hospitalaria no es el resultado de una emergencia. Solo aplica cuando
expresamente hubiese sido incluida en el PLAN DE SALUD.
- Atención de Maternidad. - Se refiere a la cobertura de las atenciones y servicios
médicos relacionados a la gestación de la AFILIADA comprendidos desde las consultas
y chequeos preventivos de la gestante hasta la atención del parto y Atención del Recién
Nacido. Esta cobertura sólo procede cuando expresamente hubiese sido incluida en el
PLAN DE SALUD. A esta cobertura solo pueden acceder mujeres gestantes desde los
18 hasta los 44 años y siempre que la atención del parto sea antes de cumplir los 45
años.
- Atención del Recién Nacido. - Incluye los gastos por concepto de sala de bebé,
incubadora, medicinas y consultas al médico pediatra. Todos estos gastos serán
cubiertos únicamente mientras la madre se encuentre hospitalizada (hasta dos días por
parto natural y tres días por cesárea).
- Cobertura Máxima Anual. - Es el importe máximo de cobertura que FESALUD brindará
a cada AFILIADO en el plazo de un año contractual. Incluye todos los gastos en los que
incurra por las Prestaciones de Salud otorgadas, incluyendo inclusive aquellos
procedimientos y tratamientos que cuenten con una Cobertura Particular. La suma a la
que asciende la Cobertura Máxima Anual por AFILIADO se encuentra señalada en la
Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD.
Durante el año contractual, el cual se computará para cada AFILIADO desde el inicio de
su respectiva cobertura, se acumularán todos los gastos por las Prestaciones de Salud
otorgadas, en base a la tarifa establecida en el PLAN DE SALUD, descontándose los
Copagos efectuados por el AFILIADO. El monto total de gastos no podrá exceder en
ningún supuesto el límite de la Cobertura Máxima Anual correspondiente al PLAN DE
SALUD.
En caso el AFILIADO antes de la conclusión del año contractual hubiese agotado el total
de la Cobertura Máxima Anual, la cobertura y/o beneficios serán suspendidos hasta la
fecha de inicio de la renovación anual.
- Cobertura Particular. - Importe máximo anual que se ha fijado según sea el caso en
cada PLAN DE SALUD para determinadas Prestaciones de Salud. En los casos en que
se haya fijado una Cobertura Particular será éste el monto máximo de cobertura para
dicha Prestación de Salud. No obstante, queda aclarado que la Cobertura Particular no
es una cobertura adicional y, por lo tanto, los gastos derivados de los procedimientos
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que cuenten con este tipo de cobertura serán deducidos de la Cobertura Máxima Anual.
Las Coberturas Particulares se encuentran expresamente señaladas en los
procedimientos que correspondan, dentro de la Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Continuidad de Cobertura. - Reconocimiento del tiempo de permanencia en el contrato
de prestaciones de servicios de salud prepagados inmediatamente anterior a la vigencia
del CONTRATO con la misma u otra IAFAS; de modo que la cobertura de diagnósticos
preexistentes se otorgará conforme a lo dispuesto en el Artículo 100 del Reglamento de
la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N°
008-2010-SA.
- Contratante. - Es una persona natural o jurídica que de forma voluntaria ha considerado
conveniente contratar para los AFILIADOS el PLAN DE SALUD
- Copago. - Es la parte o porcentaje del costo que corresponde ser asumido y cancelado
por el AFILIADO, por las Prestaciones de Salud que se presten bajo la cobertura del
PLAN DE SALUD contratado. El Copago, dependiendo del PLAN DE SALUD, las
circunstancias y el servicio requerido, puede ser cobrado antes, durante o al finalizar el
servicio; según las políticas y/o lo definido por el Establecimiento de Salud respectivo.
- Declaración Jurada de Salud. - Documento en el cual el CONTRATANTE realiza una
declaración completa, exacta y veraz sobre el estado de salud y antecedentes médicos
de los AFILIADOS a la fecha de suscripción del CONTRATO, la cual podrá suscribirse
de manera presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
Las partes reconocen que la Declaración Jurada de Salud ha sido suscrita a través de
cualquier medio directo, manual, mecánico, digital o electrónico por el CONTRATANTE
como parte de la Solicitud de Afiliación, formando parte del presente CONTRATO.
- Días Calendario. - La totalidad de días del año, sin exclusiones.
- Días Hábiles. - Aquellos días consecutivos, excluyendo del cómputo aquellos no
laborables y feriados de orden nacional o regional.
- Emergencia. - Es toda condición repentina e inesperada que requiere una Prestación
de Salud inmediata, al encontrarse en peligro inminente la vida del AFILIADO o en riesgo
de dejar secuelas invalidantes. La determinación de la condición de EMERGENCIA es
hecha por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
La definición de EMERGENCIA y las prioridades de atención se basan en la NT N°042-
MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia”
Se considera que la EMERGENCIA ha finalizado cuando los síntomas y/o causa física
que la causó dejan de constituir un riesgo para la vida y/o riesgo de secuelas
invalidantes. Por lo tanto, concluida la atención de la EMERGENCIA, si el paciente
requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitalización, Cirugía o vía Atención
Ambulatoria, aplicarán las coberturas, los deducibles y coaseguros correspondientes a
cada uno de estos casos.
Las EMERGENCIAS pueden ser de dos tipos: (i) EMERGENCIA ACCIDENTAL; o, (ii)
EMERGENCIA MEDICA.
- Emergencia Accidental. - Es la EMERGENCIA derivada de la ocurrencia de un
accidente, es decir, de una acción fortuita e imprevista ocasionada por un evento externo
ajeno al AFILIADO e independiente a su voluntad y que no está relacionada al mal
funcionamiento de un órgano, parte del cuerpo o función vital del AFILIADO, ni por el
imprevisto agravamiento de una enfermedad, síntoma o condición. Las Prestaciones de
Salud derivadas de la EMERGENCIA ACCIDENTAL sólo están cubiertas cuando
expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Emergencia Médica. - Es toda aquella EMERGENCIA que no es consecuencia de un
accidente. Las Prestaciones de Salud derivadas de la EMERGENCIA MEDICA sólo
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que cuenten con este tipo de cobertura serán deducidos de la Cobertura Máxima Anual.
Las Coberturas Particulares se encuentran expresamente señaladas en los
procedimientos que correspondan, dentro de la Tabla de Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Continuidad de Cobertura. - Reconocimiento del tiempo de permanencia en el contrato
de prestaciones de servicios de salud prepagados inmediatamente anterior a la vigencia
del CONTRATO con la misma u otra IAFAS; de modo que la cobertura de diagnósticos
preexistentes se otorgará conforme a lo dispuesto en el Artículo 100 del Reglamento de
la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N°
008-2010-SA.
- Contratante. - Es una persona natural o jurídica que de forma voluntaria ha considerado
conveniente contratar para los AFILIADOS el PLAN DE SALUD
- Copago. - Es la parte o porcentaje del costo que corresponde ser asumido y cancelado
por el AFILIADO, por las Prestaciones de Salud que se presten bajo la cobertura del
PLAN DE SALUD contratado. El Copago, dependiendo del PLAN DE SALUD, las
circunstancias y el servicio requerido, puede ser cobrado antes, durante o al finalizar el
servicio; según las políticas y/o lo definido por el Establecimiento de Salud respectivo.
- Declaración Jurada de Salud. - Documento en el cual el CONTRATANTE realiza una
declaración completa, exacta y veraz sobre el estado de salud y antecedentes médicos
de los AFILIADOS a la fecha de suscripción del CONTRATO, la cual podrá suscribirse
de manera presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
Las partes reconocen que la Declaración Jurada de Salud ha sido suscrita a través de
cualquier medio directo, manual, mecánico, digital o electrónico por el CONTRATANTE
como parte de la Solicitud de Afiliación, formando parte del presente CONTRATO.
- Días Calendario. - La totalidad de días del año, sin exclusiones.
- Días Hábiles. - Aquellos días consecutivos, excluyendo del cómputo aquellos no
laborables y feriados de orden nacional o regional.
- Emergencia. - Es toda condición repentina e inesperada que requiere una Prestación
de Salud inmediata, al encontrarse en peligro inminente la vida del AFILIADO o en riesgo
de dejar secuelas invalidantes. La determinación de la condición de EMERGENCIA es
hecha por el profesional médico encargado de la atención, bajo responsabilidad.
La definición de EMERGENCIA y las prioridades de atención se basan en la NT N°042-
MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia”
Se considera que la EMERGENCIA ha finalizado cuando los síntomas y/o causa física
que la causó dejan de constituir un riesgo para la vida y/o riesgo de secuelas
invalidantes. Por lo tanto, concluida la atención de la EMERGENCIA, si el paciente
requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitalización, Cirugía o vía Atención
Ambulatoria, aplicarán las coberturas, los deducibles y coaseguros correspondientes a
cada uno de estos casos.
Las EMERGENCIAS pueden ser de dos tipos: (i) EMERGENCIA ACCIDENTAL; o, (ii)
EMERGENCIA MEDICA.
- Emergencia Accidental. - Es la EMERGENCIA derivada de la ocurrencia de un
accidente, es decir, de una acción fortuita e imprevista ocasionada por un evento externo
ajeno al AFILIADO e independiente a su voluntad y que no está relacionada al mal
funcionamiento de un órgano, parte del cuerpo o función vital del AFILIADO, ni por el
imprevisto agravamiento de una enfermedad, síntoma o condición. Las Prestaciones de
Salud derivadas de la EMERGENCIA ACCIDENTAL sólo están cubiertas cuando
expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Emergencia Médica. - Es toda aquella EMERGENCIA que no es consecuencia de un
accidente. Las Prestaciones de Salud derivadas de la EMERGENCIA MEDICA sólo
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están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Enfermedad (es) Congénita (s):- Es toda enfermedad adquirida durante el periodo
embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el
nacimiento o durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye, pero no se
limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10 de la
Organización Mundial de la Salud. Forman parte de las exclusiones.
- Establecimiento de Salud. - Son los centros médicos, instalaciones médicas,
policlínicos, clínicas, farmacias, laboratorios y/o cualquier otro tipo de establecimiento
que se encuentre detallado en el Anexo “Condiciones Particulares” , los cuales prestan
servicios de atención médica, incluyéndose dentro de este concepto a los profesionales
médicos y técnicos que prestan tales servicios en los respectivos establecimientos.
- Exclusiones. - Son aquellas Prestaciones de Salud no cubiertas por el PLAN DE SALUD.
- Inmunizaciones. - Consiste en la aplicación de vacunas de acuerdo al calendario del
Ministerio de Salud (MINSA), Están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido
incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Insumos Quirúrgicos de Alto Costo. - Son el conjunto de elementos (herramientas o
implementos) utilizados y diseñados para realizar acciones específicas en los
procedimientos quirúrgicos. Algunos instrumentos quirúrgicos son diseñados para
procedimientos o cirugías específicas, por ejemplo: mallas para la corrección de hernias
abdominales, clavos y tornillos para la corrección de defectos óseos, etc. Para efectos
del CONTRATO se considerarán insumos quirúrgicos de alto costo, aquellos en los que
el costo del mismo sobrepase los S/.2,500.00 nuevos soles incluido IGV.
- Orden de Referencia. - Es una autorización emitida por Fesalud para que, de acuerdo
al criterio del médico tratante de la Red de Teleconsultas o Red 1; el AFILIADO pueda
atenderse en el caso cuente con la cobertura de Atención Médica Ambulatoria; y se trate
de preexistencias, con algún especialista en la Red de Clínicas Afiliadas 2, 3 o 4.
- Periodo de Carencia. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD
no tiene la cobertura de algunas Prestaciones de Salud. El Periodo de Carencia se inicia
en la fecha de inicio de la cobertura de cada AFILIADO en forma individual y su plazo es
el indicado en el Anexo “Periodos de Carencia y Periodos de Espera”. Las
enfermedades, dolencias o síntomas que cuenten con Periodo de Carencia y se
manifiesten durante éste serán considerados como Exclusiones o Preexistencias, según
fuera el caso.
- Periodo de Espera. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD no
tiene derecho a algunas Prestaciones de Salud, sin embargo, a diferencia del Periodo
de Carencia, las enfermedades, dolencias o síntomas que se manifiesten durante este
periodo no serán considerados como Preexistencia. El Periodo de Espera se inicia en
la fecha de cobertura de cada AFILIADO.
- Planes De Salud. - Se refiere a los Planes Complementarios de Aseguramiento en Salud
ofrecidos por FESALUD, cuya cobertura se encuentra detallada en la Tabla de
Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”.
El PLAN DE SALUD contratado es el señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”,
aplica a todos los AFILIADOS y cubrirá únicamente las Prestaciones de Salud que en
éste se hubiesen indicado.
- Preexistencias. - Se considera como Preexistencia cualquier condición, defecto previo,
alteración del estado de salud, enfermedad, dolencia, lesión, signo o síntoma conocido
por el AFILIADO, que figure en su historia clínica o se evidencie en los resultados de
cualquier examen médico, ya sea antes de la fecha de inicio de la cobertura, durante el
Periodo de Carencia o los declarados o no en la Declaración Jurada de Salud. También
se considera Preexistencia a aquellas enfermedades, síntomas o signos que se
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están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Enfermedad (es) Congénita (s):- Es toda enfermedad adquirida durante el periodo
embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y diagnosticarse en el
nacimiento o durante todo el transcurso de la vida. Esta definición incluye, pero no se
limita a todos los diagnósticos calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10 de la
Organización Mundial de la Salud. Forman parte de las exclusiones.
- Establecimiento de Salud. - Son los centros médicos, instalaciones médicas,
policlínicos, clínicas, farmacias, laboratorios y/o cualquier otro tipo de establecimiento
que se encuentre detallado en el Anexo “Condiciones Particulares” , los cuales prestan
servicios de atención médica, incluyéndose dentro de este concepto a los profesionales
médicos y técnicos que prestan tales servicios en los respectivos establecimientos.
- Exclusiones. - Son aquellas Prestaciones de Salud no cubiertas por el PLAN DE SALUD.
- Inmunizaciones. - Consiste en la aplicación de vacunas de acuerdo al calendario del
Ministerio de Salud (MINSA), Están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido
incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Insumos Quirúrgicos de Alto Costo. - Son el conjunto de elementos (herramientas o
implementos) utilizados y diseñados para realizar acciones específicas en los
procedimientos quirúrgicos. Algunos instrumentos quirúrgicos son diseñados para
procedimientos o cirugías específicas, por ejemplo: mallas para la corrección de hernias
abdominales, clavos y tornillos para la corrección de defectos óseos, etc. Para efectos
del CONTRATO se considerarán insumos quirúrgicos de alto costo, aquellos en los que
el costo del mismo sobrepase los S/.2,500.00 nuevos soles incluido IGV.
- Orden de Referencia. - Es una autorización emitida por Fesalud para que, de acuerdo
al criterio del médico tratante de la Red de Teleconsultas o Red 1; el AFILIADO pueda
atenderse en el caso cuente con la cobertura de Atención Médica Ambulatoria; y se trate
de preexistencias, con algún especialista en la Red de Clínicas Afiliadas 2, 3 o 4.
- Periodo de Carencia. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD
no tiene la cobertura de algunas Prestaciones de Salud. El Periodo de Carencia se inicia
en la fecha de inicio de la cobertura de cada AFILIADO en forma individual y su plazo es
el indicado en el Anexo “Periodos de Carencia y Periodos de Espera”. Las
enfermedades, dolencias o síntomas que cuenten con Periodo de Carencia y se
manifiesten durante éste serán considerados como Exclusiones o Preexistencias, según
fuera el caso.
- Periodo de Espera. - Es el periodo durante el cual el AFILIADO al PLAN DE SALUD no
tiene derecho a algunas Prestaciones de Salud, sin embargo, a diferencia del Periodo
de Carencia, las enfermedades, dolencias o síntomas que se manifiesten durante este
periodo no serán considerados como Preexistencia. El Periodo de Espera se inicia en
la fecha de cobertura de cada AFILIADO.
- Planes De Salud. - Se refiere a los Planes Complementarios de Aseguramiento en Salud
ofrecidos por FESALUD, cuya cobertura se encuentra detallada en la Tabla de
Beneficios que forma parte del Anexo “Condiciones Particulares”.
El PLAN DE SALUD contratado es el señalado en el Anexo “Condiciones Particulares”,
aplica a todos los AFILIADOS y cubrirá únicamente las Prestaciones de Salud que en
éste se hubiesen indicado.
- Preexistencias. - Se considera como Preexistencia cualquier condición, defecto previo,
alteración del estado de salud, enfermedad, dolencia, lesión, signo o síntoma conocido
por el AFILIADO, que figure en su historia clínica o se evidencie en los resultados de
cualquier examen médico, ya sea antes de la fecha de inicio de la cobertura, durante el
Periodo de Carencia o los declarados o no en la Declaración Jurada de Salud. También
se considera Preexistencia a aquellas enfermedades, síntomas o signos que se
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hubiesen presentado antes de la suscripción del CONTRATO y que por su naturaleza
no hayan podido pasar desapercibidos por el AFILIADO.
De la misma forma, serán consideradas Preexistencia los tratamientos, consultas,
medicamentos, exámenes, procedimientos y/o intervenciones derivados, vinculados o
asociados con el diagnóstico, atención o tratamiento de Preexistencias, y serán brindados
en los términos y condiciones señalados en el Anexo “Preexistencias” y la Tabla de
Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Prestaciones de Salud. - Se refiere a las consultas médicas, tratamientos, exámenes,
medicamentos, procedimientos, intervenciones y/o cualquier otro servicio relacionado
y/o derivado de una atención médica destinada a preservar y proteger la salud,
incluyendo las atenciones de naturaleza preventiva.
- Procedimientos ambulatorios o de cirugía Ambulatoria. - Se refiere a todo
procedimiento o cirugía que, al no ser compleja, no requiere que se realice en sala de
operaciones, ni que el paciente pernocte en el Establecimiento de Salud. Puede
realizarla el médico tratante dentro del consultorio o en la sala de procedimientos.
- Programas Preventivos. - Son Prestaciones de Salud que se realizan una vez al año,
orientadas al monitoreo del desarrollo del AFILIADO, con el fin de detectar
oportunamente cambios y riesgos en su estado de salud. Las Prestaciones de Salud
que incluye cada Programa Preventivo son únicamente las señaladas en el Anexo
“Programas Preventivos”. Las Prestaciones de Salud de los Programas Preventivos sólo
están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Red Prestacional. - Son los Establecimientos de Salud autorizados a brindar las
Prestaciones de Salud. La RED PRESTACIONAL, cuenta con diversos Establecimientos
de Salud cada uno con un nivel de cobertura distinto. La RED PRESTACIONAL se
encuentra detallada en el Anexo “Condiciones Particulares”, pudiendo variar, debiendo
efectuarse en dicho supuesto la comunicación señalada en la Cláusula Novena de las
Condiciones Generales.
- Reembolso Oncológico. - Consiste en la posibilidad de devolución que FESALUD
otorga al AFILIADO por los gastos incurridos por las Prestaciones de Salud a partir del
primer diagnóstico histopatológico de cáncer y su tratamiento, en los términos señalados
en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la atención Médica”. El Reembolso
Oncológico solo se entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese
señalado ello en el Plan de Salud y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla
de Beneficios.
- Reembolso por Hospitalización. - Consiste en la posibilidad de devolución que
FESALUD otorga al AFILIADO por los gastos relacionados a las Prestaciones de Salud
derivadas de una Atención Médica Hospitalaria, como consecuencia de una enfermedad
o accidente cubierta por el PLAN DE SALUD. El Reembolso por Hospitalización sólo se
entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese señalado ello en el
PLAN DE SALUD y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla de Beneficios.
- Solicitud de Afiliación. - Documento suscrito por el CONTRATANTE en el cual
manifiesta su intención de adquirir el PLAN DE SALUD, suscribiendo en dicho acto la
respectiva Declaración Jurada de Salud. Se deja expresa constancia que la Solicitud de
Afiliación forma parte integrante del CONTRATO, la cual podrá suscribirse de manera
presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
- Siniestro. - Ocurrencia de un riesgo que da lugar a la solicitud de cobertura por parte
del AFILIADO para las Prestaciones de Salud que deriven de éste.
- Siniestralidad. - Es la medición de la cantidad de siniestros que tuvo el AFILIIADO en
un periodo de tiempo.
- SUSALUD. - Es la Superintendencia Nacional de Salud.
Oficina Principal Av. Javier Prado Este 3580 - San Borja, Lima
Fesalud (01) 625-4680 Web: www.fesalud.com.pe
hubiesen presentado antes de la suscripción del CONTRATO y que por su naturaleza
no hayan podido pasar desapercibidos por el AFILIADO.
De la misma forma, serán consideradas Preexistencia los tratamientos, consultas,
medicamentos, exámenes, procedimientos y/o intervenciones derivados, vinculados o
asociados con el diagnóstico, atención o tratamiento de Preexistencias, y serán brindados
en los términos y condiciones señalados en el Anexo “Preexistencias” y la Tabla de
Beneficios del PLAN DE SALUD.
- Prestaciones de Salud. - Se refiere a las consultas médicas, tratamientos, exámenes,
medicamentos, procedimientos, intervenciones y/o cualquier otro servicio relacionado
y/o derivado de una atención médica destinada a preservar y proteger la salud,
incluyendo las atenciones de naturaleza preventiva.
- Procedimientos ambulatorios o de cirugía Ambulatoria. - Se refiere a todo
procedimiento o cirugía que, al no ser compleja, no requiere que se realice en sala de
operaciones, ni que el paciente pernocte en el Establecimiento de Salud. Puede
realizarla el médico tratante dentro del consultorio o en la sala de procedimientos.
- Programas Preventivos. - Son Prestaciones de Salud que se realizan una vez al año,
orientadas al monitoreo del desarrollo del AFILIADO, con el fin de detectar
oportunamente cambios y riesgos en su estado de salud. Las Prestaciones de Salud
que incluye cada Programa Preventivo son únicamente las señaladas en el Anexo
“Programas Preventivos”. Las Prestaciones de Salud de los Programas Preventivos sólo
están cubiertas cuando expresamente hubiesen sido incluidas en el PLAN DE SALUD.
- Red Prestacional. - Son los Establecimientos de Salud autorizados a brindar las
Prestaciones de Salud. La RED PRESTACIONAL, cuenta con diversos Establecimientos
de Salud cada uno con un nivel de cobertura distinto. La RED PRESTACIONAL se
encuentra detallada en el Anexo “Condiciones Particulares”, pudiendo variar, debiendo
efectuarse en dicho supuesto la comunicación señalada en la Cláusula Novena de las
Condiciones Generales.
- Reembolso Oncológico. - Consiste en la posibilidad de devolución que FESALUD
otorga al AFILIADO por los gastos incurridos por las Prestaciones de Salud a partir del
primer diagnóstico histopatológico de cáncer y su tratamiento, en los términos señalados
en el Anexo “Condiciones y Procedimientos para la atención Médica”. El Reembolso
Oncológico solo se entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese
señalado ello en el Plan de Salud y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla
de Beneficios.
- Reembolso por Hospitalización. - Consiste en la posibilidad de devolución que
FESALUD otorga al AFILIADO por los gastos relacionados a las Prestaciones de Salud
derivadas de una Atención Médica Hospitalaria, como consecuencia de una enfermedad
o accidente cubierta por el PLAN DE SALUD. El Reembolso por Hospitalización sólo se
entenderá incluido en la cobertura cuando expresamente se hubiese señalado ello en el
PLAN DE SALUD y tendrá como límite el importe señalado en la Tabla de Beneficios.
- Solicitud de Afiliación. - Documento suscrito por el CONTRATANTE en el cual
manifiesta su intención de adquirir el PLAN DE SALUD, suscribiendo en dicho acto la
respectiva Declaración Jurada de Salud. Se deja expresa constancia que la Solicitud de
Afiliación forma parte integrante del CONTRATO, la cual podrá suscribirse de manera
presencial o a través de un proceso de afiliación virtual.
- Siniestro. - Ocurrencia de un riesgo que da lugar a la solicitud de cobertura por parte
del AFILIADO para las Prestaciones de Salud que deriven de éste.
- Siniestralidad. - Es la medición de la cantidad de siniestros que tuvo el AFILIIADO en
un periodo de tiempo.
- SUSALUD. - Es la Superintendencia Nacional de Salud.
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