Seguros De Salud | Internacional
ASISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL PREVISOR PLAN A
Tope Anual por Usuario: 3.000.000 USD
Desde
168 USD/mes
12 cuotas sin interés
SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL PREVISOR
PLAN A
CONDICIONES GENERALES
Artículo 1º: DEFINICIONES
Las partes convienen que, para los efectos del presente contrato, las palabras
que se indican a continuación, tienen el significado siguiente:
BENEFICIO MAXIMO DE POR VIDA POR ASEGURADO
Es el monto máximo de gastos incurridos por EL ASEGURADO y que serán
cubiertos por LA COMPAÑÍA siempre que la póliza se encuentre vigente.
CENTRO DE TRASPLANTE
Significa una institución, la cual:
1. Tiene la licencia respectiva y funciona como un Hospital de conformidad con
las leyes de la jurisdicción donde tiene su domicilio.
2. Está especialmente equipada para efectuar Trasplantes y es reconocida y
aceptada como centro especializado para efectuar dichos Trasplantes por el
consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la
Comunidad Médica Internacional.
3. Se ocupa en primer término y por remuneración, de proporcionar a los
pacientes ingresados en la institución y bajo la dirección de un Grupo de
Médicos, tratamiento y cuidado a enfermos, incluyendo procedimientos
especiales requeridos por concepto de Trasplante y atención médica en
unidades de cuidado intensivo.
4. Proporciona en forma continua servicios de enfermería 24 horas al día,
prestados por enfermeros graduados registrados; y
5. Posee los equipos e instalaciones necesarios para efectuar intervenciones
de cirugía mayor, incluyendo trasplantes
CIE-10
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas
relacionados con la salud. La revisión es coordinada con la Organización
Mundial de la Salud a través de los centros colaboradores.
CONDICIONES PARTICULARES DE LA PÓLIZA
Documento que contiene la identificación del TITULAR y DEPENDIENTES, la
vigencia del seguro, prima comercial y prima comercial más IGV, así como la
Tabla de Beneficios y Gastos Cubiertos que resume las condiciones básicas y
el detalle cuantitativo de las coberturas y beneficios otorgados.
CÓNYUGE
Significa la persona con la cual el TITULAR ha celebrado contrato de
matrimonio el cual es válido en la jurisdicción donde fue efectuado dicho
contrato y con la que residía y ha continuado residiendo desde la Fecha de
inicio de esta Póliza, y durante todo el período de vigencia de esta Póliza, con
excepción en los casos que por motivos de trabajo o estudios no convivan
temporalmente pero siguen manteniendo el vínculo matrimonial.
CONVIVIENTE
Es la pareja estable de diferente sexo de EL TITULAR ASEGURADO, libre de
impedimento matrimonial , que forman un hogar de hecho , da lugar a una
comunidad de bienes sujeta al régimen de sociedad de gananciales en cuanto
sea aplicable
Requisitos y consideraciones aplicadas a la figura del conviviente:
(i) La convivencia antes, desde y durante la vigencia de esta póliza.
(ii) La excepción en los casos de que por motivos de trabajo o estudios no
convivan temporalmente pero siguen manteniendo el vínculo de convivencia
DEPENDIENTES
Los hijos biológicos y los hijos adoptados del ASEGURADO, así como los
hijos biológicos del (la) cónyuge o conviviente de este, siempre y cuando
sean solteros, residan con el (ella) en el mismo domicilio.
DONANTE
Significa la persona que cede un órgano para ser recibido por un receptor, o
por un centro de trasplante.
ELECTIVO (a)
Es aquel tratamiento, cirugía, procedimiento o Período de Hospitalización (o
parte de un Período de Hospitalización), que puede ser ordenado o
programado a conveniencia del paciente, sin que se ponga en peligro su vida o
sin causarle severos trastornos a alguna de sus funciones vitales.
EMERGENCIA ACCIDENTAL
Toda lesión corporal producida por un accidente y que de no recibir atención
médica o quirúrgica inmediata compromete seriamente la vida o deja secuelas
irreversibles en la persona.
EMERGENCIA MÉDICA
Significa un mal funcionamiento o trastorno de un órgano del cuerpo o parte de
un órgano, o de alguna de las funciones vitales de una persona, que es
causado por el repentino e imprevisto agravamiento de un síntoma o una
enfermedad, de naturaleza tan severa o crítica que requiera la inmediata
administración de tratamiento médico en un Hospital a una Persona
Asegurada, aún sin que se haya obtenido la orden o prescripción de un Médico
autorizando dicha hospitalización. Entre los ejemplos de serios trastornos y mal
funcionamiento de órganos o de funciones vitales se encuentran pero sin estar
limitado a: envenenamiento, ataques cardíacos, apoplejía, pérdida de la
conciencia, de la respiración y convulsiones.
Se considera que una Emergencia Médica ha finalizado cuando, como
resultado del tratamiento, servicio o prescripción médica, los síntomas y/o la
causa física que causó la Emergencia Médica dejan de constituir un serio
trastorno o mal funcionamiento de un órgano o de una función vital de una
persona, y la condición física del paciente se ha estabilizado.
ENDOSO
Documento que se adhiere a la póliza y mediante el cual se modifica(n)
alguno(s) de los términos y condiciones de la misma.
Surte efecto una vez que han sido suscritos y/o aprobados por LA COMPAÑÌA
y EL CONTRATANTE, según corresponda.
ENFERMEDAD(es) CONGÉNITA(s)
Se considera enfermedad congénita, toda aquella enfermedad adquirida
durante el periodo embrionario-fetal y perinatal, la cual puede manifestarse y
diagnosticarse en el nacimiento o después durante todo el transcurso de la
vida. Esta definición incluye pero no se limita a todos los diagnósticos
calificados como congénitos de acuerdo al CIE-10 de la Organización Mundial
de la Salud.
ENFERMEDAD EPIDÉMICA
Enfermedad infecto – contagiosa que afecta simultáneamente a un gran
número de la población y que haya sido declarada como tal por el Ministerio de
Salud (MINSA).
EVENTO
Se entiende por evento, toda enfermedad amparada por la póliza desde la
fecha de su ocurrencia hasta la alta definitiva otorgada por el médico tratante.
EXPERIMENTAL
Significa que un tratamiento, procedimiento, medicina, tecnología o período de
Hospitalización (o parte de un Período de Hospitalización):
1. Que no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado
para el tratamiento de Enfermedades por el consenso de las organizaciones
profesionales que están reconocidas por la Comunidad Médica Internacional;
y/o
2. Que se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba o en
cualquier fase de un experimento clínico.
F.D.A. (Food and Drug Administration)
Agencia del gobierno de los Estados Unidos de Norteamérica responsable de
la regulación de alimentos (tanto para seres humanos como para animales),
suplementos alimenticios, medicamentos (humanos y veterinarios), cosméticos,
aparatos médicos (humanos y animales), productos biológicos y productos
hemáticos.
Sus conclusiones son tomadas por la comunidad médica internacional como un
patrón de referencia para la prescripción adecuada de fármacos.
GASTOS NORMALES Y RAZONABLES
Significa un cargo que, usualmente cobraría el proveedor de servicios médicos
por un servicio igualo similar al que es materia del siniestro y que no excede el
cargo usual cobrado por la mayoría de los proveedores por el mismo o similar
servicio o suministro dentro de la zona geográfica en la que es prestado el
servicio.
HOSPITAL, SANITARIO, CLÍNICAS, CENTRO ASISTENCIAL, y CENTRO DE
SERVICIOS MÉDICOS
Significa una institución, que:
1. Tiene la licencia respectiva y funciona de conformidad con las leyes de la
jurisdicción donde tiene su domicilio; y
2. Se ocupa en primer término, y por remuneración, de proporcionar a los
pacientes ingresados en la institución, y bajo la dirección de un grupo de
médicos, tratamientos y cuidado de enfermos y accidentados, y
3. Proporciona en forma continua servicios de enfermería 24 horas al día,
prestados por enfermeros graduados registrados; y
4. Posee los equipos e instalaciones necesarias para efectuar intervenciones
de cirugía mayor.
Esta Póliza usará el término hospital para representar todas las
instituciones arriba señaladas. El término Hospital NO incluye una
institución que es usada principalmente como un centro para:
a. Descanso;
b. Cuidados de custodia;
c. Cuidados de enfermería;
d. Cuidado de ancianos;
e. Condiciones nerviosas y condiciones mentales.
MÉDICO
Significa una persona legalmente autorizada para profesar y ejercer la medicina
bajo las leyes de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio, y el cual se
encuentra practicando dentro de los límites de cualquier autorización legal que
sea pertinente.
MÉDICAMENTE NECESARIO O NECESIDAD MÉDICA
Significa que un tratamiento, servicio, medicamento o estancia en un Hospital
(o parte de una estancia en un Hospital):
1. Es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad,
Accidente o Emergencia Médica de la Persona Asegurada; y
2. No excede en alcance, duración o intensidad el nivel de cuidado, necesario
para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y
apropiado; y
3. Ha sido prescrito por un Médico; y
4. Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la
práctica de la medicina por la comunidad médica del país donde se presta el
servicio o tratamiento; y
5. En el caso de un paciente internado en un Hospital no puede ser
administrado fuera de dicha institución sin riesgo para el paciente.
La Necesidad Médica es determinada por LA COMPAÑÍA basándose en la
definición anterior. El hecho de que un tratamiento, servicio o suministro haya
sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un Médico no es
necesariamente suficiente para considerarlo Médicamente Necesario.
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: Es el uso consciente, explícito y
juicioso de las mejores y más actuales evidencias o pruebas científicas en la
toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes y siempre y cuando
guarden relación con el(los) diagnóstico(s) reportado(s).
MÉDULA ÓSEA
Significa el tejido que se encuentra en las cavidades de los huesos,
presentando fibras reticulares y células.
NIVEL DE EVIDENCIA IIA
Dentro de toda la gama de estudios médicos, existen algunos cuyo diseño
permite brindar mejores recomendaciones. A la calificación de esos estudios se
les denomina NIVELES DE EVIDENCIA, y van en una escala del I (mejor
diseño, con conclusiones sólidas) al IV (pobre diseño, sus conclusiones
carecen de solidez). El nivel de evidencia IIA, según la clasificación de la
“Agency Healthcare Research and Quality” (institución internacional que vela
por la adecuada atención médica), se define como: las conclusiones brindadas
proceden de un estudio comparativo, prospectivo, pero sin aleatorizar. Esto
significa que el estudio realizado comparó por ejemplo una nueva terapia
contra un tratamiento estándar, pero la distribución de los pacientes no fue al
azar, lo cual reduce la calidad de las conclusiones. Por esto el nivel de
evidencia IIA es tomado como límite para determinar la fortaleza de los
estudios disponibles sobre la evaluación de una terapia, insumo o fármaco.
ÓRGANO
Significa una parte del cuerpo que ejerce una función específica.
PERÍODO DE HOSPITALIZACIÓN O DE INTERNAMIENTO
Significa el período mínimo de 24 horas, que comienza en la fecha de ingreso a
un Hospital o Centro de Trasplante y termina el día en el que EL ASEGURADO
es dado de alta del Hospital o Centro de Trasplante.
PRÓTESIS INTERNA
Pieza o aparato artificial que sustituye las funciones de un órgano o una parte
del mismo y que se aplica mediante cirugía a un órgano interno.
RED DE PROVEEDORES
Significa un profesional o institución que suministra asistencia o servicios
sanitarios, tales como Médicos, Hospitales, Clínicas, etc. designados por LA
COMPAÑÍA. La Red de Proveedores está sujeta a las modificaciones que LA
COMPAÑÍA estime conveniente, las mismas que serán comunicadas por
escrito de manera cierta al CONTRATANTE a través de los medios y en la
dirección previamente acordado con el contratante y/o el asegurado con al
menos 45 días de anticipación previos al vencimiento del contrato.
RESIDENTE
Es la persona nacional o extranjera que reside como mínimo un año en el Perú
RECEPTOR
Significa un ASEGURADO que ha recibido o está en el proceso de recibir un
trasplante cubierto bajo esta Póliza.
RESIDENCIA HABITUAL
Significa el país o la jurisdicción en, o bajo la cual, fue emitida esta Póliza. Para
efectos de esta póliza la residencia habitual es el Perú.
SUBLÍMITE MÁXIMO DE POR VIDA
Se entiende que es el máximo pago que la aseguradora asumirá en tanto el
seguro se encuentre en vigor para los siguientes beneficios: Enfermedades
Congénitas del recién nacido y Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida.
No existe restitución de suma asegurada para estos beneficios.
TABLA DE BENEFICIOS
Documento que detalla las coberturas, sumas aseguradas, deducibles,
coaseguros y red de proveedores; que se encuentran en las Condiciones
Particulares.
TEJIDO
Significa un conjunto de células similares y especializadas, las cuales están
unidas para realizar una función determinada.
TERRORISMO
Toda acción violenta efectuada con la finalidad de desestabilizar el sistema
político establecido, o causar temor e inseguridad en el medio social en que se
produce.
TRASPLANTE(s)
Significa el procedimiento quirúrgico, médicamente necesario, efectuado
durante el Período de Vigencia de esta Póliza, mediante el cual se trasplanta
en el cuerpo de un ASEGURADO, tejido proveniente de la médula ósea
facilitado por un donante, o del mismo Receptor, o cualquiera de los Órganos
(o parte de uno de ellos), que se mencionan en las coberturas que hayan sido
recibidos por un donante fallecido o vivo.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Significa una entidad especial que forma parte de un Hospital donde los
pacientes, debido a una Emergencia Médica, enfermedad o Accidente, reciben
en forma continua y durante las 24 horas del día, y bajo la dirección de un
cuerpo de médicos, un tratamiento, especial, médicamente necesario, que
consiste en servicios técnicos y equipos especiales para salvar vidas, bajo la
continua observación de un cuerpo de enfermeras especialmente entrenadas y
seleccionadas para este tipo de pacientes.
UCR: (Usual, Customary and Reasonable)
Es el costo usual, acostumbrado y razonable por las prestaciones de salud.
Artículo 2°: PERSONAS Y LÍMITE DE EDAD ASEGURABLES.
Son personas hábiles para ser aseguradas:
2.1. En calidad de TITULAR: Cualquier persona que no haya cumplido los
sesenta y uno (61) años de edad y tenga la calidad de residente en el Perú.
2.2. En calidad de DEPENDIENTE: El (la) cónyuge o el (la) conviviente del
TITULAR que no haya cumplido los sesenta y uno (61) años de edad, que
tenga la calidad de residente en el Perú con el mismo domicilio que EL
ASEGURADO TITULAR.
Además también serán considerados los hijos matrimoniales o
extramatrimoniales reconocidos o legalmente adoptados durante su
minoría de edad, hasta los veinticinco (25) años de edad, siempre y
cuando sean solteros, y tengan la calidad de residentes en el Perú con el
mismo domicilio que el TITULAR.
El límite de permanencia para los hijos dependientes será al cumplir los
25 (veinticinco) años de edad. En los casos que la edad límite se cumpla
en el transcurso de la vigencia anual, la exclusión se producirá al término
de dicha vigencia sin necesidad de mediar aviso previo de LA COMPAÑÍA.